L’oesophage de Barrett : de la surveillance au traitement endoscopique

Objectifs pédagogiques

  • Connaître la définition d’un EBO et ses risques évolutifs
  • Connaître les méthodes et le rythme de surveillance
  • Connaître les techniques et indications du traitement endoscopique

Testez-vous

Les 6 points forts

  1. Le diagnostic endoscopique de l’œsophage de Barrett repose sur l’existence d’un aspect endoscopique évocateur > 1 cm de hauteur et de métaplasie intestinale sur les biopsies.
  2. Le risque d’évolution vers l’adénocarcinome est très bas, mais justifie une surveillance endoscopique chez les patients de moins de 75 ans pouvant être traités en cas de survenue de dysplasie ou de cancer.
  3. Les EBO de moins d’1 cm ne nécessitent pas de surveillance selon ESGE 2017.
  4. En cas d’EBO long, la surveillance doit être réalisée sous anesthésie générale par un endoscopiste entraîné à reconnaître des anomalies muqueuses minimes et idéalement sur des créneaux dédiés, et ayant accès à une expertise en anatomopathologie en cas de suspicion de dysplasie sur les biopsies.
  5. Le traitement endoscopique est devenu traitement de 1re intention des œsophages de Barrett en dysplasie de haut grade ou contenant un adénocarcinome superficiel.
  6. Après résection endoscopique, l’éradication de l’œsophage de Barrett résiduel est un objectif majeur pour limiter le risque de lésions métachromes.

Liens d’intérêt
Abbvie (orateur), Cook (consultant), Fujifilm (consultant), Mauna Kea Technologies (consultant), Mayoly- Spindler (orateur), Medtronic (consultant), Olympus (orateur)

Mots-clés : oesophage de Barrett, dysplasie, traitement

Abrévations
EBO : endobrachyoesophage
ESGE : European Society of Gastrointestinal Endoscopy
NBI : Narrow Band Imaging
BLI : Blue Laser Imaging
LCI : Linked Color Imaging
DBG : Dysplasie de bas grade
DHG : Dysplasie de Haut Grade
DSM : Dissection Sous Muqueuse
ME : Mucosectomie Endoscopique

Définition de l’œsophage de Barrett

L’œsophage de Barrett ou endobrachyœsophage est une métaplasie glandulaire du bas-œsophage, dont la certitude diagnostique repose à la fois sur un aspect endoscopique évocateur et une confirmation histologique avec présence de métaplasie intestinale [1]. L’aspect endoscopique est celui d’une « ascension » de la ligne Z de façon circonférentielle ou en languette, avec un décalage d’au moins 1 cm par rapport au sommet des plis gastriques. Cela se traduit par une muqueuse d’allure rose saumon dans la partie tubulaire de l’œsophage, dont l’étendue varie considérablement. Les endobrachyœsophages (EBO) longs peuvent ainsi dépasser les 10 cm de hauteur, ce qui pose des problèmes importants en termes de surveillance et de traitement. Afin de préciser l’étendue de l’œsophage de Barrett, la classification CM de Prague est un outil précieux et reproductible (indice kappa > 0,9), que tout gastroentérologue doit connaître et maîtriser [2]. En pratique, la lettre « C » résume l’extension cir­conférentielle et « M » l’extension maximale de l’œsophage de Barrett (Figure 1). Cette classification permet non seulement de définir le rythme de surveillance, mais également d’évaluer la réponse au traitement endoscopique. Il est admis qu’en l’absence de traitement endoscopique, la longueur d’un œsophage de Barrett est stable et est définie dès l’endoscopie initiale [3]. À noter que l’on ne peut pas retenir formellement le diagnostic d’œsophage de Barrett si le segment (languette ou circonférence) mesure moins de 1 cm (< C0M1 ou < C1M1) et que l’on ne devrait donc pas réaliser de biopsie en cas de simple « ligne Z irrégulière » puisque la métaplasie intestinale cardiale isolée (sans aspect macroscopique de Barrett) ne requiert pas de surveillance particulière (ESGE 2017). En effet, dans ce cas de figure, le risque de survenue d’un adénocarcinome œsophagien est extrêmement bas, comme l’a encore démontré une étude récente [4]. De même, il faut retenir que le dépistage en population n’est pas recommandé, et doit être ciblé sur des populations à risque. Une synthèse récente par l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) des guidelines européennes recommande ainsi de proposer une endoscopie œsogatroduodénale de dépistage à des patients ayant un reflux gastro-­œsophagien ancien (> 5 ans) et plusieurs facteurs de risque parmi les suivants : âge de 50 ans ou plus, race caucasienne, obésité, antécédent au premier degré d’EBO ou d’adénocarcinome œsophagien) [5]. Cela ne règle évidemment pas le problème des patients asymptomatiques, qui sont pour l’instant détectés fortuitement ; des études sont en cours afin d’identifier des stratégies de dépistage en population à l’aide de nouveaux outils mini-invasifs.

Figure 1. Détection d’un œsophage de Barrett classé C1M2 dans la classification de Prague
La réalisation de biopsies reste indispensable pour confirmer la présence de métaplasie ­intestinale et retenir formellement le diagnostic d’endobrachyœsophage et l’indication de surveillance.

Risques évolutifs

L’endobrachyœsophage (EBO) est, à ce jour, le seul facteur connu de prédisposition à l’adénocarcinome œsophagien et doit de ce fait être considéré comme une véritable affection précancéreuse. Cependant, ce message doit être modulé par le risque réel de dégénérescence cancéreuse qui est extrêmement faible, estimé à environ 0,3 % par an dans une méta-analyse récente lorsque l’œsophage de Barrett n’est pas dysplasique [6]. Il est encore plus faible dans les œsophages de Barrett courts, c’est-à-dire de moins de 3 cm. Cependant, la perception de ce risque est souvent source d’anxiété importante pour les patients, ce d’autant que l’histoire naturelle des œsophages de Barrett reste encore mal connue et que l’incidence de l’adénocarcinome du cardia a été multipliée par 4 au cours des trente dernières années. À ce jour, le principal facteur de risque de dégénérescence d’un œsophage de Barrett reste le degré de dysplasie. C’est cette dysplasie qui motive les recommandations de toutes les sociétés savantes de continuer à réaliser le protocole de surveillance de Seattle pour évaluer le degré de dysplasie en pratique de routine quelle que soit l’expertise du centre. Ainsi, on estime que le risque d’évolution vers un adénocarcinome augmente de 0,3 % à 0,5-13 % en cas de dysplasie de bas grade, et jusqu’à 5-20 % par an en cas de dysplasie de haut grade [6]. Le caractère étonnamment disparate des chiffres annoncés s’explique par plusieurs facteurs, dont l’hétérogénéité des études réalisées, la variabilité interobservateur dans la lecture anatomopathologique des lames et également d’autres facteurs récemment identifiés. Ainsi, la dys­plasie de bas grade peut être qualifiée de « bas grade à haut risque » si elle est persistante dans le temps (c’est-à-dire retrouvée sur plusieurs examens),
et/ou multifocale, et/ou associée à une lésion visible, et/ou développée sur un œsophage de Barrett long [7]. Ces nouvelles données ont un impact important puisque 1) elles soulignent ­l’importance de l’expertise anatomopathologique requise pour la lecture des biopsies, et 2) elles ont été ­intégrées dans les recommandations de la ­plupart des sociétés savantes, dont l’ESGE [5].

Méthodes et rythme de surveillance

Examen optique d’un œsophage de Barrett

La surveillance endoscopique de l’œsophage de Barrett a une efficacité ­prouvée puisqu’elle permet, non seulement de traiter de façon mini-invasive endoscopique les lésions lorsqu’elles sont découvertes à un stade superficiel, mais également de diminuer la mortalité des patients lorsque les tumeurs sont découvertes au stade d’adéno­carcinome évolué [8]. Le scénario idéal étant la découverte des lésions précoces, cela suppose à la fois un délai optimal de réalisation des examens et un œil avisé. En effet, la grande majorité des lésions comportant de la dysplasie de haut grade sont associées à des anomalies morphologiques visibles à l’œil, à condition que les examens soient réalisés dans des conditions optimales et par un endoscopiste entraîné et motivé.

En pratique, un équipement en haute-résolution (endoscope, processeur et écran) est très fortement recommandé pour la surveillance endoscopique de l’EBO. Idéalement, cette surveillance doit être réalisée au cours de créneaux horaires alloués spécifiquement, et de préférence sous sédation. Il est également indispensable de respecter les étapes suivantes : lavage de la muqueuse (eau et/ou mucomyst) pour éliminer salive et mucus, inspection lente et minutieuse (environ 1 minute par centimètre d’œsophage de Barrett) sans oublier une exploration attentive du cardia en rétrovision, ne jamais biopsier avant d’avoir terminé la phase d’exploration optique, ne pas oublier de réaliser les biopsies quadrantiques en fin d’exploration. L’utilisation de chromoendoscopie, d’endoscopie en auto-fluorescence ou d’endomicros­copie confocale n’est pas requise en pratique de routine. En revanche, ces méthodes sont fréquemment utilisées dans des centres ayant un volume important de patients surveillés pour œsophage de Barrett, car elles aident au ciblage des biopsies et à la détermination des marges lésionnelles avant traitement endoscopique. Le nombre d’études randomisées démontrant la supériorité de ces méthodes est cependant limité, et le niveau de preuve reste faible. En pratique, le choix de ces méthodes doit être réalisé au cas par cas, selon l’expertise de l’endoscopiste et le plateau technique disponible. Les méthodes de chromoscopie électronique comme le narrow band imaging (NBI), le blue laser imaging (BLI), le linked color imaging (LCI), ou l’i-scan sont également de plus en plus souvent utilisées car non onéreuses et immédiatement mises en œuvre. Couplées au zoom, ces méthodes permettent de détecter des anomalies subtiles de la muqueuse de Barrett sous la forme d’irrégularité ou d’abrasion glandulaires et/ou vasculaires, et de mieux les caractériser (Figure 2). Il est intéressant de noter un regain d’intérêt pour l’acide acétique, avec le développement d’une nouvelle classification (PREDICT) permettant de détecter la présence de dysplasie de haut grade avec une sensibilité de 98 % [9]. Toute anomalie visible doit être photographiée afin de pouvoir faciliter son repérage ultérieur en cas de nécessité de traitement endoscopique, et éventuellement discuter le dossier du patient avec un collègue ou en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Figure 2. Surveillance endoscopique d’un œsophage de Barrett
L’exploration initiale en mode « Lumière blanche » sans et/ou avec zoom modéré (A, B). L’utilisation d’autres coloration peut aider à la détection de zone suspecte de dysplasie de haut grade, ici dépistée en mode Linked Color Imaging (LCI) (D) et mieux caractérisée en mode Blue Laser Imaging (BLI) (C). Cette zone doit faire l’objet de biopsies ciblées, en plus des biopsies quadrantiques usuelles.

Réalisation des biopsies

Les biopsies ciblées sur des anomalies macroscopiques sont les plus rentables. Toute anomalie visible doit être biopsiée dans un pot séparé et le rapport endoscopique doit mentionner précisément la description de la localisation (en cm par rapport aux arcades dentaires et dans l’orientation horaire), la taille (mm) et l’apparence macroscopique de la lésion en utilisant la classification de Paris (Figure 3).

Figure 3. Classification de Paris

Même s’il est démontré que les biopsies ciblées ont une rentabilité nettement supérieure à celle de biopsies réalisées « à l’aveugle », il n’est actuellement pas possible de surseoir à la réalisation des biopsies quadrantiques selon le protocole de Seattle. Quatre biopsies quadrantiques doivent de plus être réalisées tous les 2 cm au sein de l’EBO depuis le sommet des plis gastriques jusqu’à la ligne Z, et envoyées en anatomo-pathologie dans des pots séparés (1 pot par niveau, en le précisant sur le bon).

Rythme de surveillance

L’étendue de l’EBO est un facteur de risque reconnu de progression maligne. Les intervalles de surveillance de l’EBO non dysplasique sont donc stratifiés selon la longueur du segment d’EBO :

  1. Ligne Z irrégulière : pas de surveillance endoscopique
  2. Aspect glandulaire < 1 cm (< C1M1) : pas de surveillance endoscopique
  3. >Étendue maximale de l’EBO ⩾ 1 cm et < 3 cm (M1 à M3) : surveillance dans 5 ans
  4. Étendue maximale de l’EBO ⩾ 3 cm et < 10 cm (M3 à M10) : surveillance dans 3 ans.

Les patients avec EBO dont l’étendue maximale est supérieure à 10 cm devraient idéalement être adressés à un centre expert pour surveillance endoscopique compte tenu du plus haut risque de dysplasie de haut grade et de la difficulté (et du temps nécessaire) à la réalisation de la surveillance. A noter que si un patient a 75 ans révolus au moment de sa dernière endoscopie de surveillance, sans preuve de dysplasie antérieure, la surveillance endoscopique doit être interrompue.

Les seuils de longueur sont arbitraires. Le seuil de 10 cm de longueur d’EBO pour adresser les patients à un centre expert est basé sur la constatation que le risque de progression chez ces patients pourrait atteindre un niveau comparable à celui de patients ayant un diagnostic confirmé de dysplasie de bas grade, pour lesquels il est conseillé un suivi en centre expert (REF ESGE). Le seuil d’âge est également arbitraire et est basé sur l’espérance de vie moyenne, aussi une extension de la surveillance jusqu’à 80 ans peut être considérée dans certains cas.

Techniques et indications du traitement endoscopique

Le but du traitement endoscopique est de proposer un traitement curatif des lésions en dysplasie de haut grade ou d’adénocarcinome superficiel en évitant le recours à l’œsophagectomie.

Techniques

On distingue les techniques de résection (mucosectomie ou dissection) et les techniques d’ablation (radio­fréquence actuellement, et bientôt cryothérapie ou plasma argon spray).

Les techniques de résection doivent être réalisées sur toute anomalie visible macroscopiquement, préa­lablement diagnostiquée comme dysplasique ou carcinomateuse sur les biopsies. En effet, ces techniques permettent d’adresser en anatomopathologie un spécimen plus fiable que les biopsies afin d’obtenir une histologie et de définir l’invasion en profondeur. Du fait de la petite taille des biopsies et du risque d’erreur d’échantillonnage, il existe une discordance dans un cas sur deux entre les biopsies initiales et le(s) spécimen(s) de mucosectomie ou dissection. Surtout, ces techniques permettent d’évaluer le risque métastatique qui est directement corrélé à la couche histologique atteinte.

Mucosectomie œsophagienne (Figure 4)

Les deux techniques de mucosectomie les plus utilisées sont la technique de « l’aspiration-section à l’anse asymétrique » et la technique de « section sur ligature élastique ». Quelle que soit la technique utilisée, plusieurs résections peuvent être réalisées durant une même séance, permettant ainsi l’exérèse de zones relativement larges de manière plurifragmentaire. La limite profonde de résection par ces techniques est variable, mais passe le plus souvent au sein de la sous-muqueuse ce qui permet d’évaluer l’infiltration éventuelle de la musculaire muqueuse. Le taux de complication de la mucosectomie est faible et les complications graves sont exceptionnelles. Ainsi, aucune perforation, 3 % de saignements immédiats (tous traités endoscopiquement) et 2 % de saignements retardés ont été rapportés dans une étude prospective incluant 170 patients et 1 060 résections pour adénocarcinome. À noter que le traitement par poudre hémostatique (Hemospray™, Cook Medical, Ireland) est un traitement efficace des hémorragies post-résection dans les cas où l’on observe des suintements diffus difficilement accessibles à une hémostase sélective.

Figure 4. Mucosectomie œsophagienne d’un nodule classé Paris 0-IIa de 4-5 mm
(A) Repérage du nodule au sommet de l’œsophage de Barrett.
(B) Caractérisation en mode BLI montrant l’aspect très désorganisé de la microarchitecture muqueuse, confirmant la suspicion de cancer à ce niveau.
(C) Aspiration du nodule par système d’aspiration-ligature-section (Duette).
(D) Examen de l’ulcère post-mucosectomie montrant le caractère complet de la résection.

Dissection sous muqueuse (Figure 5)

La dissection sous-muqueuse est une technique endoscopique d’apprentissage plus difficile dont le principal intérêt est de permettre une résection monobloc sur des lésions de plus de 15 mm (Figure 4). L’utilisation d’insufflateur à CO2 doit être systématiquement recommandée compte-tenu du risque de micro-perforations durant la procédure et de pneumomédiastin ou d’emphysème sous-cutané. Elle est réservée à des centres experts ayant un volume de recrutement suffisant pour assurer la maîtrise technique du geste, et dont le taux de complications est donc faible. On peut considérer que la dissection est désormais bien maî­trisée en Europe et notamment en France comme l’a montré une étude récente rapportant les résultats multicentriques des principaux centres, et montrant des résultats comparables aux séries asiatiques en termes d’efficacité et de morbi-mortalité. En particulier, le taux de complications graves est extrêmement faible. Le risque de sténose est en revanche de 90 % lorsque la résection est supérieure à 70 % de la circonférence de l’œsophage (raison pour laquelle la mucosectomie circulaire œsophagienne ne s’est finalement pas développée alors qu’il s’agissait d’un traitement relativement rapide à réaliser). De multiples études expérimentales sont en cours afin de déterminer la stratégie optimale de prévention des résections circonférentielles, à partir de différents agents pharmacologiques ou thérapies cellulaires, mais les résultats sont plutôt décevants à ce jour.

Figure 5. Dissection sous-muqueuse œsophagienne
(A) Examen en lumière blanche montrant une plage nodulaire suspecte de 15 mm, classée Paris 0-IIa.
(B, C, D) Caractérisation en mode BLI et BLI + zoom permettant de déterminer les marges avant la dissection.
(E) Examen de l’ulcère post-dissection œsophagienne, pour vérification de l’absence de perforation et hémostase soigneuse des vaisseaux visibles.
(F) Examen histologique de la pièce, confirmant le caractère curatif de la dissection (adénocarcinome intramuqueux pT1a, moyennement différencié, L0V0, marges profonde et latérale saines).

Radiofréquence œsophagienne (Figure 6)

La radiofréquence œsophagienne est apparue il y a un peu plus d’une dizaine d’années et comporte actuellement un grand choix de sondes permettant de s’adapter à différentes morphologies œsophagiennes. Surtout, cette méthode de destruction thermique de la muqueuse a permis d’optimiser le traitement des patients atteints d’œsophage de Barrett en détruisant la muqueuse de Barrett résiduelle après résection des lésions dysplasiques principales, afin de limiter le développement des lésions métachrones. Il faut reconnaître que, si elle est globalement très efficace, cette méthode n’est pas exempte de risque de récidive de muqueuse de Barrett, voire de survenue de cancer après traitement comme cela a été rapporté sous forme d’observations. L’explication réside probablement dans la destruction moins profonde que lors de la réalisation de mucosectomie ou de dissection sous-muqueuse œsophagienne, avec possibilité de développement de glandes enfouies sous le néo-épithélium. Les sondes sont recouvertes d’électrodes très rapprochées (environ 250 microns) et permettent un traitement soit circonférentiel sous la forme de ballons qui s’adaptent à la taille de l’œsophage, soit de sondes focales de différentes tailles. Elles délivrent une énergie ­pré-déterminée, à une profondeur constante et se déconnectent automatiquement en cas de mauvaise résistance tissulaire. La radiofréquence est d’apprentissage très simple, et a donc l’avantage d’être un traitement standardisé et reproductible. De plus, le taux de complications graves est très faible avec environ 0,02 % d’hémorragies et 0,01 % de perforations (traumatiques et non thermiques), et aucune mortalité rapportée. En revanche, le taux de sténoses est loin d’être négligeable (environ 10 % dans une méta-analyse récente). Surtout, la radio­fréquence exige un excellent bilan optique pré-thérapeutique afin d’être certain de n’être en face « que » d’un œsophage de Barrett et non d’une possible zone contenant de l’adénocarcinome.

Figure 6. Radiofréquence œsophagienne
(A, B) Sondes et générateur. (C, D) Exemples de radiofréquence circulaire et focale ; aspects endoscopiques.

Indications

1) Œsophages de Barrett non dysplasiques

Il n’y a pas d’indication de traitement endoscopique prophylactique (par exemple ablation par radiofréquence) d’un œsophage de Barrett non dysplasique. En effet, le risque moyen de progression néoplasique chez ces patients est extrêmement bas (< 0,05 %) et le nombre de patients à traiter pour la prévention d’un seul cas de cancer est donc très important. De plus, il n’est absolument pas certain que le traitement d’un EBO non dysplasique permette de s’affranchir de la surveillance endoscopique. Le traitement prophylactique des œsophages de Barrett n’est donc absolument pas coût-­efficace avec les méthodes actuelles.

2) Le diagnostic de tout degré de dysplasie (y compris « indéfini pour la dysplasie ») dans l’EBO nécessite la relecture par un anatomo-pathologiste digestif expert

Tout patient ayant un statut « indéfini pour la dysplasie » doit faire l’objet d’une nouvelle endoscopie 6 mois plus tard après optimisation du traitement par IPP. Cette endoscopie de contrôle a pour but de reclasser ce statut en « non dysplasique » ou « dysplasie de bas grade ». Pour cela, cette nouvelle endoscopie doit appliquer la règle des « 3R » : Revoir (selon un examen optique minutieux), Re-biopsier (sur les anomalies visibles et aussi selon le protocole de Seattle) et faire Relire les lames par 2 anatomopathologistes experts. Il faut souligner l’absence de définition consensuelle du terme « anatomo-pathologiste digestif expert », mais la proposition de l’ESGE de qualifier ­d’expert « un anatomo-pathologiste avec un intérêt particulier pour l’histologie digestive reconnu en tant que tel par ses pairs ». Au terme de cette endoscopie de contrôle avec nouvelles biopsies et expertise des lames, il est conclu dans la majorité des cas à ­l’absence de dysplasie. Dans le cas de figure où le diagnostic reste celui d’œsophage de Barrett « indéfini pour la dysplasie » alors la surveillance ultérieure doit être celle d’un patient non dysplasique.

3) Œsophage de Barrett en dysplasie de bas grade (Figure 7)

La règle des « 3R » prévaut également pour la découverte de lésions en dysplasie de bas grade (DBG) et de haut grade (DHG), afin de confirmer les lésions et de discuter du traitement endoscopique.

Les patients avec de la DBG sur des biopsies systématiques confirmée par un second anatomo-pathologiste digestif expert doivent être adressés à un centre expert en EBO. Un intervalle de surveillance de 6 mois, sous optimisation du traitement par IPP, après un diagnostic confirmé de DBG est recommandé.

  1. Si l’endoscopie à 6 mois ne met pas en évidence de dysplasie, l’intervalle peut être élargi à un an. Après 2 endoscopies consécutives négatives pour le diagnostic de dysplasie, la surveillance standard pour les patients ayant un EBO non dysplasique peut être reprise.
  2. Si un diagnostic de DBG est confirmé par les endoscopies suivantes, une ablation endoscopique doit être proposée car qualifiée de « bas grade à haut risque ».

Cette recommandation repose sur le fait que chez 30 % des patients ayant eu une seule endoscopie faisant le diagnostic de DBG, le diagnostic ne sera pas reproduit sur les endoscopies suivantes. Une seule endoscopie avec de la DBG ne suffit donc pas à justifier un traitement endoscopique. La DBG confirmée, en particulier si elle est retrouvée plusieurs fois dans le temps et/ou si elle est documentée à plusieurs niveaux, est un facteur de risque fort pour la progression vers la DHG ou l’adénocarcinome. Selon la littérature actuellement disponible, l’ablation par radiofréquence a la meilleure efficacité et le meilleur profil de sécurité et est donc recommandée par la plupart des sociétés savantes dont l’ESGE [8]. L’éradication par mucosectomie peut également s’envisager pour les œsophages de Barrett courts (< 3 cm) en DBG, en particulier s’ils sont non circonférentiels. En France, les résultats de l’étude nationale multicentrique randomisée comparant radiofréquence versus poursuite de la surveillance seront connus en 2018. Pour l’instant, le traitement des dysplasies de bas grade doit être discuté au cas par cas.

Figure 7. Algorithme décisionnel en cas de découverte de dysplasie de bas grade ou indéterminée

4) Œsophage de Barrett en dysplasie de haut grade (Figure 8)

Les patients ayant de la DHG confirmée par un second anatomo-pathologiste digestif expert doivent être adressés à un centre expert en EBO, dans lequel une endoscopie haute-résolution doit être répétée selon les recommandations suivantes :

  1. Toutes les anomalies visibles doivent être réséquées par des techniques de résection endoscopique pour staging histologique adéquat,
  2. Si aucune lésion macroscopique ­suspecte de dysplasie n’est mise en évidence, des biopsies quadrantiques systématiques doivent être prélevées. Si ces biopsies sont négatives pour la dysplasie, l’endoscopie doit être répétée à 3 mois sous optimisation du traitement par IPP. Si ces nouvelles biopsies confirment la présence de DHG, une ablation endoscopique est recommandée, de préférence par radiofréquence.

La véritable DHG plane sans lésion visible en endoscopie est très rare et représente moins de 20 % des patients ayant de la DHG. L’absence d’anomalies visibles chez un patient ayant de la DHG est le plus souvent le résultat d’une lésion passée inaperçue ou d’une surestimation de l’analyse histo­logique. La DHG plane (de même que la DBG plane) nécessite donc une confirmation diagnostique sur 2 endoscopies séparées dans le temps avant initiation du traitement.

Figure 8. Algorithme décisionnel en cas de découverte de dysplasie de haut grade

5) Adénocarcinome sur œsophage de Barrett (Figure 9)

Il est rarissime d’avoir un diagnostic d’adénocarcinome sur les biopsies réalisées « à l’aveugle ». En effet, un diagnostic d’adénocarcinome est quasiment toujours associé à une anomalie visible endoscopiquement, et qui nécessite donc une résection endoscopique pour évaluer son extension en profondeur et en réaliser le traitement. En l’absence de lésion visible, une seconde endoscopie doit être réalisée afin de trouver la région d’intérêt ­plutôt que de réaliser un traitement d’ablation pour un cancer plan « invisible ».

Figure 9. Algorithme décisionnel en cas de découverte d’adénocarcinome

En cas d’adénocarcinome avéré, la profondeur d’infiltration est l’élément déterminant pour savoir si le traitement endoscopique sera curatif ou non, mais il n’existe pas de moyen fiable pour la déterminer avant la résection. Hormis un aspect ulcéré (Paris 0-III) contre-indiquant la résection, l’aspect en relief est très variable et est peu prédictif de l’invasion en profondeur. L’échoendoscopie, si elle doit bien sûr être réalisée afin de vérifier le statut T1N0 de la lésion avant résection, ne permet pas de visualiser l’infiltration de la sous-muqueuse et de différencier T1a et T1b. La plupart des centres experts se basent donc sur une analyse optique de la lésion, en favorisant en général la résection endoscopique lorsqu’elle semble faisable car c’est le seul moyen de déterminer de façon fiable le risque ganglionnaire.

La résection endoscopique est un ­traitement curatif suffisant en cas d’adénocarcinome œsophagien T1a, et est recommandée à présent en 1re intention par l’ESGE et le Thésaurus national de Cancérologie Digestive. Les résultats sont excellents, comme le souligne l’analyse d’une série de 1 000 patients consécutifs montrant 96,3 % de résections complètes après mucosectomie endoscopique et 93,8 % de rémission à long terme. Seuls 3,7 % des patients ont nécessité un traitement chirurgical après échec du trai­tement endoscopique.

Chez les patients ayant un adénocarcinome de l’œsophage T1b, la stratégie thérapeutique optimale dépend des caractéristiques histologiques du spécimen de résection endoscopique. La résection endoscopique peut être une alternative valide à la chirurgie et est recommandée chez les patients dont l’état général est limite pour la chirurgie, sous réserve que le spécimen de résection endoscopique remplisse les critères suivants :

  1. Invasion de la sous-muqueuse ­limitée à < 500 µm,
  2. Grade de différenciation tumorale : bonne ou modérée,
  3. Absence d’invasion tumorale des vaisseaux lymphatiques ou sanguins,
  4. Absence d’infiltration tumorale des marges de résection en profondeur.

La stratégie thérapeutique des adénocarcinomes superficiels est résumée sur la figure 8.

Dans ce cas de figure, le taux de rémission complète immédiate est de 97 % et la rémission à long terme de 84 %.

Quel choix entre mucosectomie ou dissection sous-muqueuse ?

Pour les lésions d’EBO contenant de la dysplasie ou du cancer précoce, la dissection sous muqueuse (DSM) et la mucosectomie endoscopique (ME) sont toutes deux très efficaces. La DSM n’a pas montré d’amélioration en termes de pronostic global du patient par rapport à la ME, alors qu’elle est considérée comme techniquement plus difficile et est associée à un plus fort taux de ­complications. C’est pourquoi la ME reste à ce jour la technique de résection de première intention pour les néo­plasies précoces développées sur un EBO. La DSM pourrait être indiquée pour l’exérèse de lésions avec une ­composante végétante importante qui ne peuvent pas être réséquées à l’aide de techniques basées sur l’utilisation d’un cap, ainsi que pour les lésions pour lesquelles une invasion de la sous-muqueuse est suspectée, d’où l’importance d’un diagnostic optique précis.

Quelle est la prise en charge après la résection endoscopique des lésions visibles ?

Après résection endoscopique des ­anomalies visibles contenant de la dysplasie quel qu’en soit le grade ou un adénocarcinome superficiel, une éradication complète de tout l’EBO restant doit être mise en œuvre, pour limiter le risque de lésions métachrones, de préférence par radiofréquence. En général, le résultat des stratégies ­combinées (résection des anomalies visibles plus ablation de l’œsophage de Barrett résiduel) est excellent, au prix d’un taux de sténose qui est voisin de 10 %. Quel que que soit le stade (précoce ou tardif) où elle survient, la sténose œsophagienne est finalement la ­complication la plus fréquente. Il faut prévenir les patients de ce risque avant de débuter le traitement de l’œsophage de Barrett. Il faut également insister sur le fait que cette stratégie endoscopique conservatrice permet le plus souvent d’éviter une œsophagectomie, et que la majorité des sténoses réponde favorablement aux dilatations endoscopiques.

Conclusion

Le diagnostic endoscopique de l’œsophage de Barrett repose sur l’existence d’un aspect endoscopique évocateur > 1 cm de hauteur (> C0M1 dans la classification de Prague) et de métaplasie intestinale sur les biopsies. Le risque d’évolution vers l’adénocarcinome est très bas, mais justifie une surveillance endoscopique chez les patients de moins de 75 ans pouvant être traités en cas de survenue de dysplasie ou de cancer. Cette surveillance est de mieux en mieux codifiée, mais nécessite un plateau technique de bonne qualité, un endoscopiste entraîné à reconnaître des anomalies muqueuses minimes, et l’accès à une expertise en anatomo­pathologie en cas de suspicion de dysplasie sur les biopsies. Le traitement endoscopique (mucosectomie ou dissection sous-muqueuse) s’est imposé au cours des 10 dernières années comme le traitement de 1re intention des œsophages de Barrett en dysplasie de haut grade ou contenant un adénocarcinome superficiel. Le traitement des œsophages de Barrett en dysplasie de bas grade doit, pour l’instant, être discuté au cas par cas. Toute anomalie muqueuse doit faire l’objet d’une résection par mucosectomie ou dissection. Après résection endoscopique, l’éradication de l’œsophage de Barrett résiduel est un objectif majeur pour limiter le risque de lésions métachrones. La surveillance endoscopique doit être poursuivie car des cas (rares) de cancers survenus malgré le traitement ont été décrits.

Références

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