Impact au long cours du drainage précoce des infections de coulées de nécrose. Les résultats d’une étude ancillaire de l’étude randomisée contrôlée POINTER
Position du problème
10% des pancréatites aiguës vont se compliquer d’infection de coulée de nécrose (ICN). L’approche habituelle consiste à temporiser le drainage de la nécrose pour permettre son organisation. L'essai randomisé POINTER cherchait à démontrer le bénéfice d'un drainage précoce (< 24 heures après le diagnostic d'ICN) par rapport à l'approche différée (Temporiser au maximum sous antibiothérapie pour drainer une collection organisée). Nous présentons ici les résultats au long cours de cette étude.
Méthode
Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique. Les patients étaient randomisés entre un drainage immédiat ou retardé de l'ICN. Le drainage était percutané ou endoscopique. L'ICN était définie radiologiquement ou sur la bactériologie. La pancréatite devait être récente (<35 Jours). Le critère de jugement principal comprenait les différentes complications pouvant survenir au décours. L'évaluation dans l'étude princeps était réalisée à 6 mois. L'étude ancillaire présente les résultats à long terme.
Résultat
104 patients ont été randomisés dans POINTER. Le suivi médian dans cette étude ancillaire était de 48 mois. On ne retrouve pas de supériorité d’un drainage précoce des ICN à court ou à long terme. Dans le groupe de patients non drainés précocement on constate un moins grand nombre d’interventions itératives et 35% de patients chez qui l'antibiothérapie probabiliste évitait la réalisation d'un drainage. La durée médiane entre le diagnostic de l'ICN et le drainage était de 9 jours dans le bras drainage retardé vs 24H dans le bras précoce.
Conclusion
La réalisation d’un drainage précoce ne semble pas améliorer le pronostic des ICN dans cette large étude randomisée. Les résultats de l'étude princeps évalués à 6 mois sont reproductibles au long cours. Il est interessant de noter que les modalités de drainage n'incluaient les prothèses d'apposition luminales qui sont de plus en plus utilisées en pratique courante et permettent des nécrosectomies mini invasives qui méritent donc une évaluation comparative avec cette étude.
Gabriel MARCELLIER