Prise en charge endoscopique des complications de la chirurgie bariatrique

POST'U 2022

Endoscopie

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les types de chirurgie bariatrique et leurs complications
  • Connaître les indications du traitement endoscopique
  • Connaître les différentes techniques endoscopiques
  • Connaître les stratégies de prise en charge et leurs résultats

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Les 5 points forts

  1. La chirurgie bariatrique est encadrée par les recommandations de la HAS. Trois types d’intervention sont autorisés en France : l’anneau gastrique ajustable, la gastrectomie longitudinale en manchon (sleeve gastrectomie) et le by-pass gastrique.
  2. La prise en charge endoscopique des fistules après chirurgie bariatrique doit s’envisager aussi rapidement que possible dès que le sepsis est contrôlé afin de garantir une efficacité maximale.
  3. Le traitement des fistules post opératoires repose essentiellement sur le drainage interne par drains en queue de cochon.
  4. L’utilisation de prothèses métalliques doit se faire avec prudence en raison du risque de migration.
  5. Le traitement des sténoses après gastrectomie longitudinale en manchon (sleeve gastrectomie) repose sur la dilatation pneumatique, celui des sténoses après by-pass gastrique sur la dilatation hydrostatique.

LIENS D’INTÉRÊTS

Congrès, conférences, consulting, recherche : Abbvie, Ambu, Apollo Endosurgery, Boston Scientific, Cook Medical, Mayoly Spindler, MSD,

Pentax.

MOTS-CLÉS

Obésité, complications post opératoires, traitement endoscopique, fistule, sténose

ABRÉVIATIONS

GBP : Gastric ByPass ; HAS : Haute Autorité de Santé ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; Drains en QDC : drains en queue de cochon ; OTSC : Over The Scope, « sur l’endoscope » ; SG : Sleeve Gastrectomy ; TTS : Through The Scope, « à travers l’endoscope ».

Introduction

L’obésité est devenue un enjeu de santé publique aux conséquences sanitaires et économiques majeures. Elle est définie par un indice de masse corporel (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². La chirurgie bariatrique est efficace avec une perte de poids durable permettant une amélioration des comorbidités associées à l’obésité mais est associée à un risque de complications non négligeable. La chirurgie bariatrique connaît une hausse continue depuis l’introduction de la pratique en France, le nombre d’interventions ayant été multiplié par vingt entre 1997 et 2016, et par trois dans les dix dernières années (1).

Interventions en chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est encadrée en France et ne peut être envisagée que dans le cadre des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) publiées en 2009 (2). La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

  • patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) ;
  • en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids ;
  • patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;
  • patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme ;
  • risque opératoire acceptable.

Trois interventions font l’objet d’un consensus au sein des recommandations de la HAS et sont couramment pratiquées en France, essentiellement par cœlioscopie : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomy (SG), le bypass gastrique (figure 1). La HAS a émis un rapport défavorable au remboursement du bypass gastrique en oméga en septembre 2019, intervention qui s’était diffusée largement en France car elle serait plus simple à réaliser pour les chirurgiens : la HAS préconise de ne plus y avoir recours (www.has-sante.fr).

Les complications post opératoires de la SG et du bypass gastrique nécessitant un traitement endoscopique sont les fistules et les sténoses. Leur prise en charge s’envisage dans une collaboration multidisciplinaire impliquant chirurgien, anesthésiste, endoscopiste et radiologue. L’anneau gastrique ajustable peut poser le problème de la migration intra gastrique qui relève souvent d’un traitement endoscopique.

Figure 1 : présentation simplifiée des interventions de chirurgie bariatrique. Source : HAS

Figure 1 : présentation simplifiée des interventions de chirurgie bariatrique. Source : HAS

Matériel nécessaire

  • L’utilisation d’un gastroscope à large canal opérateur peut améliorer le lavage et l’exploration endoscopique mais n’est pas indispensable.
  • Insufflateur à CO2et pompe de lavage sont indispensables pour la sécurité du geste et faciliter le lavage des cavités explorées.
  • Un capuchon transparent placé au bout de l’endoscope peut aider à déplisser les plis pour repérer une petite fistule.
  • Clips TTS (Through The Scope) : les clips sont repositionnables et rotatifs, le plus large possible.
  • Clips OTSC (Over The Scope) : macro clips positionnés sur un capuchon distal et largués grâce à une poignée fixée sur le canal opérateur, à usage unique et nécessitant une formation à leur Ils permettent une préhension profonde et durable de toute l’épaisseur de la paroi digestive, y compris du muscle, réalisant un équivalent de suture endoscopique. Ils sont très efficaces pour la fermeture des perforations digestives iatrogènes mais moins performants dans les fistules inflammatoires ou infectées.
  • Prothèses métalliques. Les prothèses œsophagiennes ou gastriques mises en place doivent être extirpables donc totalement Le risque de migration est donc important, et la migration peut se compliquer de plaie, d’hémorragie ou de perforation digestive. Le risque est très important après bypass gastrique en l’absence d’estomac sous-jacent à la fistule : la prothèse risque de migrer dans l’intestin grêle. Les clips TTS sont trop fins pour retenir une prothèse, la fixation d’une prothèse par un clip OTSC permet de diminuer le risque de migration. Les habitudes de prise en charge vont vers l’utilisation de prothèses métalliques totalement couvertes de large diamètre (> 20 mm), à double épaulement anti migration, laissées en place le moins longtemps possible avec une surveillance clinique attentive.
  • Drains en queue de cochon (QDC). Ces petits drains souples en plastique (7Fr, 4 à 10 cm de long) sont mis en place, le plus souvent par deux, à cheval entre une collection et le tube digestif pour assurer un drainage interne par capillarité. Cette cicatrisation interne dirigée permet le retrait progressif des drains externes et assure une fermeture de la plupart des fistules, en asséchant la cavité infectée et en induisant une réaction à corps étranger.
  • Drain naso-cavitaire. Drain souple en plastique qui s’enroule dans une cavité de fistule pour l’irriguer et la Il est placé sous contrôle endoscopique et scopique dans les collections dont le drainage externe est insuffisant ou inefficace.
  • Sonde de nutrition entérale : la nutrition entérale est un support essentiel à la cicatrisation des fistules L’alimentation orale est parfois contre indiquée ou les apports insuffisants. La nutrition entérale apporte un meilleur bénéfice que la nutrition parentérale. Un fil guide est placé sous contrôle endoscopique et scopique dans le duodénum distal et permet de positionner la sonde loin de la fistule. La nutrition entérale est souvent proposée au moins 4 semaines et jusqu’au contrôle par scanner après drainage interne par QDC sans qu’il n’existe de consensus à ce sujet. Dans notre centre, les malades ont une nutrition entérale exclusive (eau per os autorisée) jusqu’à cicatrisation complète.
  • Ballons de dilatation
    • Les ballons de dilatation à l’eau (hydrostatiques) passent à travers l’endoscope. Leur diamètre est choisi en fonction de la sténose à traiter, de 9 à 20 mm de diamètre. La dilatation se réalise sous contrôle endoscopique et radiologique.
    • Les ballons de dilatation à l’air (pneumatiques, « ballons pour achalasie ») ne passent pas dans le canal opérateur. Ils sont descendus sous contrôle scopique sur fil guide en regard de la sténose à La dilatation se déroule sous contrôle radiologique, qui étudie la disparition de l’encoche de la sténose, à l’aide d’un manomètre. Le diamètre utilisé va de 30 à 40 mm.
  • Colle biologique ou cyanoacrylate. La colle peut permettre le traitement de certaines fistules, plutôt chroniques, à la condition que la zone ne soit pas infectée. Son utilisation est rare.

Anneau gastrique ajustable

L’anneau gastrique ajustable est une ceinture en silicone plus ou moins remplie d’eau, placée sous cœlioscopie sur la partie haute de l’estomac, qui restreint le volume gastrique disponible. Il s’agit d’une intervention simple, souvent proposée en première intention, induisant une perte de poids moins importante que les autres procédures. Cette intervention est en forte désaffection du fait d’une fréquence de complications et d’échecs à long terme considérée comme plus importante que les autres techniques de chirurgie bariatrique.

La migration intra gastrique de l’anneau gastrique ajustable est une complication survenant chez 5 à 10 % des malades au cours du suivi. Les symptômes peuvent être une reprise de poids, une infection du boîtier sous cutané, l’apparition d’une dysphagie ou de douleurs abdominales. La migration intra gastrique de l’anneau est une indication formelle à son retrait (figure 2). L’endoscopie visualise une partie plus ou moins importante de l’anneau gastrique dans la lumière gastrique en rétrovision. Pour une section/extraction endoscopique, la moitié de l’anneau doit avoir migré dans la lumière gastrique. L’intervention se déroule sous anesthésie générale, avec contrôle scopique. Un fil guide métallique est passé de part et d’autre de l’anneau visible dans l’estomac. Une gaine métallique est descendue au contact de l’anneau. L’anneau est sectionné grâce à une poignée de lithotripsie qui serre le fil métallique sur l’anneau selon le principe du fil à couper le beurre. Le boîtier de gonflage sous cutané est retiré. L’anneau peut ensuite être prudemment retiré sous contrôle endoscopique et scopique, saisi par voie endoscopique à l’aide d’une anse ou d’une pince à corps étrangers. La traction de l’anneau à travers la lumière œsophagienne doit se faire prudemment et l’aide de la scopie est parfois utile pour suivre la progression de l’anneau. Le chirurgien est souvent présent au moment de l’ablation de l’anneau car il assure le retrait du boîtier sous cutané. Le retrait chirurgical du boîtier peut également être assuré immédiatement avant le temps endoscopique. Un anneau imparfaitement migré dans la lumière gastrique sera plus difficile à retirer par voie endoscopique. La mise en place transitoire d’une prothèse œsophagienne peut aider à compléter la migration pour faciliter le geste endoscopique (3).

Figure 2 : Section et ablation endoscopique d’un anneau gastrique ajustable migré dans l’estomac

Figure 2 : Section et ablation endoscopique d’un anneau gastrique ajustable migré dans l’estomac
a – Visualisation en rétrovision
b – Mise en place du fil guide métallique
c – Mise en place de la gaine métallique
d – Section de l’anneau
e, f – Récupération de l’anneau

Généralités sur la prise en charge des fistules post opératoires

La prise en charge d’une fistule post chirurgie bariatrique est une urgence endoscopique. Dans la série multicentrique française, un délai de prise en charge inférieur à 21 jours était un facteur prédictif et indépendant de succès thérapeutique (4). Plusieurs stratégies de traitement existent et sont parfois combinées. Toutes les données de la littérature sont rétrospectives.

  • Drainage interne par QDC. Le drainage interne par QDC consiste à assurer un drainage interne par deux prothèses en QDC placées dans la fistule. Les QDC de 7Fr de diamètre sont glissées l’une après l’autre sur fil guide hydrophile à travers le canal opérateur. L’objectif est de retirer le drainage externe chirurgical dans les jours suivant la mise en place du drainage interne par QDC. En cas de collection mal drainée, on laisse en place en complément pendant quelques jours un drain naso cavitaire pour un lavage de la cavité : il permet une instillation de sérum physiologique. Le drainage interne est une technique largement utilisée pour le traitement des fistules post opératoires, la série rapportée le plus récemment dans la littérature à propos de 617 malades indique un taux de cicatrisation de près de 85 % (4). Dans le cas particulier des collections post opératoires ne communiquant pas avec le tube digestif (fistule non retrouvée), un drainage interne par QDC guidé par échoendoscopie est un traitement efficace permettant un drainage rapide de la collection. En cas de collection de plus de 5 cm il est recommandé de placer en complément des drains en QDC un drain naso-cavitaire pendant quelques jours pour le lavage (4).
  • Dérivation du flux digestif : les prothèses métalliques couvertes permettent de ponter la fistule en assurant l’écoulement de la salive et des sécrétions sans alimenter la fistule. Elles réalisent également un tuteur à la cicatrisation. Les prothèses ont été longtemps le traitement de première ligne des fistules post opératoires, de par leur simplicité d’utilisation et la disponibilité dans la majorité des Les prothèses doivent être totalement couvertes pour être extirpables et ont un risque de migration. Les données de la littérature sont hétérogènes car les indications comme  les caractéristiques des prothèses sont variables. Le taux de succès clinique rapporté est de 72-89 %, un taux de migration de 23 à 30 % (6). Le taux élevé de complications, parfois sévères, limite désormais l’utilisation des prothèses au profit d’autres techniques comme le drainage interne par QDC. Les autres complications rapportées, avec une fréquence de 10 à 15 %, sont l’intolérance pouvant amener au retrait et la survenue d’une sténose inflammatoire (le plus souvent au pôle supérieur de la prothèse). Le saignement et la perforation ont une fréquence inférieure à 5 %. Les prothèses gardent un intérêt pour la prise en charge des grandes déhiscences anastomotiques et des larges fistules.
  • Fermeture de la La fermeture de l’orifice fistuleux par un macro clip ou un système de suture endoscopique est réservé au traitement des fistules chroniques et non infectées. En cas de fistule récente, la fermeture est rarement efficace du fait des phénomènes inflammatoires qui gênent le positionnement du clip. Le taux de succès clinique est évalué à 67 %. La fermeture des fistules par encollage (cyanoacrylate ou colle biologique) est rare, et probablement à réserver aux fistules chroniques sèches non infectées. Dans la littérature, 10 séries rapportent 63 cas avec une efficacité de 93 à 100 % (6).
  • La promotion de la cicatrisation par cellules souches ou VAC-thérapie est au stade d’évaluation.

Sleeve Gastrectomy

La Sleeve Gastrectomy (SG) connaît un essor marqué depuis son apparition il y a une quinzaine d’années. La résection de la grosse tubérosité conduit à une restriction gastrique définitive, les résultats pondéraux à court et moyen terme sont bons, les résultats à long terme sont encore peu connus. Parmi les complications post opératoires, la fistule et la sténose post SG indiquent une prise en charge endoscopique.

Fistule après SG

La fistule après SG chez environ 3 % des malades opérés, dans les suites immédiates de l’intervention le plus souvent (7). La survenue d’un sepsis avec douleurs abdominales fait suspecter le diagnostic qui sera confirmé au scanner. En cas de sepsis sévère, et/ ou de volumineuse collection adjacente à la fistule, un lavage et drainage cœlioscopique ou radiologique sera réalisé avant la prise en charge endoscopique. L’endoscopie peut rapidement être réalisée, avec une insufflation au CO2 et sous contrôle scopique. La fistule se situe dans la majorité des cas sur le haut de la ligne d’agrafes, juste sous la jonction œso-gastrique. Elle est parfois millimétrique, nécessitant un déplissage attentif de la muqueuse, et l’opacification ou l’utilisation d’un fil guide hydrophile dans un cathéter d’opacification peut aider à son repérage. Plus rarement, elle se localise plus bas sur la ligne d’agrafes. Une étude attentive de la morphologie de la sleeve doit être réalisée au cours de cette endoscopie. On cherche à dépister une sténose médio gastrique, qui peut être fonctionnelle (déplissement médio gastrique satisfaisant avec la poussée de l’endoscope) ou plus rarement anatomique (sténose liée à un agrafage trop serré). L’existence d’une sténose augmente la pression sur le haut de la SG et rend plus difficile la cicatrisation de la fistule. La stratégie de prise en charge va se baser sur la taille de la fistule. Dans la plupart des cas, un drainage externe est en place, le traitement endoscopique vise à remplacer le drain externe par un drain interne pour une cicatrisation dirigée, utilisant en complément éventuel et transitoire une prothèse pour ponter la fistule. La figure 3 résume la stratégie de prise en charge.

Figure 3 : algorithme résumant la prise en charge des fistules après SG

Figure 3 : algorithme résumant la prise en charge des fistules après SG

  • Fistule de grande taille (> 20 mm). L’endoscope peut facilement passer dans la cavité adjacente à la Un calibre de fistule supérieur à 20 mm amène un risque important de migration des drains en QDC en dehors du tube digestif. On réalise un lavage abondant de tous les débris muco purulents, et on contrôle le bon positionnement des drains chirurgicaux dans la cavité. La mise en place d’une prothèse métallique œsophagienne totalement couverte pendant une courte durée (2 à 4 semaines) permet de ponter la fistule et initier la cicatrisation locale. Le risque est la migration de la prothèse qui peut s’impacter dans la paroi pylorique ou duodénale avec des complications graves, voire fatales décrites. Lors du retrait de la prothèse, la diminution du calibre de la fistule permet souvent de poursuivre le traitement par la pose de drains en QDC.
  • Fistule de petite taille (< 20 mm). Le drainage interne par QDC est le traitement le plus couramment proposé à ce type de fistule. Les QDC sont habituellement laissées en place 4 semaines, un scanner de réévaluation est ensuite réalisé. Une nutrition entérale exclusive est souvent proposée pendant cette période, pour exclure la fistule et favoriser l’apport nutritionnel (figure 4). Certains centres autorisent une alimentation orale pendant la période de drainage interne. En cas d’évolution favorable, les QDC sont retirées lors d’une nouvelle endoscopie dans les semaines qui suivent. En cas d’évolution non favorable sur le scanner de contrôle, une nouvelle endoscopie pour amélioration du drainage interne est réalisée.
Figure 4 : Drainage interne par QDC après SG : 2 QDC et 1 drain nasocavitaire dans la fistule, sonde de nutrition entérale

Figure 4 : Drainage interne par QDC après SG : 2 QDC et 1 drain nasocavitaire dans la fistule, sonde de nutrition entérale

Sténose après SG

La sténose après SG est responsable de dysphagie, douleurs épigastriques, reflux et vomissements dans les suites d’une SG. Il peut s’agit d’une sténose « vraie », anatomique, habituellement au niveau du bas de la petite courbure (incisure angulaire). Les sténoses anatomiques font suite à un agrafage trop serré de la SG, un hématome ou une infection post opératoire, leur diagnostic est le plus souvent précoce dans les suites immédiates de l’intervention. Les sténoses par « twist » se révèlent habituellement plus tardivement, elles sont provoquées par un défaut d’alignement de la ligne d’agrafes lors de l’intervention, donnant un aspect hélicoïdal au manchon gastrique. Peu de données sont disponibles sur le traitement des sténoses post SG dont la survenue est estimée à 5 %. La prise en charge repose sur la dilatation à l’aide d’un ballon de dilatation pneumatique. Un ballon de 30 à 40 mm est gonflé sous contrôle scopique en regard de la sténose et maintenu gonflé pendant 2 minutes. Au dégonflage, un contrôle attentif de la muqueuse avec opacification est nécessaire pour dépister une perforation. La reprise de l’alimentation est possible le lendemain, avec un traitement systématique par inhibiteurs de la pompe à protons. Plusieurs séances de dilatations sont parfois nécessaires, au-delà de 3 séances sans efficacité il est habituel de considérer que les dilatations ne sont pas efficaces et qu’une réintervention doit être envisagée. L’efficacité durable de cette stratégie est de 75 % à 80 % d’après deux séries récemment publiées, quel que soit le type de sténose (8,9).

Bypass gastrique

Le bypass gastrique consiste à réaliser une anse alimentaire faite de 1,50 m d’intestin (dit Roux-en-Y), montée sur un moignon gastrique. Si ses  effets sont très marqués sur la perte de poids et la correction des comorbidités, (plus fréquemment proposée aux IMC importants et aux diabétiques), cette intervention est plus complexe à réaliser. Les complications accessibles à un traitement endoscopique intéressent l’anastomose gastro-jéjunale proximale.

Fistule après bypass gastrique

La fistule après bypass gastrique est une complication survenant chez 5 % des malades.

  • Fistule (déhiscence) anastomotique concernant plus d’un tiers de la circonférence. Les grandes déhiscences anastomotiques nécessitent souvent la mise en place d’une prothèse métallique couverte. La prothèse ne peut être placée que si la cavité adjacente est efficacement drainée vers l’extérieur. La durée de traitement par prothèse doit être courte (2 à 4 semaines maximum) pour limiter le risque de migration dans l’intestin grêle. Une surveillance clinique attentive est indispensable, et la tolérance parfois médiocre (douleurs thoraciques). Au retrait on constate le plus souvent une cicatrisation significative mais incomplète de la fistule ce qui permet de poursuivre par la mise en place de QDC (6).
  • Fistules < 1/3 de la circonférence. Un drainage interne par QDC pendant 4 semaines associé à une nutrition entérale est recommandé. Un scanner est ensuite réalisé et la réalimentation autorisée si la cicatrisation est obtenue. Les QDC sont retirées sans urgence par la suite (6).

Sténose après bypass gastrique

Les sténoses anastomotiques gastro jéjunales répondent bien à la dilatation endoscopique au ballon hydrostatique. Une à trois séances sont en général nécessaires. À chaque séance, on réalise une dilatation à un calibre maximal équivalent à trois fois le diamètre de la sténose pour limiter le risque de perforation. La dilatation est très efficace sur les sténoses diaphragmatiques cicatricielles, le taux de récidive est plus important sur les sténoses inflammatoires ou fibreuses. En cas de sténose réfractaire (récidive après 5 dilatations bien conduites), un traitement de deuxième intention peut être proposé : incisions radiaires endoscopiques, injection de corticoïdes dans la sténose au décours de la dilatation, mise en place d’une prothèse métallique transitoire (10). Le choix du traitement de seconde intention n’est pas consensuel car il dépend des habitudes de centre et de l’aspect de la sténose. Certaines sténoses réfractaires sont inflammatoires, parfois ulcérées : un dépistage d’Helicobacter pylori doit être réalisé et l’arrêt du tabac est indispensable.

Conclusion

L’endoscopie a une place déterminante dans la prise en charge des complications après chirurgie bariatrique. Le traitement endoscopique doit   débuter le plus rapidement possible pour garantir une efficacité maximale. Le drainage interne par drains en queue de cochon permet le traitement de la plupart des fistules, en association avec la nutrition entérale. Les prothèses métalliques couvertes gardent une indication pour la prise en charge des larges fistules et déhiscences et doivent être utilisées avec prudence.

Références

  1. Situation de la chirurgie de l’obésité, rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, Janvier 2018, https://www.igas.gouv.fr/spip.php?article704
  2. Obésité : prise en charge chez l’adulte, Haute Autorité de Santé, Juin 2009, https://www.has-sante.fr/jcms/c_765529/fr/obesite-prise-en-charge-chirurgicale-chez-l-adulte
  3. Blero D, Eisendrath P, Vandermeeren A, Closset J, Mehdi A, Le Moine O, et al. Endoscopic removal of dysfunctioning bands or rings after restrictive bariatric procedures. Gastrointest Endosc. 2010 Mar;71(3):468-74. doi: 10.1016/j.gie.2009.06.020. Epub 2009 Sep 12. PMID: 19748612
  4. Christophorou D, Valats JC, Funakoshi N, Duflos C, Picot MC, Vedrenne B, et al. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gastrectomy: results of a multicenter retrospective study. Endoscopy. 2015 Nov;47(11):988-96. doi: 10.1055/s-0034-1392262. Epub 2015 Jun 25. PMID: 26111361
  5. Donatelli G, Spota A, Cereatti F, Granieri S, Dagher I, Chiche R, et al. Endoscopic internal drainage for the management of leak, fistula, and collection after sleeve gastrectomy: our experience in 617 consecutive patients. Surg Obes Relat Dis. 2021 Aug;17(8):1432-1439. doi: 10.1016/j. soard.2021.03.013. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33931322
  6. Rogalski P, Swidnicka-Siergiejko A, Wasielica-Berger J, Zienkiewicz D, Wieckowska B, Wroblewski E, et al. Endoscopic management of leaks and fistulas after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg 2021 Mar;35(3):1067-1087. doi: 10.1007/s00464-020- 07471-1. Epub 2020 Feb 27.
  7. Aurora AR, Khaitan L, Saber Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients.. Surg Endosc. 2012 Jun;26(6):1509-15. doi: 10.1007/s00464-011-2085-3. Epub 2011 Dec 17. PMID: 22179470
  8. Lorenzo D, Gkolfakis P, Lemmers A, Louis H, Huberty V, Blero D, et Endoscopic Dilation of Post-Sleeve Gastrectomy Stenosis: Long-Term Efficacy and Safety Results. Obes Surg. 2021 May;31(5):2188-2196. doi: 10.1007/s11695-021-05252-w. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33598846
  9. Shnell M, Nevo N, Lahat G, Abu-Abeid S, Goldstein AL, Fishman S, et al. Endoscopic Management of Sleeve Obes Surg. 2021 Nov;31(11):4749-4753. doi: 10.1007/s11695-021-05613-5. Epub 2021 Aug 23. PMID: 34426909
  10. Espinel J, Pinedo E. Stenosis in gastric bypass: Endoscopic management. World J Gastrointest Endosc. 2012 Jul 16;4(7):290-5. doi: 4253/ wjge.v4.i7.290. PMID: 22816008