Radiofréquence biliaire et/ou pancréatique: un nouvel outil pour la destruction tumorale ?

Objectifs pédagogiques

  • Connaitre les principes du traitement.
  • Connaitre les indications potentielles du traitement.
  • Connaitre les complications.

Les 5 points forts

  1. La radiofréquence biliaire augmente la durée de perméabilité des prothèses biliaires pour sténoses malignes non résécables et permettrait de traiter une extension endobiliaire bénigne en cas d’ampullectomie endoscopique.
  2. La morbi-mortalité de la radiofréquence biliaire est faible mais des complications graves peuvent survenir.
  3. La radiofréquence pancréatique sous échoendoscopie est potentiellement une procédure fiable et sûre pour traiter des TNE pancréatiques de moins de 2 cm de grade 1.
  4. En cas d’insulinome symptomatique, la radiofréquence pancréatique est une alternative fiable et sûre à la chirurgie.
  5. Le taux de complications de la radiofréquence pancréatique est faible mais nécessite d’être précisé sur de plus larges séries.

LIENS D’INTÉRÊTS

PENTAX (essai clinique), COOK MEDICAL (formation), IPSEN (formation)

MOTS-CLÉS

Radiofréquence biliaire et pancréatique ; Sténoses biliaires malignes-tumeurs neuroendocrines pancréatiques

ABRÉVIATIONS

RFB : Radiofréquence biliaire, RFP : Radiofréquence pancréatique, CPRE : Cholangiographie rétrograde endoscopique, TIPMP : Tumeurs intra papillaires et mucineuses du pancréas CM : Cystadénome mucineux, AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien

Principes du traitement

La radiofréquence utilise des électrodes pour générer de la chaleur et détruire les tissus anormaux. Il s’agit d’un courant de haute fréquence (400-500 kHz) alternatif (sinusoidal) bipolaire ou monopolaire. La chaleur induit une coagulation de nécrose des tissus adjacents de la sonde et induit une mort cellulaire lorsque la température dépasse 48-50°C. Un mécanisme d’immunomodulation semble également intervenir dans la destruction tumorale (1, 2).

Radiofréquence biliaire (RFB)

Deux dispositifs sont actuellement disponibles pour le traitement endobiliaire : la sonde HABIB UES-RFA (Boston Scientific Corp. Marlborough MA, USA) couplée au générateur ERBE (Surgical Technology Group, Hampshire, UK) ou RITA-1500XRF (Angiodynamics, Latham, NY, USA) et la sonde ELRA RF catheter (Taewoong Medical, Gyeonggi-Do, South Korea) couplée au générateur VIVA Combo generator (Taewoong Medical- Starmed, Koyang, Corée du Sud).

Une cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) est réalisée avec sphinctérotomie et la sonde de radiofréquence est ensuite placée sur un fil guide de taille standard (ou plusieurs successivement si plusieurs sténoses à traiter). Le geste est réalisé sous contrôle fluoroscopique pour placer les électrodes radio-opaques par rapport à la sténose. L’opérateur appuie ensuite sur une pédale connectée au générateur ce qui permet de diffuser le courant et réaliser la thermoablation. Une antibioprophylaxie est réalisée.

Radiofréquence pancréatique (RFP)

La radiofréquence pancréatique s’apparente à une ponction sous échoendoscopie. La lésion est repérée puis ponctionnée par voie transgastrique ou transduodénale soit à l’aide d’une aiguille de 19 gauges (G) avec échange du stylet pour une sonde (système Habib EUS-RFA catheter, EMcision ltd, Royaume-Uni) soit en utilisant une aiguille de 19 G dont l’extrémité distale de 5-10 mm correspond à la partie active, connectée à un générateur (EUSRA RF Electrode ; Starmed-Taewong Medical, Séoul, Corée du sud) avec un système de refroidissement intégré. L’opérateur, une fois l’aiguille en place, active la radiofréquence à l’aide d’une pédale dédiée qui est en permanence contrôlée par l’impédance intra tumorale : lorsque celle-ci dépasse 100 ohms le générateur stoppe automatiquement. Le diamètre de nécrose est évalué à 1-2 cm.

Indications thérapeutiques

Radiofréquence biliaire

Sténoses biliaires malignes

L’indication princeps de la radiofréquence biliaire est la prise en charge des sténoses malignes des voies biliaires. En effet, peu de patients sont résécables et opérables à la découverte de la maladie. La qualité du drainage biliaire influe donc sur la durée de vie et les possibilités de traitement médical ultérieur (3). La perméabilité des prothèses étant de 3 à 6 mois en moyenne, la radiofréquence a donc été utilisé pour allonger cette perméabilité. Une étude randomisée comparant prothèses plastiques versus prothèses plastiques plus RFA montre une amélioration de la durée de perméabilité (6,8 mois versus 3,4) mais également de la survie globale (13,2 mois versus 8,3) dans le groupe RFB pour un taux de complications équivalent (4). Une méta-analyse intéressant 505 patients confirme ses résultats avec comme seul effet secondaire plus fréquent dans le groupe RFB : la douleur abdominale (5).

Désobstruction de prothèses biliaires métalliques

La RFB a également été utilisée pour la désobstruction de prothèses métalliques avec succès dans deux études rétrospectives mais cette indication reste confidentielle en l’absence de données plus probantes (6, 7).

Traitement de l’extension endobiliaire des adénomes ampullaires

Une indication apparue récemment est le traitement de tissu résiduel endobiliaire après ampullectomie endoscopique. L’étude prospective française de Camus et al montre seulement 30 % de tissu adénomateux résiduel un an après traitement, ce qui est extrêmement encourageant. En regard des complications de la chirurgie, le taux de complications de 30 % (sténoses biliaire, pancréatite aiguë de sévérité moyenne) avec mortalité nulle apparaît acceptable (8).

Sténoses biliaires bénignes

Dans cette indication, la RFB pourrait apporter un plus mais nécessite d’être mieux évaluée.

Radiofréquence pancréatique

Tumeurs neuroendocrines

L’indication principale de la RFP est certainement le traitement des tumeurs pancréatiques neuroendocrines de grade 1 (Ki67 < 3 %) avec un taux d’efficacité élevé (86 %) dans cette indication dans la série prospective de Barthet et al (9). La RFP permettrait ainsi de traiter des lésions de petite taille jusqu’à 2 cm avec un faible risque d’atteinte ganglionnaire qui aurait pu bénéficier d’une surveillance anxiogène voire d’une chirurgie à la morbi-mortalité très élevée. D’autre part, concernant les tumeurs pancréatiques fonctionnelles, elle permet la résolution des symptômes sévères notamment liés à un insulinome dans la majorité des cas (10).

Tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) ou cystadénome mucineux (CM)

Dans les cas de TIPMP ou de CM avec critère opératoires de type nodule mural, la RFP a été utilisée avec succès dans l’essai français de Barthet et al. puisque la lésion kystique avait disparu chez 11/17 patients (9). Cependant, des données à plus long terme sont nécessaires dans cette indication où l’évaluation de la réponse est complexe tout comme le diagnostic initial de la lésion kystique.

Adénocarcinome pancréatique

Même si la technique apparaît assez sûre avec peu de complications sévères, la RFP doit toutefois trouver sa place dans cette pathologie au pronostic sombre (11,12).

Complications

Radiofréquence biliaire

Les principales complications de la RFB sont l’angiocholite, la cholecystite, la pancréatite aiguë, l’hémobilie (pseudoanévrysme artère hépatique droite). Le taux de complications est évalué de 10 à 25 % et le taux de mortalité à 1-2 % même s’il est impossible de dire si les complications sont liées à la CPRE ou la RFB elle-même (13). Une prothèse pancréatique prophylactique de la pancréatite aiguë est souhaitable (hors pancréas divisum) ainsi qu’une prothèse biliaire prophylactique d’une sténose biliaire secondaire.

Radiofréquence pancréatique

La RFP est faisable et sûre avec un taux de complications de l’ordre de 10 % dans la série prospective française, voire moins (3,5 %) avec une antibioprophylaxie préalable (9). Une injection intraveineuse d’AINS en prophylaxie de la pancréatite aiguë avait été réalisée dans la série de Barthet et al. Cette pratique a été poursuivie par beaucoup d’équipes. Ces complications sont principalement la pancréatite aiguë et les lésions des organes de voisinage par exemple du grêle (9, 10, 12).

Conclusion

La place actuelle de la RFB est d’augmenter la perméabilité des prothèses, voire la survie des patients en cas de sténose(s) biliaire(s) maligne(s) non résécable(s) même si cela ne repose que sur une étude contrôlée et plusieurs études rétrospectives. La RFB pourrait s’avérer également utile après ampullectomie endoscopique pour lésion non infiltrante avec résidu sur le versant biliaire.

Au regard des données de la littérature, l’indication principale de la RFP concerne le traitement de tumeurs neuroendocrines pancréatiques de moins de 2 cm avec un Ki67< 3 %.

Ces indications devront être confirmées voire affinées dans le futur aussi bien que pour la RFB que la RFP et il est probable que d’autres indications émergent.

Références

  1. Reccia I, Kumar J, Habib N, Sodergren The use of radiofrequency ablation in pancreatic cancer in the midst of the dawn of immuno-oncology. Med Oncol. 2018;35(12):151.
  2. Rochigneux P, Nault JC, Mallet F, Chretien AS, Barget N, Garcia AJ, et al. Dynamic of systemic immunity and its impact on tumor recurrence after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. Oncoimmunology. 2019;8(8):1615818.
  3. Caillol F, Bories E, Zemmour C, Pesenti C, Ratone JP, Gilabert M, et al. Palliative endoscopic drainage of malignant stenosis of biliary confluence: Efficiency of multiple drainage approach to drain a maximum of liver United European Gastroenterol J. 2019;7(1):52-9.
  4. Yang J, Wang J, Zhou H, Zhou Y, Wang Y, Jin H, et al. Efficacy and safety of endoscopic radiofrequency ablation for unresectable extrahepatic cholangiocarcinoma: a randomized trial. Endoscopy. 2018;50(8):751-60.
  5. Sofi AA, Khan MA, Das A, Sachdev M, Khuder S, Nawras A, et al. Radiofrequency ablation combined with biliary stent placement versus stent placement alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest 2018;87(4):944-51 e1.
  6. Kadayifci A, Atar M, Forcione DG, Casey BW, Kelsey PB, Brugge WR. Radiofrequency ablation for the management of occluded biliary metal Endoscopy. 2016;48(12):1096-101.
  7. Nayar MK, Oppong KW, Bekkali NLH, Leeds Novel temperature-controlled RFA probe for treatment of blocked metal biliary stents in patients with pancreaticobiliary cancers: initial experience. Endosc Int Open. 2018;6(5):E513-E7.
  8. Camus M, Napoleon B, Vienne A, Le Rhun M, Leblanc S, Barret M, et al. Efficacy and safety of endobiliary radiofrequency ablation for the eradication of residual neoplasia after endoscopic papillectomy: a multicenter prospective Gastrointest Endosc. 2018;88(3):511-8.
  9. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, Boustiere C, Napoleon B, Koch S, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine tumors and pancreatic cystic neoplasms: a prospective multicenter Endoscopy. 2019;51(9):836-42.
  10. Oleinikov K, Dancour A, Epshtein J, Benson A, Mazeh H, Tal I, et Endoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation: A New Therapeutic Approach for Pancreatic Neuroendocrine Tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(7):2637-47.
  11. Arcidiacono PG, Carrara S, Reni M, Petrone MC, Cappio S, Balzano G, et al. Feasibility and safety of EUS-guided cryothermal ablation in patients with locally advanced pancreatic Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1142-51.
  12. Scopelliti F, Pea A, Conigliaro R, Butturini G, Frigerio I, Regiı P, et al. Technique, safety, and feasibility of EUS-guided radiofrequency ablation in unresectable pancreatic cancer. Surg Endosc. 2018;32(9):4022-8.
  13. Zheng X, Bo ZY, Wan W, Wu YC, Wang TT, Wu J, et al. Endoscopic radiofrequency ablation may be preferable in the management of malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. J Dig 2016;17(11):716-24.