Les biopsies en endoscopie digestive : guide de bonnes pratiques

Objectifs pédagogiques

  • Connaitre les situations cliniques dans lesquelles les biopsies sont indispensables
  • Connaître les modalités de prélèvements
  • Connaître les situations où les biopsies ne sont pas utiles

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Les 5 points forts

  1. En cas de découverte d’une lésion tumorale, une caractérisation endoscopique précise est indispensable et des biopsies ne seront faites qu’en cas de signe d’envahissement sous-muqueux profond.
  2. Dans le cadre d’une recherche d’infection à Hélicobacter pylori, 5 biopsies gastriques sont indiquées pour rechercher des signes histologiques de présence de la bactérie mais aussi d’atrophie et de métaplasie, dont l’association avec Hélicobacter pylori augmente le risque de cancer gastrique.
  3. Les biopsies gastriques et duodénales sont indispensables dans le bilan d’une anémie ferriprive ou par carence en vitamine B12.
  4. Les biopsies duodénales sont indispensables dans le bilan d’une diarrhée chronique.
  5. Dans le cadre d’une coloscopie de dépistage au cours d’une MICI, les biopsies doivent concerner toutes les anomalies muqueuses de forme/couleur et la muqueuse saine autour de ces anomalies.

LIEN D’INTÉRÊTS

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation

MOTS-CLÉS

Biopsies, endoscopie digestive

Introduction

La pratique des biopsies au cours de l’endoscopie digestive est un geste pluriquotidien en gastroentérologie et confère à cet examen endoscopique un double objectif d’abord macroscopique par la description des lésions et de leur architecture et ensuite par la réalisation de prélèvement pour une analyse histopathologique. Les biopsies sont très souvent indispensables au diagnostic, à la surveillance et au traitement de certaines pathologies. En revanche, le progrès de l’endoscopie et de la caractérisation des lésions permet désormais de les éviter. D’autre part, ce geste réflexe, quasiment dénué de complication, a un coût. En conséquence il convient de définir des règles de bonne pratique compte tenu de l’évolution technique de l’endoscopie, afin de rationaliser la pratique des biopsies, d’en optimiser les coûts et de les réaliser à bon escient.

Modalités des biopsies

Les biopsies de la muqueuse digestive doivent être faites depuis 2001 avec des pinces à usage unique (Recommandations circulaire DGS/5C/ DHOS/E2/2001/138 mars 2001). L’utilisation des pinces à larges mors et avec un dard est préférable aux pinces de petite taille sans dard, en raison de la taille et du nombre des prélèvements qui permet une analyse histologique de meilleure qualité. Le prélèvement biopsique doit être effectué de manière perpendiculaire à la muqueuse prélevée, la pince étant sortie du canal opérateur de quelques centimètres seulement afin d’améliorer la précision du ciblage. Il ne faut pas que l’endoscope soit dans le fundus pour biopsier l’antre ! Lorsque l’incidence de la pince est particulièrement tangentielle, comme c’est le cas dans l’œsophage, l’application de la pince à peine sortie du canal opérateur de l’endoscope associée à un léger béquillage, permet une biopsie de qualité. La présence d’un(e) infirmier(ère) est nécessaire lors de la réalisation des biopsies, la pince étant actionnée par cette aide (1).

Le spécimen est mis dans des pots contenant un fixateur à température ambiante qui peut être coloré (historiquement le formol car il ne dénature pas les acides nucléiques). Le pot est étiqueté et, en cas de prélèvements sur des sites anatomiques différents, numéroté. En fin de procédure, l’opérateur remplit une demande d’examen anatomo-pathologique précisant au minimum le site des prélèvements avec report des numéros de pots en cas de sites multiples, l’aspect macroscopique et le motif de l’endoscopie. Le spécimen est acheminé au laboratoire d’anatomopathologie, celui-ci est pris en charge par un(e) technicien(e) et inclus dans la paraffine. Le bloc est débité en tranche de 5 mm d’épaisseur pour constituer les lames qui seront analysées par le médecin. L’ensemble de la procédure doit permettre d’avoir un compte-rendu dans un délai de 24 à 72 h selon les centres.

Selon la CCAMV2, le coût pour l’anatomopathologiste est le suivant : de 28 euros pour l’examen histopathologique de biopsie d’une structure anatomique (ZZQX162) à 110 euros pour l’examen de 4 structures anatomiques (ZZQX197). Dans le cas particulier de l’examen histopathologique des biopsies étagées d’une structure anatomique ou l’examen anatomopathologique de biopsies étagées de la muqueuse de l’œsophage l’analyse est cotée 36,40 euros (ZZQX077) dès lors que sera ajouté sur la demande « biopsies étagées ». Dans le cadre des biopsies gastriques, s’ajoute l’examen immunohistochimique de prélèvement tissulaire fixé avec un à deux anticorps pour la recherche d’Helicobacter pylori (Hp), côté 48 euros (ZZQX069). Pour le gastroentérologue, la facturation des biopsies (HZHE002) est limitée aux biopsies effectuées dans le cadre de la surveillance des MICI correspondant aux recommandations de l’ECCO répondant aux critères médicaux d’une ALD. Il est alors nécessaire de prélever 4 biopsies minimum tous les 10 cm sur la totalité du côlon sans coloration de repérage, 5 biopsies minimum ciblées avec coloration de repérage (optique ou électronique). En résumé, le coût de la réalisation de la FOGD et de l’analyse histologique des biopsies gastriques pour Hp est de 96 + 62 euros = 158 euros. (Photos 1 et 2).

Avec dard

Photo 1 : Pince à biopsie avec dard

Sans dard

Photo 2 : Pince à biopsie sans dard

 

Contre-indication des biopsies digestives

La biopsie digestive endoscopique est un geste à risque exceptionnel de perforation et de saignement digestif. Il y a bien sûr quelques contre- indications à respecter comme les lésions vasculaires (varices œso-gastriques, angiodysplasies et angiomes), et une lésion hémorragique en cas d’hémorragie digestive active.

Gestion des antiagrégants, des anticoagulants et des NACO (Nouveaux Anti-Coagulants)

La biopsie de la muqueuse digestive est considérée comme une procédure à faible risque de complication et de saignement immédiat et retardé, pour laquelle l’arrêt des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires n’est pas recommandé. Il est en revanche recommandé de ne pas prendre de NACO le jour de l’examen, mais avec un niveau de preuve très bas, aucune étude n’ayant évalué ce risque. En conséquence, il faut évaluer avec l’anesthésiste ou le cardiologue le risque de saignement à la poursuite du traitement versus le risque de thrombose à l’arrêt du traitement (2).

Préalable à la biopsie

Toute biopsie doit être précédée d’une analyse attentive de la muqueuse digestive et d’une éventuelle lésion, avec un endoscope de haute définition et de coloration vitale ou numérique. Il faut donc prendre du temps avant de prendre la décision de réaliser une biopsie, faire des photos ou des films avant que la cible ne soit abimée ou ensanglantée et rendre une analyse endoscopique fine d’une lésion irréalisable.

Biopsies en endoscopie digestive et lésions néoplasiques

La réalisation d’une endoscopie digestive amenant au diagnostic d’une lésion ayant des caractéristiques fortement évocatrices d’invasion sous- muqueuse profonde (Paris 0-IIc ou 0-III, NICE type 3, Sano IIIb, Kudo Vn, CONECCT III), doit conduire à la réalisation de biopsies, afin de pouvoir valider en réunion de concertation pluri-disciplinaire une prise charge adaptée.

En revanche, pour les lésions néoplasiques ne présentant pas de critère formel d’invasion sous-muqueuse profonde, la résection endoscopique reste la référence et les biopsies ne sont pas utiles, voire délétères, en vue d’une résection future du fait de la fibrose secondaire et du risque d’erreur d’échantillonnage. Les patients avec de telles lésions ne doivent plus être référés aux chirurgiens. Une évaluation endoscopique s’impose en utilisant les classifications simples comme celles de Paris, Sano, Kudo, WASP, LST. Cependant, dans un souci de simplification, et afin de proposer une approche réaliste en salle d’endoscopie, la classification CONECCT9 (Colorectal Endoscopic Classification to Choose the Treatment) qui

les regroupe a été proposée et elle est en cours de validation. La technique de résection sera déterminée en fonction de l’analyse endoscopique minutieuse (avec chromendoscopie) de la lésion. Si aucun critère d’invasion superficielle n’est présent une résection standard par mucosectomie en-bloc ou piece-meal est envisageable en revanche une résection avancée (dissection sous-muqueuse hors lésions duodénales ou grêliques) doit être envisagé si ces critères sont présents. La résection endoscopique est également recommandée pour les petits polypes en dehors des petits polypes hyperplasiques du rectum qui peuvent être laissés en place (3). (Figures 1, 2, 3 et Tableau 1).

 

Classification de Paris

Figure 1 : classification de l’aspect macroscopique des lésions de Paris

Classification du pattern muqueux de Kudo

Figure 2 : Classification du pattern muqueux de Kudo

Classification du pattern vasculaire de Sano

Figure 3 : Classification du pattern vasculaire de Sano

Classification CONNECCT

Tableau 1 : Classification CONECCT

Biopsies œsophagiennes

Dépistage carcinome épidermoïde

Chez les patients à risque de cancer épidermoïde de l’œsophage, il est recommandé d’utiliser la chromoendoscopie au lugol pour la détection d’anomalie muqueuse bien que les techniques de coloration électronique aient des performances équivalentes, seules les zones iodo-négatives étant alors biopsiées. Il s’agit des patients ayant :

  • Un antécédent personnel de cancer des voies aéro-digestives supérieures
  • Un syndrome de Plummer-Vinson (anémie hypochrome hyposidérémique et sténose annulaire du tiers supérieur de l’œsophage).
  • Un antécédent d’ingestion de caustique, lorsque cet antécédent est lointain (> 15 ans), surtout s’il s’accompagne d’une sténose œsophagienne, symptomatique ou non.
  • Un antécédent d’achalasie d’évolution de plus de 15 ans.
  • Une prédisposition génétique sous la forme d’une kératose palmo-plantaire ou tylose dans sa forme à début tardif entre 5 et 15 ans.
  • Une intoxication alcoolo-tabagique connue, suivie et prise en charge médicalement.

Œsophage de Barrett

L’œsophage de Barrett (OB) ou endobrachyœsophage (EBO) est défini sur le plan endoscopique par l’ascension de la ligne Z, 1 cm au moins en amont du pôle supérieur des plis gastriques, et sur le plan histologique par la présence d’une métaplasie intestinale authentifier par des biopsies. Sa fréquence est de 5 à 10 % au cours des endoscopies pour reflux gastro-œsophagien mais la plupart du temps, il est découvert fortuitement chez des patients asymptomatiques. Une analyse doit être précautionneuse et faite après coloration à l’acide acétique associée à une coloration numérique (il est conseillé d’analyser la muqueuse en passant une minute par centimètre d’œsophage de Barrett). Les biopsies sont réalisées en premier sur les anomalies de relief ou de couleur en précisant leur localisation (hauteur et quadrant). Puis des prélèvements systématiques, selon le protocole de Seattle, complètent les biopsies ciblées : une biopsie par quadrant tous les 2 cm de hauteur, en pots séparés (un pot par niveau, à préciser sur le bon d’anapath). L’analyse histologique des biopsies et la longueur de l’œsophage de Barrett sont la base des recommandations actuelles de surveillance ou de traitement (mucosectomie, dissection sous-muqueuse, radiofréquence). Il n’est pas nécessaire de biopsier l’œsophage de Barrett < 1 cm ou une ligne Z irrégulière, le risque de survenu d’un adénocarcinome étant alors extrêmement bas (4).

Il est également admis qu’il convient de biopsier :

  • Toute lésion muqueuse de nature incertaine, surtout chez le patient immunodéprimé ;
  • Les foyers hétérotopiques glandulaires du tiers supérieur de l’œsophage (dont la fréquence varie entre 1 % et 13 % en fonction des études, allant jusqu’à 70 % dans certaines études autopsiques) en cas d’anomalie glandulaire de surface, d’ulcération ou de symptômes œsophagiens associés ;
  • Systématiquement le tiers moyen ou supérieur de l’œsophage en cas de symptômes évocateurs d’œsophagite à éosinophile (au moins 5 biopsies étagées) ou de dermatite herpétiforme. Le tiers inférieur pouvant être le siège d’un taux important d’éosinophile secondairement au reflux gastro- œsophagien, et donc faussement positif pour le diagnostic d’œsophagite à éosinophile.

Il est admis qu’il convient de ne pas biopsier :

  • Les tumeurs sous-muqueuse, car le rendement de la biopsie superficielle est pauvre (lorsque le diagnostic de certitude est indispensable, il est préférable d’avoir recours à une biopsie sous écho-endoscopie) ;
  • Les lésions vasculaires ;
  • Les lésions peptiques aiguës car l’inflammation rend le diagnostic histologique de dysplasie compliquée (il faut dans ce cas les faire après un traitement par inhibiteur de la pompe à proton).

Les biopsies gastriques

Hélicobacter pylori et lésions pré-cancéreuses (5)

Il existe différentes méthodes de recherche de la bactérie Hélicobacter pylori (Hp). Elles peuvent être non invasives (sérologie, test respiratoire et recherche d’antigène dans les selles) ou invasive (biopsies au cours d’une FOGD).

Toutes les méthodes de détection, hormis la sérologie, doivent être réalisées après au moins 15 jours d’arrêt des IPP. L’algorithme ci-dessous expose les méthodes et indications de recherche de la bactérie Hp (5). (Schéma 1).

Algorithme Hpylori

Schéma 1 : Algorithme diagnostic Hélicobacter pylori

Lors d’une gastroscopie, comme pour tout examen endoscopique il faut prendre son temps pour bien examiner l’ensemble de la muqueuse et réaliser les biopsies systématiques décrites ci-dessous (schéma 2) et les biopsies ciblées. Il ne faut pas hésiter à proposer cet examen sous sédation. La réalisation systématique de biopsies gastriques permet de rechercher une infection à Hp et des lésions pré-néoplasiques. Elle permet également de réaliser l’examen bactériologique avec évaluation de la sensibilité aux antibiotiques. Il est recommandé de pratiquer au moins 5 biopsies gastriques (2 au niveau de l’antre, 1 au niveau de l’angle et 2 au niveau du corps) pour le diagnostic de l’infection (de préférence par immuno-histochimie) et pour l’étude l’activité inflammatoire, de l’atrophie et de la métaplasie intestinale. La classifications OLGA ou OLGIM permet d’évaluer le risque d’évolution vers un cancer gastrique en fonction du degré d’étendue et de sévérité des lésions pré-néoplasiques, les scores 3 et 4 sont prédictifs de la survenue de dysplasie et de cancer. Pour l’examen bactériologique, il faut pratiquer 2 biopsies supplémentaires (au niveau de l’antre et du corps), à envoyer en laboratoire de bactériologie en milieu de transport spécifique.

Biopsies gastrique

Schéma 2 : Biopsies gastriques : 2 dans le corps (C1 et C2), 2 dans l’antre (A1 et A2), 1 dans l’angle (A3)

L’association d’une infection par Hp et d’une atrophie ou d’une métaplasie intestinale (MI) majore le risque de cancer (X 5-6) ; ce risque est variable en fonction de l’atteinte : pan-gastrite (X 15) versus gastrite corporéale (X 34). (Tableaux 1, 2 et Photo 3).

Score OLGIM

Tableau 1 : Score OLGIM

Score OLGA

Tableau 2 : Score OLGA

Hpylori photo

Photo 3 : Hélicobacter pylori en immuno-histo-chimie
(Dr Eric Lavoine, CPO Angers)

Polypes gastriques

Les polypes gastriques sont de nature hétérogène, mais la plupart (> 90 %) sont découverts de façon fortuite au cours d’une endoscopie. Leur fréquence est estimée de 2 à 6 %. La majorité des polypes (> 85 %) est de nature bénigne. Le risque de malignité ou d’évolution maligne des polypes gastriques est étroitement dépendant de leur nature et celui-ci est dominé par les adénomes.

Il faut biopsier les polypes gastriques en cas de doute diagnostic ou si le volume ou l’aspect dégénéré conduira à une décision chirurgicale. L’analyse avec un endoscope haute-définition et avec coloration virtuelle suffit généralement pour typer les polypes, il n’y a pas d’indication formelle à réaliser des biopsies. Le geste de résection endoscopique (polypectomie, mucosectomie ou dissection sous-muqueuse) est recommandé en cas d’adénome et pour les polypes hyperplasiques > 1 cm. Les polypes glandulo-kystiques peuvent être respectés lorsqu’ils sont sporadiques (généralement < 1 cm) et ne justifient pas de surveillance. Lorsqu’ils rentrent dans le cadre d’une polypose adénomateuse familiale, les polypes glandulo-kystiques de grande taille (> 1 cm) doivent être enlevés et les plus petits surveillés.

Les lésions sous-muqueuses doivent être biopsiées sous écho-endoscopie, car le rendement de la biopsie muqueuse est faible. Le pancréas aberrant typique ne doit pas être biopsié.

Biopsies gastriques et anémie (6)

  • Anémie ferriprive

Les principaux mécanismes de l’anémie ferriprive sont la perte excessive de fer (pertes digestives ou gynécologiques), la malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn, gastrite chronique à Hélicobacter pylori (malabsorption du fer secondaire à l’hypochloridrie)) et la carence d’apport. Un bilan endoscopique complet doit être réalisé avec FOGD et coloscopie. En l’absence de lésion visible, il faudra réaliser des biopsies duodénales et gastriques. Dans l’estomac, il faudra faire le schéma biopsique identique à Hélicobacter pylori.

  • Anémie par carence en Vitamine B12

La biopsie fundique (au moins 4) est un élément clé dans l’enquête étiologique d’une anémie par carence en B12. Une gastrite atrophique fundique non à Hp avec biopsies antrales normales sera très évocateur d’une maladie de Biermer. Des biopsies duodénales y seront associés afin de rechercher d’autre cause de malabsorption.

Biopsies duodénales (6)

Les indications formelles des biopsies duodénales sont :

  • Anémie par carence martiale ;
  • Anémie par carence en vitamine B12 ;
  • Bilan initial de diarrhée chronique (qui se caractérise par une augmentation du débit fécal > 200 g/j ou plus de trois selles par jour) évoluant depuis plus d’un mois. Les biopsies digestives hautes seront alors associées aux biopsies digestives basses ;
  • Bilan initial d’une maladie cœliaque évoquée cliniquement ou avec positivité des anticorps circulants ;
  • L’évaluation de la réponse au régime sans gluten ;
  • La résistance au régime sans gluten bien conduit afin de rechercher une sprue réfractaire de type I ou II (dans ce cas, demander un immuno-marquage CD3 et CD8 sur les biopsies usuelles et prévoir des biopsies pour étude de la clonalité des lymphocytes sur biopsies) ;
  • Suspicion de certaines parasitoses ;
  • Suspicion de maladie de Crohn

Les biopsies seront multiples, au minimum égal à 2 et de façon optimale à 4 : 2 distales (3e duodénum) et 2 proximales. Ceci a son importance dans la maladie cœliaque notamment car l’atrophie villositaire est maximale dans le duodénum distal et les signes associés (hyperplasie des cryptes et augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux) sont plus fréquents dans le duodénum proximal.

Biopsies de l’ampoule de Vater

En cas de suspicion d’adénome ou d’adénocarcinome de l’ampoule de Vater cliniquement ou à la FOGD standard, il faudra alors changer d’appareil et utiliser un duodénoscope (appareil à vision latérale). Les biopsies de l’ampoule de Vater seront réalisées avec une meilleure exposition et seront précises. Malgré ça, la sensibilité des biopsies est faible : les faux négatifs de cancer sont retrouvés dans 19 à 40 % des cas et les faux négatifs de tumeurs dans 5 à 38 % des cas, en particulier dans les formes de développement exclusivement endoampullaires (7).

Biopsies iléo-coliques

Diarrhée chronique sans lésion macroscopique

La coloscopie seule a un intérêt diagnostic dans 7 % à 31 % des cas, les pathologies les plus fréquemment retrouvées étant les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et les colites microscopiques. L’iléoscopie systématique a un intérêt diagnostic chez 18 % des patients non VIH ayant une diarrhée chronique. Lorsqu’une MICI est suspectée, les biopsies iléales sont indispensables : 36 % des patients ayant une diarrhée chronique et une coloscopie normale ont une iléite terminale. En associant ces résultats, et malgré de nombreux biais, l’association de l’iléoscopie à la coloscopie permet de parvenir à un diagnostic dans 15 à 20 % des cas. L’iléoscopie avec coloration virtuelle permet d’améliorer le diagnostic (8). La colite collagène et la colite lymphocytaire sont deux formes de colites microscopiques ayant des présentations similaires : diarrhées chroniques aqueuses non glairo-sanglantes avec absence d’anomalies endoscopiques macroscopiques. Histologiquement, il existe une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux et de la lamina propria dans les deux formes, avec un épaississement de la bandelette collagène sous-épithéliale (> 10 mm) dans la colite collagène. La prévalence est de 50 à 200 /100 000. Les deux formes sont plus fréquentes chez les femmes de plus de 60 ans. Dans une méta-analyse d’études de patients présentant les critères d’un syndrome de l’intestin irritable avec diarrhées, la prévalence de la colite microscopique sur les biopsies était de 9,8 %. Un score composé de 7 variables cliniques, avec une excellente valeur prédictive négative a été développé, et permettrait d’exclure la colite microscopique, évitant ainsi la réalisation d’une iléo-coloscopie avec biopsies chez certains patients. (Photo 4)

Colite collagène

Photo 4 : Colite collagène : épaississement de la bandelette collagène
sous-épithéliale (Dr Eric Lavoine, CPO Angers)

Des biopsies doivent être faites dans des pots séparés comportant des biopsies iléales, coliques droites et recto-sigmoïdiennes (3 à 4 biopsies par site). Les biopsies rectales seules sont insuffisantes. Chez les sujets immunodéprimés, il est recommandé des biopsies systématiques du colon droit et de l’iléon à la recherche d’une infection opportuniste, en envoyant des prélèvements aux laboratoires d’anatomo-pathologie, de bactériologie et de virologie (9).

Dans le bilan endoscopique initial d’une diarrhée chronique, à l’iléo-coloscopie sera systématiquement associée une FOGD avec réalisation de biopsies duodénales comme précisé dans le paragraphe correspondant.

Diarrhées chroniques avec lésions endoscopiques

En cas de diarrhée aiguë ou chronique avec lésions muqueuses diffuses ou segmentaires, des biopsies multiples seront effectuées.

Dans le cas des colites, le diagnostic différentiel entre MICI inaugurale et colite infectieuse est facile lorsque la coproculture est positive et que l’évolution sous antibiotiques est rapidement favorable. L’aspect endoscopique seul ne permet pas de différencier une poussée inaugurale de MICI d’une colite infectieuse, à l’exception notable de la colite pseudomembraneuse, spécifique du Clostridium difficile. Les biopsies sont en faveur d’une MICI si elles montrent une distorsion des cryptes ou une plasmocytose basale mais ces signes peuvent manquer au début d’une poussée. Il est alors utile de répéter les biopsies quelques semaines plus tard. Le diagnostic différentiel doit également se faire avec la colite ischémique, la colite aux AINS et la colite chronique diverticulaire.

Dans les cas des colites limitées au rectum et au sigmoïde, les biopsies permettront de distinguer une poussée de MICI, un syndrome de l’ulcère solitaire du rectum, une endométriose et une maladie sexuellement transmissibles (MST). Les biopsies dans le cadre d’un ulcère solitaire, retrouvent une hyperplasie glandulaire, une prolifération de cellule musculaire lisse et de fibroblastes dans le chorion et une dissociation de la couche musculaire muqueuse par de la fibrose. En cas de suspicion de MST, il ne faudra pas oublier d’envoyer les prélèvements au laboratoire de bactériologie.

Dans le cas des iléites, les biopsies aideront au diagnostic différentiel entre poussée inaugurale d’une maladie de Crohn, une tuberculose intestinale et une ischémie mésentérique.

Biopsies iléo-coliques chez un malade ayant une MICI

Les biopsies ont dans ce cas un intérêt fort car un malade atteint de MICI qui a des symptômes n’a pas forcément une poussée de sa maladie. Il peut aussi avoir une infection (colite à Clostridium difficile, CMV), une complication néoplasique ou iatrogène (colites au salicylés ou à la ciclosporine).

Ces diagnostics doivent être évoqués lorsque les symptômes sont inhabituels, lorsqu’il y a une notion de contage ou que le malade ne répond pas au traitement. Dans une série rétrospective portant sur 197 patients qui ont eu 221 poussées, 8 % avaient eu une infection intercurrente ; la plus fréquente était celle à Clostridium difficile.

Biopsies coliques et dépistage dans le cadre des MICI (10)

Du fait du risque accru de cancer colo-rectal dans la population de MICI par rapport à la population générale, il est indiqué de débuter le dépistage par coloscopie après 8 ans d’évolution. Cette coloscopie doit être réalisée dans des conditions parfaites de préparation, après lavage abondant à la montée et au retrait, après coloration vitale à l’indigo-carmin (chromo-endoscopie). Idéalement, elle doit être réalisée en période de rémission (il est histologiquement parfois difficile de différencier la dysplasie de bas grade de l’inflammation).

Cette coloscopie qui doit être attentive est chronophage. Il faut avoir un état d’esprit différent de la coloscopie classique, l’issue de cette coloscopie pouvant être, après discussion en staff MICI, une coloproctectomie totale. La pathogénie de la dysplasie colique au cours des MICI est différente de celle du cancer colo-rectal sporadique et abouti à des lésions différentes. La dysplasie colique associée au MICI est typiquement multifocale, plane ou discrètement surélevée, à l’inverse des lésions polypoïdes le plus souvent rencontrées dans le CCR sporadique.

Au retrait de l’endoscope, il est indiqué de biopsier toutes lésions (aspect et/ou coloration modifiée de la muqueuse) et la muqueuse saine autour de ces lésions, dans des pots séparés. Le but étant de connaître le caractère dysplasique de la lésion mais aussi de la muqueuse alentour paraissant saine.

Selon les recommandations européennes, les biopsies ciblées au cours d’une chromo-endoscopie avec un endoscope haute-définition sont suffisantes si elles sont réalisées par un opérateur entraîné. À défaut, elles seront associées aux biopsies aléatoires (biopsies en cadrans tous les 10 cm) sur les différents segments coliques.

Conclusion

Les biopsies en endoscopie digestive ne sont pas utiles pour la caractérisation des lésions potentiellement résécables endoscopiquement. Elles peuvent même être délétères en gênant une résection endoscopique future ou en évaluant mal l’envahissement sous-muqueux. C’est la caractérisation au cours de l’endoscopie qui permet d’évaluer l’envahissement sous-muqueux. Cette étape est indispensable et doit être travaillée par le gastroentérologue afin d’améliorer son expérience.

En revanche, il existe encore beaucoup de situations cliniques détaillées dans cet article où elles sont encore indispensables de façon systématiques ou ciblées comme dans l’œsophage de Barrett, les MICI mais aussi le diagnostic de l’infection à Hélicobacter pylori, ou le diagnostic étiologique des diarrhées chroniques.

Références

  1. Heresbach D, Napoléon B, Delchier Indications des biopsies digestives au cours de la fibroscopie ou du dépistage des néoplasies œso-gastro- duodénales. Acta Endoscopica 2009, 4 : 274-7.
  2. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterolgy and ESGE Gut 2016 Mar, 65(3): 374-389.
  3. Ferlitsh M, Moss A, Hassan C, et Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR) : ESGE clinical guideline. Endoscopy 2017; 49 :270-97.
  4. Weusten B, Bisshops R, Coron E, et al. Endoscopic management of Barrett’s esophagus : ESGE position Endoscopy 2017 ; 49(02) :191-8.
  5. Fiche HAS « Pertinence des soins » sur le diagnostic et le traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte. Mai
  6. Fiche HAS. Indication à visée diagnostique de l’endoscopie digestive haute en pathologie œso-gastro-duodénale de l’adulte à l’exclusion de l’écho-endoscopie et l’entéroscopie. Mars 2001
  7. Napoléon Les ampullomes : traitement endoscopique. POST’U 2015
  8. Borsotti E, Barberio B, D’Incà G, et al. Terminal ileum ileoscopy and histology in patients undergoing high-definition colonoscopy with virtual chromoendoscopy for chronic nonbloody diarrhea : a prospective, multicenter study. UEG Journal, 2019 Aug ; 7(7): 974-981
  9. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd Gut 2018 Aug ; 67(8) : 1380-1399
  10. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastrointest 2015 ;81(3): 489-501

Remerciements

Au Dr Eric Lavoine, médecin pathologiste du Centre de Pathologie de l’Ouest à Angers, pour tous les conseils et les photos apportés pour documenter ce POST’U (eric.lavoine@ihp-group.fr).