Urgences proctologiques : comment s’en sortir…

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les principales urgences en proctologie
  • Connaître les grandes lignes des traitements médicaux de ces urgences
  • Savoir reconnaître les urgences chirurgicales proctologiques

Les 4 points forts

  1. La douleur et les saignements sont les principaux signes d’appel des urgences proctologiques.
  2. Les AINS ou les corticoïdes sont très efficaces dans les thromboses hémorroïdaires mais contre-indiqués dans les abcès (risque supposé de cellulite).
  3. Les antibiotiques sont rarement utiles dans les abcès dont le traitement est chirurgical.
  4. Les urgences proctologiques sont le plus souvent sans gravité mais un abcès intramural, une hémorragie par chute d’escarre, un corps étranger ou une cellulite imposent une prise en charge rapide.

Introduction

Les urgences proctologiques correspondent à toutes les situations cliniques concernant la région ano- rectale pour lesquelles l’intervention du praticien doit être immédiate pour soulager une douleur, contrôler un saignement ou prendre en charge une situation pouvant s’aggraver rapidement. Elles mettent rarement le pronostic vital en jeu mais elles sont fréquentes, très anxiogènes pour les patients et elles occupent une part importante de l’activité des gastroentérologues (1, 2).

Quelles pathologies en cause ?

Les principales urgences douloureuses sont représentées par les thromboses hémorroïdaires, les abcès, la fissure hyperalgique, le fécalome, les ano-rectites aiguës infectieuses, notamment sexuellement transmises, et les corps étrangers ano-rectaux. Les saignements, pour l’essentiel liés à la pathologie hémorroïdaire, à la fissure, aux ano-rectites radiques et aux polypes et/ou cancers ano-rectaux, impressionnent les patients mais ne mettent pas le pronostic vital en jeu à court terme. En revanche, les hémorragies par chute d’escarre après traitement instrumental ou chirurgical proctologique (2 à 4 % des patients) s’arrêtent certes de façon spontanée dans la majorité des cas mais sont parfois abondantes au point d’imposer une hémostase en urgence (4, 5).

L’abcès intramural est de diagnostic clinique souvent difficile et nécessite une mise à plat urgente en raison de son retentissement général rapide. Les cellulites sont exceptionnelles, mais gravissimes et peuvent compromettre le pronostic vital, ce d’autant plus que la présentation initiale est souvent trompeuse et le diagnostic donc trop tardif. Enfin, les corps étrangers ano-rectaux nécessitent une certaine vigilance car ils peuvent parfois se compliquer d’une perforation pariétale digestive (1, 2).

Quelle prise en charge en urgence ?

La prise en charge médicale des urgences proctologiques est rarement spécifique. En effet, elle repose surtout sur la prise en charge de la douleur par les topiques, les antalgiques de palier 1 à 3, les laxatifs et, en cas de thrombose hémorroïdaire, par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sinon les corticoïdes pendant la grossesse. Seules les ano-rectites infectieuses relèvent d’une prise en charge spécifique par antibiotique(s) et/ou antiviral. À noter enfin que les antibiotiques sont rarement utiles dans les abcès et les AINS contre-indiqués (risque supposé de cellulite).

En revanche, des gestes spécifiques doivent être connus. Certains d’entre eux sont réalisables d’emblée, sous anesthésie locale, en consultation : l’incision d’un abcès, lorsqu’elle est réalisable, l’hémostase d’un saignement externe facile d’accès par compression, nitratage, injection de Xylocaïne® adrénalinée et/ou électrocoagulation au bistouri électrique, et l’excision d’une thrombose hémorroïdaire externe.

D’autres gestes seront réalisés au bloc opératoire, sous anesthésie : la mise à plat d’un abcès profond, notamment intramural, l’hémostase par point de suture en X ou coagulation d’un saignement abondant, notamment artériolaire par chute d’escarre, ou l’extraction d’un corps étranger qui sont de véritables urgences. Les cellulites nécessitent également une intervention urgente au bloc opératoire, mais leur prise en charge est alors multidisciplinaire, faisant notamment intervenir un chirurgien digestif. Enfin, à moyen terme, une hémorroïdectomie tripédiculaire peut s’avérer nécessaire en cas de pathologie hémorroïdaire rebelle au traitement antalgique, notamment le prolapsus thrombosé, de même qu’une fissurectomie en cas de fissure hyperalgique.

À part, certaines pathologies nécessitent une prise en charge endoscopique : rectite radique, angiodysplasies, hémorragie diverticulaire, polypes coliques (1-4).

Conclusion

Les urgences proctologiques sont fréquentes. La douleur et les saignements sont les principaux signes d’appel. Elles sont le plus souvent sans gravité et surtout anxiogènes pour les patients. Elles peuvent cependant compromettre le pronostic vital et nécessitent donc d’être connues. Elles reposent le plus souvent sur un traitement médical et/ou sur certains gestes simples, immédiatement réalisables en consultation comme l’excision d’une thrombose hémorroïdaire externe ou l’incision d’un abcès par exemple, mais une prise en charge chirurgicale, voire endoscopique, au bloc opératoire s’avère parfois nécessaire.

Références

  1. Burnstein M. Managing anorectal emergencies. Can Fam Physician. 1993;39:1782-5.
  2. Lohsiriwat V. Anorectal emergencies. World J Gastroenterol. 2016;22:5867-78.
  3. Fathallah N, Ravaux A, de Parades V, Pommaret E, Crochet E, Ganansia O. Conduite à tenir face à un abcès anopérinéal. Ann Fr Med Urgence. 2017;7:174-82.
  4. Fathallah N, Barre A, Crochet E, Pommaret E, de Parades V. Conduite à tenir devant un saignement ano-rectal. Revue Prat. 2017;67;2:152-60.
  5. Summers A. Anorectal examination in emergency departments. Emerg Nurse. 2013;21:21-6.