Lésions élémentaires et scores endoscopiques dans les MICI

Objectifs pédagogiques

  • Savoir identifier les lésions élémentaires
  • Connaître les scores les plus utiles et savoir les utiliser en routine
  • Connaître les informations minimales devant figurer dans le compte rendu d’endoscopie

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Les 5 points forts

  1. Les lésions élémentaires décrites en endoscopie au cours des MICI doivent être connues (9 dans la maladie de Crohn et 3 dans la RCH).
  2. La sélection et la définition de ces lésions élémentaires a été obtenue lors d'essais cliniques de reproductibilité et de sensibilité permettant la construction de scores validés.
  3. Les scores endoscopiques validés dans ces essais permettent de quantifier l'activité de la maladie et de suivre son évolution.
  4. Le CDEIS ou le SES-CD peuvent être utilisés pour la maladie de Crohn ; l'UCEIS pour la RCH.
  5. Le compte-rendu de coloscopie de MICI doit décrire segment par segment l'existence et le type de lésions élémentaires, l'extension en surface des lésions et des ulcérations s'il en existe. Un compte rendu type validé par la SFED et le GETAID est disponible.

LIENS D’INTÉRÊT

Abbvie ; Pfizer ; Bouchara-Recordati ; Takeda ; Janssen, Ferring

MOTS-CLÉS

Endoscopie, inflammation, MICI

ABRÉVIATIONS

CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) ; SES-CD (simple endoscopic score for Crohn’s disease) ; GETAID (Groupe d’Étude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif) ; UCEIS (ulcerative colitis endoscopic index of severity)

Introduction

Les lésions endoscopiques vues en endoscopie sont l’élément clef pour le diagnostic et le suivi des MICI. Chez un patient suspecté de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique, après évaluation clinique, biologique et à l’imagerie, et souvent même avant cette dernière hors situation sévère ou urgente, l’endoscopie digestive est l’examen de référence qui permet le diagnostic de MICI ; l’histologie venant confirmer une inflammation aiguë ou chronique et si chronique, active ou non active.

Savoir identifier les lésions élémentaires

Quelles sont ces lésions élémentaires qui nous permettent de faire un diagnostic d’inflammation endoscopique d’une part et de déterminer de quel type de MICI il s’agit d’autre part ? Il y a d’emblée un écueil : il n’est pas toujours facile de décrire et d’écrire ce qui a été observé en endoscopie. Bien entendu les photographies et plus récemment les vidéos des examens endoscopiques peuvent renseigner ; mais on s’y réfère surtout lorsque la description des lésions élémentaires d’un compte- rendu d’endoscopie est imprécise, utilise des mots inhabituels ou ne rend pas bien compte d’une éventuelle sévérité. Il faut donc que l’opérateur sache reconnaître et décrire les lésions dans un langage déterminé et reproductible pour que tous les lecteurs puissent comprendre un compte-rendu sans avoir besoin de ré-analyser des photos. Il est fort possible que l’intelligence artificielle nous égale ou nous surpasse bientôt dans ce domaine mais il faudra bien donner les bonnes informations au programme informatique pour qu’il puisse être efficace. Enfin, la description de la lésion ne suffit pas. La localisation et la distribution continue ou non des lésions sont des éléments aussi fondamentaux à évaluer et à décrire que l’analyse des lésions elle-même. Par exemple, pour la prestigieuse revue Lancet qui publie une revue sur la maladie de Crohn, les éléments diagnostiques à rechercher en endoscopie sont aussi vagues que : « le rectum épargné, l’inflammation iléale, des intervalles de muqueuses saines, un aspect pavé, des ulcères « fissuraires «, des sténoses et fistules » (1). Il faut donc être plus précis que cela.

Si l’on se restreint au vocabulaire plus précis habituellement utilisé pour nommer les lésions endoscopiques des MICI, on obtient un florilège de termes tel que : œdème, érythème en bande ou en plaques, friabilité, saignement au contact, ulcère, érosion, ulcération, ulcération superficielle, ulcération creusante, ulcération très creusante / profonde, ulcération aphtoïde, ulcération punctiforme, ulcération en rail ou en carte de géographie, ulcérations transversales et longitudinales donnant un aspect pavé à la muqueuse, musculeuse visible, vaisseaux non visibles, trame vasculaire non visible, lymphangiectasie, sténose active / ulcérée / inflammatoire, fistule active / ulcérée / inflammatoire, cicatrice, pseudopolype.

Alors comment choisir parmi cette multitude de termes et avoir une définition la plus précise possible ? Cela a été tout le travail des concepteurs des indices / index et scores endoscopiques d’activité de la maladie de Crohn dans leur atteinte colique initialement, pour la RCH et l’atteinte grélique de la maladie de Crohn plus récemment.

Maladie de Crohn

Dans leurs travaux, les concepteurs des scores ont d’abord listé toutes les lésions possiblement visibles, comme décrites ci-dessus, puis ont évalué la reproductibilité de reconnaissance et la corrélation diagnostique entre endoscopistes expérimentés dans les MICI d’un même centre ou de centres différents. Ce travail a été fait pour la maladie de Crohn par Robert Modigliani et Jean-Yves Marie à la fin des années 80 dans deux études qui ont permis de fonder la définition des lésions, la construction et la validation de l’index CDEIS (pour Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) toujours d’actualité en recherche clinique, mais peu utilisé en routine car il un peu compliqué à calculer de prime abord. La première étude a étudié plus d’une centaine de patients lors de coloscopies en tandem et les lésions les plus reproductibles ont été retenues (2) ; la 2e publication a utilisé ces lésions élémentaires pour évaluer la sévérité de la maladie de Crohn en fonction de la lésion elle-même et de leur surface d’extension le long de l’iléo-côlon (3). Le tableau 1 reprend les 9 lésions élémentaires finalement sélectionnées par ces auteurs pour leur reproductibilité inter observateur. La principale critique faite au CDEIS est, comme précédemment écrit, qu’il est long à calculer à la main lors d’une coloscopie de routine, nécessite un calculateur informatique ou un tableur d’accès facile ainsi qu’une échelle visuelle analogique de 10 cm sur écran ou papier, chose qui n’est pas aisée d’avoir de prime abord. Un score réputé plus simple a été développé ultérieurement par, entre autres, certains des auteurs du CDEIS, le SES-CD pour «simple endoscopic score for Crohn’s disease» reprenant la lésion élémentaire « ulcération » en ne la classant que par sa taille, pas par sa profondeur et en proposant une estimation de la surface ulcérée et lésée sans besoin d’une échelle visuelle analogique (4). Alors que dans le CDEIS on reporte directement la donnée dans le tableau, avec le SES-CD, il faut convertir mentalement la donnée en chiffre pondéré, ce qui nécessite là aussi un entraînement pour calculer rapidement. Dans les deux  cas, il faut s’entraîner au concept de surfaces des lésions et des ulcérations : la surface des lésions étant a priori supérieure ou égale à celle des ulcérations et jamais l’inverse. Les tableaux 2 et 3 montrent des exemples de calcul « à la main ». Il existe deux autres façons de calculer rapidement : se créer un petit tableur ou utiliser les outils internet disponibles : celui du GETAID (https://www.getaid.org/scores/indice-cdeis) ou celui du groupe italien pour l’étude des MICI (https://www.igibdscores.it/en/). Si le SES-CD n’est pas disponible au calcul sur le site du GETAID, il l’est sur le site italien. Ces outils simplifient grandement le calcul pour pouvoir être utilisés en salle d’endoscopie et permettre de reporter le chiffre sur le compte-rendu immédiatement.

Nom de la lésion Définition de la publication originale Commentaires
  1. Pseudopolype
Non défini Polype semi-sessile de type Is, parfois très long et pouvant réaliser des ponts entre deux zones de muqueuse, sans épaississement « céphalique », à surface de couleur muqueuse normale ou érythémateux ± ulcéré et recouvert d’un enduit blanchâtre adhérent
  1. Ulcération cicatrisée
Zone blanchâtre avec un aspect « verre dépoli » Aucune modification de relief pour cette lésion
  1. Érythème (plaques, bandes ou diffus)
Un érythème léger ou modéré doit être négligé
  1. Œdème : muqueuse franchement « gonflée »
Un œdème léger ou modéré doit être négligé
  1. Ulcération aphtoïde
Définie comme une petite lésion rouge (2-3 mm), surélevée ou plate avec un centre blanc
  1. Ulcération superficielle ou peu profonde
Définie comme toute ulcération qui n’est ni aphtoïde ni profonde Fond blanc, à différencier d’une érosion dont le fond est couleur muqueuse
  1. Ulcération profonde ou creusante
Seules les ulcérations franchement profondes doivent être enregistrées sous cette rubrique Ulcération présentant un débord net à fond blanc
  1. Sténose non ulcérée
Devrait être impossible ou difficile à passer avec un endoscope adulte
  1. Sténose ulcérée
Devrait être impossible ou difficile à passer avec un endoscope adulte

Tableau 1 : Les 9 lésions élémentaires définis à la constitution du score CDEIS dans la maladie de Crohn

Ulcération profonde (0=absente ; 12=présente) Ulcération superficielle (0=absente ; 6=présente) Surface des ulcérations (cm sur l’EVA) Surface des lésions (cm sur l’EVA)
Score obtenu Diagnostic endoscopique
Iléon 0 6 0,5 1
Côlon droit 0 6 0,1 0,1 < 3 Rémission
Côlon transverse 0 0 0 0 3 – 8 Activité légère
Côlon gauche et sigmoïde 0 6 0 0 > 12 Activité modérée
Rectum 0 6 0 0 > 12 Activité sévère
Sous-total 25,7 A
Nombre de segments (1 à 5) 5 n
A / n 5,14 B
Sténose ulcérée (0=absente ; 3=présente) 0 C
Sténose non ulcérée (0=absente ; 3=présente) 0 D
CDEIS TOTAL 5,14 B + C + D

Tableau 2 : Exemple de calcul de l’indice CDEIS dont le maximum est 44 ; la rémission endoscopique est définie par un CDEIS < 3

Variable 0 1 2 3
Taille des ulcères Aucun ulcère Ulcération aphtoïde (1 à 5 mm) Grande ulcération (5 à 20 mm) Très grande ulcération (> 20 mm)
Surface ulcérée Aucune < 10 % 10-30 % > 30 %
Surface lésée Aucune < 50 % 50-75 % > 75 %
Présence de sténose Aucune Unique et franchissable Multiples et franchissables Non franchissable
Segment Taille ulcère (0-3) Surface ulcérée (0-3) Surface des lésions (0-3) Sténose (0-3) total Score obtenu Diagnostic endoscopique
Iléon 1 1 1 0 3 0 – 2 Rémission
Côlon droit 2 1 2 0 5 3 – 6 Activité légère
Transverse 0 0 0 0 0 7 – 15 Activité modérée
Côlon gauche 0 0 0 0 0 > 15 Activité sévère
Rectum 0 0 0 0 0
Total 8

Tableau 3 : Exemple de calcul du score SES-CD dont le maximum est 60 ; la rémission endoscopique est définie par un SES-CD < 2

Rectocolite hémorragique

Dans la rectocolite hémorragique, le même travail d’identification des lésions élémentaires et de leur reproductibilité inter observateur a été réalisé plus récemment et a abouti à la création du score UCEIS pour «ulcerative colitis endoscopic index of severity» (5). À partir d’une base de près de 700 vidéos de patients, 30 endoscopistes ont décrit une liste de lésions élémentaires qui s’est finalement rétrécie à trois grands éléments au fur et mesure de l’évaluation de la reproductibilité et de l’agrément inter observateur : l’aspect de la trame vasculaire colique, la présence de sang dans la lumière, la présence d’ulcérations et leur profondeur. Pour chaque item, une description en 3 et 4 sous-classes a été définie toujours selon 2 phases de lecture pour aboutir à un index assez simple que l’on peut aujourd’hui retenir comme permettant de définir les lésions (ou observations) endoscopiques élémentaires de la RCH (tableau 4). Depuis les années 80, la partie endoscopique du score de Mayo (dénommé souvent sous-score endoscopique Mayo) a été et est toujours l’un des scores les plus utilisés tant en recherche qu’en routine de par son extrême simplicité car il s’évalue en un instant en 3 classes. Hormis le fait que ce sous-score n’est pas validé, il peut être imparfait puisque par exemple dans le travail de Travis et al., la « friabilité » du score Mayo n’était pas assez reproductible et sensible pour être conservée dans l’index UCEIS définitif.

Trame vasculaire 0 : Normal Trame vasculaire normale avec arborisation capillaire nettement visible
1 : Disparition partielle Disparition partielle de la trame vasculaire
2 : Disparition Absence de sang visible
Saignement 0 : Aucun Absence de sang visible
1 : Muqueux Traces de sang coagulé à la surface de la muqueuse, lavable lors de l’endoscopie
2 : Luminal, discret Présence de sang frais en faible quantité dans la lumière
3 : Luminal moderé ou sévère Présence nette de sang frais dans la lumière OU Suintement hémorragique de la muqueuse persistant après lavage
Érosions et Ulcères (lésions les plus sévères) 0 : Aucun Absence d’ulcération visible
1 : Érosions Ulcérations planes (< 5 mm) à fond blanc ou jaune
2 : Ulcérations superficielles Ulcérations planes (> 5 mm), recouvertes d’un enduit fibrineux
3 : Ulcérations profondes Ulcérations creusantes, à bords surélevés

Tableau 4 : Index UCEIS dans la RCH dont le maximum est 8. L’index se calcul sur n’importe quel segment colique pathologique

Connaître les scores les plus utiles et savoir les utiliser en routine

Du paragraphe précédent, on aura compris que les index et scores auxquels nous proposons de nous référer et de nous entraîner au quotidien concernant la maladie de Crohn sont le CDEIS ou le SES-CD en essayant d’utiliser toujours le même. L’utilisation des outils informatiques disponibles nous permettant leur calcul en se connectant directement en salle d’endoscopie doit être encouragée. Dans la RCH, nous proposons de n’utiliser que le score validé UCEIS. Il n’a pas besoin de calculateur informatique car très simple de calcul. Le score Mayo peut être conservé si on en a l’habitude tout en sachant que ses items ne sont pas tous validés.

Le score de Rutgeerts est un peu particulier car il fait partie des scores très souvent décrits dans les comptes-rendus d’endoscopie, probablement parce qu’il est assez simple, maintenant relativement ancien, puisque développé dans les années 90 et surtout parce qu’il est connu pour être prédictif de la récidive clinique en cas de récidive post-opératoire endoscopique sévère (6). Il est donc suivi et calculé. Les lésions élémentaires utilisées dans ce score sont les mêmes que pour le CDEIS à la réserve près que les ulcérations aphtoïdes décrites dans le score, établi en Belgique, correspondent en fait aux ulcérations superficielles du CDEIS ou SES-CD. Il s’agit d’une différence importante.

Les scores endoscopiques ont été créés pour évaluer la sévérité des MICI, pas pour établir les seuils de cicatrisation muqueuse endoscopique ou de bornes entre lesquelles l’activité endoscopique de la MICI pouvait être évaluée en légère, modérée ou sévère. Un seul travail, jamais publié in extenso, a évalué le seuil de cicatrisation muqueuse pour la maladie de Crohn colique à 3 et c’est à partir de là que, par consensus d’expert, le seuil de CDEIS < 3 été choisi pour définir la cicatrisation muqueuse endoscopique. Dans cette recherche de bornes, certains auteurs ont proposé, de façon tout à fait arbitraire et non validée, des chiffres d’intervalle pour grader la sévérité endoscopique qui sont indiqués dans les tableaux 2 et 3. C’est dire le besoin de pouvoir classer la sévérité endoscopique de MICI. Ces bornes sont à prendre pour ce qu’elles sont : une idée approximative et non validée de la sévérité endoscopique que l’on peut décider de regarder ou pas, en l’absence d’autres données en la matière. Et en effet, si l’on veut être rigoureux d’un point de vue méthodologique, la seule chose que l’on puisse dire des scores à l’heure actuelle est qu’ils servent à chiffrer l’activité endoscopique globale au fur et à mesure des évaluations, c’est-à-dire coloscopie après coloscopie.

Connaître les informations minimales devant figurer dans le compte-rendu d’endoscopie

Des deux chapitres précédents, on comprendra que les informations minimales devant figurer dans un compte-rendu d’endoscopie de MICI concernent les descriptions des lésions élémentaires, leur distribution en surface en distinguant celle des lésions et celle des ulcérations en cas de maladie de Crohn. Il faut se contenter d’être très descriptif dans le corps de texte du compte-rendu, et si possible, décrire segment par segment iléocolique. Il faut éviter le vocabulaire parfois très littéraire que nous pouvons lire dans certains comptes-rendus comme « muqueuse succulente », « rhagades rouge » ou « destruction ulcérée de la muqueuse ». On pourra donc s’entraîner à décrire, de façon factuelle, le côlon transverse avec le type de lésion élémentaire décrite plus haut pour chaque MICI, puis l’extension en surface des lésions et des ulcérations. L’impression est qu’on surestime souvent ces surfaces. La conclusion pourra indiquer le type de MICI probable. L’ajout du calcul du CDEIS ou du SES-CD et de l’UCEIS dans le corps de texte ou la conclusion seront d’un apport important au compte-rendu pour le suivi de l’évolution endoscopie de la maladie. Mais comme dit plus haut, il faut faire le choix de tel ou tel score ou indice et essayer de pouvoir l’avoir facilement à disposition pour pouvoir s’entraîner chaque fois que possible si l’on en a pas l’habitude. Le GETAID a mis à disposition des comptes-rendus tout prêts (getaid.org / outils / comptes-rendus standardisés) qui ont l’avantage d’être très précis mais qui perdent un peu en littéralité. Chacun pourra choisir entre les cases à cocher et l’écrit dans ces comptes-rendus, en restant factuel et précis dans le dernier cas.

Références

  1. Baumgart DC et Sandborn WJ. Crohn’s disease. Lancet. 2012;380:1590–1605.
  2. Modigliani R et Mary Reproducibility of colonoscopic findings in Crohn’s disease: a prospective multicenter study of interobserver variation. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Dig Dis Sci. 1987;32:1370–1379.
  3. Mary JY et Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’Études Thérapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut 1989; 30: 983–989
  4. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G et Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004; 60: 505–512
  5. Travis SPL, Schnell D, Krzeski P et al. Developing an instrument to assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut 2012; 61: 535–542
  6. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G et al. Natural history of recurrent Crohn ’ s disease at the ileocolonic anastomosis after curative 1984; 665–672

Questions à choix unique

Parmi ces lésions élémentaires de maladie de Crohn, laquelle n'est pas retenue dans les scores :

Exact! Faux!

Tableau 1 reprenant les 9 lésions élémentaires

Parmi ces scores de sévérité de la RCH, lequel a été validé avec une méthodologie adaptée et doit être utilisé en priorité :

Exact! Faux!

Dans la rectocolite hémorragique, le même travail d'identification des lésions élémentaires et de leur reproductibilité inter observateur a été réalisé plus récemment et a abouti à la création du score UCEIS pour « ulcerative colitis endoscopic index of severity »

Parmi ces items, lequel devrait figurer dans le compte-rendu de coloscopie de maladie de Crohn :

Exact! Faux!

Les informations minimales devant figurer dans un compte-rendu d'endoscopie de maladie de Crohn concernent la description des lésions élémentaires présentes, leur distribution en surface en distinguant celle des lésions et celle des ulcérations.