Vidéo session – Mucosectomie en immersion

Objectifs pédagogiques

• Connaître le principe et la technique
• Connaître les indications
• Connaître les résultats et les risques de complications

LIEN D’INTÉRÊTS

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MOTS-CLÉS

Mucosectomie ; mucosectomie sous marine

Ad nome, polypes

Alors que la coloscopie diagnostique représente un outil efficace de dépistage des cancers du côlon, la résection endoscopique des polypes du côlon est, elle, le meilleur moyen de prévention.

La mucosectomie est recommandée par les sociétés savantes comme technique de référence pour la résection endoscopique des polypes de plus de  10 mm (1). La mucosectomie conventionnelle correspond au soulèvement muqueux par une injection sous-muqueuse d’une solution conductrice (NaCl 0,9 % la plupart du temps) puis la résection utilisant une anse diathermique attrapant la lésion une fois soulevée. Cependant les résultats dans la littérature et la pratique courante sont loin d’être parfaits avec des taux de résection incomplète variant de 5 à 30 % en fonction de la taille et de la morphologie de la lésion (2). Ces résections incomplètes exposent le patient à des contrôles de coloscopie coûteux et désagréables mais aussi à un risque accru de cancer d’intervalle. La mucosectomie en immersion a été décrite pour la première fois par le Dr Binmoller en 2012 (3). Le principe est de remplacer l’injection sous-muqueuse par une instillation d’eau ou de sérum-physiologique dans le côlon. Le but est ainsi de faire flotter la lésion à réséquer. Malgré l’absence d’injection sous-muqueuse le risque de perforation n’augmente pas grâce au poids qu’exerce le liquide instillé dans le côlon et repoussant la musculeuse colorectale. Les résultats prometteurs de plusieurs études observationnelles ont été confirmés par 3 études randomisées (4-6) et une méta-analyse (7) avec une augmentation du taux de résection monobloc, une augmentation du taux de résection R0, une durée de procédure plus courte et l’absence d’augmentation du risque de complication (perforation ou hémorragie). Seuls deux études ont comparé le taux de récidive entre des lésions traitées par mucosectomie en immersion et par mucosectomie standard et là aussi la mucosectomie en immersion diminuait le risque de récidive d’un facteur 2.

Dans notre expérience, la mucosectomie en immersion est l’outil principal pour la résection des polypes coliques de 10 à 20 mm. Elle entraîne un  gain de temps non négligeable par l’absence d’injection nécessaire, technique pouvant être difficile dans certaines situations. Elle semble très utile en cas de lésions très planes (notamment les lésions festonnées) qui ont tendance à encore s’aplatir après une injection sous-muqueuse qui augmente le risque que l’anse glisse en tentant de les attraper. Elle est aussi très efficace dans les situations où l’injection sous-muqueuse sera inefficace en raison d’un risque important de fibrose sous-muqueuse comme les LST non-granulaires, les lésions appendiculaires et les lésions récidivantes.

L’immersion est réalisée grâce à l’utilisation d’une pompe péristaltique à lavage. Nous préférons réaliser une immersion au sérum physiologique pour améliorer les capacités de conductivité en immersion ; cependant l’utilisation de l’endocoupe garde son efficacité lorsque de l’eau stérile est utilisée.

La principale difficulté vient dans l’obstruction rapide du champ en cas d’hémorragie per-geste importante. En mucosectomie conventionnelle, il est admis qu’il vaut mieux installer le patient de façon à positionner le polype en face de la stagnation des liquides pour ne pas avoir le champ rempli de sang en cas de saignement per-procédure immédiat. En mucosectomie en immersion, le principe de flottabilité du polype à la base de cette technique s’exerce mieux en cas de polype positionné dans la zone de déclivité. En cas d’hémorragie per geste importante, il faut réagir rapidement pour  aspirer l’ensemble du liquide et du sang, insuffler au mieux pour dégager le champ de travail et réaliser une hémostase efficace.

En conclusion la mucosectomie en immersion est une technique simple qui doit être maîtrisée en 2021. Elle est plus efficace, plus rapide et sans augmentation du risque de complications par rapport à la mucosectomie conventionnelle et permettrait d’améliorer les performances de la coloscopie de prévention. Cette technique devrait être intégrée dans les prochaines recommandations de l’ESGE.

Références

1. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau J-M, Paspatis G, et Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. mars 2017;49(3):270-97.
2. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, Anderson P, Rothstein RI, Gordon SR, et Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology. janv 2013;144(1):74-80.e1.
3. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. « Underwater » EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. mai 2012;75(5):1086-91.
4. Yamashina T, Uedo N, Akasaka T, Iwatsubo T, Nakatani Y, Akamatsu T, et Comparison of Underwater vs Conventional Endoscopic Mucosal Resection of Intermediate-Size Colorectal Polyps. Gastroenterology. août 2019;157(2):451-461.e2.
5. Nagl S, Ebigbo A, Goelder SK, Roemmele C, Neuhaus L, Weber T, et al. Underwater vs Conventional Endoscopic Mucosal Resection of Large Sessile or Flat Colorectal Polyps: A Prospective Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 8 août 2021;S0016-5085(21)03343-6.
6. Yen AW, Leung JW, Wilson MD, Leung Underwater versus conventional endoscopic resection of nondiminutive nonpedunculated colorectal lesions: a prospective randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. mars 2020;91(3):643-654.e2.
7. Tziatzios G, Gkolfakis P, Triantafyllou K, Fuccio L, Facciorusso A, Papanikolaou IS, et al. Higher rate of en bloc resection with underwater than conventional endoscopic mucosal resection: A meta-analysis. Dig Liver Dis Off J Ital Soc Gastroenterol Ital Assoc Study Liver. août 2021;53(8):958-64.