Stratégie thérapeutique en cas d’échec ou de récidive d’achalasie après Heller : POEM > dilatations
Position du problème
Le POEM, les dilatations pneumatiques (DP) et la myotomie de Heller (MH) sont actuellement les traitements de première intention de l’achalasie. La stratégie thérapeutique en cas d’échec primaire ou de récidive des symptômes après une MH, concernant 10 à 20 % des patients, reste à définir. Des données rétrospectives de faibles effectifs laissent suggérer une efficacité de 81 à 100% du POEM dans ce cas, sans groupe comparatif traité par DP.
Méthode
L’objectif de l’étude a été de comparer l’efficacité de la POEM versus les DP pour les patients en échec primaire ou secondaire de MH. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé multicentrique dans lequel 90 patients avec un score d'Eckardt>3 et un TOGD anormal ont été randomisés dans l'un des 2 groupes. Le nombre de DP par patient n'était pas limité. Le critère de jugement principal était le succès du traitement à 1 an, défini par un score d’Eckardt ≤ 3.
Résultat
Le taux de succès du POEM était significativement plus élevé que celui des PD (28/45 (62 %) versus 12/45 (27%), p=0,001)). Il existait également une différence significative de la hauteur de stase œsophagienne au TOGD après traitement, en faveur du POEM (p=0,015). Une augmentation non significative du taux de RGO, évalué par la présence d’une œsophagite de reflux à la FOGD, a été notée dans le groupe POEM (12/35 (34%) versus 6/40 (15%)).
Conclusion
Dans cette étude, après un échec de myotomie de Heller, le POEM est significativement plus efficace que les dilatations pneumatiques. Ces résultats doivent cependant être considérés avec prudence en raison des différences d'efficacité importantes des 2 techniques par rapport aux données de la littérature.
Blandine VAUQUELIN, Pau