POEM contre Heller dans l’achalasie, round 1

Position du problème

La myotomie endoscopique (POEM) a pris une place de plus en plus importante dans le traitement de l'achalasie. La procédure a un taux d'efficacité > 90% mais la procédure n'a pas encore été comparée au traitement historique : la myotomie chirurgicale de Heller. L'objectif de cette étude était de comparer l'efficacité des deux procédures et de comparer le taux d'oesophagite secondaire entre les deux procédures.

Méthode

Il s'agit d'un essai prospectif randomisé monocentrique Brésilien. Les patients inclus avaient une achalasie (diagnostiquée par manométrie classique) avec un score d'Eckardt>3. Ils étaient randomisés soit pour une chirurgie de Heller avec fundoplication, soit pour un POEM avec myotomie de 10cm. Le critère principal de jugement était l'efficacité définie par un score d'Eckardt < 3 et la présence d'une oesophagite à 6 mois et à un an.

Résultat

20 patients ont été inclus dans chaque groupe. L'efficacité était similaire à 6 mois et à un an dans les deux groupes (100% Heller vs 95% POEM à un an p=1). Le taux d'oesophagite était plus important à un an dans le groupe POEM (64% vs 11% p=0,002). Le temps de procédure était plus court pour le POEM et les échelles de qualité de vie à un an étaient comparables.

Conclusion

Il n'y a pas vraiment de nouveauté dans cet essai dont la méthodologie est discutable. Il existe plus d'oesophagite dans le groupe POEM, ce qui était attendu, mais on aurait apprécié un suivi plus long afin de voir les conséquence à long terme du reflux, et une sélection plus fine des patients par manométrie HD, notamment pour les achalasies de type III dont la prise en charge chirurgicale est moins efficace.

Antoine Debourdeau