Traitement instrumental ou mini-invasif de la maladie hémorroïdaire : peut-on éviter le Milligan et Morgan

Objectifs pédagogiques

• Connaître les contre-indications des traitements instrumentaux ou mini-invasifs
• Connaître les traitements instrumentaux, leur efficacité et leurs complications
• Connaître les techniques mini-invasives, leur efficacité et leurs complications
• Savoir guider le choix du traitement

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Mots-clés

Hémorroïdes ; Hémorroïdectomie ; Techniques mini-invasives ; Ligatures artérielles Doppler ; Radiofréquence hémorroïdaire

Généralités sur la maladie hémorroïdaire

La maladie hémorroïdaire est la pathologie la plus fréquente de l’anus, touchant environ 10 à 40 % de la population générale (1-4). Cette atteinte est mixte, associant une pathologie hémorroïdaire externe responsable de thromboses hémorroïdaires externes, sources de douleurs anales, et une pathologie hémorroïdaire interne. Bien que physiologiques et participant à la continence anale, les hémorroïdes internes peuvent provoquer des symptômes invalidants, en particulier des saignements et un prolapsus, les symptômes les plus fréquemment rapportés, et peuvent avoir un impact majeur sur la qualité de vie ou des conséquences graves en cas d’anémie secondaire à des saignements fréquents et/ou abondants. Leur prise en charge classique repose en première intention sur le respect de règles hygiéno-diététiques (régularisation du transit, régime riche en fibres alimentaires, limitation du temps passé sur la cuvette des WC…) (5-7) et sur des traitements médicaux topiques.

La prise en charge chirurgicale a été représentée presque exclusivement de 1937 à 1998 par l’hémorroïdectomie ouverte type Milligan-Morgan (8) ou semi-fermée type Ferguson (9), la technique de Milligan-Morgan étant la plus pratiquée en France. Cependant, avec ces interventions, la cicatrisation dure 4 à 8 semaines, la douleur postopératoire est souvent au premier plan, effraie les patients et les pousse à retarder leur prise en charge. Ces interventions les exposent par ailleurs à des complications sévères précoces (hémorragies) ou tardives (incontinence anale, sténose anale, même avec les nouveaux outils utilisés pour réséquer les hémorroïdes (10)). Elles représentaient en France, au 31/12/2022, 20442 interventions, soit encore 80 % des interventions chirurgicales effectuées sur les hémorroïdes contre 70 % en Italie (11) et seulement 31 % aux Pays-Bas (12) en 2018 (figure 1). Afin d’éviter ou de réduire ces complications et la durée d’invalidité postopératoires, des procédés instrumentaux ou des techniques dites mini- invasives ont été développées, ne s’intéressant qu’au traitement exclusif de la maladie hémorroïdaire interne.

Figure 1 : Nombre d’interventions chirurgicales à visée hémorroïdaire
effectuées en France

• EGFA001, EGFA002 et EGFA003 : hémorroïdectomies pédiculaires
• EGED001 : réduction de procidence hémorroïdaire par agrafage circulaire (Longo)
• EDSD011 : ligature des artères hémorroïdaires avec guidage doppler avec mucopexie (DGHAL)
• NB : le code CCAM «EGFA001» peut être surcoté car parfois utilisé «par assimilation» pour coter la radiofréquence hémorroïdaire depuis 2016. De même, la ligature doppler avec mucopexie a souvent été cotée HJFD005 avant l’obtention de son propre code. Si on rajoute le code HJFD005, on obtient 6 000 interventions supplémentaires intégrées dans le GHM «hémorroïdectomies»
• (source : https://www.scansante.fr/applications/statistiques-activite-MCO-par-diagnostique-et-actes ; extraction à partir de la répartition des séjours par GHM selon l’acte classant codé)

Le choix entre l’ensemble des techniques disponibles, instrumentales, mini-invasives ou chirurgicales classiques, repose sur la connaissance de leur efficacité, leurs limites et leurs éventuelles complications après une évaluation préalable nécessaire de la maladie hémorroïdaire avant d’envisager une prise en charge (13). Pour la maladie hémorroïdaire externe, on prend en compte la fréquence, l’intensité des épisodes thrombotiques et son retentissement sur la qualité de vie.

Pour la maladie hémorroïdaire interne, la très ancienne classification de Goligher (14), la plus universellement utilisée, quantifie le prolapsus en 4 grades (tableau 1). Pour les saignements, on peut recourir à des échelles verbales analogiques (15) et à la recherche d’une carence martiale ou d’une anémie. Le retentissement sur la qualité de vie doit également être considéré. La prise en compte de l’ensemble de ces données permet alors d’envisager s’il est possible et judicieux d’éviter une hémorroïdectomie standard type Milligan-Morgan.

Traitements instrumentaux

Ces procédés thérapeutiques anciens ne sont indiqués que dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire interne, après échec des mesures conservatives. Ils n’ont aucun intérêt dans la prise en charge en urgence ou dans la prévention des récidives des épisodes thrombotiques externes (16).

Le principe commun de ces traitements instrumentaux, qu’ils soient mécaniques (ligatures élastiques), chimiques (injections sclérosantes) ou thermiques (photocoagulation ou coagulation infrarouge, cryothérapie) est d’induire une fibrose cicatricielle du sommet des plexus hémorroïdaires internes. Celle-ci fixe alors la muqueuse anale au plan musculaire profond et obture le réseau vasculaire sous-muqueux issu de l’artère rectale supérieure. Les ligatures élastiques ajoutent un bénéfice supplémentaire en apportant une réduction physique du prolapsus muco-hémorroïdaire interne.

Ces traitements sont le plus souvent réalisés en consultation, sans anesthésie.

Ligatures élastiques hémorroïdaires

Les ligatures hémorroïdaires sont proposées depuis l’Antiquité dans le traitement de la maladie hémorroïdaire (17). Après la description originale par Olindo Grandesso Silvestri en 1833, elles ont finalement été introduites en 1958 par Blaisdell (18) avec un fil de soie puis modifiées par Baron en 1963 (19) avec l’introduction d’un élastique et demeurent la technique instrumentale la plus utilisée au monde. Elles sont utilisables en consultation ou peuvent être réalisées lors d’une endoscopie, en rétrovision (20-22). Les ligatures élastiques des paquets hémorroïdaires sont réalisées au travers d’un anuscope (figure 2) ou lors d’une coloscopie, avec un système d’aspiration qui permet de libérer un élastique autour du paquet hémorroïdaire, strictement en amont de la ligne pectinée. Cela permet de réduire le volume du prolapsus muco-hémorroïdaire tout en réalisant, comme les autres techniques instrumentales, une réaction inflammatoire locale induisant une fibrose fixant la muqueuse au plan profond. Leur réalisation par des systèmes non aspiratifs à traction est grevée de plus de douleurs et de complications (23).

Figure 2

Indications et efficacité

Les ligatures hémorroïdaires sont indiquées, après échec des mesures conservatives, dans le traitement des saignements hémorroïdaires internes et des prolapsus hémorroïdaires internes grade I à III (5,7,24-26). L’efficacité est de l’ordre de 50 à 90 % des cas à un an mais tombe à 50 % à 4 ans (27). Pour les prolapsus de grade II, leur efficacité est de 66 % à un an. Pour les grades III, les ligatures ne sont recommandées qu’en cas de prolapsus localisé, non circulaire et elles ne sont pas recommandées dans les grades IV (24) du fait d’un taux de récidive symptomatique ou d’échec primaire élevé. Des séances répétées sont le plus souvent nécessaires pour obtenir un résultat (28), idéalement après un délai de 4 semaines (29,30). Les résultats après la mise en place de 3 ligatures dans la même séance ou de 3 séances successives de ligatures uniques sont comparables.

Contre-indications

Les contre-indications habituellement retenues des ligatures élastiques hémorroïdaires, outre les impossibilités techniques de positionnement du ligateur ou les patients ne souhaitant pas de séances répétées, sont les contextes d’immunodépression sévère, les maladies de Crohn avec lésions ano-périnéales, les RCUH actives, les rectites infectieuses concomitantes, les traitements anticoagulants (31,32), les troubles de la coagulation innés ou acquis et les rectites radiques. La grossesse est une contre-indication de prudence (5) mais il ne semblerait pas exister de complications particulières, de même que dans les cas d’infections par VIH (33).

Le diabète sucré est retenu comme contre-indication par le consensus italien (25) mais pas par les recommandations françaises (5), européennes (24) ou américaines (34).

Si plusieurs équipes ont publié des résultats chez des patients ayant des traitements anticoagulants, des cirrhoses ou des troubles innés de la coagulation (33,35), le taux de saignements après ligatures doit faire discuter leur réalisation de façon très prudente. Une étude rétrospective sur 805 patients ayant eu 2 114 ligatures montre un taux de saignement après procédure de 25 % sous AVK (35) contre 7,5 % sous aspirine ou AINS et 2,5 % sans aucun traitement. De même, des accidents graves ont été soulignés en cas d’hémophilie peu sévère (36). Enfin, même si les accidents hémorragiques ne diffèrent pas chez les patients cirrhotiques (sur de petites séries : 18 cas (37), 60 cas (38)), la survenue d’une complication peut avoir des conséquences lourdes par décompensation de l’hépatopathie sous-jacente.

La prise d’aspirine n’est pas une contre-indication et ne nécessite pas son interruption. Il n’y a en revanche pas de consensus pour le clopidogrel (39,40). Cependant, celui-ci représentant 50 % des épisodes hémorragiques post-ligatures chez les patients sous antiagrégants plaquettaires (41), il semble préférable de le remplacer par de l’aspirine avant le geste et pendant 14 jours après celui-ci, jusqu’à la fin habituelle du délai de survenue de la chute d’escarre.

Enfin, les données sont faibles dans la littérature concernant l’innocuité des ligatures élastiques en cas d’antécédents d’irradiation et insuffisantes pour prendre position. Trois équipes ont utilisé les ligatures élastiques pour le traitement des saignements de rectite radique, sans complication apparente (42-44). D’autres ont en revanche observé des complications importantes ou graves (45,46). La taille des effectifs ne permet cependant pas de trancher et un antécédent d’irradiation doit inciter à la plus grande prudence dans l’utilisation de cette technique ou la contre-indiquer (24).

Effets secondaires et complications

Les ligatures élastiques peuvent avoir des effets secondaires mineurs, plus fréquents qu’avec les scléroses hémorroïdaires : malaises vagaux pouvant se produire dans les heures suivant la ligature (jusqu’à 30 % des cas dans une étude prospective (47)), douleurs dans les heures suivant la pose des élastiques, ténesmes, saignements. La douleur immédiate est le témoin d’une pose de l’élastique trop bas située sur la ligne pectinée et peut imposer son retrait immédiat. Pour cela, certains positionnent systématiquement un fil permettant le retrait en cas de complication. La douleur est plus marquée avec les aspirateurs à griffes (23). Elle est également plus fréquente et intense dans le cas des ligatures multiples (48,49).

Dans 1 à 5 % des cas, des complications peuvent survenir : thromboses hémorroïdaires internes ou externes, dysurie, priapisme, abcès périanaux. De rares cas d’hémorragies par chute d’escarre, jusqu’au 15e jour après la pose, peuvent se produire et, exceptionnellement, nécessiter une hémostase chirurgicale ou endoscopique (50).

De nombreuses complications exceptionnelles ont été décrites : tétanos avec les aspirateurs à griffes (51), abcès hépatiques (52,53), endocardite (54), abcès pelviens (55), gangrène périnéale de Fournier (56) potentiellement mortelle (57). Cette dernière complication survient habituellement 3 à 10 jours après l’acte technique et doit être soupçonnée devant l’association «douleur + fièvre + rétention urinaire + œdème» (58).

Enfin, il n’existe pas de consensus dans la littérature sur l’utilisation d’une antibiothérapie pré- et/ou postopératoire pour limiter les complications infectieuses. Les recommandations françaises plaident, en «avis d’expert», pour une antibiothérapie systématique en cas de diabète ou d’immunodépression (5), sans schéma définitivement validé. La Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) recommande cependant la prise de 500 mg de métronidazole per os 2 h 00 avant le geste puis 500 mg matin et soir pendant 3 jours (59).

Scléroses hémorroïdaires

Les scléroses hémorroïdaires sont indiquées, après échec des mesures conservatives, dans le traitement des saignements hémorroïdaires internes et des prolapsus hémorroïdaires internes grade I et II (5).

Il s’agit du premier traitement instrumental proposé dont les inventeurs restent discutés : John Morgan en 1869 à Dublin, Antoine Desgranges à Lyon ?… Elles sont réellement introduites en France en 1920 par Raoul Bensaude.

Le seul produit ayant eu l’AMM en France était le Kinurea-H®, mélange quinine-urée dichlorate. Mais, en 2016, du fait d’un désaccord entre le laboratoire fabricant et le Comité Économique des Produits de Santé, le produit n’a plus été remboursé et le fabricant a décidé de ne plus le produire. Après écoulement des stocks, la commercialisation a été définitivement interrompue en septembre 2020. Cette technique n’est donc plus accessible en 2023 en France.

Reviendra-t-elle cependant sous la forme d’une «nouvelle sclérothérapie» avec l’utilisation d’autres produits sclérosants (60) ? De multiples produits sont utilisés de par le monde (huile phréniquée 5 %, sérum salé hypertonique 23,4 %, sulfate de tétradecyl sodé, sulfate de potassium d’aluminium +/- acide tannique, dextrose 50 %…) mais ces produits ne sont pas disponibles en France. Il faudrait pour cela autoriser l’emploi du polidocanol

600, déjà disponible en France en forme liquide (Ætoxysclérol®) ou en forme de mousse qui est utilisée dans plusieurs pays, notamment européens et semble combiner efficacité et sécurité (61,62), mais dans des études pas toujours contrôlées ou de faible effectif. Enfin, certaines équipes ont associé les injections sclérosantes de polidocanol 3 % avec les ligatures élastiques («sclerobanding») (63).

Indications et efficacité

Les injections sclérosantes sont préférentiellement utilisées pour les prolapsus hémorroïdaires grade I et II (31).

Contre-indications

Les contre-indications sont identiques à celles des ligatures élastiques avec une mention particulière pour la grossesse, l’insuffisance hépato- cellulaire et l’insuffisance rénale (64).

Effets secondaires et complications

Les complications, outre des douleurs post-procédure, de la fièvre ou des ténesmes, peuvent être sérieuses : ulcères rectaux, sténoses rectales, fistules recto-vaginales (65), fasciites nécrosantes, abcès hépatiques, endocardites…

Photocoagulation infrarouge

Par une technique décrite par A. Neiger (66), un photocoagulateur à rayons infrarouges transforme en chaleur au point d’application le rayonnement émis par une ampoule de tungstène focalisé sur une tige en quartz (figure 3). Généralement, deux à trois points de photocoagulation sont appliqués à la base de chacun des paquets hémorroïdaires.

Figure 3

Indications et efficacité

Elle n’est indiquée, après échec des mesures conservatives, que dans les saignements secondaires à une maladie hémorroïdaire interne grade I, voire II (67).

Dans des études anciennes, son efficacité immédiate est estimée entre 70 et 90 % mais tombe à un an à 40 %. Cependant, une méta-analyse récente indique des taux identiques d’efficacité, de rétention urinaire ou de saignements post-procéduraux qu’avec les ligatures élastiques, les douleurs post- opératoires étant moindres avec la photocoagulation infrarouge (68).

Contre-indications

Elle est contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation, innés ou acquis, chez la femme enceinte ou en cas de MICI active.

Effets secondaires et complications

Hormis de rares saignements abondants par chute d’escarre autour du 10e jour après le traitement, seuls des effets mineurs ont été rapportés : gêne anale transitoire (20-35 % des cas), douleurs modérées ne dépassant pas 48 heures (4-8 % des cas), saignements minimes ou suintements séro- hémorragiques pendant une dizaine de jours (5-25 % des cas) (69).

Cryothérapie

La cryothérapie génère une nécrose du tissu muco-hémorroïdaire interne par l’application de froid par l’application d’une cryode au sommet des paquets hémorroïdaires pendant 2 à 3 mn («cryo-sclérose»). L’application plus longue («cryo-chirurgie») a pour but d’entrainer une nécrose plus profonde. Elle peut être associée à une ligature élastique pour accélérer le processus de nécrose («cryo-ligature»).

Indications et efficacité

Cette technique mal évaluée est considérée comme n’apportant aucun avantage par rapport aux autres techniques instrumentales précédentes, est de moins en moins utilisée et n’est plus citée dans les recommandations de la prise en charge de la maladie hémorroïdaire française, italienne, européenne et américaine.

Contre-indications

Ses contre-indications reprennent par assimilation, sans étude précise, celles des ligatures élastiques.

Effets secondaires et complications

On décrit des douleurs dans les suites immédiates (30 %), des saignements parfois importants (5 %) et des suintements anaux quasi constants avec la cryo-chirurgie (67).

Évaluation comparative des différents procédés instrumentaux entre eux

Il est classiquement décrit une efficacité supérieure des ligatures élastiques (LE) par rapport à la photocoagulation infrarouge (PIR) sur le prolapsus à un an mais avec un taux plus élevé de douleurs (69,70). Une méta-analyse plus récente (68) retrouve les mêmes résultats qu’une ancienne étude prospective (71) avec une efficacité comparable, toujours avec plus de douleurs pour la LE. En cas de saignements prédominant, sans prolapsus, la PIR semble plus efficace que la LE (69).

La LE est également plus efficace sur le prolapsus que les injections sclérosantes mais, là aussi, avec plus de douleurs (31,70,72).

Évaluation comparative des différents procédés instrumentaux et des procédures chirurgicales

Comparativement avec l’hémorroïdectomie standard, les LE sont aussi efficaces pour les grades II mais au prix de séances répétées et sont moins efficaces pour les grades III, notamment circulaires. De façon non surprenante, les LE entraînent une durée inférieure d’arrêt de travail, moins de douleur postopératoire et moins de complications à distance mais avec une satisfaction équivalente des patients (73,74).

Par rapport à l’hémorroïdopexie, les LE sont moins efficaces pour les grades II circulaires mais au prix de suites plus compliquées avec l’hémorroïdopexie (75).

En comparaison avec la ligature artérielle sous contrôle doppler +/- mucopexie, les LE répétées et le HAL n’ont pas de différence en termes de récidive sur les grades II-III. Les LE sont moins douloureuses (27).

Une étude sur 46 patients a comparé la sclérothérapie à la mousse de polidocanol 3 % dans le traitement des prolapsus grade II-III versus le HAL-RAR et trouve une supériorité de la sclérothérapie en termes d’efficacité (91,7 % vs. 68,2 %, p= 0,045) et de moindres complications (76).

Par rapport aux techniques laser (LHP® et HeLP®), les LE semblent plus douloureuses (77) et moins efficaces (78).

Traitements mini-invasifs

Les techniques mini-invasives de prise en charge de la maladie hémorroïdaire ont été développées dans le but de diminuer la douleur et les complications post-opératoires de la chirurgie classique. Elles sont caractérisées par l’absence de plaie opératoire cutanée.

Actuellement, 6 techniques sont décrites : l’hémorroïdopexie selon Longo, la ligature artérielle +/- mucopexie, l’hémorroïdoplastie laser (LHP®), la procédure de traitement des hémorroïdes au laser (HeLP®), la thermocoagulation hémorroïdaire par radiofréquence (Rafaelo®) et l’embolisation radiologique des artères hémorroïdaires (Emborrhoid).

Ces différentes techniques ne sont indiquées que dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire interne. Elles n’ont pas de place dans le traitement des thromboses hémorroïdaires externes.

Hormis l’embolisation radiologique, l’ensemble de ces techniques est réalisé sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie.

Hémorroïdopexie circulaire par agrafage (longo)

Le principe de l’hémorroïdopexie circulaire par agrafage ou anopexie, décrite initialement par Antonio Longo en 1998 (79), est la résection d’une collerette de muqueuse rectale par une pince mécanique utilisée par voie transanale réalisant la résection de l’excès de tissu (figure 4) et la suture muco-muqueuse dans le même temps par agrafage circulaire. La résection doit impérativement être réalisée au-dessus de la ligne pectinée, idéalement 4 cm au-dessus de celle-ci. Cela provoque un effet de «lifting anal» avec suspension et dévascularisation des paquets hémorroïdaires internes.

Figure 4

Indications et efficacité

L’hémorroïdopexie par agrafage est indiquée dans le traitement des prolapsus hémorroïdaires internes grade II et III (24).

Elle a comme avantages, par rapport à une chirurgie hémorroïdaire classique, une moindre douleur postopératoire et une diminution franche de la durée de l’arrêt de travail postopératoire (25,80,81).

Son efficacité va de 83 à 93 %.

Cependant, le taux de récidive est 3 à 5 fois supérieur à celui d’une hémorroïdectomie standard (82,83) bien qu’il soit complexe à établir du fait de l’intégration dans de nombreuses études de prolapsus de grade IV. Si l’on ne retient que les études portant sur des prolapsus de grade III, la récidive à 10 ans est estimée pour certains jusqu’à 40 % (84,85).

Alors que l’hémorroïdopexie apporte une meilleure qualité de vie dans les premières semaines après intervention, son effet diminue avec le temps et ses scores de qualité de vie semblent inférieurs à 2 ans par rapport à ceux de l’hémorroïdectomie pédiculaire (80,86).

Contre-indications

Les contre-indications habituellement retenues pour cette procédure sont la sténose anale, la rectite radique et les suppurations anales (87). Le prolapsus hémorroïdaire extériorisé grade IV n’est qu’une contre-indication relative du fait d’une moins bonne efficacité (même si la description des «grades IV» est très hétérogène). De même, la réalisation d’une hémorroïdopexie n’est pas recommandée en première intention en cas de pratique de relations sexuelles anales du fait des risques potentiels de blessures ou de transmissions d’infections sexuellement transmissibles liés aux agrafes.

Effets secondaires et complications

On observe des complications à distance dont la fréquence n’est pas supérieure à celles de l’hémorroïdectomie : ténesmes, douleurs chroniques, dyschésie, incontinence de novo (86)… En comparaison avec les autres techniques mini-invasives, elle est grevée de plus de rétentions urinaires précoces et d’incontinence fécale tardive (82).

En revanche, même si les taux de complications sont identiques à ceux de l’hémorroïdectomie standard, celles-ci peuvent être particulièrement graves, voire exceptionnellement mortelles. On décrit ainsi des hématomes pré-sacrés, des perforations rectales (88,89), des nécroses rectales, des sténoses rectales, des fistules recto-vaginales, des cellulites pelviennes, des péritonites, des rétropneumopéritoines avec pneumomédiastins, des décès (90)… Si cette technique comprend une courbe d’apprentissage pouvant expliquer des complications par «erreurs de jeunesse», une revue de 1 107 interventions de 12 centres italiens a montré que 65 % des complications survenaient chez des chirurgiens «expérimentés» (91). L’hémorroïdopexie avait rendu de bons services lorsqu’elle était la seule alternative à l’hémorroïdectomie pédiculaire mais ses risques particuliers et le développement d’autres techniques réellement mini-invasives, moins douloureuses et grevées de moins de complications, expliquent son abandon progressif (11), abandon clairement demandé depuis plusieurs années (92). Les données du PMSI montrent une diminution de son utilisation en France de plus de 50 % depuis 2013 (figure 5), la faisant passer à 12,3 % des interventions hémorroïdaires effectuées en 2022 contre 23 % en 2013. L’évolution est la même à l’étranger, y compris dans sa patrie d’origine, puisqu’en Italie sa part est passée de 35 % en 2007 à 5 % en 2018 (11). La fiche d’information de la SNFCP souligne les dangers propres de cette technique qui, s’ils sont clairement expliqués aux patients, devraient peut-être les faire réfléchir à deux fois avant d’y recourir…

Figure 5 : Évolution du nombre des interventions de type Longo réalisées
en France entre 2013 et 2022

(source : https://www.scansante.fr/applications/statistiques-activite-MCO-par-diagnostique-et-actes)

Ligature artérielle guidée par doppler +/- mucopexie

Initialement proposée par Morinaga en 1995 (93), cette technique n’a vraiment pris son essor qu’au milieu des années 2000 avec la mise à disposition d’anuscopes fenêtrés intégrant une sonde Doppler pour le repérage artériel hémorroïdaire. La ligature artérielle seule (Hemorroidal Artery Ligature ou HAL), grâce à une aiguille manœuvrée au travers de la fenêtre de l’anuscope (figure 6), a pour but de «désartérialiser» les plexus hémorroïdaires tout en maintenant le retour veineux. Devant des résultats moyens, la technique a évolué en 2007 (94) avec le rajout quasi systématique d’une mucopexie fixant au plan profond le paquet hémorroïdaire prolabé. On dispose en France des appareils HAL-RAR® (HAL-Rectal Anal Repair) d’AMI, Anuphone® de Legrand et THD® (Transanal Hemorroidal Desarterialization) de THD SpA.

Figure 6

Indications et efficacité

La ligature artérielle guidée par Doppler +/- mucopexie est indiquée dans le traitement des prolapsus hémorroïdaires internes grade II-III.

L’efficacité de la ligature sous Doppler seule est de 73 % à 5 ans. Si on l’associe à une mucopexie, l’efficacité globale à 38 mois est de 88 % ou de 76 % à 7 ans. Le taux de récidive semble situé entre 8 et 20 % (25,95-97) et jusqu’à 36,5 % à 5 ans (98).

Des études ont porté sur le traitement des prolapsus de grade IV, systématiquement avec mucopexie. Le taux de récidive serait de 3 à 9 % à 3 ans (99,100).

L’intérêt du repérage par sonde Doppler pour réaliser les ligatures artérielles reste discuté (101-105). En théorie, la ligature de 6 artères (à 1, 3, 5, 7, 9 et 11 heures en position opératoire de la taille) peut être effectuée sans repérage Doppler avec des résultats identiques sans nécessité de recourir à un matériel coûteux. Néanmoins, un tiers des patients aurait des pédicules artériels supplémentaires non pris en charge dans ce cas par les ligatures faites sans repérage Doppler ce qui en rendrait l’utilisation nécessaire (106-108).

Cependant, les niveaux de preuve des études réalisées ne permettent pas d’établir de recommandations formelles. Selon les recommandations européennes, seule la mucopexie serait indiquée, l’intérêt du Doppler restant discuté (24).

Contre-indications

Il s’agit des contre-indications classiques de toute chirurgie hémorroïdaire : les maladies de Crohn avec lésions ano-périnéales, les RCUH actives (109), les rectites infectieuses concomitantes, les rectites radiques…

Effets secondaires et complications

La ligature artérielle sous contrôle Doppler, éventuellement associée à une mucopexie, a une morbidité faible avec des complications immédiates souvent mineures (saignements [0-8 %], douleurs [18,5 %], ténesmes [10 à 24 %] et thromboses [3 à 8,6 %]) (96,107). D’autres complications immédiates ont été décrites (dyschésie [1,8 %], rétentions urinaires [5,5 %], fistules [0,5 %] et hématomes sous-muqueux [3,7 %]) (67).

À ce jour, aucune complication grave menaçant le pronostic vital n’a été rapportée.

Hémorroïdoplastie laser (LHP®)

L’hémorroïdoplastie laser (LHP®), initialement décrite en 2007, a pour but, par l’application sous-muqueuse de laser, de diminuer le flux sanguin hémorroïdaire en coagulant les branches terminales des artères hémorroïdaires supérieures. Elle nécessite cependant une minime incision cutanée à la base des paquets hémorroïdaires pour insérer la sonde laser après création d’un tunnel sous-muqueux le long du canal anal jusqu’au bas rectum (110) (figure 7).

Figure 7

Elle n’a fait l’objet que d’un nombre restreint d’études rendant difficile son évaluation correcte.

Indications et efficacité

La LHP® est proposée dans le traitement des prolapsus hémorroïdaires internes grade II-III et les recommandations européennes (24) et italiennes (25) considèrent qu’elle peut être «envisagée» avec un «faible niveau de preuves».

La récidive est de 12,5 % à un an selon Poskus (111). L’efficacité à 5 ans serait, sans différence significative entre les grades, de 61 % pour les grades II et 67 % pour les grades III (112).

Une étude française a relevé une efficacité à 1 an de 29 % seulement (113) contre 75 % dans une étude australienne (114). Cependant, ces études ne comprennent que de petits effectifs rendant difficile une extrapolation.

Enfin, une étude prospective ne la recommande pas en cas de prolapsus circulaire (115). Une autre ne trouve pas de gain d’efficacité avec l’utilisation concomitante d’un guidage Doppler (116).

Contre-indications

Il n’existe aucune donnée publiée sur ce point. Il semble raisonnable de reprendre les contre-indications habituelles dans l’attente d’études éventuelles, à savoir la grossesse, les maladies de Crohn avec lésions ano-périnéales, les RCUH actives (109), les rectites infectieuses concomitantes, les rectites radiques, les troubles de coagulation…

Effets secondaires et complications

Cette technique semble peu douloureuse (117-119) et statiquement inférieure à celle des autres prises en charge chirurgicales comparées (120). La reprise d’activité est très rapide (121).

Deux revues systématiques de la littérature (77,122) n’ont pas retrouvé de complications graves, mais Faes (112) a observé des abcès et fistules dans 6 % des cas et l’équipe de l’Hôpital St-Joseph (Paris) a décrit des complications sérieuses dans 18 % des cas (abcès et fistules intersphinctériennes ou transsphinctériennes hautes) (113) conduisant cette équipe à reconsidérer l’intérêt de la technique et à ne pas la recommander en routine (effet centre ?).

Procédure laser (HeLP®)

La technique HeLP® (Hemorrhoidal Laser Procedure), décrite depuis 2009 (123), induit une désartérialisation du tissu hémorroïdaire par coagulation laser des artères hémorroïdaires internes repérées par guidage Doppler à l’aide d’une diode de 980-nm (124,125). Cette intervention ne comporte pas d’incision cutanée, contrairement à la LHP®, le traitement étant réalisé par application transmuqueuse au-dessus de la ligne pectinée.

Elle peut être associée à une mucopexie (HeLPexx) (126).

Comme la LHP®, elle n’a fait l’objet que d’un nombre restreint d’études rendant difficile son évaluation correcte.

Indications et efficacité

La technique HeLP® est proposée dans le traitement des prolapsus hémorroïdaires internes grade II-III (120), surtout avec saignements, et les recommandations européennes (24) et italiennes (25) considèrent qu’elle peut être «envisagée» avec un «faible niveau de preuves».

L’efficacité est estimée entre 60 et 90 % (127-130) à un an. La récidive ne peut pas être évaluée avec les données disponibles.

Contre-indications

Il n’existe aucune donnée publiée sur ce point. Il semble raisonnable de reprendre les contre-indications habituelles dans l’attente d’études éventuelles, à savoir la grossesse, les maladies de Crohn avec lésions ano-périnéales, les RCUH actives (109), les rectites infectieuses concomitantes, les rectites radiques, les troubles de coagulation…

Effets secondaires et complications

Les complications peropératoires sont dominées par les saignements dans 8 % des cas (120).

Deux publications ont relevé la survenue d’une occlusion intestinale postopératoire après HeLP® par hématome pariétal rectal ayant nécessité une colostomie de décharge (131,132).

Thermocoagulation hémorroïdaire par radiofréquence

L’utilisation de la thermocoagulation par radiofréquence pour traiter la maladie hémorroïdaire interne a été décrite pour la première fois en 2002 mais en appliquant une électrode bille à la surface des paquets hémorroïdaires (133). En 2008, la technique fut modifiée par l’utilisation d’une électrode transfixiante (134). Elle est utilisée en France depuis 2016 sous l’appellation «procédure Rafaelo®» et a été étudiée pour la première fois en 2018 (135). Peu d’études ont été publiées à ce jour (tableau 2).

Tableau 2 : Liste des études publiées sur la radiofréquence hémorroïdaire (avec utilisation d’une sonde de radiofréquence transfixiante) au 31/12/2022

Le principe est l’obtention d’une fibrose du tissu hémorroïdaire par l’introduction d’une sonde électrode (sonde HPR45i® [F-Care-Systems, Anvers, Belgique]) au sommet des paquets hémorroïdaires, au-dessus de la ligne pectinée, selon un angle de 30°, délivrant des ondes de radiofréquence basse température à 4 MHz. La fibrose se développe progressivement et le résultat final est constaté après 4 à 8 semaines.

L’intervention est majoritairement réalisée au travers d’un anuscope fenêtré mais peut également être effectuée, plus simplement, par traction des paquets hémorroïdaires à l’extérieur du canal anal (135) (figure 8).

Figure 8

Indications et efficacité

La radiofréquence hémorroïdaire est proposée dans le traitement des prolapsus et des saignements des hémorroïdes grade II à IV.

Il s’agit d’une procédure ambulatoire n’entrainant qu’un arrêt de travail moyen limité, de l’ordre de 2 (140) à 3 (145) jours.

L’efficacité immédiate sur le prolapsus ou les saignements varie de 87 à 96 % (136,144,141). Dans notre étude, l’efficacité est supérieure sur les saignements avec 52 % d’absence de saignements à 30 mois. Pour les patients restant, les saignements diminuent significativement d’une intensité de 7/10 (Échelle Verbale Analogique) à 3/10. La disparition complète du prolapsus n’est retrouvée que dans 30 % des cas à 30 mois (8-62 mois) mais, chez les 70 % restants, on constate une régression d’un grade III à un grade II. L’ensemble de ces résultats confère une amélioration significative de la qualité de vie évaluée par le score HEMO-FISS (146) et un taux de satisfaction de +4/5 à 30 mois (145).

La récidive est estimée entre 0 et 12 % à un an et à 21 % à 30 mois (145).

Contre-indications

Outre la maladie hémorroïdaire externe, cette intervention reprend les contre-indications classiques des interventions hémorroïdaires : les MICI actives, les rectites infectieuses concomitantes, les traitements anticoagulants, les troubles de la coagulation innés ou acquis et les rectites radiques. Ces contre-indications ne sont que des avis d’experts et n’ont pas été étudiées.

Effets secondaires et complications

Les suites opératoires sont habituellement peu douloureuses, 60 (144) à 66 % (145) des patients ne prenant aucun antalgique après l’intervention.

Les complications observées en réalisant l’intervention par traction des pédicules hémorroïdaires à l’extérieur du canal anal sont représentées exclusivement par des thromboses hémorroïdaires externes précoces (8,4 %). Aucune complication à distance n’a été observée jusqu’à 62 mois après l’intervention (145).

Les études ayant étudié la technique réalisée au travers d’un anuscope ont décrit la survenue d’abcès anaux, parfois avec fistules intersphinctériennes (141,147).

Embolisation des artères hémorroïdaires

Alors que le principe en a été étudié depuis de nombreuses années (148,149), l’embolisation des artères hémorroïdaires (Emborrhoid) est une technique mini-invasive véritablement proposée en 2014 par une équipe marseillaise (150,151). Elle consiste à emboliser de façon supersélective les artères hémorroïdaires en cathétérisant, par l’artère radiale ou l’artère fémorale, l’artère mésentérique inférieure puis les artères rectales supérieures. Différents agents, coils, gels ou particules, sont utilisés (152-154).

Indications et efficacité

La technique Emborrhoid est proposée dans le traitement des saignements des prolapsus hémorroïdaires de grade I à III en cas de contre-indications opératoires (patients cirrhotiques, troubles de coagulation, insuffisants cardiaques ou pulmonaires, MICI, rectite radique…) (155) mais certains la proposent en première intention. Sa faisabilité semble élevée avec un taux de réussite technique de 99 % (156).

On note une efficacité avec interruption des besoins transfusionnels chez 18 patients sur 21 au terme d’un suivi moyen de 18,5 mois (155). Les pourcentages d’efficacité varient de 63 à 97 %. Une revue de la littérature conclue à un taux d’efficacité de 82 % (156). Mais, du fait de l’absence d’essais de bonne qualité avec des effectifs suffisants et avec des techniques standardisées, il n’est pas possible de conclure quant à son efficacité et son intérêt dans la prise en charge hémorroïdaire (157). De même, le taux de récidive n’a été évalué que dans une étude et estimé à 14 % à un an (155).

Contre-indications

Il n’existe aucune donnée consensuelle proctologique publiée sur ce point en dehors des prolapsus hémorroïdaires de grade IV (153). On retient par ailleurs les contre-indications classiques des injections de produits de contraste iodé (insuffisance rénale sévère et allergie à l’iode injectable (158)).

Effets secondaires et complications

Des douleurs passagères peuvent être observées, de façon cependant inconstante.

Une seule publication a fait état d’une ischémie recto-sigmoïdienne avec sténose rectale séquellaire et persistance des saignements (159).

Évaluation comparative des différents procédés mini-invasifs

Comparaison avec l’hémorroïdectomie classique

Toutes les méthodes mini-invasives sont, de façon attendue, moins douloureuses que l’hémorroïdectomie, ont moins de risque hémorragique postopératoire et permettent un retour à l’activité plus rapide.

L’hémorroïdopexie et les ligatures sous contrôle Doppler +/- mucopexie ont une efficacité immédiate quasiment comparable à l’hémorroïdectomie mais le taux de récidive à long terme est nettement plus important (jusqu’à 40 % à 10 ans avec le Longo ou 25 % à 3 ans pour les ligatures Doppler). Les complications de l’hémorroïdopexie, quoique comparables en nombre, peuvent être beaucoup plus graves qu’avec l’hémorroïdectomie classique. Il n’est pas possible de conclure sur la différence en termes de récidive après LHP® et HeLP® ou hémorroïdectomie classique, les études étant discordantes.

Il n’y a aucune étude comparative entre la radiofréquence type Rafaelo® ou la technique Emborrhoid et l’hémorroïdectomie classique.

Comparaison entre techniques mini-invasives

La ligature sous contrôle Doppler avec mucopexie est aussi efficace que l’hémorroïdopexie par agrafage, sans en comprendre les risques graves (160-162), argument supplémentaire pour ne réserver le Longo qu’à des cas très particuliers et la remplacer dans la pratique courante par la ligature Doppler (ou la radiofréquence hémorroïdaire mais sans certitude pour cette dernière du fait de l’absence de données suffisantes disponibles). Il n’existe pas de données concernant la comparaison entre les autres techniques mini-invasives entre elles.

Comparaison de l’efficacité et des taux de récidive des différents procédés mini-invasifs

Le tableau 3 compare l’efficacité moyenne des différentes techniques, leurs taux de récidive au-delà d’un an et les taux de réintervention observés pour chaque technique.

L’heure du choix : peut-on éviter le Milligan-Morgan ?

Les modifications anatomiques consécutives à l’hémorroïdectomie classique, ses risques postopératoires d’incontinence ou de sténose et ses suites particulièrement douloureuses et redoutées par les patients ont incité à l’utilisation première de traitements instrumentaux, facilement réalisables en consultation, et au développement de plusieurs techniques chirurgicales ou radiologiques mini-invasives. Il est donc possible d’éviter le Milligan- Morgan grâce à l’ensemble de ces procédés.

Mais, le doit-on ? Oui, lorsqu’il n’est pas nécessaire. Il faut garder à l’esprit que le premier temps de la prise en charge de la maladie hémorroïdaire repose sur le respect de règles classiques d’hygiène défécatoire.

Oui, lorsqu’il est dangereux pour le patient. Ainsi, en plus des contre-indications classiques de toute chirurgie anale (MICI active, antécédent de radiothérapie ano-périnéale…), s’il existe un risque d’incontinence ou de sa survenue, par exemple lors de patients ayant un anus lésé (antécédents de chirurgie anale, complications obstétricales…), la réalisation d’une hémorroïdectomie complémentaire faisant baisser le tonus de base du canal anal est potentiellement dangereuse et à éviter. Avant toute indication de Milligan-Morgan, une évaluation au moins clinique de la tonicité sphinctérienne s’impose. De la même façon, le risque de rétrécissement du canal anal ou de troubles de la sensibilité anale après chirurgie classique peut constituer un handicap majeur pour des patients souhaitant conserver une sexualité anale.

Oui, si l’on peut faire plus simple. Comme l’a dit Aristote, «de deux maux, choisir le moindre». Mais les alternatives à l’hémorroïdectomie pédiculaire classique ne sont pas adaptées à toutes les situations ou sont contre-indiquées. Ainsi, ces techniques ne peuvent pas remplacer l’hémorroïdectomie standard en cas de maladie thrombotique hémorroïdaire prédominante, en cas de marisques développées invalidantes, en cas de fissure anale ou de fistule anale associées ou en présence d’un volumineux prolapsus hémorroïdaire grade IV. De même, il est classiquement contre-indiqué de proposer une hémorroïdopexie pour les patients ayant des rapports anaux du fait du risque de blessure du pénis ou de perforation des préservatifs par les agrafes résiduelles. Enfin, pour des patients fragiles, sous anticoagulants, il peut être préférable de proposer une hémorroïdectomie standard pour ne prendre un risque (post)opératoire qu’une seule fois tout en minimisant le risque de récidive.

Oui, si le patient le souhaite et qu’il ne se trouve pas dans les situations précédentes. En effet, la prise en charge médicale change peu à peu de paradigme, le patient devenant un acteur de sa propre prise en charge et renvoyant le praticien à la doctrine hippocratique, «primum non nocere». Il peut choisir, pour ses propres raisons, une chirurgie radicale. Il doit en tout cas être parfaitement renseigné sur les différentes possibilités thérapeutiques et en partager le choix. S’il a opté pour une prise en charge instrumentale ou mini-invasive, les résultats seront parfois moins bons aux yeux du clinicien mais ils pourront être considérés comme très satisfaisants pour le patient en termes de qualité de vie. La recherche de la «correction à tout prix» n’est plus l’objectif principal pour une pathologie le plus souvent bénigne et de confort. Mais que choisir ? Si le choix dépend des habitudes du praticien, du matériel dont il dispose et des souhaits du patient, on peut élaborer une prise en charge graduée sachant que le recours au Milligan-Morgan reste toujours possible en cas d’échec. On peut ainsi proposer un algorithme décisionnel synthétisant les propositions thérapeutiques (figure 9).

Figure 9 :Algorithme décisionnel dans la prise en charge de la malalie hémorroïdaire interne

Non car, même si le Milligan-Morgan tendra vraisemblablement à reculer en France grâce à l’avènement des techniques mini-invasives de traitement de la maladie hémorroïdaire, il n’est cependant pas toujours possible de se passer du Milligan-Morgan. Il importe de garder à l’esprit que l’hémorroïdectomie standard reste une intervention extrêmement efficace qui doit être proposée aux patients, en leur en expliquant ses risques mais aussi ses avantages, afin qu’au final ils soient soulagés de leur fardeau hémorroïdaire et ne retardent pas inutilement leur prise en charge.

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