Hépaticogastrostomie en première intention pour le drainage biliaire des tumeurs bilio-pancréatiques ? Des résultats prometteurs mais à confirmer
Position du problème
Le drainage biliaire est une des pierres angulaires du traitement palliatif des tumeurs bilio-pancréatiques non résécables. Il est actuellement recommandé de faire ce drainage par CPRE si possible. En cas d'échec, le drainage doit se faire selon l'expertise du centre par abord percutané ou écho-endoscopique. Des séries récentes ont confirmé une efficacité de l'abord écho-endoscopique (EUS) ainsi qu'une meilleure perméabilité du stent biliaire.
Méthode
Il s'agit d'une étude interventionnelle randomisée prospective multicentrique de non-infériorité qui a comparé le drainage par CPRE vs drainage EUS en première intention dans le drainage de tumeurs pancréatiques ou de la VBP non résécables. Le succès technique (critère principal), la durée de perméabilité du stent, les complications et la qualité de vie ont été évalués. Le drainage EUS était réalisé par hépatico-gastrostomie ou cholédoco-duodénostomie.
Résultat
125 patients ont été inclus. Le drainage EUS était non inférieur à la CPRE en terme de succès technique : 93.8% (60/64) de 90.2% (55/61) respectivement ( p=0.003). Le succès clinique était de 90.0% dans le groupe EUS et 94.5% dans CPRE (P=0.49). Il y avait moins de complications dans le groupe EUS (6.3% vs 19.7%, P=0.03) dont 0 vs 14.8% de pancréatite aigüe, moins de réintervention (15.6% vs 42.6%), une plus longue perméabilité du stent (85.1% vs 48.9%) et une meilleure qualité de vie.
Conclusion
Cet essai montre la non-infériorité du drainage biliaire par écho-endoscopie en 1ère intention dans les tumeurs bilio-pancréatiques non résécables. Certains résultats sont surprenants avec un taux de complications très haut dans le groupe CPRE (20% contre 7% dans la littérature), et très bas dans le groupe EUS (6% contre 15 à 20% dans la littérature). En revanche la perméabilité plus longue dans le groupe EUS semble prometteuse. A confirmer par d'autres essais en population occidentale.
Antoine Debourdeau