Position du problème
L’essai WATERFALL, contrôlé randomisé, dont les résultats ont été publiés dans le NEJM, a démontré qu’un remplissage agressif (bolus de 20 ml/kg puis 3 ml/kg/h) dans la prise en charge précoce des pancréatites aigues (PA) est associé à une surcharge volumique sans améliorer les résultats cliniques (proportion de PA modérée et sévère) par rapport à un remplissage modéré (bolus de 10 ml/kg si hypovolémie puis 1,5 ml/kg/h). Le volume administré avant randomisation, dans les 8 heures après le diagnostic de la maladie n’avait pas été analysé. C’est l’objet de cette étude.
Méthode
Analyse post hoc du volume de remplissage administré chez les patients inclus dans l’essai WATERFALL avant la randomisation, à la phase ultra précoce (jusqu’à 8h après le diagnostic) : volume faible (VF) ≤ médiane de remplissage vs groupe à volume élevé (VE) > médiane.
Critère principal : apparition d’une PA modérément sévère ou sévère pendant l’admission.
Critères secondaires : sécurité avec l’apparition d’une surcharge liquidienne, complications locales (nécrose, infection), SIRS, décès.
> analyse univariée et multivariée ajustée en fonction des facteurs de confusion possibles.
Résultat
186 des 249 patients de l’essai WATERFALL ont été inclus pour lesquels des données sur le volume de remplissage étaient disponibles : 93 ont eu un VF et 93 un VE, avec une médiane de remplissage de 700mL.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative :
– sur l’efficacité : 20 patients VF (21,3%) avec une PA modérément sévère à sévère vs 18 (19,6%) dans le groupe VE, analyse uni ou multivariée (OR ajusté (IC 95%) : 0,85 (0,39-1,86), p=0,68).
– sur la surcharge liquidienne : 15 patients VF (16 %) et 9 patients VE (9,8 %) dans l’analyse uni et multivariée (rapport de cotes ajusté 0,75 (0,27-2,10), p=0,58)
Conclusion
Dans cette étude, à la phase ultra-précoce de la prise en charge des PA, l’hydratation > 700mL n’a pas un effet bénéfique statistiquement significatif sur l’évolution en PA modérée/grave, et n’est pas plus à risque de surcharge.
Cette étude nous permet d’avoir quelques données sur l’effet de l’hydratation à la phase ultra précoce de la prise en charge dans les services d’urgence : ni bénéfique ni délétère. La nuance à apporter est que ce volume médian de 700mL n’est pas considéré comme important au vu de l’IMC moyen des patients des 2 groupes de l’essai… continuons à bien les remplir !