Comment prendre en charge les patients âgés en cancérologie digestive ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître les spécificités de la prise en charge des patients âgés
• Savoir quand demander une consultation d’oncogériatrie
• Connaître les principaux éléments d’évaluation d’une consultation d’onco-gériatrie
• Connaître l’impact de l’évaluation gériatrique sur la prise en charge

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Mots-clés

cancers digestifs, patients âgés, évaluation gériatrique approfondie

Abréviations

Non communiquées

Introduction

En France, 20 % de la population est âgée de plus de 65 ans et 9 % a plus de 75 ans, soit un habitant sur dix (1). Ce chiffre est en constante augmentation. Selon l’INSEE la part des plus de 70 ans en 2070 passerait à 28 % de la population contre 21 % en 2021. L’augmentation de l’espérance de vie participe à l’augmentation du nombre de cancers. L’âge médian au diagnostic des cancers digestifs est de 71 ans (2). Les cancers du côlon, du rectum, de l’estomac et du pancréas, sont parmi les tumeurs les plus fréquentes du sujet âgé. Les dernières données d’incidence en 2017 montraient que les cancers colorectaux après 75 ans représentaient 43 % des cas, pour les cancers du pancréas, du foie, de l’estomac et de l’œsophage la part des plus de 75 ans représente respectivement 47 %, 33 %, 46 %, 33 % des patients pour chaque pathologie (3). [Le nombre total de nouveaux cas en 2023 est de 47 582 pour le cancer colorectal, 12 000 pour les cancers œsogastriques, 15 991 pour le cancer du pancréas, et 11 600 pour le cancer du foie. Le cancer colorectal est le 2^e cancer le plus fréquent chez la femme (après le cancer du sein) et le 3^e chez l’homme (après le cancer de la prostate et du poumon).

Dans la population âgée, les troubles fonctionnels, les dépendances et les comorbidités sont plus fréquentes. La prévention et l’accompagnement de ces patients est un enjeu de santé publique. L’âge n’est plus un frein aux traitements oncologiques. Grâce à une collaboration entre les différentes spécialités (gastro-entérologue, radiologue, oncologue, chirurgien, radiothérapeute et gériatre), la prise en charge des patients âgés de plus de 70 ans doit s’adapter aux fragilités spécifiques de cette population dont l’espérance de vie augmente.

Connaître les spécificités de la prise en charge des patients âgés

La question du bénéfice / risque des traitements anticancéreux est cruciale dans la population âgée dans la mesure où l’impact du traitement sur la qualité de vie revêt une importance majeure. Le vieillissement hétérogène impose de traiter les patients en fonction de leur état de santé et de leur environnement social, ce qui amène à l’élaboration d’un programme de soins personnalisé, adapté à chaque patient. Idéalement le traitement devrait être « à la carte » et prendre en compte l’ensemble des caractéristiques d’un patient donné (présence et nombre de syndromes gériatriques, fonctions rénale et hépatique, nombre et type de comorbidités, traitements au long cours et interactions médicamenteuses, mobilité, dépendance, tissu social, etc.) en faisant intervenir de nombreux acteurs à la fois médicaux et paramédicaux. Les modifications physiologiques associées au vieillissement ont été étudiées au cours des dernières années mais la littérature manque de références scientifiques permettant d’individualiser des posologies et des schémas d’administration spécifiques pour les sujets âgés. Les critères d’inclusions dans les essais excluent, la plupart du temps, les patients de plus de 75 ans ou sélectionnent ceux dont le vieillissement est harmonieux, de sorte qu’ils ne représentent que 25 % de l’ensemble des patients inclus et que les résultats ne permettent pas d’étendre les conclusions à l’ensemble des sujets âgés (4, 5). Une étude récente a montré que les patients de plus de 70 ans éligibles se voient moins souvent proposer les essais cliniques en cours et pour les plus de 80 ans, l’inclusion est un frein du seul fait de l’âge (6, 22). Afin d’appréhender le sujet âgé atteint de cancer dans sa globalité et sa complexité, une évaluation gériatrique approfondie (EGA) est recommandée (7). Cette évaluation doit faire partie intégrante du bilan pré-thérapeutique car elle sera une aide à la prise de décision pour les oncologues, les chirurgiens, les radiothérapeutes. Le vieillissement est caractérisé par une diminution de la réserve fonctionnelle de multiples organes, susceptible d’influencer la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de nombreux médicaments (8,9). Dans certains cas, la chimiothérapie et la radiothérapie doivent être adaptées afin de préserver la qualité de vie. La dose intensité ainsi que le nombre de produits de chimiothérapie doivent être discutés au cas par cas en fonction du bénéfice attendu. Les prescriptions de chimiothérapie ont augmenté depuis ces dix dernières années mais restent encore moins fréquentes notamment chez les patients de plus de 80 ans. Or on sait maintenant que certains patients en tirent un bénéfice en survie et sans dégradation de la qualité de vie. Pour les patients en bon état général, le traitement standard adjuvant dans le cancer colorectal a montré un bénéfice similaire aux patients plus jeunes. Sept essais randomisés ont montré que pour les patients de plus de 70 ans ayant été opérés d’un cancer colorectal, la chimiothérapie adjuvante améliore la survie globale, mais l’intensification avec l’ajout de l’oxaliplatine au 5FU n’a pas montré de bénéfice en survie sans récidive et en survie globale (10, 11). Des recommandations ont été formulées par la société française d’oncogériatrie (SOFOG) pour la prise en charge des cancers coliques métastatiques afin d’adapter au mieux la prise en charge de ces patients (12). Le plan de traitement doit se discuter avec un gériatre, la décision de traitement sera adaptée en fonction des comorbidités sévères, d’une démence avancée ou d’une perte sévère d’autonomie. Dans le cancer du côlon, plusieurs essais ont montré que chez des patients âgés de plus de 70 ans métastatiques vulnérables, un schéma adapté permettait d’avoir une efficacité similaire à une chimiothérapie plus intensifiée sans dégradation de qualité de vie (13, 14). La radiothérapie doit également être adaptée à l’âge pour les patients plus fragiles. Par exemple, un essai clinique réalisé chez les patients de plus de 75 ans avec un cancer du rectum localisé a montré qu’une radiothérapie seule délivrée selon un schéma court et suivie d’une chirurgie avait un meilleur bénéfice/risque que la radio-chimiothérapie classique (15, 16). Si la baisse d’intensité des traitements est à discuter au cas par cas, l’âge physiologique ne doit pas être un frein à un traitement.

Savoir quand demander une consultation d’oncogériatrie

Tous les patients de plus de 70 ans n’ont pas le même mode de vieillissement. Il convient de dépister ceux pour lesquels une évaluation gériatrique approfondie (EGA) est nécessaire afin de repérer une vulnérabilité ou une fragilité gériatrique. Cette évaluation devrait être proposée à chaque patient de plus de 70 ans mais le temps imparti à cette EGA ne permet pas sa réalisation en pratique courante (17). Un questionnaire G8 validé par une étude nationale (ONCODAGE) a permis de sélectionner les patients nécessitant une évaluation gériatrique approfondie (18) (tableau 1). Ce questionnaire peut être réalisé aisément en consultation par un médecin ou une infirmière. Il prend en compte l’âge mais aussi et surtout la perte de poids, l’autonomie, les troubles neuropsychologiques, le nombre de médicaments et le ressenti de chaque patient sur sa maladie. Ce test permet de sélectionner les patients qui bénéficieront le plus d’une évaluation approfondie. Un score ≤ à 14 révèle une vulnérabilité devant conduire à une EGA. Cet outil est une aide permettant de mieux définir le compromis entre les bénéfices et le risque de toxicité des traitements.

Tableau 1 : Oncodage G-8

Un score ≤ à 14 révèle une vulnérabilité devant conduire à une EGA

Connaître les principaux éléments d’évaluation d’une consultation d’oncogériatrie

L’évaluation gériatrique approfondie est pluridimensionnelle, elle est à la fois diagnostique et interventionnelle. Elle permet d’évaluer l’état de santé globale d’un patient et surtout de mettre en place des actions visant à corriger les problèmes identifiés qui permettront la réalisation des traitements. Tout au long de la prise en charge, le traitement doit être adapté et modifié, ce qui exige un suivi, qui en pratique est peu fait par manque de moyen.

L’évaluation gériatrique approfondie utilise des outils permettant d’estimer individuellement les risques et bénéfices d’un traitement oncologique quel qu’il soit et le risque de mortalité (19). Elle prend en compte :

• L’environnement social : Il est fondamental car un isolement social expose à un risque plus important de mortalité dans la population âgée, et ce d’autant plus si le patient a un cancer. L’environnement du patient permet de définir les modalités de prise en charge, d’anticiper la mise en place d’aides nécessaires aux traitements (aides ménagères, infirmière…) et repérer si une prise en charge en centre de soins de suite et réadaptation (SSR) est à anticiper notamment après une chirurgie.
• L’autonomie : L’évaluation fonctionnelle en gériatrie est définie par les scores ADL (autonomie dans les actes de vie courantes) et IADL (autonomie dans les activités instrumentales de la vie courante). Une dépendance aux ADL est associée à une diminution de l’espérance de vie. La dépendance aux IADL est associée à un risque plus important de toxicités aux chimiothérapies (20). De façon globale, la dépendance est associée à une augmentation de la mortalité indépendamment des traitements anti-cancéreux.

Les troubles de la marche, les chutes et/ou risques de chutes sont également évaluées (Timed and Go test, appui unipodal). Un trouble de la marche est corrélé à une élévation du risque de mortalité sous chimiothérapie (21). La mise en évidence de fragilités doit amener à mettre en place des aidants au domicile (kinésithérapeutes, Activité Physique Adaptée) afin de mieux prévenir les complications et permettre le maintien au domicile.

• L’état nutritionnel : La dénutrition est fréquente dans la population âgée, elle est responsable d’une altération de la qualité de vie, d’une perte fonctionnelle et d’un risque de mortalité plus élevée. Pendant les traitements oncologiques, que ce soit la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie, la dénutrition et la perte de poids, même inférieure à 5 %, est associée à une sur-toxicité, une diminution de réponse aux traitements et à une réduction de la Un score bas de Mini-Nutritional-Assessement (MNA) doit amener à une prise en charge nutritionnelle adaptée aux traitements envisagés et au type de cancer. Le dosage de l’albuminémie est indispensableı; une hypo-albuminémie est associée à une augmentation du risque de décès (20). Une sonde nasogastrique, une gastrostomie ou une jéjunostomie dans les cas de cancer œsogastrique est à discuter dès le début de la prise en charge. La prescription de compléments alimentaires et le suivi par des diététiciennes tout le long des traitements est indispensable.
• L’état neuropsychologique : Les troubles cognitifs sont un facteur de risque de mortalité plus importante. La chimiothérapie et les différents traitements oncologiques peuvent dégrader la cognition et faire évoluer le plan de traitement. En effet, une aggravation des troubles mnésiques peut entraîner des erreurs dans la prise des traitements, une impossibilité de poursuivre une radiothérapie (le patient ne pouvant rester sur la table de radiothérapie) et de ce fait diminuer l’efficacité des traitements ou augmenter la toxicité. L’outil utilisé en pratique courante est le MMSE (Mini Mental Test State Examination). En cas d’altération de ce dernier, un suivi plus régulier par l’oncologue et le gériatre est à prévoir pendant les traitements, et l’instauration d’un suivi par infirmière et médecin traitant est à L’exploration et le suivi en consultation mémoire est à discuter en fonction de l’estimation de la survie globale.

La dépression est également évaluée par le questionnaire GDS (Geriatric Depression Scale) car elle est associée à une dégradation de la qualité de vie et constitue un facteur de risque pouvant impacter la survie globale. Un traitement doit être proposé au patient.

• Les comorbidités et polymédication : L’évaluation des comorbidités permet d’estimer l’espérance de vie et de définir les contre-indications aux traitements. Elle peut être mesurée par la CIRSG (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) ou l’index de Charlson. Les pathologies cardio- vasculaires, broncho-pulmonaires obstructives chroniques (BPCO), l’insuffisance rénale chronique et l’anémie sont corrélées à une diminution de la survie globale (4). Cependant ces échelles sont peu spécifiques à la cancérologie et peu réalisées en pratique courante ; elles permettent de lister les comorbidités mais sont difficilement exploitables pour le recueil et le suivi des données gériatriques. La correction ou non des comorbidités impacte la décision thérapeutique. La polymédication induite par le traitement de ces comorbidités est responsable de iatrogénie et d’interactions médicamenteuses (diminution d’efficacité ou augmentation d’effets indésirables). La révision des traitements afin de suspendre ceux qui ne sont pas indispensables améliorera l’observance et diminuera le risque d’interactions (23).

Tableau 2 : Les domaines de l’évaluation gériatrique approfondie et les échelles utilisées

ADL : activity of daily living ; CIRS-G : cumulative illness rating scale geriatric ; GDS : geriatric depression scale ; HADS : hospitalized anxiety and depression scale ; IADL : instrumental activity of daily living ; IMC : indice de masse corporeile ; MNA : mini nutritional assessment ; MOSSSS : medical outcomes study social support survey ; MMSE : mini mental state examination ; SPMSQ : short portable mental status ; SPPB : short physical performance battery ; TGUG : timed get up and go test.

Pour aider à la décision, des scores dédiés aux traitements spécifiques peuvent aider à prédire la tolérance. Pour les traitements chirurgicaux, le ACS RISK calculator score basé sur des facteurs pronostiques, notamment l’âge, la gravité de la maladie et la comorbidité permet de prédire le risque de mortalité. Pour les traitements de chimiothérapie, le CRASH score (24) permet de prédire la sévérité des effets indésirables.

Connaître l’impact de l’évaluation gériatrique sur la prise en charge

L’évaluation gériatrique approfondie est une aide à la décision thérapeutique. Au décours de l’EGA, les patients sont repartis en 3 groupes selon Balducci ou selon la SIOG (société internationale d’oncogeriatrie). Les patients en bonne santé, au « vieillissement harmonieux » groupe 1 : autonome, sans syndrome gériatrique ni comorbidité. Ces patients sont le plus souvent ceux qui peuvent être traités comme les plus jeunes, et qui sont inclus dans les essais cliniques ; cependant, on a dans ce groupe de plus en plus de patients de plus de 80 ans et pour lesquels on manque de données de tolérance et d’efficacité car ils sont exclus de la majorité des essais.

Les patients au vieillissement « intermédiaire » ou vulnérables groupe 2 : perte d’autonomie pour au moins une des activités de la vie quotidienne (ADL), et avec moins de 2 comorbidités. Ces patients, les plus nombreux, doivent faire poser la question d’un traitement oncologique et ce dernier sera adapté en fonction des résultats de l’évaluation gériatrique approfondie.

Enfin, les patients « fragiles » groupe 3 : en perte d’autonomie, avec plus de 2 comorbidités, un ou plusieurs syndromes gériatriques, et pour lesquels les soins de supports exclusifs sont recommandés (8). (figure 1)

Figure 1 : Arbre de stratification selon Balducci

Cette approche multidimensionnelle permet de mieux sélectionner les patients en capacité de recevoir un traitement. Cependant la discussion entre gériatre, oncologue, chirurgien et radiothérapeute doit rester au cœur de la prise en charge et ne peut se substituer à un algorithme.

Selon le bénéfice recherché et les symptômes en lien avec le cancer, la décision thérapeutique sera ajustée tout au long du parcours. Il faut dans ce parcours intégrer la réévaluation gériatrique au même titre que la réévaluation oncologique. L’intérêt de l’EGA réside dans le suivi des mesures proposées par le médecin gériatre, l’IPA ou l’infirmière de coordination.

Dans la littérature, les données de l’EGA influencent la décision thérapeutique dans 21 à 60 % des cas (25, 26). L’EGA permet de plus d’organiser des interventions gériatriques spécifiques adaptées pour prendre en charge ces problèmes dans le cadre d’un plan de soins personnalisé. Ces interventions sont fréquentes et variées, incluant principalement une prise en charge nutritionnelle (70 % des cas), sociale (46 %), psychologique (36 %) ou cognitive (21 %) (27). Il semble qu’une prise en charge et un suivi gériatrique adaptés améliorent la survie des patients âges atteints de cancer traités (28) ou encore la qualité de vie des patients âgés hospitalisés (29, 30). Enfin, deux études récentes ont montré que les interventions gériatriques adaptées aux problèmes identifiés par l’EGA permettent d’augmenter le taux de réalisation complète de la chimiothérapie et de réduire la toxicité (31, 32).

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