L’ustékinumab dans le traitement de la maladie de Crohn périanale fistulisante active : une option validée par un essai multicentrique
Position du problème
La maladie de Crohn (MC) périanale fistulisante demeure un défi thérapeutique majeur, avec un nombre limité d’essais randomisés contrôlés à ce jour, restreints jusqu’ici à l’infliximab et, plus récemment, au filgotinib. L’essai USTAP visait à évaluer l’efficacité et la tolérance de l’ustékinumab (UST) chez des patients présentant une fistule périanale active.
Méthode
Cet essai multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé (placebo), a inclus des patients avec MC périanale fistulisante active. Les patients éligibles ont été randomisés (1:1), après mise en place d’un séton si nécessaire, pour recevoir soit l’UST (6 mg/kg en perfusion IV à l’inclusion puis 90 mg SC à S8, puis toutes les 8 semaines), soit un placebo. Le retrait du séton était prévu à S6. Le critère de jugement principal était la rémission clinique (pas d’écoulement des orifices externes) et radiologique (pas d’abcès > 2 cm confirmé à l'IRM) à S12.
Résultat
Trente-trois patients ont consenti à participer, dont 32 (femmes : 41 %; âge médian : 42 ans) ont finalement été randomisés (UST : 16 ; placebo : 16) dans 10 centres français. Soixante-dix pour cent avaient déjà été exposés à un anti-TNF, et 23 % avaient échoué à deux thérapies anti-TNF ou plus. A l'inclusion, 84 % présentaient 1 fistule active, 16 % 2 fistules, et 25 % un abcès associé. À S12, la rémission combinée a été obtenue chez 62 % des patients du groupe UST vs 25 % dans le groupe placebo. La rémission clinique a était de 69 % dans le groupe UST vs 31 % dans le groupe placebo, tandis que les taux de rémission radiologique étaient de 87,5 % vs 75 % respectivement.
Conclusion
Dans cet essai, où la majorité des patients avaient déjà reçu un traitement anti-TNF, le bénéfice clinique à court terme observé avec l’ustékinumab confirme son intérêt dans la prise en charge de la maladie de Crohn périanale fistulisante. Les résultats sont encourageants d'autant qu'il s'agit souvent de patients non répondeurs a d'autres traitements. On est séduits par le design de l'étude, par le caractère randomisé, mais on se questionne sur les résultats : un taux de réponse radiologique aussi élevé dans le groupe placebo ? On attend également les résultats de S48 !
Ana BEYRNE, Marseille