Pancréatite aiguë sévère : prise en charge médicale à la phase aiguë 

Objectifs pédagogiques

• Connaître la définition de la PA sévère
• Connaître les modalités de prise en charge à la phase aiguë
• Connaître les modalités de la prise en charge nutritionnelle
• Connaître les modalités de surveillance et les critères de transfert en réanimation

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LIEN D’INTÉRÊTS

L’auteur n’a pas déclaré de lien d’intérêts en relation avec son article

MOTS-CLÉS

Repérage précoce ; Hyperhydratation ; Nutrition entérale

ABRÉVIATIONS

DO : défaillance d’organe, PA : pancréatite aiguë, SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique, PCT : procalcitonine

Introduction

Bien que la pancréatite aiguë (PA) soit le plus souvent bénigne, les formes sévères représentent 10 à 20 % des cas dont 40 % de formes nécrosantes. Si la mortalité globale est de 5 à 15 %, elle peut atteindre 30 % des cas dans les formes graves. Le pronostic est grevé par l’apparition d’une défaillance d’organe (DO) et par l’infection des coulées de nécrose. Une cascade inflammatoire va se mettre en place dans les 24 premières heures de la crise, tout traitement débuté après son installation sera moins efficace pour la désamorcer. Le premier enjeu sera donc d’identifier le plus précocement possible les formes sévères ou mieux, de prédire l’évolution vers des complications, afin d’orienter les patients vers des services adaptés, et de débuter un traitement optimal ainsi qu’une surveillance rapprochée, leur offrant ainsi les meilleures chances de survie. Selon les critères d’Atlanta, le diagnostic de PA nécessitera la présence d’au moins 2 des 3 critères suivants : un taux de lipase sérique > 3N, une douleur typique épigastrique, transfixiante dans le dos, et un examen radiologique évocateur (1).

Sévérité et facteurs pronostics

Les critères d’Atlanta révisés en 2012 ont permis de donner une définition consensuelle de la sévérité d’une pancréatite (Tableau 1).

Même si le terrain initial est important comme l’âge, l’existence de comorbidités ou l’obésité, l’apparition et la persistance de DO est déterminante. En effet en cas de coexistence entre DO et nécrose infectée, le risque de décès s’élève à 35 % alors qu’il n’est que de l’ordre de 2 % sans DO. On peut séparer les DO précoces qui s’intègrent dans le Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS), des DO tardives le plus souvent secondaires aux infections, et dont le pronostic est meilleur (2).

En ce qui concerne l’obésité, c’est principalement la graisse viscérale qui serait corrélée à la sévérité et au décès (3)(4).

Tableau 1 : Définition de la gravité d’une pancréatite aiguë selon les critères d’Atlanta révisés (1)

Facteurs pronostics

La littérature foisonne de scores pronostiques, spécifiques ou généraux, cliniques, clinico-biologiques, plus ou moins simples à utiliser. Certains pourront être utiles dans la recherche clinique, mais pour la pratique quotidienne, ils devront être précoces (< 72 heures), faciles à utiliser et reproductibles. Les scores clinico-biologiques sont peut-être les plus représentatifs de l’évolution de la pathologie. Les scores APACHE II (> 8) et SRIS (≥ 2), non spécifiques, répondent à ces critères avec une VPN de sévérité de 80 à 90 % pour le premier et une sensibilité de plus de 90 % pour le second. Le score de BISAP, moins utilisé car moins connu, est pourtant spécifique de la PA. Il est un composite du SRIS et d’autres facteurs cliniques et biologiques usuels, et a une bonne sensibilité pour prédire la mortalité et la sévérité (Tableau 2) (2).

Les marqueurs de la coagulation et de la fibrinolyse sont aussi représentatifs de l’état inflammatoire local et général lié à la poussée. Dans une étude prospective portant sur 71 malades, Gomercic et al. ont montré qu’un taux de D-dimères supérieur à 1 400 ng/ml à 36 heures était associé à un risque de complications plus élevé (courbe ROC 0,75). L’utilisation de cytokines comme l’IL-6 est prometteuse, mais leur dosage en routine n’est pas toujours possible. Même si l’utilisation de la CRP est parfois critiquée pour son manque de spécificité et parce que son pic est atteint à 48-72 heures, elle peut s’avérer utile et reste simple à obtenir. Par exemple, l’élévation concomitante des D-Dimères (> 1 400 ng/ml) et de la CRP (> 150 mg/l) à 48 H est prédictive de l’apparition de complications (courbe ROC 0,83) (5). En association avec le dosage de l’IL-6 (> 24 pg/ml), elle élimine une PA sévère avec une courbe ROC de 0,8.

Tableau 2 : Les différents scores de gravité de pancréatite aiguë

Les marqueurs de l’hémoconcentration sont un outil clef dans la prédiction de la sévérité, mais surtout dans la surveillance de l’efficacité des mesures précoces mises en place. Ils sont un reflet de la volémie intravasculaire et donc de la perfusion d’organe. Dans une étude rétrospective de 2015 portant sur plus de 1 500 patients, Utroumpakis et al. ont montré qu’un taux d’hématocrite supérieur à 44 % à l’admission, et une urée élevée (> 20 mg/dl) étaient associés à une DO persistante dans 54 % des cas, et à un risque d’apparition de nécrose dans 60 % des cas (6).

La radiologie permet de rechercher et d’évaluer les complications pancréatiques et péri-pancréatiques, que ce soit les collections liquidiennes, la nécrose ou les thromboses vasculaires. Le scanner ou l’IRM sont les examens de choix, ils doivent être injectés et seront les plus performants à partir de 72-96 heures. De façon générale, on ne pourra donc pas s’appuyer sur l’imagerie pour prédire la gravité dans les premières heures suivant l’apparition des douleurs (Score de Balthazar et CT s Score) (Tableau 3) (7). En cas de PA grave, on pourra réitérer l’imagerie tous les 10 jours. En pratique la sélection des formes sévères ou à risque de complications ne pourra se faire que sur un faisceau d’arguments, cliniques et paracliniques. Des formes semblant bénignes à l’admission pourront avoir une évolution rapidement péjorative. La présence d’un SRIS, l’existence d’un surpoids, l’âge élevé, des D-dimères et une hématocrite et/ou une urée élevée dans les 48 heures, devront nous alerter (Les critères clinicobiologiques permettant de décider d’une mutation en service de réanimation sont détaillés plus bas).

CT severity Index = grade score (0-4) + necrosis score (0-6)

Tableau 3 : CT Severity Index (Modified from: Balthazar El, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174:331-6 [7])

Traitements non spécifiques

L’hyperhydratation

Le rationnel est basé sur un défaut de perfusion vasculaire pancréatique, avec augmentation de la perméabilité capillaire et formation de microthrombi avec une fuite du secteur intra vers le secteur extra cellulaire. Ces mécanismes favorisent la formation de nécrose. Il faut donc lutter contre l’hypovolémie. L’hyperhydratation permettrait aussi de diminuer la concentration des médiateurs circulants de l’inflammation. Si cette thérapeutique semble être séduisante en théorie, en pratique les résultats des études disponibles peuvent être contradictoires. Certaines études retrouvant une persistance des DO et une augmentation des complications locales malgré la mise en place d’une hyperhydratation adaptée. Il semble exister 2 phases, une phase très précoce dans les 12 premières heures, période au cours de laquelle l’hyperhydratation apporterait un réel bénéfice. Et une phase retardée, au cours de laquelle il n’y aurait plus de bénéfice car la cascade inflammatoire est déjà installée. L’hyperhydratation n’entraînerait alors que des effets délétères sur des organes fragilisés (insuffisance cardiaque…). Dans une étude rétrospective mais portant sur 400 patients, Warndorf et al. se sont intéressés à cette phase précoce. Une hyperhydratation dite agressive a été administrée ; plus d’un tiers de l’hydratation apportée dans les 72 heures était perfusée dans les 24 premières heures. On constatait une amélioration significative dans le groupe hyperhydratation, pour le SIRS, l’apparition et l’amélioration des DO, le nombre de transferts en réanimation et la durée d’hospitalisation. En revanche, il n’y avait pas de différence significative sur la mortalité et les infections de coulées de nécrose (8). Buxbaum et al. dans une étude plus récente, randomisée, portant sur 60 patients, confirment que cette prise en charge débutée dans les 4 heures suivant le diagnostic, chez des patients non sévères, entraine une amélioration clinique dans les 36 heures (9). Par contre une étude prospective, randomisée publiée en 2020 ne retrouvait pas de différence sur les principaux paramètres évalués quand l’hyperhydratation était administrée après 24 heures (10).

Le type de soluté utilisé est aussi important. L’utilisation de cristalloïdes semble être la plus adaptée, de par leur pouvoir hypervolémiant. Une étude prospective, randomisée, et une méta-analyse suggèrent la supériorité du Ringer Lactate sur le Sérum Physiologique avec une diminution significative du SIRS et de la CRP à 24 heures (11)(12).

En conclusion, un remplissage trop important ou à l’inverse insuffisant peuvent être délétères. L’objectif est de corriger l’hypotension artérielle, l’hémoconcentration et de maintenir la diurèse avec de façon pratique, une perfusion de Ringer Lactate dans les 24-48 premières heures, de 5 à 10 ml/kg/h (>4l) puis à adapter, avec un objectif de diurèse de 0,5-1 ml/Kg/h. Le bénéfice semble être évident pour les PA modérées et modérément sévères à l’admission, mais il faut être prudent pour les PA sévères d’emblée avec comorbidités préexistantes, pour lesquelles la cascade inflammatoire s’est déjà emballée.

Traitement de la douleur

Un des premiers symptômes de la poussée de pancréatite est la douleur. Celle-ci est le plus souvent majeure, très invalidante et parfois difficile à calmer. En dehors de la mise à jeun ou du régime alimentaire léger dans les premières heures, l’administration d’antalgiques de différents paliers est primordiale. Il n’existe pas d’antalgique spécifique à la pancréatite. En cas de douleurs importantes, le recours aux morphiniques ou dérivés morphiniques (tramadol) devra être rapide. La combinaison d’antalgiques de différents paliers et modes d’action, comme le paracétamol et le néfopam, pourra aussi être envisagée. Une alternative aux morphiniques, qui ont pour inconvénient de majorer l’iléus intestinal et les nausées, peut- être la lidocaïne, déjà utilisée en post opératoire. La prescription à la seringue auto-pousseuse (SAP) sur 24-48 heures en IV peut aider à passer un cap. Elle ne devra pas être renouvelée au-delà, pour des problèmes d’épuisement de son efficacité.

Antibiothérapie

Bien que l’intérêt d’une antibiothérapie préventive pour éviter les surinfections de coulée de nécrose soit débattue depuis de nombreuses années, celle-ci n’est plus recommandée car elle est notamment associée à la survenue de résistances. Il n’est pas non plus recommandé d’administrer un traitement prophylactique antifungique (13).

De nombreuses études se sont intéressées à l’antibioprophylaxie, dont des méta analyses. On citera par exemple le travail de Jafri et al. portant sur 500 patients avec un léger bénéfice de la prophylaxie pour les infections non pancréatiques, bénéfice non retrouvé quand on sélectionnait les 5 études les plus rigoureuses (14). Dans la méta-analyse de Wittau et al. portant sur 800 patients, l’administration d’une antibioprophylaxie n’apportait pas de différence en termes de mortalité, d’infection de nécrose et de recours à la chirurgie (15).

L’antibiothérapie est débutée uniquement en cas de forte suspicion ou de preuve d’infection.

En pratique, il faut différencier les infections extra-pancréatiques qui peuvent survenir précocement, des infections de la nécrose qui apparaîtront à partir du 10^e jour. L’apparition d’une hyperthermie, de douleurs abdominales après ce délai, la réascencion de la CRP, des leucocytes ou surtout de la PCT, feront suspecter le diagnostic. La présence de bulles d’air dans la nécrose à l’imagerie sera fortement évocatrice. Une ponction radiologique ou endoscopique permettra de poser le plus souvent le diagnostic et éventuellement d’isoler des germes et d’adapter les antibiotiques. Le spectre de ces antibiotiques devra être assez large, ciblant à la fois les aéro et anaérobies, et les gram positifs et négatifs. Si des germes sont identifiés, il faudra bien évidemment adapter dans un second temps le traitement, en privilégiant des antibiotiques traversant la barrière pancréatique.

On choisira en première intention des C3G, la ciprofloxacine traversant bien la barrière pancréatique mais étant connue pour son risque de résistances, l’imipenem étant l’antibiothérapie de choix en deuxième intention pour des tableaux sévères (2).

Les mesures réanimatoires

Les patients devront bénéficier d’une surveillance rapprochée. Les paramètres classiques tels que le pouls, la TA, la fréquence respiratoire, la conscience, la douleur devront être contrôlés régulièrement, l’idéal étant de pouvoir le faire en continu avec un scope. Une attention toute particulière devra être donnée à la diurèse, et au bilan entrée/sortie, surtout dans les premières heures lors de la période d’hyperhydratation. Une anticoagulation préventive devra être instaurée de manière systématique, ainsi qu’une oxygénothérapie qui sera ensuite adaptée aux gaz du sang. Les aérosols et la kinésithérapie respiratoire seront aussi utiles pour améliorer les conséquences pulmonaires de l’inflammation et de l’hyperhydratation. Enfin la pose d’une sonde gastrique d’aspiration ne devra pas être systématique mais à poser uniquement en cas de vomissements itératifs. La prescription d’IPP sera à discuter en fonction de la tolérance de la nutrition entérale (NE) et de la présence de défaillances multiviscérales.

Les critères de transfert en réanimation seront l’existence de plusieurs DO, et surtout la persistance de ces défaillances malgré une prise en charge adaptée à 24-48 heures (1)(2) :

• – l’absence de correction de la fonction rénale avec un taux de créatinine >170 mmol/l associée à des troubles ioniques majeurs (natrémie < 110 ou > 170 mmol/L, kaliémie < 2 ou > 7 mmol/l, calcémie < 3,75 mmol/L, glycémie > 44,4 mmol/L),
• une anurie,
• une défaillance cardio-vasculaire avec hypotension systolique < 8 mm Hg et pouls < 40 ou > 150 bat/mn,
• une défaillance respiratoire avec un rapport PaO2/FiO2 < 200 ou paO2 < 50 mmHg et/ou une fréquence respiratoire > 35 cpm. l’apparition d’une encéphalopathie pancréatique qui est un critère de gravité et dont la physiopathologie est mal connue.

Traitements spécifiques

Nutrition

L’atteinte pancréatique impose une réduction des apports par voie orale, voire une mise à jeun du fait de l’intolérance digestive qui s’installe (iléus réflexe, douleurs). Le jeûne, s’il se prolonge, nécessite le recours à une nutrition artificielle. La nutrition devra être préférentiellement entérale (NE), et la plus précoce possible (< 48 h). Ses buts seront alors de maintenir un apport nutritionnel suffisant et adapté en termes de calories, d’empêcher une perte pondérale et musculaire importante, de ne pas aggraver les douleurs et la poussée initiale en stimulant le pancréas, et donc de diminuer le risque de complications. Plusieurs études dont une méta-analyse ont montré la supériorité de cette voie comparativement à la nutrition parentérale, en termes de diminution des infections de coulée de nécrose, de durée d’hospitalisation et de mortalité (16). En ce qui concerne l’infection de coulées de nécrose, le fait de continuer à stimuler le tube digestif permet entre autres de renforcer la barrière intestinale et de diminuer le risque de translocation bactérienne (17). La sonde naso gastrique, plus facile à poser qu’une sonde naso jéjunale, a une tolérance et une efficacité similaire dans la majorité des cas, comme en témoigne cette étude de non-infériorité de Singh et al. publiée en 2012 et portant sur 78 patients, qui ne retrouvait aucune différence en termes de douleur, d’infection, de durée d’hospitalisation, et de mortalité (18). Il n’y a pas d’intérêt à administrer de produits de NE spéciaux, et un mélange nutritif polymérique classique est recommandé par l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) en première intention. Une méta-analyse incluant 1 376 patients n’a pas retrouvé de différence en fonction du mélange utilisé (19). L’ajout de probiotiques dont on espérait qu’il apporterait un bénéfice sur le microbiote et sur le risque d’infection de nécrose s’est révélé, au contraire, délétère avec une surmortalité dans le groupe traité dans une étude prospective portant sur 296 patients. On a constaté plus de défaillances multiviscérales et d’ischémies mésentériques chez les patients recevant les probiotiques, ceux-ci aggravant probablement l’inflammation intestinale (20). L’objectif nutritionnel sera de 25 à 35 kcal/kg/j. En pratique la nutrition sera préférentiellement séquentielle et diurne les premiers jours, afin de réduire les risques de syndrome d’inhalation chez des patients en iléus, parfois confus, avec des décompensations respiratoires. On débutera par une quantité moindre de 250 à 500 cc par jour, et on augmentera rapidement (pas de risque de syndrome de renutrition) afin d’atteindre l’objectif nutritionnel. On pourra y associer des prokinétiques si la tolérance est mauvaise et si le patient est nauséeux. Si l’objectif nutritionnel ne peut être atteint uniquement par voie entérale, une nutrition parentérale pourra compléter les apports, mais le maintien d’une NE même partielle sera toujours profitable. En ce qui concerne la reprise d’une alimentation orale classique, elle se fera progressivement dès que les douleurs auront disparues sans antalgique, et que les signes d’iléus se seront amendés (reprises des gaz, selles), le cas de la pancréatite aiguë biliaire étant à part.

PA et hypertriglycéridémie

Les pancréatites liées à une hypertriglycéridémie sont souvent sévères, avec une toxicité directe des TG. Des traitements spécifiques sont possibles. Les plasmaphérèses peuvent s’envisager pour des taux très élevés de TG, mais c’est un traitement cher et difficile à mettre en place qui n’est pas dénué de risque de complication. L’insuline est un traitement qui facilite la synthèse de LPL qui hydrolysent les TG en acide gras et en glycérol. Elle doit être administrée en intra veineux en continu, même chez des patients non diabétiques, avec comme objectif un taux de TG < 5g/L. Dans une méta analyse récente, cette thérapeutique améliorait le score APACHE II après 72 heures, et diminuait la durée d’hospitalisation (21). L’héparine peut aussi être utilisée seule, ou en association avec l’insuline. Elle favorise la libération des LPL qui participent à la diminution du taux de TG sériques en les transformant en acides gras libres. Mais cet effet est transitoire et peut être accompagné d’un rebond du taux de TG sériques, son intérêt pratique reste encore à démontrer (22).

Traitement interventionnel

Le recours aux traitements endoscopiques ou radiologiques interventionnels, et dans de plus rares cas à la chirurgie, est rarement à discuter lors des premiers jours de la PA, et dépasse la définition du traitement médical pur. Ils ne seront pas abordés dans ce dossier.

La seule indication précoce d’un traitement endoscopique type ERCP est l’angiocholite, qui dans un cas de PA sévère, doit être réalisée dans les 48 heures.

Les pistes de recherche

Il n’y a actuellement pas de traitement spécifique qui ait fait ses preuves dans les PA sévères. Plusieurs thérapeutiques ont été ou sont testées (la perfusion péritonéale, la pentoxifylline…), avec comme objectif principal l’arrêt ou la désescalade de l’emballement inflammatoire et les conséquences qui en découlent. Il est nécessaire de mener des études prospectives, randomisées, multicentriques, avec une rigueur méthodologique qui permettrait d’améliorer encore le pronostic de cette pathologie.

Conclusion

Les premières heures de la PA sont souvent décisives. De la surveillance et prise en charge précoce va souvent dépendre l’évolution et le pronostic ultérieur, pouvant parfois entraîner des hospitalisations de plusieurs mois, des séquelles fonctionnelles définitives, voire une surmortalité. Une prise en charge pluridisciplinaire dans des services formés et adaptés, et à proximité d’une réanimation et de soins intensifs est préférable.

Bibliographie

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