Proposition d’algorithme de prise en charge endoscopique de la fistule du tube digestif haut après chirurgie carcinologique.
Position du problème
La mortalité liée aux cancers du tube digestif haut est élevée. La prise en charge curative repose souvent sur la chirurgie dont la morbimortalité est élevée et représentée en partie par les fistules post-opératoires dont la prise en charge est complexe et non codifiée puisqu'il n'existe pas de recommandations et que les données prospectives sont peu nombreuses. Il paraît donc nécessaire de clarifier la prise en charge de ces situations fréquentes, qui, en l'absence de prise en charge adaptée sont responsables d'une mortalité élevée et d'une altération de la qualité de vie.
Méthode
Il s'agit d'une étude prospective multicentrique française menée de Juin 2021 à Janvier 2024 ayant inclus tous les patients avec fistule précoce (<30j) traitées endoscopiquement après chirurgie carcinologique du tube digestif haut. En cas de fistule associée à un abcès non drainé, la prise en charge débutait par celle de l'abcès par prothèse double queue de cochon. En l'absence d'abcès ou après drainage, le traitement précoce (15j) sur une prothèse métallique si fistule large, sinon par prothèse double QDC.
Résultat
85 patients ont été inclus, majoritairement après chirurgie œsophagienne (dont 76% de Lewis Santy) pour adénocarcinome (82%). 26% des fistules s'associaient à un abcès. 10 abcès n'étaient pas drainés au moment du traitement endoscopique et ont été pris en charge par prothèse double queue de cochon, avec un succès de drainage dans 80% des cas. Le succès technique des procédures à l'étude était de 100% avec un succès de fermeture global de 78% en ITT et 88% en per protocole, basé sur les données du contrôle scannographique et l'absence d'écoulement externe. 12% des patients étaient finalement ré-opérés et 3 décès liés à la prise en charge endoscopique ont été observés.
Conclusion
Cette étude prospective est la première à proposer un algorithme de prise en charge endoscopique de la fistule du tube digestif haut post-chirurgicale, basée sur l'existence d'un abcès et la taille de l'orifice fistuleux. L'utilisation des stents métalliques et des prothèses QDC rappelle la complémentarité de ces outils. Il n'a pas été possible d'étudier les techniques émergentes (VAC). La prise en charge générale, notamment nutritionnelle ne doit pas être oubliée. Certaines fistules pourraient bénéficier d'un traitement conservateur mais l'identification de ces patients reste délicate.
Thomas GUILMOTEAU, Clermont-Ferrand