L’échoendoscopie interventionnelle hors drainage des collections : quelle place en 2019 ?

Objectifs pédagogiques

  • Décrire les indications, les résultats et les complications des drainages biliaires guidés par EE
  • Décrire les indications, les résultats et les complications des techniques de destruction tumorale guidée par EE comme l’alcoolisation et la radiofréquence
  • Décrire les nouvelles approches thérapeutiques guidées par EE comme le traitement des varices gastriques et les anastomoses gastro-jéjunales

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Les 5 points forts

  1. Le drainage biliaire sous écho-endoscopie est aujourd’hui la meilleure option en cas d’échec de la voie endoscopique rétrograde.
  2. Le drainage biliaire sous écho-endoscopie est à préférer au drainage percutané (moins de complications et moins de ré-interventions).
  3. La cholédoco-duodénostomie sous EE et l’hépaticogastrostomie sous EE sont équivalentes en termes de succès clinique et de complications.
  4. La radiofréquence guidée par EE semble être une option thérapeutique très prometteuse pour le traitement des tumeurs endocrines sécrétantes et non sécrétantes du pancréas.
  5. Le traitement des varices gastriques fundiques par injection de coils et de glue sous EE permet de limiter le risque d’embols vasculaires avec la même efficacité que le traitement endoscopique.

Introduction

L’échoendoscopie (EE) a permis une meilleure identification de l’extension pariétale et ganglionnaire des tumeurs du tractus digestif et de la sphère bilio-pancréatique.

Cependant, l’EE ne permet pas de distinguer le caractère bénin ou malin des ganglions des masses pancréatiques ou des compressions extrinsèques du tube digestif.

Le développement depuis ces 25 dernières années de l’EE linéaire a permis de réaliser des biopsies guidées de ce type de lésion.

Parallèlement la biopsie guidée sous EE a été le premier pas du développement de l’EE interventionnelle. Ce développement a été rendu possible grâce à l’avènement des échoendoscopes thérapeutiques ayant un large canal opérateur.

Les indications, les résultats et les complications des drainages biliaires guidés par EE

La mise en place d’une prothèse biliaire par voie endoscopique est la méthode la plus répandue pour traiter un ictère obstructif, le plus souvent d’origine maligne. Mais dans 3 à 12 % des cas, le cathétérisme sélectif de la papille majeure est mis en échec notamment en raison d’une obstruction duodénale ou d’une chirurgie préalable (gastrectomie des 2/3, duodéno-pancréatectomie céphalique). Le traitement chirurgical ou le drainage biliaire par voie percutanée doivent alors être proposés. Celui-ci nécessite des voies biliaires intra-hépatiques dilatées et il s’accompagne d’un taux de complications de 20 à 30 % dont les plus fréquentes sont le cholépéritoine et/ou l’hémopéritoine. La chirurgie palliative pour drainage des voies biliaires s’accompagne de taux de morbidité et de mortalité voisins de 35 à 50 % et 10 à 15 % respectivement. De nouvelles techniques de drainage biliaire utilisant l’échoendoscopie peuvent aujourd’hui être proposées comme une alternative au drainage percutané et à la chirurgie palliative.

Ce drainage des voies biliaires par échoendoscopie, repose sur la technique de la ponction « échguidée » (1-6) de la voie biliaire principale, ou du canal hépatique gauche (segment II ou III).

Le drainage biliaire sous échoendoscopie peut utiliser plusieurs modalités, soit la technique du rendez-vous (combinée avec une CPRE), soit un drainage direct par voie transgastrique des canaux intrhépatiques gauches (hépatico-gastrostomie HG) ou par voie trans-duodénale du canal hépatique commun (cholédoco-duodénostomie CD) (7-30).

Les voies d’abord

Le patient est généralement placé en position de décubitus dorsal, une anesthésie générale avec intubation trachéale est nécessaire. Il faut utiliser un échoendoscope linéaire thérapeutique à large canal opérateur (3,7, 3,8 ou 4,0 mm) et le drainage est réalisé sous un triple guidage, endoscopique, ultra-sonographique et fluoroscopique.

Plusieurs voies d’abord des canaux biliaires sont possibles. La première est la voie sus-papillaire au-dessous du genu superius. À ce niveau, la ponction du cholédoque dilaté n’est pas dangereuse, car il existe entre la voie biliaire principale et la paroi duodénale du parenchyme pancréatique réduisant considérablement le risque de fuite biliaire. Mais cette voie est rarement possible, car bien souvent, notamment en cas de cancer du pancréas, la dilatation du cholédoque n’est visible que par voie transbulbaire.

La deuxième voie d’abord est la voie transbulbaire, à ce niveau la ponction du cholédoque est généralement facile, mais le risque de cholépéritoine est plus important car il n’existe aucune structure interposée entre la voie biliaire principale et la paroi bulbaire.

La troisième voie d’abord est la ponction du canal hépatique gauche au niveau du segment II ou III, il s’agit de la voie d’abord élective en cas d’envahissement tumoral du duodénum et de la région papillaire ou bien en cas d’anatomie altérée (antécédents de chirurgie gastrique ou de duodéno-pancréatectomie ou d’anastomose hépatico-jéjunale). Le risque de cholépéritoine est moindre car la face inférieure du foie gauche est solidarisée avec la petite courbure gastrique par le petit épiploon, néanmoins cette voie d’abord reste contre-indiquée en cas d’ascite importante.

Matériel et technique

La première partie du drainage est uniquement « échoendoscopique ». Le cholédoque ou les voies biliaires intra-hépatiques du segment II ou III sont ponctionnés avec une aiguille de 19 G (aiguille pour échoendoscope). Lorsque l’aiguille est positionnée dans la voie biliaire, une aspiration prudente de bile avec une seringue de 5 ml permet de vérifier la bonne position de l’aiguille avant l’injection du produit de contraste. Une fois l’opacification des voies biliaires réalisée, un fil guide de 0.035 ou 0.025 Inch, hydrophile est introduit. Lorsque le guide est largement enroulé dans les voies biliaires, ou s’il a passé la sténose et est positionné au niveau du duodénum, il est alors possible de créer une anastomose entre l’estomac et les voies biliaires en utilisant un cystotome de 6 French (Endoflex Cie Voerde, Germany). Le cystotome est alors retiré et à cet instant 2 options sont possibles en fonction du site de ponction.

En cas de cholédoco-duodénostomie (fig. 1), nous conseillons l’introduction après dilatation au ballonnet biliaire de 4 mm d’une prothèse biliaire entièrement couverte de 6 cm de long, 10 mm de large suivie de l’introduction dans la prothèse métallique d’une prothèse plastique double queue de cochon de 7 French, 7 cm de long afin d’éviter la migration de la prothèse métallique. Très récemment, une étude française (31) a utilisé une prothèse d’apposition luminale montée sur cystotome pour réaliser une cholédoco-duodénostomie. Il s’agissait d’une étude rétrospective qui a inclu 52 patients. Le taux de succès technique a été de 88,5  % (46 /52 patients) et le taux de succès clinique de 100  % (46/46 patients). Deux patients (3,8  %) ont présenté une complication. Le suivi médian a été de 157 jours, le temps médian de survie sans complication biliaire de 135 jours. Une autre étude japonaise (32) a rapporté l’utilisation d’une nouvelle prothèse métallique montée sur un cystotome ne nécessitant pas la dilatation du trajet de ponction au préalable. Vingt patients ont été traités, le taux de succès technique et clinique a été respectivement de 95,0 % (19/20) et 100 % (19/19). Chez 31,6 % des patients (6/19), la prothèse montée sur le cystotome a pu être insérée dans la voie biliaire sans la nécessité de réaliser une dilatation du trajet de ponction.

En cas d’hépatico-gastrostomie (fig. 2), nous préférons utiliser une prothèse dédiée, métallique de 8 ou 10 cm de long semi-couverte, c’est-à-dire non couverte dans sa partie intra-biliaire afin d’éviter d’obstruer des voies biliaires, diminuer le risque de migration, et couverte dans son trajet hépaticgastrique afin d’éviter la fuite biliaire et le cholépéritoine. Enfin, lorsque la prothèse hépatico-gastrique est placée, il est préférable de laisser en place pendant 48 heures un drain naso-biliaire de 6F qui sera fort utile en cas de migration de la prothèse. La prothèse métallique permet un accès facile aux voies biliaires en cas d’obstruction ou de récidive de l’ictère.

La technique du rendez-vous consiste à réaliser une ponction de la voie biliaire sous échoendoscopie dans un sens antérograde, ce qui n’est pas toujours aisé, puis à récupérer le guide dans le duodénum. La procédure devient ensuite une procédure conventionnelle de CPRE.

Enfin, il est parfois possible de mettre en place par voie antérograde une prothèse biliaire métallique standard, lorsque le fil guide peut passer la sténose biliaire et la papille et être enroulé dans le duodénum. Cette technique n’est utilisée qu’en cas d’anatomie digestive normale et en l’absence d’envahissement tumoral du duodénum et de la papille principale. À noter que, dans ce cas, une prévention de la pancréatite aiguë par un suppositoire d’AINS est conseillée, en effet la prothèse biliaire est ouverte de manière antérograde sans sphinctérotomie préalable.

Tous les patients doivent recevoir une antibio-prophylaxie durant l’acte endoscopique. Pour les patients traités pour angiocholite, il est recommandé d’administrer les antibiotiques par voie intra-veineuse pendant les 7 jours qui vont suivre le drainage biliaire. En l’absence de douleur ou de complication les patients reprendront leur alimentation le lendemain de l’acte endoscopique.

Figure 1 : Choledocoduodenostomie

Figure 1 : Choledocoduodenostomie
A. Ponction du cholédoque par voie trans bulbaire
B. insertion d’une prothèse biliaire entièrement couverte

 

Figure 2. Hépaticogastrostomie

Figure 2. Hépaticogastrostomie
A. Ponction des voies biliaires gauches à travers la petite courbure gastrique. Création de l’anastomose hépatico-gastrique avec un cystotome de 6 F.
B. Mise en place de la prothèse hépatico-gastrique

 

Résultats et discussion

La technique du rendez-vous est un succès dans 73 à 80 % (moyenne 76,5 %) avec un taux de complication de 10 à 15 %. L’hépatico-gastrostomie est efficace dans 80 % à 100 % (moyenne 84 %) avec un taux moyen de complication de 13 %, tandis que la cholédoco-duodénostomie est efficace dans 75 % à 100 % (moyenne 90 %) avec un taux moyen de complication de 18 % [6,14]. Le choix entre hépatico-gastrostomie et cholédoco-duodénostomie est discuté, mais deux études ne retrouvent pas de différence [10,11]. Une large étude rétrospective française n’a pas montré de différence concernant le taux de complication (12 %), incluant des complications mineures ou majeures (9 % ; hémorragies, fuite biliaire, péritonite) [11]. L’étude brésilienne a montré un succès technique similaire (95 % vs 91 %), un succès clinique sans différence significative (91 % vs 77 %) et un taux de complication non différent (20 % versus 12,5 %) [10]. Ces résultats ont été confirmé par une récente méta-analyse (15) qui ne montre aucune différence entre cholédoco-duodénostomie et hépatico-gastrostomie aussi bien pour le succès technique et clinique que pour le taux de complications.

La comparaison entre drainage biliaire EE-guidé et le drainage biliaire radiologique percutané a fait l’objet de plusieurs études : une première étude rétrospective a trouvé un taux de complication deux fois supérieur ainsi qu’un taux de ré-intervention et un coût supérieur [26] dans le groupe radiologique et une méta-analyse de Sharaiha et al (30) qui a inclus 9 études et 483 patients a montré que le drainage biliaire sous EE était associé à un meilleur succès clinique, moins de complications et moins de ré-interventions. Nous pouvons donc proposer l’arbre décisionnel (fig. 3) suivant : en cas d’échec de cannulation de la voie biliaire sans envahissement tumoral du duodénum et/ou de la papille, un drainage sous échoendoscopie peut être proposé, soit par technique du rendez-vous, soit par cholédoco-duodénostomie, soit par mise en place antérograde de la prothèse biliaire. En cas d’envahissement tumoral de la papille et/ou du duodénum ou en cas d’anatomie altérée (gastrectomie des 2/3, duodéno-pancréatectomie céphalique, anastomose hépatico-jéjunale), la voie à privilégier est la réalisation d’une hépatico-gastrostomie. Deux études japonaises de 2018 ont montré qu’un double drainage, lorsque le fil guide passe la sténose et peut s’enrouler dans le duodénum, combinant le stenting antérograde et l’hépatico-gastrostomie était supérieur à l’hépatico-gastrostomie seule en termes de durée d’efficacité du drainage biliaire (32,33).

Plus récemment, 2 études randomisées (34,35) ont comparé en cas d’ictère obstructif par cancer du pancréas la technique conventionnelle (CPRE-DB) et la cholédoco-duodénostomie guidée par EE (CDS-EE). Ces 2 études n’ont pas mis en évidence de différence entre les 2 méthodes tant au niveau du succès clinique, qu’au niveau des complications. Néanmoins ces 2 études prêtes à discussion : 1- Le nombre de patients inclus est faible, le but des études ayant été de montrer une non infériorité et non une équivalence qui aurait nécessité plus de patients ; 2- Le taux de complication dans le bras CPRE est particulièrement élevé 14 % dans l’étude américaine. En conséquence, je pense qu’il est trop tôt pour conclure que la CDS-EE doit remplacer la CPRE-DB, car l’échec de cannulation de la papille reste faible (< 5 %) et le risque de complication (notamment en cas de CPRE pour cancer du pancréas) est minime (risque faible de pancréatite aiguë) avec une majorité de ces complications gérables médicalement, ce qui n’est pas le cas, actuellement, pour les complications de la CDS-EE où le risque principal est le cholépéritoine qui peut être létal chez un patient porteur d’un cancer du pancréas.

Figure 3. Arbre décisionnel

Figure 3. Arbre décisionnel

 

Gestion des complications

Les complications les plus fréquentes sont le cholépéritoine, le pneumopéritoine, l’angiocholite et l’hémorragie. Elles peuvent survenir pendant le geste mais aussi de manière retardée souvent lié, soit à la migration de la prothèse (le plus souvent lors de l’hépatico-gastrostomie), soit à l’obstruction précoce de cette dernière.

La première complication reste l’échec d’introduction ou de déploiement de la prothèse que ce soit lors d’une cholédoco-duodénostomie ou d’une hépatico-gastrostomie. Dans ce cas, la seule option est un drainage percutané afin de dériver la bile et d’éviter un cholépéritoine. En cas de migration de la prothèse, le plus souvent au cours d’une hépatico-gastrostomie, le tableau clinique est celui d’un ventre péritonéal lié au choléperitoine et la chirurgie de sauvetage associant drainage biliaire et lavage péritonéal est indiquée. Dans certains cas, si la prothèse a partiellement migré mais reste encore visible endoscopiquement, surtout si on a laissé en place un drain naso-biliaire ou une prothèse double queue de cochon, il est possible de re-cathétériser la prothèse et de la reconnecter à l’estomac en utilisant une prothèse biliaire couverte ou partiellement couverte et un drain naso-biliaire de protection. Les autres complications sont généralement managées médicalement ou endoscopiquement.

En résumé

Le drainage des voies biliaires sous échoendoscopie est techniquement réalisable et permet d’offrir une alternative « endoscopique mini-invasive » en cas d’échec ou d’impossibilité anatomique de réaliser une CPRE. L’apparition de matériels dédiés comme les prothèses biliaires métalliques semi couvertes pour les hépatico-gastrostomies, afin d’éviter la migration et la survenue de cholépéritoine, les prothèses couvertes montées sur cystotome pour les hépatico-gastrostomies ou les cholédoco-duodénostomies afin de sécuriser la pose en un temps, les prothèses d’apposition luminales montées sur cystotome pour les cholédoco-duodénostomies afin de sécuriser la pose en un temps et d’empêcher la migration et la survenue de cholépéritoine va permettre de poursuivre le développement de ces techniques d’échoendoscopie thérapeutique en réduisant au maximum le risque de complications.

Le drainage sous écho-endoscopique de la cholecystite aiguë inopérable

Chez les patients à haut risque chirurgical pour la cholécystectomie, le drainage percutané est considéré comme le traitement de remplacement habituel. Le drainage trans-gastrique ou trans-duodénal de la vésicule biliaire par une prothèse métallique d’apposition est une nouvelle méthode, à la fois sûre et efficace. Le taux de succès technique et clinique est supérieur à 95 %, soit supérieur à celui du drainage trans-cystique par cathétérisme rétrograde biliaire (qui est inférieur à 80 %) et équivalent à celui du drainage percutané, avec une morbidité et une durée d’hospitalisation moindres. Le taux de complications varie entre 3 et 10 % selon les séries, très en dessous de celui du drainage percutané (jusqu’à 40 % dans les séries récentes). Et dans toutes les séries (37,38), il est montré une diminution des douleurs, de la durée d’hospitalisation et des nombres de procédures, de ré-interventions et de récidives.

Les indications, les résultats et les complications des techniques de destruction tumorale guidée par EE

Techniques de chimio-ablation

La chimio-ablation des kystes pancréatiques mucineux, guidée par échoendoscopie, par injection d’éthanol et de paclitaxel est une approche thérapeutique innovante et prometteuse qui permet une ablation complète dans 50 à 79 % des cas (39,40), cependant, le taux de complications de 3 % à 10 %, vraisemblablement lié à l’utilisation d’éthanol, demeure préoccupant. Un autre problème dans les études publiées est la caractérisation des lésions kystiques traitées (cystadenomes mucineux, TIPMP, etc.) car dans la publication de Oh et al. (39) 30 % des kystes traités étaient d’origine indéterminée.

Récemment une étude a cherché à déterminer si l’alcoolisation du kyste est indispensable avant l’injection intra-kystique de la chimiothérapie, ou bien si l’absence d’alcoolisation lors du processus d’ablation améliorait le taux de complications ou bien si un cocktail chimiothérapique multi-agents (gemcitabine+placlitaxel) pouvait augmenter le taux d’ablation complète du kyste par rapport aux résultats d’essais antérieurs (placlitaxel seul) (41). Les auteurs ont mené un essai mono centrique, prospectif, en double aveugle sur 39 patients atteints de kystes pancréatiques mucineux (27 TIPMP, 9 cystadénomes mucineux et 3 lésions mucineuses de nature indéterminée [ACE > 400 et liquide mucoïde de nature épithélial à la ponction]). Les patients étaient randomisés soit dans le groupe contrôle : (placlitaxel + gemcitabine + solution saline), soit dans le groupe éthanol (placlitaxel + gemcitabine + éthanol). Les principaux objectifs étaient le taux d’ablation complète constaté 12 mois après la procédure et le taux d’événements indésirables graves et mineurs dans les 30 jours suivants la procédure. L’éthanol n’apportait pas d’augmentation du taux d’ablation des kystes mucineux : 67 % d’ablation complète à 12 mois dans le groupe contrôle vs 61 % dans le groupe éthanol, et augmentait significativement le taux de complications graves (6 % – pancréatite aiguë) et mineures (22 % – douleurs abdominales) (p = 0,01). Il est clair dans cet essai randomisé que l’injection d’éthanol n’apporte aucun bénéfice et est même délétère, sous réserve d’un faible effectif de patients dans chaque groupe. Aucun effet secondaire n’est rapporté dans le groupe contrôle en comparaison au groupe éthanol.

Le taux de résection complète des kystes mucineux après injection intra-kystique de placlitaxel + gemcitabine était de 67 %, similaire au 50 à 70 % de résection complète rapportée dans la littérature avec le placlitaxel seul. On regrette qu’il n’y ait pas eu de groupe placlitaxel seul et que la comparaison ne soit qu’historique par rapport à des séries précédentes, ce qui nous aurait apporté une information supplémentaire solide sur l’intérêt d’associer la gemcitabine au placlitaxel (non démontré antérieurement). D’autres essais seront nécessaires pour déterminer la meilleure combinaison de chimiothérapie intra-kystique. Une seule séance était possible dans ce protocole, il est probable que la réalisation de plusieurs séances pourrait améliorer le taux d’ablation complète.

On voit que le traitement local des lésions pancréatiques par échoendoscopie est un sujet actuel, avec ici une modalité chimique de destruction pour les kystes mucineux. Néanmoins en l’état actuel des connaissances, ce type de traitement local ne doit être proposé qu’en cas de contre-indication formelle à une chirurgie d’exérèse chez des patients présentant une tumeur kystique à très haut risque de dégénérescence.

L’injection intra-tumorale d’éthanol à 95 -98  % guidée par EE a été réalisée pour des insulinomes symptomatiques (diamètre 5 -21 mm) chez 13 patients inopérables. La résolution des symptômes avec euglycemie a été obtenue chez tous les patients, un seul épisode de pancréatite aiguë modérée et 1 hématome avec ulcération duodénale ont été rapportés.

La même efficacité a été observée chez un patient MEN 1 avec de multiples lésions (42).  Plusieurs études pilotes et de phase 1-2 d’injection guidée par EE de différents types d’agents anttumoraux pour des adénocarcinomes du pancréas non opérables ont été publiées (Cytoimplant, cultures de lymphocytes allogéniques, cellules dendritiques, TNFerade, Adénovirus qui libérait du TNF alpha, Onyx- 015, un adénovirus qui se répliquait préférentiellement dans les cellules cancéreuses) toutes ces études ont été négatives. D’autres études de thérapie génique en association avec une chimiothérapie systémique sont en cours actuellement.

La radiofréquence guidée par EE

L’ablation par radiofréquence (RFA) utilise des électrodes pour générer de la chaleur et détruire les tissus anormaux. La chaleur est générée par un courant de haute fréquence (400-500 kHz) alternatif (sinusoïdal), celle-ci induit une coagulation de nécrose des tissus adjacents de la sonde. Pour la RFA pancréatique, le diamètre de nécrose obtenu est entre 1 et 2 cm en fonction de temps d’application, de l’impédance tumorale (basse dans les tumeurs vascularisées comme les tumeurs neuroendocrines et élevée dans les tumeurs fibreuses comme l’adénocarcinome) et de la puissance utilisée (le plus souvent entre 30 et 50 Watts). Les générateurs de RFA sont de 2 types : mono et bipolaire, mais la majorité des publications l’ont été avec des systèmes mono-polaires.

Plusieurs études de faisabilité ont été rapportées montrant une faisabilité entre 72 et 100 % (43,44). Les données dans la littérature restent très limitées, mais les premières publications montrent une efficacité de la RFA pour les tumeurs endocrines fonctionnelles (fig. 4) comme les insulinomes (44). Une étude multicentrique française (NSFED 106) est actuellement « in press » (45). Elle concernait 30 patients pour 32 lésions pancréatiques (14 TNE pancréatiques, 17 TIPMP avec des critères péjoratifs et 1 cystadénome mucineux). Les patients ont été suivis pendant plus de 1 an. Trois complications sont survenues (10 %), il s’agissait d’une pancréatite aiguë modérée, d’une perforation digestive (anse grêle) et d’un pseudokyste pancréatique qui a été traité par voie endoscopique. À 1an, 12 des 14 TNE pancréatiques étaient en réponse complète (85 %), 11 des 18 tumeurs kystiques avaient complètement rétrocédé et 1 avait diminué de 50 % en diamètre soit un taux de réponse significative de 70,5 %. Au total ces résultats sont très encourageants compte tenu du faible taux de complication et du taux de réponse complète des TNE. Néanmoins le suivi à long terme des patients de cette étude et d’autres essais concordants sont bien sûr nécessaires pour valider cette technique très prometteuse.

Figure 4 : Radio Fréquence : ablation d’une TNE de la queue du pancréasFigure 4 A-B : Radio Fréquence : ablation d’une TNE de la queue du pancréas
Figure 4 : Radio Fréquence : ablation d’une TNE de la queue du pancréas
A : évaluation à 1 mois (zone avasculaire ) B : évaluation à 6 mois : pancréas normal

Nouvelles approches thérapeutiques guidées par EE : le traitement des varices gastriques et les anastomoses gastro-jéjunales

Traitement des varices gastriques guidé par échoendoscopie

Plusieurs travaux ont évalué l’efficacité de l’injection sous échoendoscopie d’un mélange de cyanoacrylate et de microcoils dans des varices gastriques (46,47). La première est une étude multicentrique espagnole (46) qui a montré que l’injection de coil sous échoendoscopie était équivalente en termes d’efficacité à l’injection de cyanocrylate. La deuxième est une étude américaine multicentrique qui a traité sous échoendoscopie des varices gastriques fundiques hémorragiques dans 5 % des cas, avec hémorragie récente dans 69 % des cas et prophylactique dans 26 % des cas chez 152 patients [47]. L’efficacité obstructive était constatée dans 93 % des cas avec 3 % de récidive hémorragique. Une complication grave était observée à type d’embolie pulmonaire ; il faut éviter l’injection de trop grande quantité (pas plus de 2 ml du mélange cyanoacrylate-lipiodol) et contrôler sous radioscopie l’absence de passage vasculaire pulmonaire. L’avantage d’utiliser la voie échoendoscopique versus la voie classique endoscopique en rétrovision est de limiter le risque hémorragique per procédure car la ponction des varices gastriques se fait à travers la paroi œsophagienne au niveau de la jonction œso-gastrique. Par ailleurs, l’injection combiné de coil et de cyanocrylate permet de limiter l’injection de glue et donc de limiter le risque d’embols vasculaires pulmonaires et/ou cérébral.

Les anastomoses gastro-jéjunales sous échoendoscopie

L’échoendoscopie a récemment permis la réalisation d’anastomoses gastro-jéjunales grâce à l’utilisation de prothèses dites d’apposition tissulaire ou luminale [48]. Le principe est de repérer une anse jéjunale à travers la paroi gastrique, de la piquer à l’aide d’une aiguille de 19 G puis de mettre en place un fil guide. Une prothèse métallique couverte d’apposition luminale, est alors mise en place après élargissement de la paroi gastrique et jéjunale. Théoriquement, toute la procédure peut être réalisée sous double contrôle échoendoscopique et radiologique. En réalité, la paroi du grêle a tendance à s’écarter de la paroi de l’estomac en raison de l’absence d’adhésion naturelle, et donc, à faire perdre le trajet du guide. La procédure peut donc être hybride, avec une première étape trans-gastrique sous échoendoscopie et une deuxième par NOTES (49). Plusieurs équipes travaillent désormais à fiabiliser la procédure. Itoi et al ont mis au point une sonde gastro-jéjunale équipée d’un double ballon (fig. 5). Les 2 ballons vont isoler l’angle duodéno-jéjunal et grâce à des trous latéraux la partie d’intestin grêle isolé va être rempli de sérum physiologique afin de créer une pseudo-collection qui sera facilement ponctionner sous échoendoscopie afin de mettre en place une prothèse d’apposition luminale et de créer l’anastomose gastro-jéjunale (48). Néanmoins des complications à type de migration précoce de la prothèse ont été rapportées. Une étude récente a comparé les deux techniques ponction directe vs double ballon. Elle n’a montré aucun avantage à l’usage du double ballon (50). Le succès technique a été de 92,3 % dans le groupe technique directe et de 90,9 % dans le groupe double ballon (P = 1.00). Le taux de complication a été de 6,8 % avec une seule complication sévère.

Très récemment, cette technique a été appliqué chez des patients présentant une sténose bénigne gastroduodénale (51). Vingt-six patients ont été traités dans cette étude. Le taux de succès clinique a été de 84,0  %, le taux de ré-intervention a été de 4,8  %. Trois complications ont été notées incluant 2 défauts d’ouverture de la prothèse d’apposition et une migration précoce nécessitant une intervention chirurgicale. Cette technique doit être encore évaluée sur des séries incluant un plus grand nombre de patients, elle doit être aussi plus sécurisée afin de supprimer le risque de complication grave comme la péritonite inaccetable chez des patients présentant en général un cancer duodéno-bilio-pancréatique avancé.

La meilleure indication reste le syndrome de l’anse afférente chez des patients opérés, soit d’un cancer gastrique, soit d’un cancer pancréatique (52,53). La mise en place sous EE d’une prothèse d’apposition entre l’anse afférente et l’estomac ou le grêle permet de décomprimer l’anse et de traiter dans le même temps l’ictère associé. Le risque de complication est faible de l’acte chirurgical préalable et de la fibrose post-chirurgicale.

Figure 5. Anastomose gastro-jejunale guidee par EE Technique du double ballon

Figure 5. Anastomose gastro-jejunale guidee par EE Technique du double ballon.
A. Schéma de la technique du double ballon
B. Ponction et ouverture sous EE de la prothèse d’apposition
C. Insertion de la prothèse (image endoscopique)
D. Aspect endoscopique de la prothèse d’apposition

Conclusion

L’échoendoscopie interventionnelle est aujourd’hui une option et un recours en cas d’échec des techniques endoscopiques ou chirurgicales standards. Elle doit être enseignée en parallèle de l’enseignement de l’ERCP afin d’optimiser la place des traitements endoscopiques en pathologie biliopancréatique.

Références

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[POST’U 2019 – Paris] L'échoendoscopie interventionnelle hors drainage des collections : quelle place en 2019 ?
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