Les « régimes sans » ont-ils encore du sens en HGE ?

Objectifs pédagogiques

Connaître l’intérêt du :

• régime sans résidus
• régime pauvre en graisse
• régime sans lactose
• régime pauvre en FODMAPS
• jeûne

Vidéo

Mots-clés

Alimentation thérapeutique ; régime non strict ; alimentation adaptée

Conflits d’intérêts

Kyowa Kirin, Norgine, Biocodex, Mayoly Spindler, Tillots Pharma, Ipsen, Nestlé Health Science

Abréviations

FODMAP : fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols

Introduction

L’alimentation a toujours été au cœur de nos préoccupations. Tout d’abord il s’agit d’un besoin vital, primaire. D’une alimentation de chasseurs- cueilleurs à une alimentation ultra transformée, déterminée par des facteurs sociaux, elle est aujourd’hui associée à de nombreuses maladies. En gastroentérologie, la relation entre nutrition et pathologies digestives est fondamentale. Elle a notamment été étudiée depuis plusieurs décennies dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. De nombreuses stratégies nutritionnelles ont été utilisées comme traitement primaire ou adjuvant et sont notamment beaucoup utilisée en pédiatrie (1). Il n’est plus à démontrer que dans la prise en charge des colites aiguës graves, depuis l’utilisation des corticoïdes par voie intraveineuse, la mise au repos du tube digestif n’a aucun intérêt sur l’évolution de la maladie (2). De la même manière, les régimes utilisés dans notre spécialité ont évolué dans le temps avec une tendance à prescrire des régimes moins restrictifs.

L’alimentation thérapeutique pauvre en fibres, dite sans résidu

L’alimentation thérapeutique sans résidu consiste à réduire de l’alimentation les résidus de viande et les fibres, c’est-à-dire toutes les portions non absorbables des aliments (apports en fibres autour de 10 à 14 g/j). Un tel régime a prouvé son efficacité dans la préparation colique à l’endoscopie, permettant une bonne visibilité de l’opérateur lors de l’examen (3). Les recommandations de la société européenne (ESGE) sont de le prescrire pour une durée de 1 jour avant l’examen (4). Un essai randomisé n’a pas démontré la supériorité de ce régime sur une durée de 3 jours en comparaison à 1 jour (5).

Ce régime était auparavant recommandé dans plusieurs situations difficiles comme les maladies inflammatoires en poussées, ou les diverticulites aiguës. Ce régime entraînerait une diminution du volume des selles, une diminution du transit intestinal et en éliminant l’apport de fibres insolubles, il éviterait d’irriter la muqueuse intestinale. Il n’était en revanche jamais recommandé au long cours, devant son caractère trop restrictif (table 1).

Table 1 : Alimentation thérapeutique sans résidu

De nos jours aucun régime riche ou pauvre en fibres n’est recommandé de manière systématique dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (6).

Il est conseillé une alimentation diversifiée, afin de répondre aux recommandations nutritionnelles nationales (7). Chez les patients avec une maladie de Crohn sténosante, il peut être envisagé au cas par cas de réduire la quantité journalière de fibres (7). En cas de diverticulite aiguë, un régime liquide est recommandé jusqu’à amélioration des symptômes pour une meilleure tolérance, et doit être élargi dès que possible. Un régime sans résidu n’est plus recommandé au long cours. Désormais les recommandations sont plutôt d’avoir une alimentation de haute qualité afin d’éviter les récidives (8).

L’alimentation thérapeutique pauvre en graisse

Ce régime consiste à éliminer les aliments riches en matières grasses et les graisses cuites. Il est conseillé dans la réalimentation des pancréatites aiguës modérées. Il permet d’éviter une stimulation importante de la sécrétion pancréatique. Dans ce régime, il faut privilégier une cuisson simple aliments : viandes grillées, poissons au court-bouillon, œufs à la coque, pochés ou durs, légumes cuits à l’eau ou à la vapeur. Il faut supprimer les fritures, les plats en sauce, les charcuteries, les plats préparés. En revanche, les matières grasses crues sont autorisées en faible quantité et seront systématiquement ajoutées crues après toute cuisson. L’alcool est également proscrit pour éviter la survenue d’autres complications de l’alcoolisme. Dans les pancréatites aiguës modérées, il est recommandé par la société européenne de nutrition d’utiliser un régime pauvre en graisse au cours de la phase de réalimentation (9). Les patients peuvent reprendre une alimentation orale dès que leurs symptômes le permettent (nausée et douleur) et que les paramètres inflammatoires s’améliorent (9). De même après une nécrosectomie, une alimentation orale doit être préférée, sauf en cas de complications (9). Ce régime est beaucoup moins strict qu’il y a quelques années, et varie d’une équipe à l’autre devant l’absence de recommandations claires. Aucun régime restrictif n’est en revanche recommandé dans les pancréatites chroniques, y compris avec insuffisance pancréatique exocrine (9). Les patients dénutris doivent au contraire avoir une alimentation hypercalorique et hyperprotidique. Chez certains de ces patients lorsque les symptômes de stéatorrhée ne peuvent être contrôlés avec le traitement médical, peut se poser la question de proposer un régime pauvre en graisse (9). Des compléments nutritionnels oraux et une supplémentation vitaminique peuvent être proposés à ces patients en cas de dénutrition ou de carences (9).

L’alimentation thérapeutique pauvre en lactose

L’alimentation thérapeutique pauvre en lactose consiste à supprimer l’ensemble des laits et des produits dérivés qui contiennent du lactose (table 2). Lorsque le lait est hydrolysé, il ne contient plus de lactose. Les laitages ayant subi une hydrolyse comme les fromages à pâte cuite peuvent donc être consommés. Cette alimentation n’est indiquée que lorsque la malabsorption du lactose s’accompagne de signes d’intolérance (définis par la présence de symptômes digestifs suite à l’ingestion de lactose) (10). Un apport en moyenne de l’ordre de 12 à 20 g de lactose par jour est habituellement toléré par les malades ayant une authentique malabsorption du lactose (10). Il faut en effet éviter les régimes stricts qui exposent à un risque d’ostéoporose. Le lactose est un disaccharide composé de glucose et de galactose. Il s’agit du principal sucre contenu dans le lait. Habituellement bien toléré, le lactose peut être responsable de symptômes lorsqu’il n’est pas absorbé par la muqueuse intestinale. L’absorption du lactose nécessite une hydrolyse préalable au niveau de la bordure en brosse, par une bêta-galactosidase. En cas de malabsorption, le lactose peut causer des symptômes gastro- intestinaux (diarrhée, ballonnement, douleur abdominale, flatulences…) par un effet osmotique, source potentielle de diarrhée et par fermentation colique, entraînant la production accrue de gaz. Il est important de souligner qu’il n’existe pas de corrélation entre la malabsorption vraie du lactose (démontrée par un test respiratoire après charge en lactose) et l’intolérance au lactose (11). La malabsorption du lactose à l’âge adulte résulte le plus souvent de la non-persistance de la lactase. Une cause fréquente de déficit en lactase est la gastroentérite aiguë, à la suite des lésions des microvillosités (riches en lactase). Heureusement, la plupart des individus avec une malabsorption n’ont pas d’intolérance. L’intolérance au lactose est multifactorielle. Elle est dépendante de la dose ingérée, de la prise concomitante d’autres aliments, de l’expression de la lactase, des antécédents du patient et du microbiote intestinal (11). Il est important de noter que la perception de l’intolérance au lactose doit être vérifiée par un test, car elle n’est pas toujours associée à une malabsorption (12).

Table 2 : Alimentation thérapeutique pauvre en lactose

L’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAPs

L’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP consiste à réduire l’ensemble des hydrates de carbone, peu absorbés dans l’intestin grêle et qui sont à risque de générer des symptômes (les galacto-oligosaccharides, les fructanes, le lactose, le fructose, le sorbitol et le mannitol). Ce régime est celui ayant le meilleur niveau de preuve dans le syndrome de l’intestin irritable (13). Il est recommandé en 2^e intention lorsque les patients ont un lien entre l’alimentation et la survenue de leurs symptômes (14).

La première phase consiste à exclure les FODMAP sur une période de 4 à 6 semaines. En l’absence d’amélioration, l’alimentation contrôlée devra être arrêtée. En cas d’amélioration symptomatique, une phase de réintroduction des aliments concernés par catégorie de FODMAP sera effectuée afin de définir la tolérance par catégorie de FODMAP. Cette phase est la plus importante du régime mais également la plus fastidieuse à suivre. Ensuite, le patient rentre dans la troisième phase de régime, où il adapte son régime à ses symptômes avec comme objectif de consommer plus de FODMAP que pendant la période stricte initiale. Cela permet de maintenir l’amélioration des symptômes dans le temps sans s’exposer aux risques nutritionnels à long terme. Ce régime doit absolument être encadré par un diététicien expérimenté et le patient doit-être réévalué par son gastroentérologue. Il est déconseillé de le prescrire chez les patients éliminant déjà beaucoup d’aliments, chez ceux à risque de dénutrition, ainsi que ceux avec antécédent de troubles du comportement alimentaire (13). Lorsque l’ensemble de ces conditions ne sont pas réunies, il est préférable de proposer les conseils diététiques traditionnels (table 3) (15).

Table 3 : Conseils diététiques standards

Le jeûne ou mise au repos digestif

Une mise au repos digestif associée à une nutrition parentérale est conseillée dans certains cas de fistules entéro-cutanée. C’est notamment le cas en présence d’insuffisance intestinale. Le cas typique est la présence d’une fistule proximale à haut débit, avec une absorption en nutriments insuffisante pour maintenir un statut nutritionnel optimal.

Cependant, il est rarement utile de prolonger cette mesure au-delà de 4 à 6 semaines. Cela n’aidera pas la fistule à se refermer. En revanche, lorsque la fistule alimente une cavité et/ou une collection intra-abdominale, cette mesure peut aider à contrôler l’infection. Devant l’impact psychologique de l’absence totale d’alimentation orale pendant une durée prolongée, il est important de bien appréhender la situation et la durée avec le patient.

Il n’y a aucun intérêt à mettre les patients souffrant d’une pancréatite aiguë à jeûne de manière systématique. Auparavant, on pensait que la mise au repos du pancréas permettait une meilleure cicatrisation. Ce concept est obsolète aujourd’hui. Il a désormais été démontré que l’utilisation du tube digestif permet de prévenir l’atrophie intestinale et de prévenir les translocations bactériennes et les infections intra-abdominales (16). Cette nutrition a une visée anti-inflammatoire, dans la phase précoce des pancréatites aiguës (16). Bien sur le délai et la méthode dépend de la sévérité de la maladie. Dans les pancréatites aiguës sévères (SIRS ≥2), l’atteinte pancréatique peut imposer une réduction des ingesta, voire une mise à jeun, liée à l’intolérance digestive (douleurs et iléus réflexe). Cette période de jeûne ne doit idéalement pas dépasser 48 h, bien que le délai optimal ne soit pas encore connu (17). Une nutrition entérale sera privilégiée et rapidement débutée car elle a démontré sa supériorité sur la nutrition parentérale (18, 19).

Conclusion

Aujourd’hui les régimes « sans » se sont beaucoup allégés en gastroentérologie. Certains d’entre eux reposaient sur de faibles niveaux de preuve. Il reste cependant important de bien connaître les indications de ces régimes qui sont pour certains toujours utilisés dans notre quotidien.

Références

1. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, Griffiths A, Levine A, Escher JC, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis. 2014;8(10):1179-207.
2. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, Lennard-Jones JE, Lerebours E, Hecketsweiler P, et Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut. 1986;27(5):481-5.
3. Wu KL, Rayner CK, Chuah SK, Chiu KW, Lu CC, Chiu Impact of low-residue diet on bowel preparation for colonoscopy. Dis Colon Rectum. 2011;54(1):107-12.
4. Hassan C, East J, Radaelli F, Spada C, Benamouzig R, Bisschops R, et Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019. Endoscopy. 2019;51(8):775-94.
5. Gimeno-Garcia AZ, de la Barreda Heuser R, Reygosa C, Hernandez A, Mascareno I, Nicolas-Perez D, et al. Impact of a 1-day versus 3-day low-residue diet on bowel cleansing quality before colonoscopy: a randomized controlled trial. 2019;51(7):628-36.
6. Wedlake L, Slack N, Andreyev HJ, Whelan Fiber in the treatment and maintenance of inflammatory bowel disease: a systematic review of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(3):576-86.
7. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, Hendy PA, Smith PJ, Limdi JK, et British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-s106.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-11 e1.
9. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, Gianotti L, Krznaric Z, Lobo DN, et ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2020;39(3):612-31.
10. Misselwitz B, Pohl D, Fruhauf H, Fried M, Vavricka SR, Fox Lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment. United European Gastroenterol J. 2013;1(3):151-9.
11. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019;68(11):2080-91.
12. Tomba C, Baldassarri A, Coletta M, Cesana BM, Basilisco Is the subjective perception of lactose intolerance influenced by the psychological profile? Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(7):660-9.
13. Chey WD, Hashash JG, Manning L, Chang AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(6):1737-45 e5.
14. Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, Andresen V, Barbara G, Corsetti M, et Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J. 2017;5(6):773-88.
15. McKenzie YA, Alder A, Anderson W, Wills A, Goddard L, Gulia P, et British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. 2012;25(3):260-74.
16. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, et Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(6):405-32.
17. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2014;371(21):1983-93.
18. Marik PE, Zaloga Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004;328(7453):1407.
19. Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, et Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med. 2012;51(6):523-30.