Position du problème
Les Tokyo Guidelines de 2018 recommandent 4 à 7 jours d’antibiothérapie à la suite du drainage d’une angiocholite aiguë, sur la base de données surtout observationnelles. Des séries rétrospectives suggèrent qu’une durée plus courte suffit. Raccourcir le traitement limiterait la pression de sélection ainsi que les effets indésirables. L’essai COBRA compare 1 jour à 4 à 7 jours d’antibiothérapie après drainage endoscopique.
Méthode
Cet essai contrôlé randomisé de non-infériorité, mené en ouvert dans 31 hôpitaux néerlandais entre 2023 et 2025, a inclus des adultes présentant une angiocholite aiguë sur obstacle biliaire distal, après drainage efficace par CPRE et disparition de la fièvre dans les 24 heures. Les patients sous traitement immunosuppresseur ou présentant une infection concomitante étaient exclus.
Le critère de jugement principal, évalué en aveugle, était la guérison clinique, définie par l’absence de symptômes à J14, sans récidive ni décès à J30. Les critères secondaires comprenaient la mortalité toutes causes
Résultat
Parmi les 410 patients analysés (âge médian : 74 ans ; 57,6 % d’angiocholites modérées ou sévères ; 35,6 % de bactériémies à Gram négatif ; 10 % d’obstacles malins), la guérison clinique était obtenue chez 95,1 % des patients traités pendant 1 jour, contre 93,7 % après 4 à 7 jours, démontrant la non-infériorité du traitement court (borne inférieure de l’IC unilatéral à 95 % : −2,4 %). La non-infériorité était également retrouvée dans les sous-groupes avec obstacle malin ou bactériémie à Gram négatif.
Les effets indésirables liés aux antibiotiques étaient deux fois moins fréquents dans le bras 1 jour (8,3 % contre 16,6 %). La mortalité toutes causes à J90 était toutefois numériquement plus élevée dans ce groupe (2,9 % contre 1,5 %), avec deux décès liés à l’angiocholite, contre aucun dans le bras 4 à 7 jours.
Conclusion
Chez les patients présentant une angiocholite sur obstacle distal, efficacement drainée par CPRE et avec disparition de la fièvre dans les 24 heures, une journée d’antibiothérapie est non inférieure à 4 à 7 jours, avec deux fois moins d’effets indésirables liés aux antibiotiques. Ces résultats ne peuvent être extrapolés aux obstacles hilaires, aux drainages incomplets ou percutanés, ni aux patients restant fébriles.
