Place de la Vidéo Capsule Endoscopique (VCE) dans la prise en charge des maladies de l’intestin grêle : recommandations de la société européenne d’endoscopie digestive (ESGE)

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Mots-clés

Capsule ; intestin grêle ; entéroscopie

Abréviations

ESGE : European Society for Digestive Endoscopy

Introduction

L’abord endoscopique de l’intestin grêle reste difficile malgré les progrès de l’entéroscopie : l’exploration diagnostique par capsule est par conséquent presque toujours l’examen de première intention. Cette exploration de l’intestin grêle n’est cependant pas standardisée mais dépend de chaque contexte clinique (saignement et suspicion de tumeur, suspicion et bilan de maladie inflammatoire ou auto immune, polyposes génétiques touchant l’intestin grêle). Des algorithmes de diagnostic et de traitement spécifiques à chaque situation clinique ont été proposés en raison de la diversité des pathologies du grêle. Il y a 11 recommandations principales de l’ESGE en 2023, la majorité ciblant les saignements digestifs, et 7/11 classées en niveau de preuve faible car la plupart des études publiées restent rétrospectives et mono-centriques (1). L’avis d’expert est donc une composante forte de ces recommandations. Enfin il n’est pas possible de parler de capsule de l’intestin grêle sans mettre cet examen en perspective avec l’entéroscopie qui est son pendant thérapeutique, et sans parler de radiologie qui garde une place importante dans l’arsenal diagnostique.

Prise en charge d’un saignement digestif inexpliqué suspect d’une origine grêlique, suspicion de tumeur du grêle

Saignement extériorisé

L’examen par capsule reste clairement le premier examen à proposer pour un saignement digestif inexpliqué par l’endoscopie bi directionnelle classique, en termes de rentabilité (> 60 %) et en termes de rapport bénéfice/risque. Les recommandations de 2015 ont été légèrement remaniées dans la version 2023, en particulier pour la prise en charge diagnostique initiale d’une hémorragie digestive provenant de l’intestin grêle, toujours bien évidemment après un bilan complet endoscopique, haut et bas, de qualité, mais sans exiger (avec un niveau de preuve cependant faible) une endoscopie de contrôle avant l’étape d’analyse de l’intestin grêle.

Les deux principales nouveautés sont :

1. La possibilité de choisir entre capsule endoscopique et entéroscopie dans certaines situations comme l’hémorragie extériorisée compte tenu des bonnes performances de diagnostic et surtout de traitement de l’entéroscopie en urgence, malgré un relatif manque d’études récentes (2).
2. L’importance du délai de réalisation, dans le sens d’un raccourcissement, des examens, qu’il s’agisse de l’intervalle entre le saignement et l’examen par capsule (le délai idéal étant de moins de 48 heures) et le délai entre l’examen par capsule et l’entéroscopie thérapeutique ciblée (idéalement moins de 48 heures également). La synthèse s’appuie sur plusieurs essais rétrospectifs et surtout une méta-analyse de 39 études montrant le bénéfice d’un examen précoce (24 ou 48 h versus après 72 h) : l’impact est diagnostique (plus de 83 % versus 63 %), mais aussi thérapeutique (57 % versus 19 %) (3, 4). D’autres études suggèrent même un taux de re-saignement tardif plus faible (15 % versus 30 %) chez les patients ayant ingéré de façon précoce la capsule (5). Cependant, compte tenu des délais et de l’accès imité à l’entéroscopie en France il paraît peu réaliste de coupler l’entéroscopie 48 à 72 h après une capsule positive.

Enfin un examen par capsule négatif est suffisamment fiable pour recommander de ne pas réaliser d’autre examen de l’intestin grêle s’il n’y a pas de récidive un saignement.

Figure 1 : algorithme de prise en charge pour un saignement digestif d’origine grêlique suspectée, insistant sur le délai court de réalisation de la capsule en cas de saignement extériorisé, puis si positif de l’entéroscopie (en théorie)

Saignement occulte /anémie ferriprive

Concernant le bilan préalable à l’examen par capsule, la règle reste de ne pas réaliser de nouveau bilan endoscopique classique (coloscopie et gastroscopie) avant de proposer un examen de l’intestin grêle, en s’assurant cependant de la qualité de celui-ci (coloscopie complète, préparation, etc.). La société anglaise de gastroentérologie conseille en revanche un traitement d’épreuve par fer avant de proposer un examen par capsule dans les anémies modérées, ce qui n’a pas été retenu par l’ESGE (6).

La question des tests fécaux de recherche de saignement comme étape intermédiaire pour filtrer les cas d’anémie ferriprive à inventorier par capsule semble une piste intéressante qui pourrait augmenter de 1,4 à 3,96 fois le taux de diagnostic en capsule en cas de positivité (7). Pour l’ESGE, le niveau de preuve ne paraît pas encore suffisant cependant pour justifier une recommandation.

Enfin, les critères de sélection épidémiologiques font l’objet d’études pour déterminer les meilleurs candidats à une capsule du grêle en cas d’anémie. L’âge semble un mauvais critère, mais en revanche le sexe féminin est un critère important en fonction de l’âge puisque le taux de diagnostic passe de 1,8 % à 17,3 % si l’on considère le groupe de femmes avant ou après la ménopause, cela malgré le caractère monocentrique et rétrospectif de l’étude (8).

Ces différentes pistes d’étude n’ont donné lieu à aucune nouvelle recommandation en 2023, les 2 recommandations reprises étant la nécessité d’un bilan exhaustif (incluant en particulier les biopsies gastriques) avant capsule et la légitimité après ce bilan soigneux (tableau 1) de la capsule en première intention pour l’exploration du grêle.

Suspicion de tumeur de l’intestin grêle

La majorité des tumeurs du grêle diagnostiquées par capsule endoscopique correspondent aux chapitres précédents : saignement de l’intestin grêle probable, extériorisé ou occulte. Les tumeurs représentent 3 à 8 % des diagnostics dans cette situation, avec une surreprésentation des tumeurs stromales : elles ne représentent en effet que 12 % des tumeurs de l’intestin grêle en séries d’autopsies, versus 60 % dans certaines séries de saignements inventoriés par capsule (elles sont plus souvent responsables d’un saignement isolé que des lymphomes ou adénocarcinomes, qui sont pourtant les tumeurs du grêle les plus fréquentes en séries autopsiques) (9, 10). L’ESGE distingue en pratique 4 situations :

• Situation 1 : contexte à risque de tumeur de l’intestin grêle : capsule en première intention, bien que l’imagerie en coupe soit proche et complémentaire en termes de sensibilité. Ces situations sont rares : bilan de mélanome avancé, métastases hépatiques de tumeur pouvant provenir de l’intestin grêle (la maladie de Lynch n’est pas une recommandation de suivi de l’intestin grêle en capsule pour l’ESGE, suivant les recommandations internationales qui sont différentes des recommandations françaises). Dans cette situation, l’ESGE ne recommande pas d’examen préalable en dehors des facteurs de risque habituel de rétention (syndrome occlusif, grêle radique, etc.).
• Situation 2 (la plus fréquente) : tumeur suspectée en capsule faite pour saignement. La séquence recommandée comprend i) une imagerie en coupe qui est nécessaire pour compléter les informations et réaliser un bilan pré traitement ; ii) une entéroscopie justifiée essentiellement lorsqu’il faut différencier lymphome et adénocarcinome ; iii) une entéroscopie plus discutable en cas de masse sous muqueuse (stromale, endocrine), pour tenter d’obtenir un diagnostic histologique et le cas échéant réaliser un tatouage du site tumoral (11). Concernant l’imagerie en coupe des tumeurs, les recommandations ESGE ne tranchent pas entre entéroscanner (avec une vraie entéroclyse) et entéro IRM (idem), mais le texte suggère que le meilleur examen, ce qui est confirmé de nombreux radiologues, est l’entéroscanner.
• Situation 3 : tumeur du grêle détectée en imagerie : la recommandation est de réaliser une entéroscopie directement, sans capsule, pour biopsie et tatouage de repérage (biopsies positives 45-88 % des cas).
• Situation 4 : tumeur de l’intestin grêle traitée chirurgicalement : l’ESGE ne recommande pas de suivi par capsule après traitement d’une tumeur du grêle devant le très faible risque de nouvelle tumeur.

Tableau 1 : Bilan minimal avant discussion d’un examen par capsule de l’intestin grêle dans le cadre d’une anémie ferriprive, en insistant sur des causes évidentes et souvent négligées : hémorroïdes, hernie hiatale, infection par H.Pylori sans ulcère

Bilan et diagnostic des troubles de l’immunité intéressant l’intestin grêle, maladie de Crohn et maladie cœliaque

Suspicion de maladie de Crohn et douleurs abdominales fonctionnelles

L’examen de référence en cas de suspicion de maladie de Crohn reste l’iléocoloscopie puisque 83 % des patients auront une atteinte iléale terminale. La discussion d’un examen par capsule n’intervient sur cette phase de diagnostic que lorsque cet examen est négatif, ou que l’iléoscopie n’a pas été faite/possible. Dans cette condition stricte, il est légitime de proposer un examen par capsule sur suspicion de maladie de Crohn. L’ESGE propose de se passer d’imagerie préalable ou de capsule de calibrage (patency), sauf en cas de symptômes obstructifs, considérant le faible risque de rétention de 2,5 % selon une méta-analyse récente (12).

Le tri des patients est majeur dans ce contexte, et l’ESGE reprend les recommandations de 2015 pour ne pas inclure des patients fonctionnels. En l’absence de marqueurs biologiques anormaux (CRP, albumine, calprotectine) ou de signes cliniques d’alarme, le taux de diagnostic de maladie inflammatoire passe de 20 % à 0 %. De la même façon, un arrêt des AINS (y compris l’aspirine à faible dose) d’au moins 4 semaines est une recommandation ancienne pour éviter des faux positifs.

Enfin, les recommandations de l’ESGE martèlent à nouveau l’absence de toute indication d’examen par capsule dans un contexte de douleurs abdominales isolées, sans signe d’alarme clinique ou biologique, données confirmées par une méta analyse récente (21).

Crohn établi (1)

Après l’étape de diagnostic de la maladie de Crohn, la question est la place d’un examen par capsule de l’intestin grêle en contexte de maladie de Crohn connue (bilan, suivi). Tout d’abord, l’intérêt de l’examen du grêle lorsqu’il est réalisable est avéré. Cela est vrai tant pour la capsule du grêle que pour la capsule panentérique (capsule dérivée de la capsule colique dotée de 2 caméras, 1 à chaque extrémité, prenant de 2 à 35 images par seconde, et de longue durée d’action pour enregistrer le grêle et le côlon) qui sont toutes 2 plus sensibles que l’association IRM /coloscopie pour décrire l’atteinte luminale en particulier au niveau du grêle proximal : ainsi, une capsule panentérique modifie le stade de gravité de la maladie chez 19 % des patients et prédit la nécessité de renforcer le traitement (13).

La difficulté de cet examen est le risque de rétention de la capsule dans une sténose longue du grêle. L’étude de la littérature suggère en premier lieu de réaliser une imagerie en coupe du grêle pour détecter des sténoses longues associées à une dilatation d’amont qui vont contre indiquer l’examen par capsule. Si cette étape est rassurante, l’ESGE ajoute en systématique la réalisation d’un examen par capsule de calibrage (capsule en lactose, ou « patency capsule », qui devrait être excrétée intacte dans les 72 h) : en effet, une étude italienne importante suggère que le bilan radiologique est utile mais ne suffit pas à écarter une sténose qui bloquera la capsule. Le risque de rétention restait élevé après un examen radiologique négatif, et au contraire devenait faible après un test de patency normal. Dans cette large évaluation rétrospective de plus de 3 000 patients dont 175 à haut risque de rétention, la rétention était de 0,7 % chez les patients à faible risque (définis par des critères d’interrogatoire), 1,7 % chez 175 patients à haut risque avec patency négative, et 8,3 % (2/24) chez ceux qui n’avaient eu qu’une imagerie rassurante (14).

Maladie cœliaque

Les recommandations de 2023 confirment celles de 2015 sur ce point : une maladie cœliaque classique, avec une positivité des anticorps anti transglutaminases, ne justifie à ce jour pas d’examen du grêle par capsule car ni l’extension (définie par une atteinte au-delà du duodénum), ni les critères classiques endoscopiques ne sont prédictifs de complications et ils n’apportent pas d’élément supplémentaire.

Cœliaque « équivoque »

Les maladies cœliaques équivoques sont soit une discordance entre sérologie anti transglutaminases positive et atrophie villositaire absente (situation à faible risque qui pose peu de problèmes), soit des atrophies séronégatives, qui peuvent au contraire traduire le développement d’une pathologie importante. Dans ce cadre d’atrophies villositaires séronégatives, composante principale des maladies cœliaques dites « équivoques », 2 études récentes montrent l’importance d’évaluer en capsule l’intestin grêle pour i) préciser l’extension de l’atteinte (une atteinte étendue est définie par une atteinte dépassant le duodénum ou commençant après le duodénum) et ii) rechercher des signes endoscopiques (15, 16). En effet, il semble que, dans cette situation, une atteinte plus importante (des signes classiques : atrophie, fissures, scalloping) ou la présence d’ulcérations (31 à 54 % des cas) :

• Permettent d’identifier une maladie associée responsable comme une maladie de Crohn ;
• Soient prédictives du risque de développer un syndrome lymphoprolifératif ;
• Soient prédictives du risque de complication et de mortalité en cas de syndrome lymphoprolifératif ;
• Conduisent à une modification du traitement des patients dans 71 % des cas.

Cœliaque réfractaire (RCD)

La maladie cœliaque réfractaire se définit par une persistance de symptômes après 6-12 mois de régime sans gluten bien conduit. On différencie les maladies réfractaires de type 1 (RCD-1) et de type 2 (RCD-2) selon l’absence ou la présence de lymphocytes anormaux. Plusieurs études récentes confirment l’importance d’un examen par capsule dans ce contexte, qui identifie des anomalies du grêle dans 50 % des cas, la présence d’un cancer dans 3-10 % des cas (lymphomes ou adénocarcinomes) (17). Un élément nouveau est le caractère pronostique de l’extension (telle que définie ci-dessus) qui est un critère mieux corrélé à la mortalité que la gravité de l’atrophie. La capsule est bien entendu complétée par une entéroscopie pour confirmer et analyser les anomalies macroscopiques (18).

Examen de l’intestin grêle dans les polyposes digestives

La question des polyposes digestives dans le cadre des recommandations de l’ESGE 2023 se résume en 3 questions simples : i) Faut-il et comment doit-on examiner le duodénum ? Y a-t-il indication d’examen du grêle distal par capsule endoscopique ? Faut-il prévoir un traitement de lésions polypoïdes sur le grêle distal ?

Les réponses se font par type de polypose :

• Pour la polypose adénomateuse familiale, l’examen du duodénum est recommandé et repose sur l’endoscopie latérale et axiale dans le même temps (car complémentaires). Il n’y a pas d’indication spécifique d’examen distal par capsule. Les recommandations de l’ESGE sont sur ce point diagnostiques, et ne reprennent pas les indications thérapeutiques fixées en 2019 et proposant la résection systématique de toute lésion> 10 mm (19).
• Pour la polypose juvénile (SMAD4 ou BMPR1A) les réponses sont : examen duodénal par gastroscopie simple tous les 2 ans, pas d’examen du grêle distal par capsule ou tout autre moyen car la bibliographie ne montre pas d’atteinte du grêle distal ni de risque de cancer dans la polypose juvénile.
• Le syndrome de Peutz-Jeghers reste la seule vraie indication d’évaluation de l’intestin grêle sur l’ensemble de son anatomie, pour le dépistage de polypes hamartomateux de taille significative et nécessitant un traitement, donc> 15 mm. L’examen de l’intestin grêle se fait par endoscopie pour le duodénum, pas capsule ou entéro IRM (jugées équivalentes) pour le jéjunum et l’iléon. Le traitement d’une lésion polypoïde de plus de 15 mm se fait par entéroscopie adaptée à la localisation (voie haute ou basse).

L’ensemble de ces recommandations rejoint et est en cohérence avec les recommandations européennes pédiatriques (ESPHAN), européennes de l’ESGE en 2019 et américaines de 2020 pour les polyposes (20, 19).

Conclusion

Les recommandations de l’ESGE sont basées essentiellement sur des avis d’expert car la littérature en capsule est principalement rétrospective, biaisée, et de niveau de preuve insuffisant. Malgré cela, la place de la capsule en exploration de l’intestin grêle continue à s’étendre, récemment à des formes particulières de la maladie cœliaque et dans le bilan quasi systématique d’une maladie de Crohn. La limite de l’exploration de l’intestin grêle en 2023/24 est l’accès à l’entéroscopie, très limité en France souvent par choix des équipes, et encore impacté récemment par le retrait de l’entéroscope spiralé, pourtant un vraie avancée, par la firme Olympus.

Références

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2. de Leusse et al. Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line exploration of obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 132, 855–862; quiz 1164–1165 (2007).
3. Uchida et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic yield of small bowel endoscopy in patients with overt small bowel bleeding. Dig. Endosc. Off. J. Jpn. Gastroenterol. Endosc. Soc. 33, 66–82 (2021).
4. Estevinho M. et al. Very High Yield of Urgent Small-Bowel Capsule Endoscopy for Ongoing Overt Suspected Small-Bowel Bleeding Irrespective of the Usual Predictive Factors. Diagn. Basel Switz. 12, 2685 (2022).
5. Song H. et al. Video Capsule Endoscopy Optimal Timing in Overt Obscure Gastrointestinal Bleeding. Diagn. Basel Switz. 12, 154 (2022).
6. Snook et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 70, 2030–2051 (2021).
7. Chang Y. et al. Positive Fecal Occult Blood Test is a Predictive Factor for Gastrointestinal Bleeding after Capsule Endoscopy in Patients with Unexplained Iron Deficiency Anemia: A Korean Multicenter CAPENTRY Study. Clin. Endosc. 53, 719–726 (2020).
8. Silva C. et al. Yield of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding: A comparative study between premenopausal and menopausal women. World J. Gastrointest. Endosc. 10, 301–307 (2018).
9. Rondonotti et al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multicenter European study. Endoscopy 40, 488–495 (2008).
10. Stang et al. Descriptive epidemiology of small intestinal malignancies: the German Cancer Registry experience. Br. J. Cancer 80, 1440–1444 (1999).
11. Robles P.-C. et al. Role of double-balloon enteroscopy in malignant small bowel tumors. World J. Gastrointest. Endosc. 7, 652–658 (2015).
12. Pasha F. et al. Capsule Retention in Crohn’s Disease: A Meta-analysis. Inflamm. Bowel Dis. 26, 33–42 (2020).
13. Tai W. D. et al. Panenteric capsule endoscopy identifies proximal small bowel disease guiding upstaging and treatment intensification in Crohn’s disease: A European multicentre observational cohort study. United Eur. Gastroenterol. J. 9, 248–255 (2021).
14. Rondonotti et al. Short article: Negative small-bowel cross-sectional imaging does not exclude capsule retention in high-risk patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 28, 871–875 (2016).
15. Chetcuti Zammit et al. Use of small-bowel capsule endoscopy in cases of equivocal celiac disease. Gastrointest. Endosc. 91, 1312-1321.e2 (2020).
16. Luján-Sanchis et al. Role of capsule endoscopy in suspected celiac disease: A European multi-centre study. World J. Gastroenterol. 23, 703–711 (2017).
17. Zammit C. et al. Small bowel capsule endoscopy in refractory celiac disease: a luxury or a necessity? Ann. Gastroenterol. 34, 188–195 (2021).
18. Ferretti et al. Effectiveness of Capsule Endoscopy and Double-Balloon Enteroscopy in Suspected Complicated Celiac Disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 20, 941-949.e3 (2022).
19. van Leerdam E. et al. Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 51, 877–895 (2019).
20. Yang et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in familial adenomatous polyposis syndromes. Gastrointest. Endosc. 91, 963-982.e2 (2020).
21. Kim et al. Predictors of Positive Video Capsule Endoscopy Findings for Chronic Unexplained Abdominal Pain: Single-Center Retrospective Study and Meta-Analysis. Diagn. Basel Switz. 11, 2123 (2021).