Diagnostic initial, suivi des MICI et détection des complications (Reco ECCO-ESGAR 2019)

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Les 5 points forts

  1. Pour le diagnostic des MICI, l’examen de référence est la coloscopie avec iléoscopie, y compris dans la rectocolite hémorragique.
  2. Il est indispensable de prévoir une surveillance régulière de l’efficacité des traitements pour vérifier la rémission clinique et la cicatrisation endoscopique.
  3. La calprotectine fécale est le marqueur biologique le plus sensible de l’inflammation intestinale (grêlique et colique) dans les
    MICI.
  4. L’imagerie par scanner doit être réservée aux situations d’urgence : suspicion d’occlusion, de perforation et de colectasie.
  5. Toute sténose colique dans les MICI doit être surveillée annuellement par coloscopie et la chirurgie envisagée au moindre doute en raison du risque de cancer.

MOTS-CLÉS

Surveillance, Calprotectine fécale, Entéro IRM

ABRÉVIATIONS

CF : calprotectine fécale, EOGD : endoscopie oeso-gastro-duodénale, MC : maladie de Crohn, RCH : rectocolite hémorragique, VCE : vidéocapsule endoscopique

Le diagnostic initial

Le diagnostic d’une MICI résulte d’un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, radiologiques et histologiques.

Lorsqu’une MICI est suspectée, la première étape reste toujours d’éliminer une pathologie infectieuse intestinale ; des prélèvements de selles pour coproculture, et recherche de toxines de clostridium difficile doivent être réalisés de manière systématique.

Au diagnostic, tous les patients doivent bénéficier d’un bilan biologique complet (tableau 1). Ce bilan comprend la recherche d’éléments biologiques pour étayer le diagnostic, mais également un bilan nutritionnel à la recherche de carences et un bilan en prévision des traitements ultérieurs. La présence d’une anémie, d’une thrombocytose, d’une hypo-albuminémie ou d’un syndrome inflammatoire biologique sont des arguments pour un diagnostic de MICI, mais ne sont pas spécifiques. Un taux élevé de CRP est corrélé à la sévérité de la maladie de Crohn, mais cela est moins vrai dans la RCH, excepté la colite aiguë grave. Une CRP normale n’élimine en aucun cas le diagnostic de RCH ou de maladie de Crohn.

NFS plaquettes
CRP
Calprotectine fécale
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie, albuminémie
Ferritinémie, coefficient de saturation de la transferrine
Vitamine B12, folates
Ac anti Hbs, Ag anti Hbs, Ac anti Hbc
Sérologies rougeole et varicelle
Sérologies VHC, EBV, CMV, VIH
Quantiferon
Coproculture, recherche de toxines de clostridium difficile

Tableau 1 : Bilan biologique initial d’une MICI

Le dosage de la calprotectine fécale (CF) est recommandé pour le diagnostic initial. C’est le marqueur biologique le plus sensible de l’inflammation intestinale dans les MICI avec une bonne corrélation avec les indices d’activité endoscopique. Le dosage initial de la CF permet à la fois d’ajouter un argument au diagnostic (même si elle n’est pas spécifique des MICI et peut être augmentée dans les diagnostics différentiels et en particulier infectieux) et d’anticiper le suivi puisque son contrôle permettra d’évaluer la réponse au traitement ou le risque de rechute. Le seuil de positivité retenu récemment pour le diagnostic de MICI par le consensus est de 150 µg /g de selles.

Les tests génétiques et les sérologies (ASCA/ANCA) ne sont pas recommandés pour le diagnostic de routine de MC ou de RCH.

L’anémie est la complication la plus fréquente des MICI et peut impacter de façon importante la qualité de vie des patients (Hb < 13g/L chez les hommes et < 12g/L chez les femmes). En l’absence de signe clinique, endoscopique ou biochimique d’inflammation, un taux de ferritinémie < 30 µg/L est un marqueur de carence martiale. En présence d’une inflammation avérée, un taux de ferritinémie jusqu’à 100 µg/L est compatible avec ce diagnostic ; d’autres marqueurs évocateurs d’une carence martiale sont un VGM diminué, un taux de fer sérique bas, une saturation de la transferrine < 16 %. En cas d’inflammation avérée, les critères diagnostiques d’une anémie des maladies chroniques sont une ferritinémie > 100 µg/L et une saturation de la transferrine < 20 %. Le dépistage de carences en vitamine B12 et folates demeure indispensable en présence d’une anémie.

Certaines infections peuvent être prévenues et le risque d’infections sévères sous immunosuppresseurs peut être réduit grâce à une vaccination adéquate. Les sérologies de la varicelle et de la rougeole ainsi que le dépistage de l’hépatite B doivent être réalisés. Une vaccination pourra être proposée si nécessaire. Il est important de rappeler que les vaccins de la rougeole et de la varicelle sont des vaccins vivants, en tant que tels ils sont contre indiqués chez des patients immunodéprimés et ne pourront donc être réalisés qu’avant une mise sous traitement. Il est également recommandé de réaliser au diagnostic les sérologies VHC, EBV, CMV et VIH. Le bilan de dépistage de la tuberculose pourrait également être proposé dans le même temps mais n’est pas stipulé dans le consensus ECCO.

Vous trouverez dans le tableau ci-dessous le bilan initial qui pourrait être proposé au diagnostic d’une MICI. Ce bilan comprend le bilan diagnostic à proprement parler, qui permettra d’étayer l’hypothèse de MC ou RCH, et comprend également le bilan des complications potentielles (nutrition, vaccins) et le bilan pré-thérapeutique.

Un bilan morphologique initial est également recommandé par le consensus (tableau 2). Pour poser le diagnostic de MC et de RCH, une iléo-coloscopie complète est indispensable, avec réalisation d’au moins 2 biopsies en zone pathologique et en zone saine. Pour tout diagnostic, l’examen de référence doit rester la coloscopie complète avec visualisation de l’iléon y compris pour le diagnostic de RCH, la coloscopie courte diagnostique n’a d’intérêt que pour la colite aiguë grave inaugurale d’une RCH, pour ne pas accroître le risque de perforation.

Maladie de CrohnRectocolite hémorragique
Endoscopies
  • iléo-coloscopie totale
  • EOGD
  • VCE (après IRM ou patency) si nécessaire
  • iléo-coloscopie totale (sauf colite aiguë grave inaugurale)
Imagerie
  • exploration du grêle obligatoire par entéro-IRM ou échographie
  • IRM pelvienne si point d’appel clinique

Tableau 2 : Bilan morphologique initial

Il n’y a pas de lésion endoscopique spécifique de l’une ou l’autre pathologie. L’aspect endoscopique le plus utile pour identifier une RCH est une atteinte continue d’un seul tenant avec une limite supérieure nette et une atteinte rectale. Concernant la MC, l’atteinte discontinue des lésions, la présence de sténose ou de fistule, ou l’atteinte périnéale sont les aspects les plus spécifiques.

Les diagnostics différentiels sont les colites infectieuses (architecture des cryptes préservées et inflammation aiguë ; cependant, l’architecture préservée des cryptes peut se voir en cas de MICI à un stade précoce), la colite segmentaire associée à la diverticulite et la colite ischémique.

La plasmocytose basale est reconnue comme étant l’élément le plus précoce avec une forte valeur prédictive dans la RCH. Elle peut apparaître dès 2 semaines après le début des symptômes. La distorsion des cryptes est d’apparition un peu plus tardive. La présence d’un granulome épithelioïde reste spécifique d’une MC.

En cas de suspicion de MC avec bilan endoscopique normal, une exploration de l’intestin grêle par vidéocapsule endoscopique (VCE) ou par imagerie (échographie, entéro-IRM) doit être réalisée.

Si le diagnostic de MC est retenu après l’iléo-coloscopie initiale, une exploration de l’intestin grêle par échographie, entéro-IRM ou VCE. Cela permet de ne pas méconnaître des lésions lors du bilan initial qui pourraient avoir un impact sur la décision thérapeutique. Les différentes études réalisées ne mettent pas en évidence de différence significative entre ces différentes techniques. Il faut malgré tout rappeler que la sténose est une contre-indication à la VCE. Il sera donc nécessaire de réaliser au préalable soit une entéro-IRM, soit une capsule patency en cas de suspicion de syndrome obstructif. Il est nécessaire d’arrêter les AINS au moins 1 mois avant la réalisation de la VCE, afin de ne pas porter par excès un diagnostic de MC sur les lésions ulcérées du grêle, secondaires à ces traitements.

L’endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) est recommandée chez les patients avec MC et symptômes digestifs hauts, mais pas de façon systématique. Cependant, la question de réaliser l’EOGD en routine chez les patients n’ayant pas de symptôme digestif haut reste très débattue. En effet, il a été mis en évidence, dans un registre prospectif ayant réalisé une EOGD à titre systématique, des lésions de MC du tractus digestif haut chez des patients sans symptôme d’appel.

Surveillance d’une MICI connue

Évaluation de l’efficacité d’un traitement

Comme le diagnostic de MICI, la réponse au traitement est définie par une association de critères cliniques, morphologiques et biologiques.

Quel est l’objectif thérapeutique dans la RCH ?

Il a été mis en évidence que la cicatrisation muqueuse endoscopique diminuait le recours à la chirurgie à 5 ans. En 2015, le consensus d’experts STRIDE recommande donc comme objectif thérapeutique dans la RCH une rémission clinique et une cicatrisation muqueuse endoscopique. Chez les patients avec RCH qui répondent cliniquement au traitement médical, la cicatrisation muqueuse devrait être évaluée 3 à 6 mois après le début du traitement par endoscopie ou par le dosage de la CF. Autant une iléo-coloscopie complète est nécessaire au moment du diagnostic de RCH, autant une recto-sigmoïdoscopie peut suffire pour la surveillance. L’échographie abdominale pourrait être un autre moyen non invasif d’évaluer la réponse au traitement. Il a été démontré une bonne sensibilité (97 %) pour le côlon gauche et le sigmoïde, mais une sensibilité faible pour l’atteinte rectale. Cet examen ne peut donc pas être proposé en alternative à la coloscopie courte dans les rectites pures.

Dans la MC, l’objectif thérapeutique a également été défini dans le consensus STRIDE et repris dans le consensus ECCO : il associe une réponse clinique et une réponse endoscopique et/ou morphologique. La réponse clinique et biologique doit être évaluée 3 mois après l’instauration d’un traitement et pas avant 6 mois pour la réponse endoscopique ou trans-murale (imagerie). Mais il reste difficile de définir quand doit avoir lieu l’évaluation de l’efficacité d’un traitement car cela dépend probablement de la localisation de la maladie et de son phénotype. Malgré tout, de nombreuses études suggèrent maintenant que l’obtention de la cicatrisation muqueuse change l’histoire naturelle de la MC en diminuant les taux de rechute et d’hospitalisation et en diminuant le recours à la chirurgie. Il a été mis en évidence que la CF est un biomarqueur fiable de la cicatrisation muqueuse colique dans la MC. Alors que des études suggéraient initialement que la CF était moins sensible pour évaluer une atteinte isolée du grêle, une méta-analyse récente a démontré que la CF est efficace pour détecter une maladie active du grêle et ce avec une VPN de 90 %.

Comment évaluer la cicatrisation muqueuse dans la MC ?

L’iléo-coloscopie est l’examen de référence. Cependant, concernant certaines localisations de la maladie, d’autres examens sont nécessaires. Des examens de contrôle de l’activité trans-murale de la MC ont donc été évalués : l’échographie, le scanner et l’IRM. L’échographie est une méthode d’évaluation peu onéreuse et non invasive présentant une bonne corrélation avec l’endoscopie quand l’opérateur est expérimenté. Les 2 paramètres les plus intéressants à contrôler sont l’épaisseur de la paroi et la vascularisation. Le scanner n’est pas recommandé pour la surveillance et l’évaluation de l’efficacité des traitements du fait de l’irradiation qu’il entraîne. On lui préfère l’entéro-IRM qui est un très bon examen pour évaluer l’activité de la maladie, avec une bonne corrélation entre le score IRM (MaRIA) et le score endoscopique d’activité de la MC (SES-CD). L’échographie et l’entéro-IRM apparaissent d’une sensibilité identique pour prédire la cicatrisation transmurale dans la MC sous traitement. Le choix de l’un ou de l’autre examen dépendra alors des habitudes locales et de l’expertise des radiologues, elles permettent toutes les 2 d’évaluer les complications transmurales : abcès, fistules, sténoses. Le scanner peut alors trouver sa place dans les situations d’urgence liées à ces complications.

L’accès endoscopique de l’intestin grêle est difficile, raison pour laquelle l’utilisation de l’échographie ou de l’IRM est souvent nécessaire. La vidéocapsule endoscopique (VCE) peut également être une bonne alternative à ces examens. Il est nécessaire malgré tout avant l’utilisation de la VCE de s’assurer de l’absence de sténose, soit par entéro-IRM, soit par capsule Patency. Concernant les lésions du tractus digestif haut, l’examen de référence reste l’EOGD. Pour l’évaluation des lésions ano-périnéales (LAP), l’examen clinique reste l’examen de référence. Il peut être intéressant d’y associer un examen endoscopique du rectum et une IRM pelvienne. L’échographie transrectale peut également être utilisée en l’absence de sténose anale, cependant du fait des douleurs que cela peut occasionner, on lui préfère l’IRM pelvienne qui est supérieure pour définir l’activité périnéale dans la MC.

Surveillance d’un patient asymptomatique

Chez les patients en rémission, la surveillance a pour but de dépister précocement une poussée de la maladie. L’intervalle de surveillance proposé par le consensus ECCO est de 3 à 6 mois, et est à évaluer en fonction de la durée de la rémission et des traitements en cours. Le test de surveillance idéal doit être non invasif, simple à réaliser et facile à interpréter. Un tel test devrait pouvoir détecter une poussée imminente de la maladie (avant l’apparition des symptômes) et permettre une optimisation proactive des traitements. Le tableau 3 rassemble et compare les différents marqueurs possibles de l’activité de la maladie chez les patients asymptomatiques.

Validité (en comparaison à l’examen de référence)Réactivité aux changements dans la maladieRisque d’erreurFaisabilité
EndoscopieExamen de référenceExamen de référenceExamen de référenceFaible :Nécessité d’une préparation colique et le plus souvent une AG
Calprotectine fécaleBonneBonne :S’élève rapidement en cas de rechute et chute vite si le traitement est efficaceModéré :Risque de faux positifsÉlevée : Mais possible réticence des patients à cet examen répété
CRPModéréeModéréeModéré :Risque de faux positifs (infections…) et de faux négatifsÉlevée : Résultats rapides
VCEBonneBonneModéré :Potentielle surinterprétation de lésions muqueuses insignifiantesModérée :Nécessité d’une préparation, mais généralement bien tolérée
Entéro-IRMModéréModérée :Apparition tardive dans l’évolution de la maladieInconnuModérée : Nécessité d’une préparation orale pour obtenir une distension grêlique
ÉchographieInconnuBonneInconnuElevée

Tableau 3 : Marqueurs de l’activité de la maladie utiles à la surveillance

Reprenons ces examens un par un. La coloscopie reste à ce jour l’examen de référence mais du fait de la nécessité d’une préparation colique et souvent d’une anesthésie générale, elle est difficile de la proposer au patient pour une surveillance tous les 3 à 6 mois. La CF répond à tous les critères d’un test de surveillance idéal. Cependant, devant la possibilité de faux positifs, il est recommandé en cas de CF élevée chez les patients asymptomatiques de réaliser une coloscopie ou une entéro-IRM pour confirmer ou non la rechute. Idéalement, il faudrait réaliser un dosage de calprotectine fécale tous les 3 mois car le taux commence à s’élever 3 mois avant les signes de rechute clinique. Actuellement, il n’y a pas de seuil idéal défini pour la surveillance. Dans les études en vie réelle, le seuil défini pour modifier le traitement (optimisation ou switch) est de 250 µg/g. La CRP reste un outil de mesure de l’inflammation utile en phase aiguë. Cependant, la sensibilité est très faible et une CRP négative n’exclut pas la présence d’une poussée. La qualité de la surveillance d’une MC par des dosages répétés de CRP est inférieure à celle réalisée par CF répétées. En l’absence de signe clinique, une élévation des marqueurs biologiques doit conduire à la réalisation (après avoir éliminé une infection) d’une iléo-coloscopie et/ou une imagerie transmurale (échographie ou IRM) pour confirmer l’activité de la maladie. En cas de coloscopie normale, une exploration de l’intestin grêle est nécessaire, soit par VCE, soit par entéro-IRM, soit par échographie. La bonne tolérance et la préférence de la VCE par les patients doit la faire discuter avant l’IRM si cela est possible. L’entéro-IRM n’est pas une très bonne technique pour mettre en évidence des lésions de rechute précoce : les ulcérations aphtoïdes ne seront pas identifiées par cet examen. Elle met en évidence des lésions plus évoluées de la maladie. Enfin, l’échographie est un examen non invasif et très bien toléré par les patients mais reste radiologue dépendant. Elle permet de visualiser le côlon à l’exception du rectum et une majeure partie de l’intestin grêle, à l’exception du jéjunum proximal. Cependant sa place dans la surveillance des patients asymptomatiques n’est pas encore bien définie ; elle est plus claire dans l’évaluation de la réponse au traitement dont nous avons discuté précédemment.

Il est également important d’évaluer la cicatrisation muqueuse avant toute désescalade ou arrêt de traitement. En effet, il a été mis en évidence que le taux de rechute à 1 an après l’arrêt des anti-TNF était de 42 %, et que ce taux baissait à 26 % si la rémission endoscopique avait été obtenue au préalable.

Surveillance d’un patient symptomatique

Au préalable, il est important de rappeler qu’en cas de suspicion de poussée de MICI, une cause infectieuse doit être éliminée par coproculture et recherche de toxine de Clostridium difficile dans les selles. L’infection à Clostridium difficile est plus fréquente dans la RCH que dans la MC et est associée plus fréquemment à une évolution défavorable incluant un taux de colectomie plus élevé. La prise de corticoïdes et l’exposition aux thiopurines sont associées à un risque de réactivation de CMV. Or, une infection à CMV chez un patient MICI diminue l’efficacité des corticoïdes et augmente le risque de colectomie. Il est donc important de rechercher pour une RCH cortico-résistante une surinfection à CMV par PCR dans le sang et/ou sur des biopsies.

Après avoir éliminé une infection, l’examen de choix pour évaluer une poussée de RCH ou de MC colique est l’iléo- coloscopie. Cela permet d’une part la visualisation de la muqueuse et d’autre part la réalisation de biopsies. La calprotectine fécale peut être discutée comme une alternative pour évaluer l’activité de la maladie. Une coloscopie courte peut être envisagée dans une poussée de RCH si les symptômes évoquent une colite aiguë grave. Concernant une MC de l’intestin grêle, une exploration par entéro-IRM, échographie et/ou VCE peut être proposée. Ces 3 examens sont sensibles et spécifiques pour évaluer une atteinte du grêle symptomatique. Le choix se fera en fonction de la disponibilité locale et de l’expertise. Aucune de ces techniques ne permet de trancher entre la nature fibreuse ou inflammatoire d’une sténose. Cependant, le risque de rétention avec la VCE existe et une capsule Patency est nécessaire au préalable. Enfin, le scanner doit être réservé aux situations d’urgence du fait de l’exposition à des radiations.

D’autres examens ont été évalués par le consensus, mais ne présentent actuellement pas d’intérêt dans le cadre du bilan d’un patient symptomatique : le PET scan et l’entéroscopie double ballon.

Pour résumer, le meilleur marqueur non invasif pour évaluer l’activité de la maladie chez un patient symptomatique est la CF.

Il existe une très bonne corrélation entre les résultats de la CF et l’endoscopie tant dans la MC que dans la RCH.

Dans le cadre du bilan d’un patient symptomatique, il faudra également penser à réaliser un bilan nutritionnel car des carences sont fréquemment associées aux poussées. Il faut faire de manière régulière au cours du suivi d’un patient MICI un bilan nutritionnel comprenant le relevé du poids à chaque visite, et un bilan biologique comprenant NFS et plaquettes, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine et CRP, auxquels il faudra ajouter le dosage de la vitamine B12 et des folates chez les patients ayant une atteinte de l’intestin grêle. Les dosages de l’albumine et de la pré-albumine peuvent également aider à l’évaluation de l’état nutritionnel, même s’ils ne sont pas recommandés par le consensus ECCO. Les dosages des vitamines A, B1, B6, C, D, E, K, du zinc et du sélénium peuvent s’envisager en cas de MC avec atteinte et/ou résection du grêle, ou en cas de nutrition artificielle.

Surveillance après chirurgie

Deux situations sont évaluées : la surveillance après résection iléo-caecale et celle après anastomose iléo-anale.

Dans l’histoire naturelle de la MC, une résection iléo-caecale s’avère nécessaire chez une proportion significative de patients. Une majorité de ces patients développera une récidive de la maladie au niveau ou autour de l’anastomose. La récidive endoscopique précède la récidive clinique, raison pour laquelle il est indispensable de surveiller les patients ayant été opérés. Le dépistage de lésions précoces et la mise en place d’un traitement pour cette récidive post opératoire endoscopique pourrait prévenir la rechute clinique. L’iléo-coloscopie est l’examen de référence pour le diagnostic de récidive post-opératoire après résection iléo-caecale, dans les 6 à 12 mois suivant l’intervention. Le score de Rutgeerts est utile et reproductible pour décrire les lésions. La calprotectine fécale, l’échographie, l’entéro-IRM et la VCE peuvent être considérées comme des alternatives non-invasives au dépistage de la rechute post-opératoire.

L’anastomose iléo-anale est fréquemment réalisée pour des RCH actives résistantes aux traitements. Une inflammation du néo-réservoir peut apparaître au cours du suivi, une endoscopie avec réalisation de biopsies doit alors être réalisée : c’est l’examen de référence. Il est nécessaire de la réaliser car dans cette situation de pouchite, la sévérité des symptômes n’est pas toujours corrélée à l’atteinte endoscopique. Il est également nécessaire par le biais de cette endoscopie de réaliser des biopsies afin d’éliminer une infection ou une pouchite ischémique. L’utilisation de la CF dans cette indication semble intéressante et reste à confirmer.

Détection des complications Détection des sténoses

Dans ce paragraphe, on différenciera les sténoses de l’intestin grêle des sténoses coliques. Les techniques d’imagerie doivent être les examens utilisés pour la détection des sténoses de l’intestin grêle. Du fait de l’exposition aux radiations par le scanner, les techniques de choix doivent être l’IRM ou l’échographie. Le scanner sera réservé aux situations d’urgence. Il a été mis en évidence que la précision de ces 3 techniques est élevée. La comparaison directe du scanner et de l’IRM pour poser le diagnostic de sténose indique une même sensibilité et spécificité. Les sténoses dans la MC sont transmurales et contiennent une proportion variable de tissu inflammatoire et de tissu fibreux. La quantification de la part inflammatoire active par rapport à la fibrose est difficile, mais nous serait utile dans la décision thérapeutique. Aujourd’hui, aucune de ces techniques n’a une précision suffisante pour évaluer le degré de fibrose dans une sténose et guider ainsi notre prise en charge. Cette proportion de fibrose ne peut également pas être évaluée par l’endoscopie ou les marqueurs biologiques. Bien qu’elle ne soit pas la technique de référence, l’iléo-coloscopie peut être utilisée pour le diagnostic de sténose. Elle n’est pas nécessaire au diagnostic qui a été posé par une technique d’imagerie mais peut être intéressante, soit à visée thérapeutique pour permettre une dilatation endoscopique au ballonnet, soit à visée histologique. En effet, des biopsies pour éliminer une néoplasie peuvent être nécessaires sur une sténose du grêle.

La question de la néoplasie se pose principalement pour les sténoses coliques. Toute sténose colique doit être surveillée attentivement du fait du risque de cancer et la chirurgie doit se discuter. En effet, les patients présentant une RCH ou une MC colique ont un risque augmenté de développer un cancer colorectal. Concernant ces sténoses coliques, l’examen de référence reste donc la coloscopie qui doit être associée de manière systématique à la réalisation de biopsies multiples. Une coloscopie annuelle est préconisée en cas de sténose colique datant de moins de 5 ans.

Détection des fistules et des abcès

Il est nécessaire de traiter séparément les fistules et abcès intra-abdominaux de ceux du périnée.

Concernant les lésions pénétrantes intra-abdominales, l’imagerie en coupe (écho, IRM et scanner) est la référence pour permettre le suivi avec précision. Le scanner ou l’IRM sont à préférer à l’échographie pour la détection de fistules profondes intra abdominales ou pelviennes, l’IRM ayant en plus l’avantage de ne pas exposer à des radiations. L’IRM a donc un rôle majeur dans l’évaluation des fistules et abcès intra abdominaux de la maladie de Crohn. L’endoscopie en revanche n’est pas utile dans ce type de complication car elle ne permet pas une évaluation transmurale.

Concernant les fistules et abcès du périnée, 3 examens diagnostiques sont couramment utilisés : l’examen sous anesthésie générale, l’IRM pelvienne et l’échographie transrectale. Dans le consensus ECCO, l’IRM est recommandée en première intention dans cette indication car elle est la technique d’imagerie la plus précise pour permettre le diagnostic et la classification des lésions ano-périnéales. L’examen sous anesthésie réalisé par un opérateur expérimenté a longtemps été l’examen de référence. Cependant, l’échographie transrectale est aujourd’hui supérieure à l’examen clinique et est une bonne alternative à l’IRM en l’absence de sténose anale. Il a été mis en évidence que la meilleure stratégie actuellement est la combinaison de 2 de ces 3 techniques. Malgré tout, dans une situation d’urgence avec suspicion d’abcès périnéal, l’examen sous anesthésie générale avec drainage de l’abcès est recommandé, sans délai en l’absence d’imagerie immédiatement disponible. Enfin, il est essentiel de réaliser une évaluation endoscopique du rectum pour proposer la stratégie thérapeutique appropriée.

Détection des complications du néo-réservoir

Les techniques d’imagerie en coupe et l’endoscopie sont complémentaires pour évaluer une complication après anastomose iléo-anale. Ces complications sont fréquentes et comprennent sténoses, fistules, abcès et inflammation. Elles peuvent apparaître aussi bien en post-opératoire immédiat qu’à long terme. L’imagerie en coupe permet de diagnostiquer les complications pénétrantes et l’endoscopie permet d’évaluer l’état de la muqueuse ainsi que de l’anastomose. L’écho-endoscopie rectale est plus précise que l’IRM dans cette indication. L’association de 2 examens augmente de manière significative la précision diagnostique.

Diagnostic des situations d’urgence

Dans la RCH, l’urgence majeure est le mégacôlon toxique occasionné par un tableau de colite aiguë grave. L’examen de référence reste l’abdomen sans préparation (ASP), avec recherche d’une distension colique > 5,5 cm. Cependant, l’ASP ne permet pas de diagnostiquer une perforation ou une pyléphlébite. Il est donc communément admis, même si cela n’a pas été clairement démontré, qu’un scanner est indiqué dans ce type de situation.

Dans la MC ou dans la RCH, les perforations sont rares mais correspondent à une situation grave. Un scanner abdominal doit donc être réalisé en urgence devant toute MICI présentant une douleur abdominale aiguë.

Détection des complications post-opératoires

Le scanner est l’examen de référence dans ce type de situation. En effet, désunion anastomotique et abcès doivent être diagnostiqués le plus rapidement possible.

Dépistage du cancer colorectal dans les MICI avec atteinte colique

Tout d’abord, une coloscopie doit être proposée, pour tout patient ayant eu une atteinte colique, 8 ans après le début des symptômes pour permettre d’évaluer l’extension de la maladie et d’exclure de la dysplasie. Quand la maladie est limitée au rectum sans qu’il n’y ait eu d’atteinte extensive préalable (endoscopique ou histologique), l’instauration d’un programme de surveillance endoscopique n’est pas nécessaire.

Chez les patients suivis conjointement pour une cholangite sclérosante primitive (CSP), une coloscopie de surveillance annuelle doit être réalisée dès le diagnostic de CSP et ce sans tenir compte de l’activité, de l’extension ou de la durée d’évolution de la maladie.

En dehors des rectites, une surveillance régulière doit être organisée en fonction du risque. Les patients avec facteurs de risques élevés (CSP, sténose colique découverte dans les 5 dernières années, maladie extensive avec activité sévère) doivent avoir une coloscopie annuelle. Les patients à risque intermédiaire doivent bénéficier d’une coloscopie tous les 2 à 3 ans. Les facteurs de risque intermédiaire correspondent aux colites extensives d’activité légère à modérée, aux pseudo-polypes inflammatoires ou à un antécédent familial de CCR au premier degré diagnostiqué à ou avant 50 ans. Les patients ne présentant ni un risque élevé ni un risque intermédiaire bénéficieront de la coloscopie suivante à 5 ans.

La coloscopie de dépistage est plus rentable quand la maladie est en rémission car c’est souvent difficile de faire la part des choses entre inflammation et dysplasie sur les biopsies. La surveillance endoscopique doit prendre en compte l’expertise locale : la chromoendoscopie à l’indigo carmin avec biopsies ciblées augmente le taux de dépistage de la dysplasie. Cependant, si c’est une endoscopie en lumière blanche qui est réalisée, des biopsies systématiques des 4 quadrants tous les 10 cm devront être réalisées en plus des biopsies ciblées. En cas de dépistage de dysplasie sur une lésion visible, des biopsies sur le pourtour de la lésion doivent être réalisées. En cas de dépistage de dysplasie sur une biopsie aléatoire sans lésion visible, il doit être réalisé une nouvelle coloscopie avec chromoendoscopie à l’indigo carmin à 3 mois. Enfin, tant pour la dysplasie de bas grade que de haut grade, elle doit être confirmée par un deuxième anatomopathologiste indépendant.

Références bibliographiques

ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. Maaser C. et al, J Crohns Colitis. 2019 Feb 1;13(2):144-164. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy113

Questions à choix unique

L’efficacité d’un traitement doit être évaluée dans les MICI

Exact! Faux!

« Ce consensus d’experts préconise dans la RCH que l’évaluation clinique ait lieu à 2-3 mois et l’évaluation endoscopique entre 3 et 6 mois. » « La réponse clinique dans la MC doit être évaluée 3 mois après l’instauration d’un traitement et la réponse endoscopique ou par imagerie pas avant 6 mois. »

Concernant les complications ano-périnéales, quelle est la réponse fausse ?

Exact! Faux!

« Dans le consensus ECCO, l’IRM est recommandée en première intention dans cette indication car elle est la technique d’imagerie la plus précise pour permettre le diagnostic et la classification des lésions ano-périnéales. L’examen sous anesthésie réalisé par un operateur expérimenté a longtemps été l’examen de référence. Il a été mis en évidence que la meilleure stratégie actuellement est la combinaison de 2 de ces 3 techniques. Enfin, il est essentiel de réaliser une évaluation endoscopique du rectum pour proposer la stratégie thérapeutique appropriée. »

Quel est l’intervalle entre deux coloscopies de dépistage de la dysplasie dans la surveillance de la RCH ?

Exact! Faux!

« En dehors des rectites, une surveillance régulière doit être organisée en fonction du risque. Les patients avec facteurs de risques élevés (CSP, sténose colique découverte dans les 5 dernières années, maladie extensive avec activité sévère) doivent avoir une coloscopie annuelle. Les patients à risque intermédiaire doivent bénéficier d’une coloscopie tous les 2 à 3 ans. Les facteurs de risque intermédiaire correspondent aux colites extensives d’activité légère à modérée, aux pseudopolypes inflammatoires ou à un antécédent familial de CCR au premier degré diagnostic à ou avant 50 ans. Les patients ne présentant ni un risque élevé ni un risque intermédiaire bénéficieront de la coloscopie suivante à 5 ans. »