Stratégie Top Down par infliximab en pédiatrie vs step up !
Position du problème
Les recommandations pédiatriques de la prise en charge initiale de la maladie de Crohn (MC) proposent une nutrition entérale exclusive (NE) ou une corticothérapie orale associée à un traitement immunosuppresseur. L'infliximab est très efficace dans cette indication, mais n'est indiquée qu'après échec de la prise en charge initiale (step up). L'utilisation plus précoce de l'IFX serait plus efficace selon des données récentes, incitant à proposer une stratégie Top-Down par IFX.
Méthode
Cette étude prospective multicentrique contrôlée et randomisée a inclus des patients de 3 à 17 ans avec une MC récente modérée à sévère selon deux stratégies : - Top down en 5 perfusions d'IFX de 5 mg/kg (S0, S2, S6, S14, S22) en association à l'Azathioprine (AZA) qui était poursuivi après les 5 perfusions. - Step up classique. L'IFX pouvait être repris ou débuté selon l'évolution clinique. L'objectif principal était la rémission clinique à S52 en per-protocole (PP) et sans chirurgie.
Résultat
97 patients (Top down 50 vs Step up 47) ont été inclus. Les 2 groupes étaient comparables. 49% des patients du groupe Top down étaient en rémission clinique à S52 contre 13% du groupe Step up (p<0.001), en PP. Après l'induction, 35% des patients Top down ont repris l'IFX contre 70% du groupe Step up (p<0.001). 1 patient de chaque groupe a du être opéré. A S10, 59% patients du groupe Top down étaient en rémission clinique contre 36% dans le groupe Step up (p=0.037) ainsi qu'en rémission endoscopique pour ceux ayant refait une coloscopie (61%) (p<0.001).
Conclusion
Dans cette première étude comparant ces deux stratégies en pédiatrie, le Top-Down est plus efficace que le Step-Up classique dans la prise en charge des MC pédiatriques précoces modérées à sévères à court terme à S10 en terme de rémission clinique et endoscopique et à 1 an . Ces résultats sont préliminaires mais pourraient bien faire changer la prise en charge des patients pédiatriques à l'avenir.
Gaspard Dufour