Résection endoscopique des polypes colorectaux de petite taille

Objectifs pédagogiques

  • Connaître la définition d’un polype de petite taille,
  • Connaitre les différentes techniques de résection
  • Connaître leurs indications et leurs limites

Les 5 points forts

  1. Le taux de résection endoscopique incomplète des petits polypes colorectaux est d’environ 7 à 10 %.
  2. Pour les très petits polypes (≤ 5 mm) ou les petits polypes (entre 6 et 9 mm) sessiles ou plans, la technique de résection recommandée est l’anse froide.
  3. Les principales limites de l’anse froide sont : 1/ le risque de ne pas récupérer le polype ; 2/ le positionnement quelquefois difficile lorsque le polype est très petit et mal placé.
  4. En cas de positionnement difficile, les très petits polypes (1-3 mm) pourront être réséqués à la pince froide.
  5. La pince chaude ne doit plus être utilisée pour réséquer les très petits ou les petits polypes.

LIEN D’INTÉRÊTS

L’auteur n’a pas déclaré de lien d’intérêts en relation avec son article

MOTS-CLÉS

Petits polypes, polypectomie, anse froide, pince à biopsie

Introduction

La détection puis la résection des polypes adénomateux permet de diminuer de façon significative l’incidence et de la mortalité du cancer colorectal (1).

Les petits polypes sont définis par une taille comprise entre 6 et 9 mm et les très petits polypes (diminutive polyps) par une taille de 5 mm ou moins. Ces polypes sont fréquents, ils représentent environ entre 50 et 80 % des polypes diagnostiqués durant une coloscopie (2). Leur analyse histologique montre des polypes adénomateux dans 30 à 60 % des cas ou plus rarement de véritables adénocarcinomes, dans 0,5 à 2 %. Dans la littérature, le taux de résection incomplète pour les polypes infracentimétriques est d’environ 7 à 10 % (3). Il existe en pratique une hétérogénéité des techniques endoscopiques utilisées pour la résection de ces polypes : pince à biopsies (ou pince froide), pince chaude, anse froide ou anse chaude (4). Il est important de noter que la mesure des polypes est généralement peu précise comme le témoignent les résultats d’une étude montrant que 46 % des polypes ≥ 10 mm avaient une taille < 10 mm à l’examen histologique (5).

Les différentes techniques de résection des petits polypes

La pince froide ou pince à biopsies

Il s’agit d’une technique simple, peu coûteuse et sûre avec un risque négligeable de complication (Figure 1). L’ouverture d’une pince froide est en général de 6-7 mm et permet de récupérer les fragments de polype dans 100 % des cas. Certaines pinces ont une plus grande capacité de résection avec un écartement de 8,2 mm (par exemple : pince Jumbo, Boston Scientific). Après la résection à la pince, l’évaluation d’un éventuel résidu tumoral peut être difficile en raison d’un saignement post-résection fréquent.

 

Résection avec pince froide et anse froide

Figure 1 : Résection avec une pince froide ou pince à biopsie (A et B) et avec une anse froide (C et D)
de deux très petits polypes du côlon

La pince chaude

Elle nécessite l’utilisation d’un bistouri électrique qui permet de coaguler les berges de la résection. En raison des artéfacts de coagulation l’analyse histologique peut être difficile. De plus, un syndrome post-polypectomie dans le colon droit a été décrit, il correspond à des douleurs abdominales post-polypectomie.

L’anse froide

Il s’agit d’une anse plus fine et plus rigide que l’anse diathermique qui va permettre de sectionner le polype sans courant électrique et qui mesure entre 10 à 15 mm selon le modèle. L’anse froide est facile à manier et permet une résection monobloc. Elle doit être utilisée dans un côlon peu insufflé et le polype est récupéré par aspiration. Certaines anses dites « mixtes » et peuvent être utilisées avec ou sans courant électrique.

L’anse chaude ou diathermique

Il s’agit d’une anse tressée ou monobrin utilisée dans la technique de résection des polypes pédiculés ou des polypes sessiles de plus de 10 mm par mucosectomie. Elle est obligatoirement utilisée avec un bistouri électrique dédié à l’endoscopie.

Résultats de la résection des petits polypes

En pratique, il existe une grande disparité d’utilisation de ces outils, probablement corrélée à la formation initiale, aux habitudes de pratiques et à la disponibilité du matériel. Ces différentes techniques sont associées à des taux de résection endoscopiques complètes qui varient grandement dans la littérature. Des recommandations de la société européennes d’endoscopie digestive (ESGE) pour la résection des polypes inférieurs à 10 mm ont été publiées en 2017 (6).

Comparaison pince froide versus anse froide

Il s’agit des deux techniques les plus étudiées dans la littérature pour la résection les petits polypes. Une étude prospective randomisée monocentrique a montré chez 54 patients et 117 polypes ≤ 5 mm que le taux de résection complète (TRC) était significativement plus important dans le groupe avec résection à l’anse froide comparé au groupe avec résection à la pince à biopsies (93,2 % vs. 75,9 %, p = 0,009) (7). Ce taux de résection était calculé à partir de 2 biopsies de la cicatrice de polypectomie. Le temps de résection était par ailleurs significativement plus court pour la résection à l’anse froide. En revanche, le polype n’a pas pu être récupéré dans 6,7 % des cas dans le groupe anse froide et aucun cas dans le groupe pince à biopsies. Dans une autre étude (8) prospective randomisée monocentrique sur 139 patients et 145 polypes ≤ 7 mm, le TRC était plus important avec l’anse froide par rapport à la pince à biopsies dans le groupe des polypes de plus de 4 mm (94 % vs. 70 %, p = 0,013). En revanche, cette différence n’était pas significative dans le groupe des polypes de 4 mm ou moins (100 % vs. 97 %, p = 1,000). Récemment, une méta-analyse regroupant 5 études randomisées a été publiée (9). L’analyse s’est intéressée à 721 polypes ≤ 7 mm réséqués chez 668 patients. Les techniques évaluées étaient la résection par la pince à biopsies avec une ouverture standard de 7 mm, la pince « grande capacité » (Jumbo, Boston Scientific) et l’anse froide. Le taux de résection incomplète était significativement inférieur avec l’anse froide ou la pince « grande capacité » par rapport à la pince à biopsies (RR : 0,40 ; IC 95 % 0,2-0,6). De plus, dans le groupe anse froide/pince « grande capacité » la durée de la procédure était significativement plus courte de 2,6 minutes par rapport à la pince à biopsies.

À noter que plus récemment deux études prospectives randomisées ont montré une efficacité de la résection des très petits polypes comparable entre la pince à biopsie grande capacité et l’anse froide (10, 11).

Ainsi, comme le recommande l’ESGE en cas de positionnement difficile, les très petits polypes (1-3 mm) pourront être réséqués à la pince froide (niveau de preuve modéré, recommandation forte). Une étude multicentrique prospective randomisée française sous l’égide de la SFED a montré que le taux de résection complète des très petits polypes de 5 mm ou moins était comparable entre pince froide et anse froide (90 % vs. 93 %, p = 0.527) (Perrod G et al, Communication orale à l’UEGW 2020 ; article en cours de publication).

Résultats de l’utilisation de la pince chaude

Les résultats publiés sur l’utilisation de la résection à la pince chaude ne sont pas en faveur de cette technique en raison d’un important taux de résection incomplète, d’une altération de l’interprétation anatomopathologique (lésions de coagulation, perte architecturale, fragmentation des tissus) et des effets secondaires majeurs comparés à la résection à l’anse froide (12). En effet, des perforations et hémorragies retardées ont été décrites même si elles restent exceptionnelles (respectivement de 0,01 %-0,05 % et 0,26 %-0,38 %) (13).

Comparaison entre anse froide et anse chaude

Comparé à l’anse diathermique, l’utilisation d’une anse froide est à privilégier du fait de sa grande innocuité. En effet pour les polypes de moins de 10 mm, une résection à l’anse froide est associée à moins de saignement retardé, moins de syndrome post-polypectomie et à un temps de procédure plus court comparé à une résection à l’anse diathermique (14).

Conclusion

Pour éviter toute récidive polypoïde et donc l’apparition d’un possible cancer d’intervalle, la résection des polypes doit être complète. Les données de la littérature nous montrent que la résection des petits et très petits polypes, les plus fréquemment rencontrés lors d’une coloscopie, est optimale avec une anse froide. Cependant dans certains cas, lorsque le polype fait moins de 3 mm ou que le positionnement de l’anse est difficile, la pince à biopsie peut être utilisée.

Les pratiques ont déjà beaucoup évolué avec la chromoendoscopie et le fort grossissement optique qui permettent de prédire l’histologie du polype et de laisser les petits polypes du rectosigmoïde compatibles avec une nature hyperplasique. Dans un avenir proche, l’intelligence artificielle aidera certainement l’endoscopiste à mieux détecter et prédire l’histologie des polypes colorectaux.

Références

  1. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N. J. Med. 2012 ; 366, 687–696
  2. Lowenfels AB, Williams JL, Holub JL, Maisonneuve P, Lieberman Determinants of polyp size in patients undergoing screening colonoscopy. BMC Gastroenterol. 2011, 11, 101
  3. Pohl H, Srivastava P, Bensen SP, Anderson P, Rothstein RI, Gordon SR, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) Gastroenterology 2013 Jan;144(1):74-80.e1.
  4. Singh N, Harrison M, Rex A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastroeinte Endosc 2004 Sep;60(3):414-8.
  5. Anderson BW, Smyrk TC, Anderson KS, Mahoney DW, Devens ME, Sweetser SR, et al. Endoscopic overestimation of colorectal polyp size Gastrointest Endosc 2016 Jan;83(1):201-8.
  6. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau JM, Paspatis G, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49(3):270-97
  7. Lee CK, Shim JJ, Jang Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol 2013;108(10):1593-600
  8. Kim JS, Lee BI, Choi H, Jun SY, Park SU, Park JM, et Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial Gastrointest Endosc2015 Mar;81(3):741-7.
  9. Raad D, Tripathi P, Cooper G, Falck-Ytter Role of the cold biopsy technique in diminutive and small colonic polyp removal: a systematic review and meta-analysis Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):508-15
  10. Huh CW, Kim JS, Choi HH, Maeng IS, Jun SY, Kim BW, et al. Jumbo biopsy forceps versus cold snares for removing diminutive colorectal polyps: a prospective randomized controlled trial Gastrointest 2019 Jul;90(1):105-111.
  11. Desai S, Gupta S, Copur-Dahi S, Krinsky A prospective randomized study comparing jumbo biopsy forceps to cold snare for the resection of diminutive colorectal polyps Surgical Endoscopy (2020) 34:1206–1213
  12. Mönkemüller KE, Fry LC, Jones BH, Wells C, Mikolaenko I, Eloubeidi Histological quality of polyps resected using the cold versus hot biopsy technique Endoscopy 2004 May;36(5):432-6.
  13. Wadas DD, Sanowski Complications of the hot biopsy forceps technique Gastrointest Endosc. Jan-Feb 1988;34(1):32-7.
  14. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, David Y, et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc 2014;79(3):417-23.