Troubles fonctionnels après chirurgie bariatrique

Introduction

La chirurgie bariatrique est actuellement indiquée chez les patients ayant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 avec des comorbidités associées) et en échec de traitement médical et hygiénodiététique. Elle permet une perte de poids prolongée et une amélioration de la plupart des comorbidités. Une prévalence élevée de symptômes digestifs (douleurs abdominales, RGO, nausées, vomissements, épigastralgies, ballonnements, trouble du transit) a été constatée chez les patients en attente de chirurgie bariatrique, ces symptômes semblant pour la plupart s’améliorer après by-pass gastrique [1, 2]. Cependant, certains symptômes digestifs peuvent s’aggraver ou apparaître après chirurgie. Ils peuvent être en rapport avec des complications digestives associées à des lésions organiques (érosions ou ulcères, fistules, sténose, hernie interne), ou être secondaires à des troubles fonctionnels postopératoires. Dans cette revue, seront développés les troubles fonctionnels apparaissant soit après une chirurgie bariatrique de type restrictive, le plus souvent l’anneau gastrique ajustable et plus récemment la « sleeve » gastrectomie, soit après chirurgie de type mixte (restrictive et malabsorptive), la plus pratiquée étant le by-pass gastrique.

RGO et troubles de la motricité oesophagienne

Les patients en attente de chirurgie bariatrique présentent des symptômes de RGO dans 35 à 73 % des cas [3-5]. Les effets de la mise en place d’un anneau gastrique sur la fonction oesophagienne sont controversés. Après anneau gastrique, Weiss et al. [6] ont trouvé une amélioration du reflux pHmétrique en postopératoire, mais plusieurs autres études ont mis en évidence l’apparition chez certains patients d’un reflux pH-métrique sévère [4, 5, 7]. Ainsi, dans notre expérience chez les patients ayant eu un anneau gastrique, les symptômes de RGO avaient diminué mais un reflux sévère pH-métrique était apparu (de novo ou aggravation d’un reflux préexistant) chez un tiers d’entre eux, associé le plus souvent à l’apparition d’une dyskinésie sévère sous-forme de pseudo-achalasie chez deux patients. Les symptômes peuvent s’améliorer après déserrage de l’anneau, mais dans certains cas persistent malgré l’ablation de l’anneau [8]. Enfin, la mise en place d’un anneau gastrique peut aggraver voire générer une dysphagie [9].

Peu de données existent après « sleeve » gastrectomie. Dans une étude de suivi, un reflux clinique de novo a été constaté chez 21,8 % des patients à 1 an et 3,1 % à 3 ans, avec disparition d’un reflux préexistant à 1 et 3 ans chez respectivement 5/6 et 6/8 patients [10].

Après by-pass gastrique, les symptômes de RGO, les lésions endoscopiques liées au reflux (oesophagite, endobrachy-oesophage) et les données pH-métriques s’améliorent [5, 11-13]. Il n’a pas été décrit de troubles sévères de la motricité oesophagienne [5, 11]. Des cas de reflux biliaires symptomatiques avec vomissements, douleurs abdominales et/ou dysphagie chez des patients ayant des anses alimentaires trop courtes ont été décrits, améliorés après réintervention chirurgicale [14].

Nausées et vomissements, douleurs abdominales

Les vomissements sont un des symptômes les plus fréquents après chirurgie bariatrique. Ils sont présents chez un tiers [15] à deux tiers des patients dans une étude de suivi à long terme [16]. Une mauvaise compliance diététique (repas trop volumineux, trop rapidement ingéré, ou insuffisamment mâché) en est la cause la plus fréquente. En cas de symptomatologie persistante ou d’apparition nouvelle de symptômes, une cause organique (ulcérations, sténose anastomotique, impaction alimentaire sur sténose, migration intragastrique d’un anneau…) doit être éliminée.

Après anneau, le déserrage de celui-ci permet de confirmer le lien de causalité. Une dilatation de la poche gastrique doit être recherchée par une opacification digestive haute en cas de vomissements sévères [17, 18]. À noter que la vidange gastrique ne semble pas être altérée par la mise enplace d’un anneau [19].

Après by-pass, ces symptômes peuvent correspondre à un dumping syndrome (cf. infra). Le syndrome de l’anse borgne, avec des douleurs abdominales, des nausées et/ou des vomissements intermittents, présent chez environ 30 % des patients après gastrectomie partielle et anse montée en Y, semble rare après chirurgie bariatrique [20], ceci pouvant être lié à la petite taille de l’estomac restant [21]. De rares cas de gastroparésie sévère ont été décrits après by-pass gastrique pour obésité morbide, souvent réfractaires aux traitements médicaux, avec nécessité de réaliser une nouvelle intervention chirurgicale. L’électrostimulation gastrique pourrait être efficace dans cette indication[22].

L’apparition tardive de douleurs abdominales doit faire rechercher une hernie interne : c’est une complication habituelle après by-pass gastrique, en particulier en cas d’amaigrissement massif. Elles peuvent être symptomatiques plusieurs années après la chirurgie et sont souvent de diagnostic difficile car non visualisées par lesexamens radiologiques [23].

Dumping syndrome

La chirurgie bariatrique est devenue la première cause de dumping syndrome. Il est en rapport avec une entrée rapide des aliments et de liquide dans le grêle secondaire à la diminution de taille de l’estomac. Le dumping syndrome est plus souvent vu chez les patients ne respectant pas les règles diététiques (nécessité de fractionnement des repas après by-pass gastrique). Les symptômes digestifs en rapport avec un dumping syndrome apparaissent rapidement après le repas et peuvent associer des nausées, des vomissements, une diarrhée, des borborygmes, des ballonnements et/ou des douleurs abdominales. Des symptômes vasomoteurs doivent être recherchés à type de flush du visage, palpitations, sueurs, tachycardie, hypotension et malaise. La vidange gastrique est accélérée mais son étude n’est pas nécessaire au diagnostic. Ce que certains nomment « dumping syndrome tardif » correspond en fait aux signes d’hypoglycémie fonctionnelle réactionnelle à l’hyperinsulinémie post-prandiale. L’état de la majorité des patients va être amélioré par des règles diététiques adaptées (fragmentation des apports caloriques journaliers, prise de liquide au moins 30 minutes après le repas, limitation les sucres rapides et éventuellementdécubitus post-prandial) [24].

Diarrhée

La fréquence exacte de la diarrhée après by-pass gastrique a peu été étudiée, elle a été retrouvée chez un tiers des patients dans une étude de suivi à long terme après by-pass gastrique [16]. Si la diarrhée est particulièrement sévère et/ou associée à une perte de poids anormale, une cause organique doit être recherchée (fistule, sténose anastomotique, pathologie colique autre). Elle est habituellement de cause multifactorielle, incluant le dumping syndrome, l’intolérance au lactose et/ou des troubles moteurs postopératoires. Une pullulation microbienne peut avoir un rôle, présente chez 40 % des patients lorsqu’elle est recherchée systématiquement après by-pass gastrique (Sabaté et al., JFHOD 2010). Cependant, on ne note pas une plus grande fréquence de diarrhée chez les patients ayant un test respiratoire au glucose positif. En dehors des traitements spécifiques (mesures diététiques pour le dumping syndrome et l’intolérance au lactose, traitement antibiotique pour la pullulation microbienne), les agents antidiarrhéiques comme le lopéramidesont en général efficaces.

Conclusion

La chirurgie bariatrique, qu’elle soit restrictive ou de malabsorption, a des conséquences fonctionnelles sur le tube digestif, variables selon le type de chirurgie. Ceci justifie une évaluation précise des symptômes digestifs et la réalisation d’explorations digestives préopératoires, en particulier de la fonction oesophagienne avant mise en place d’un anneau gastrique ou réalisation d’une « sleeve » gastrectomie. L’apparition de symptômes digestifs doit en premier lieu faire éliminer d’éventuelles complications secondaires à la chirurgie. Certains patients vont cependant être symptomatiques en l’absence de complications évidentes. Les conséquences fonctionnelles digestives à court et à long termes des différents types de chirurgie bariatrique sont encore mal connues et restent à être plus précisémentévaluées.

Références

  1. Ballem N, Yellumahanthi K, Wolfe M, Wesley MM, Clements RH. Gastrointestinal symptom improvement after Roux-en-Y gastric bypass: long-term analysis. Surg Obes Relat Dis 2009; 5:553-8.
  2. Foster A, Laws HL, Gonzalez QH, Clements RH. Gastrointestinal symptomatic outcome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2003;7:750-3.
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  4. Suter M, Dorta G, Giusti V, Calmes JM. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients. Obes Surg 2004;14: 959-66.
  5. Merrouche M, Sabate JM, Jouet P et al. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17: 894-900.
  6. Weiss HG, Nehoda H, Labeck B et al. Treatment of morbid obesity with laparoscopic adjustable gastric banding affects esophageal motility. Am J Surg 2000;180:479-82.
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  24. Tack J, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Bisschops R. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:583-90.
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