Arrêter les IPP : un patient sur deux y parvient, quelle que soit la méthode

Jusqu’à 82 % des traitements prolongés par IPP n’ont pas d’indication valide, mais ils sont rarement diminués ou arrêtés, en partie à cause du rebond de sécrétion acide à l’arrêt. La meilleure façon d’accompagner cet arrêt n’est pas établie : les études antérieures comparaient surtout la prise à la demande au traitement continu et mesuraient rarement l’arrêt effectif. L’essai belge PEPPER a comparé trois stratégies de déprescription en médecine générale.

Un essai pragmatique, randomisé et ouvert, conduit par 61 médecins généralistes chez des patients sous IPP quotidien depuis plus de 12 semaines, sans indication au long cours. Trois stratégies pendant un mois : IPP à la demande, relais par alginate 4 fois par jour ou prise intermittente selon un calendrier fixe (comparateur), puis arrêt complet et suivi d’un an. Les patients sous forte dose passaient d’abord à une dose d’entretien. Antiacides autorisés en secours. Le critère de jugement principal était le succès cumulé à un an (≤ 3 prises/mois d’IPP et la volonté de poursuivre).

Au total, 627 patients ont été randomisés (âge médian de 62 ans, 60 % de femmes, IPP depuis 10,6 ans en médiane ; indication initiale : reflux 50 %, dyspepsie fonctionnelle 29 %). Plus de 9 patients sur 10 sous forte dose ont pu passer à une dose d’entretien. À un an, en intention de traiter, le succès était de 50,9 % avec l’IPP à la demande, 48,2 % avec l’alginate et 46,6 % avec le schéma intermittent, sans différence significative. Le succès était associé à une charge symptomatique faible et une qualité de vie meilleure à l’inclusion, à l’absence de comorbidité psychologique (dépression, symptômes somatiques), à une dose initiale non élevée, à l’usage d’antiacides pendant le sevrage et au pronostic estimé par le médecin. L’indication initiale, les données démographiques, l’endoscopie antérieure, les tentatives d’arrêt passées, la gastrinémie et la motivation du patient n’étaient pas prédictives.

En médecine générale, près d’un patient sur deux arrête durablement un IPP sans indication, quelle que soit la méthode : le choix peut suivre la préférence du patient. La supériorité attendue de l’IPP à la demande et de l’alginate n’est pas démontrée, sans que l’essai prouve leur équivalence. Les patients très symptomatiques, sous forte dose ou avec une comorbidité psychologique sont les moins bons candidats.