Quelles recommandations diététiques dans le RGO ?

POST'U 2024

Alimentation,  Nutrition

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les facteurs diététiques favorisant le RGO
  • Connaître les régimes recommandés dans le RGO et leur efficacité
  • Connaître l’impact de la perte de poids dans le RGO
  • Savoir à quels patients les prescrire

Testez-vous

Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

Testez vos connaissances sur le sujet.

Les 5 points forts

  1. L’alimentation et l’obésité jouent un rôle essentiel dans la survenue des symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) et les règles hygiéno- diététiques font partie intégrante des dernières recommandations.
  2. La perte de poids est efficace pour réduire les symptômes de RGO et doit être recommandée.
  3. Les repas riches en graisses et/ou en hydrates de carbone favorisent la survenue des épisodes de RGO et leur perception.
  4. La plupart des patients souffrant de RGO identifient des aliments susceptibles de déclencher leurs symptômes et la réduction de leur consommation est efficace.
  5. Le sevrage tabagique est efficace pour réduire la survenue des symptômes de RGO et le recours aux traitements médicamenteux.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec sa présentation.

Mots-clés

Reflux gastro-œsophagien ; régimes alimentaires ; tabac

Abréviations

RGO : reflux gastro-œsophagien, IPP : inhibiteurs de la pompe à protons ; SIO : sphincter inférieur de l’œsophage ; RTSIO : relaxations transitoires du SIO ; CCK : Cholécystokinine ; AGCC : acides gras à chaîne courte ; IMC : index de masse corporelle ; FODMAPs : fermentescible oligo di-mono-saccharides and polyols.

Introduction

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage qui occasionne symptômes et/ou lésions de la muqueuse œsophagienne. Étant donné le rôle majeur de la composante acide du « matériel de reflux », les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) représentent la pierre angulaire du traitement du RGO et sont largement prescrits pour soulager les symptômes et cicatriser les lésions muqueuses (œsophagites). Néanmoins, certaines « règles hygiéno-diététiques » font partie de la prise en charge thérapeutique du RGO, dont plusieurs ont fait la preuve de leur efficacité comme la surélévation de la tête du lit et le respect d’un délai de 2 à 3 heures entre le repas et le coucher (1). Le rôle de l’alimentation est souvent mis en avant par les patients, dont un grand nombre associe la survenue des symptômes à la prise de certains aliments. Une étude récente a montré que 85 % des patients pouvaient identifier au moins un aliment occasionnant des symptômes de reflux (2). Cependant, il existe beaucoup d’idées reçues sur le rôle de l’alimentation et l’intérêt des régimes (en particulier d’exclusion) dans la prise en charge du reflux, la plupart non fondées sur des données solides.

Effets physiologiques de la prise d’un repas sur la physiologie œso-gastrique (figure 1)

Figure 1 : Facteurs alimentaires impliqués dans les mécanismes de reflux gastro-oesophagien

Charge calorique et teneur en lipides

La prise d’un repas a plusieurs conséquences sur la physiologie œso-gastrique : diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), augmentation du nombre de relaxations transitoires du SIO (RTSIO), elles-mêmes induites par la distension et la relaxation de l’estomac proximal (3). Ces effets sont médiés par la stimulation des afférences vagales, par l’étirement de mécanorécepteurs de la paroi fundique, et modulés par les effets de neuropeptides comme la cholécystokinine (CCK), peptide libéré par voie endogène par la présence de lipides dans la lumière duodénale. C’est pourquoi la nature du repas ingéré va avoir des conséquences sur l’importance des effets décrits, fonction de la charge calorique et de la teneur en lipides. Le ralentissement de la vidange gastrique induit par un repas hypercalorique va prolonger la distension gastrique, l’hypotonie du SIO et favoriser la survenue de RTSIO (4). Néanmoins, il est difficile de faire la part entre ce qui est lié à la charge calorique du repas et à son contenu en lipides. Plusieurs études ont montré qu’à charge calorique équivalente, la composition en lipides n’avait pas d’influence significative sur le tonus du SIO et le nombre de RTSIO, tant chez le sujet sain que chez les patients avec RGO (5, 6). En revanche, à charge calorique équivalente, et donc à exposition acide équivalente, la composante lipidique du repas va clairement augmenter la perception des reflux (7). Cet effet « d’hypersensibilité au reflux » induite par les lipides est médié par la libération endogène de CCK et son action sur les afférences vagales, effet également démontré pour la perception des symptômes de dyspepsie fonctionnelle (8, 9).

Les hydrates de carbone

Si la composante protéique d’un repas a peu d’impact sur la physiologie œso-gastrique, le rôle des hydrates de carbones a largement été évalué. Leurs effets sur la motricité œso-gastrique passent par l’intermédiaire de leurs produits de fermentation, essentiellement les acides gras à chaîne courte (AGCC), produits au niveau colique. La perfusion colique de ces AGCC induit une relaxation fundique, une diminution du tonus du SIO et une augmentation du nombre de RTSIO (10). Chez des patients avec RGO, l’enrichissement d’un repas en prébiotiques (fructo-oligosaccharide), en amplifiant la fermentation colique et la production d’AGCC, augmente le nombre de RTSIO, de reflux acides, et les symptômes, par un mécanisme encore mal élucidé mais pouvant faire intervenir des peptides endogènes (GLP-1) (11).

Autres aliments

Certains aliments sont capables de diminuer la pression du SIO comme le café (mais pas le décaféiné) (12), le chocolat (13), le vin blanc (14). Il a également été montré que le vin blanc, la bière (14) et le chocolat (15) augmentaient l’exposition acide de l’œsophage. En revanche, il n’a pas été montré d’effets significatifs en termes de pression du SIO ou de reflux de la consommation d’agrumes ou d’aliments épicés. Cependant, les études sont relativement anciennes et probablement critiquables sur le plan méthodologique.

Obésité et physiologie œsogastrique

Les liens entre obésité et RGO sont bien établis mais les mécanismes impliqués dans le reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le patient obèse sont mal connus. Il a été montré un nombre plus important de RTSIO chez les patients obèses (16), mais il existe maintenant des études qui permettent de confirmer ce que le bon sens suggérait : l’obésité est un facteur de RGO en raison de l’augmentation de la pression abdominale et des contraintes exercées sur la jonction œso-gastrique. Les arguments les plus convaincants sont fournis par une étude en manométrie haute résolution (17). Cette étude montre qu’il existe une corrélation étroite entre la pression intragastrique et l’index de masse corporelle (IMC), corrélation encore plus étroite si le tour de taille est considéré. Ces 2 paramètres étaient également étroitement corrélés au gradient de pression entre l’abdomen (pression positive) et l’œsophage (pression intra-thoracique, négative), particulièrement pendant l’inspiration. En effet, l’obésité est responsable d’efforts inspiratoires plus importants, ce qui accentue la différence de pression entre l’abdomen et le thorax. Enfin, cette étude a montré que plus le tour de taille augmente (et non l’IMC) plus la distance axiale entre le SIO et le diaphragme augmente, ce qui suggère un rôle de l’obésité dans le développement de la hernie hiatale. Toutes ces conséquences ont un effet facilitateur du RGO. L’effet du tour de taille (obésité androïde) est probablement plus important que l’IMC seul, ce qui pourrait expliquer par exemple que les hommes ont des complications du RGO (œsophage de Barrett et cancer) plus fréquemment que les femmes.

Quelles sont les données disponibles en population ?

Obésité

De très nombreuses études ont montré que l’obésité représentait un facteur de risque important de RGO et de ses complications (4, 18). D’une manière générale le risque relatif de développer un RGO symptomatique est de 2 à 3, avec une augmentation linéaire en fonction de l’IMC (19). À titre d’exemple, dans une étude chez 453 employés hospitaliers répartis en 3 groupes selon l’IMC, inférieur à 25, entre 25 et 30 et supérieur à 30, les prévalences des symptômes de reflux étaient de 23,3 %, 26,7 %, et 50 % et de 12,5 %, 29,8 %, et 26,9 % pour l’œsophagite érosive, respectivement (20). Une méta-analyse regroupant 102 études et plus de 460 000 patients a confirmé ces résultats (21).

Alimentation riche en graisses

Même s’il existe quelques discordances dans la littérature probablement liées à des difficultés méthodologiques (différences entre charge calorique et contenu en graisses) plusieurs études ont montré une corrélation entre la consommation de graisses saturées et la présence de symptômes de RGO (4, 18). Dans l’étude de El-Serag et al., la consommation de graisses saturées et de cholestérol était associée au RGO indépendamment de la charge calorique des repas, mais après ajustement sur l’IMC, l’association n’était retrouvée que chez les patients en surpoids (IMC>25) (22). À noter que dans cette étude la consommation de fibres semblait avoir un effet protecteur.

Boissons non alcoolisées

Les études concernant thé et café sont contradictoires (4, 18). Deux études, dont une chinoise, n’ont pas mis en évidence de lien entre consommation de thé/café et les symptômes de RGO (23, 24). Néanmoins, dans une étude récente portant sur 48 000 infirmières sans RGO documenté (suivi de 262 000 patients-années), la consommation de thé, café ou sodas augmentait d’environ 30 % le risque d’avoir des symptômes de reflux au moins une fois par semaine, alors que la consommation d’eau, de lait ou de jus de fruit n’avait pas d’impact (25). La consommation de boissons gazeuses ne semble pas non plus augmenter le risque de RGO (26).

Boissons alcoolisées

Si certains alcools ont montré des effets physiologiques favorisant le RGO, les données épidémiologiques concernant la consommation d’alcool comme facteur de risque de RGO sont non concluantes. La plupart des études n’ont pas retrouvé d’association significative (4) ce qui a été confirmé par la méta-analyse de Eusebi et al. réalisée à partir de 24 études : la prévalence des symptômes de RGO était légèrement plus élevée chez les buveurs d’alcool que chez les non-buveurs (20,3 % vs. 18,1 %), mais sans différence significative (OR 1,11 ; IC 0,85 à 1,46) (21).

Tabac

Les effets physiologiques du tabac sur la jonction œso-gastrique sont peu connus, mais il existe d’autres mécanismes potentiels pouvant expliquer l’augmentation du risque de RGO comme la diminution de la sécrétion salivaire ou les efforts de toux. Cependant, la plupart des études disponibles ont confirmé l’association entre tabagisme et RGO. Dans la méta-analyse de Eusebi et al. réalisée à partir de 30 études, la prévalence des symptômes de reflux gastro-œsophagien était plus élevée chez les fumeurs comparativement aux non-fumeurs (19,6 % vs. 15,9 % ; OR1,26 ; IC 1,04 à 1,52) (21).

Études d’intervention Impact de la perte de poids

De nombreuses études ont montré que la perte de poids permettait de réduire la prévalence des symptômes de RGO (1). Deux études en population ont montré l’efficacité de la perte de poids. La première chez 29 000 patients montrait une diminution du risque de RGO d’un facteur 2 (symptômes) à 4 (prise de traitement anti-reflux) chez les patients ayant perdu au moins 3,5 points d’IMC (27). La deuxième menée chez 10 000 infirmières confirme ces résultats avec une diminution du risque de 36 % pour la même perte de poids (19). Des essais randomisés sur de petits effectifs ont montré l’impact de la perte de poids en termes de symptômes et d’exposition acide œsophagienne. Un essai randomisé incluant 330 patients a montré que le groupe inclus dans un programme de perte pondérale (IMC passant de 34,7 à 30,2) avait moins de symptômes de reflux que les patients du groupe témoin (15 vs. 37 %) (28).

Diminution de la consommation de graisses

S’il est bien montré que la consommation en graisses était associée au RGO, nous n’avons pas retrouvé d’étude interventionnelle dont l’objectif était spécifiquement d’évaluer un régime pauvre en graisses, ces régimes étant difficiles à mener à charge calorique équivalente.

Régimes appauvris en hydrates de carbones

Il existe plusieurs études évaluant les régimes appauvris en hydrates de carbone (HC) dans le RGO. Une petite étude chez 8 patients avec obésité morbide et régime apportant moins de 20 g d’HC par jour a montré un bénéfice sur les symptômes et l’exposition acide œsophagienne en pHmétrie (29). Une étude randomisée française menée chez 31 patients avec RGO réfractaire a comparé un régime appauvri en FODMAPs et les conseils diététiques habituels donnés dans le RGO : il n’existait pas de différence significative en termes de symptômes ou de paramètres de pH-impédancemétrie (30). Une étude américaine récente menée chez 95 vétérans américains a comparé 4 régimes différents de 9 semaines (charge calorique équivalente) selon la composition totale en HC et en sucres simples (mono et disaccharides) : il existait une amélioration en pHmétrie uniquement dans le groupe qui réduisait les sucres simples, mais une amélioration symptomatique dans tous les groupes qui réduisaient la consommation en sucres (rapides ou non) (31). Ces résultats démontrent de manière solide l’utilité d’un régime appauvri en HC.

Impact de l’arrêt du tabac

Une étude japonaise a évalué l’impact de l’arrêt du tabac chez 141 patients comparés à 50 patients en échec du sevrage (étude non randomisée) : le sevrage était associé à une amélioration des scores symptomatiques et de qualité de vie (32). L’étude scandinave portant sur 29 000 patients a montré que le sevrage tabagique diminuait de manière significative les symptômes de RGO mais uniquement chez les patients de poids normal (IMC <25), les résultats n’étant plus significatifs chez les patients en surpoids ou obèses (33), ce qui signifie probablement qu’en cas d’obésité d’autres facteurs que le tabac jouent un rôle plus important.

Impact de la diminution de la consommation d’alcool

Nous n’avons pas retrouvé d’étude évaluant l’impact de la consommation d’alcool sur la prévalence des symptômes de RGO.

Autres régimes

Il est habituel de conseiller aux patients de réduire ou supprimer les aliments qui provoquent des symptômes de RGO. Cette attitude a récemment été validée par une étude italienne chez 100 patients dont 85 ont signalé au moins un aliment déclencheur [aliments épicés (62 %), chocolat (55 %), pizza (55 %), tomate (52 %), des aliments frits (52 %)]. Après 2 semaines d’élimination des aliments incriminés, le score moyen RGO-Q était amélioré, le pyrosis avait diminué de 93 à 44 % des patients, tandis que les régurgitations avaient diminué de 72 à 28 %. Environ la moitié des patients ont accepté de continuer avec seulement des recommandations diététiques (2).

Synthèse (tableau 1)

Tableau 1 – Principales mesures diététiques recommandées dans le RGO

Effets physiologiques Études en population Études d’intervention Recommandation
Perte de poids +1 + + oui
Diminution de l’alimentation riche en graisses +2 + _ oui
Diminution des hydrates de carbones + + + oui
Réduction de la consommation de café, Thé, Sodas ? +/- oui
Diminution des prises d’alcool +3 non
Réduction du tabac ? + + oui
Supprimer les aliments déclenchant les symptômes ? + + oui

1. effet démontré pour l’obésité
2. effet démontré pour la charge calorique difficile en pratique à différencier de la teneur en graisses, la teneur en graisse augmente la perception des reflux
3. effet démontré pour le vin blanc et la bière

L’alimentation et l’obésité jouent un rôle essentiel dans la survenue des symptômes de RGO selon des mécanismes qui sont maintenant mieux connus, et les règles hygiéno-diététiques font partie intégrante des dernières recommandations publiées sur la prise en charge du RGO (34, 35). Ces conseils devraient théoriquement être prodigués à tous les patients souffrant de RGO, même si leur capacité à faire disparaître totalement les symptômes (objectif difficile à atteindre) ou à diminuer les prises médicamenteuses est mal connue. L’impact de la perte de poids est maintenant bien démontré (indépendamment de toute chirurgie bariatrique) et un régime amaigrissant doit être proposé chez les patients en surpoids souffrant de RGO. La diminution de la charge calorique des repas diminue la survenue des épisodes de reflux, et la teneur en lipides, souvent difficile à différencier de la charge calorique, semble plutôt intervenir dans la perception des épisodes de reflux. Le rôle des hydrates de carbone est moins bien connu des médecins, mais les études disponibles ont bien montré leur effet sur la physiologie œso-gastrique et le bénéfice clinique des régimes pauvres en sucres en général, et en sucres rapides en particulier. Le bon sens qui suggère de supprimer ou de réduire la consommation d’aliments que le patient a identifiés comme pouvant provoquer ou aggraver des symptômes est maintenant validé par une étude clinique. Le café, le thé et les sodas sont bien associés aux symptômes de reflux, et même s’il n’existe pas d’étude d’intervention pour le démontrer, une réduction de leur consommation peut également être conseillée. Enfin, si l’effet physiologique du tabac sur la jonction œso-gastrique est mal connu, les données issues des études en population et d’intervention sont solides et la diminution voire l’arrêt du tabac doivent être conseillés chez les patients avec RGO.

Références

  1. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, et Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2016;14:175-82 e1-3.
  2. Tosetti C, Savarino E, Benedetto E, et Elimination of Dietary Triggers Is Successful in Treating Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. Digestive diseases and sciences 2021;66:1565-71. Epub 2020/06/25.
  3. Zerbib F, Bruley Des Varannes S, Scarpignato C, et Endogenous cholecystokinin in postprandial lower esophageal sphincter function and fundic tone in humans. Am J Physiol 1998;275:G1266-73.
  4. Festi D, Scaioli E, Baldi F, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux World J Gastroenterol 2009;15:1690-701.
  5. Penagini R, Mangano M, Bianchi Effect of increasing the fat content but not the energy load of a meal on gastro-oesophageal reflux and lower oesophageal sphincter motor function. Gut 1998;42:330-3. Epub 1998/05/13.
  6. Pehl C, Waizenhoefer A, Wendl B, et al. Effect of low and high fat meals on lower esophageal sphincter motility and gastroesophageal reflux in healthy subjects. The American journal of gastroenterology 1999;94:1192-6. Epub 1999/05/11.
  7. Fox M, Barr C, Nolan S, et al. The effects of dietary fat and calorie density on esophageal acid exposure and reflux symptoms. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2007;5:439-44. Epub 2007/03/17.
  8. van Boxel OS, ter Linde JJ, Oors J, et Duodenal lipid-induced symptom generation in gastroesophageal reflux disease: role of apolipoprotein A-IV and cholecystokinin. Neurogastroenterology and motility 2012;24:350-e168. Epub 2012/02/04.
  9. Meyer JH, Lembo A, Elashoff JD, et Duodenal fat intensifies the perception of heartburn. Gut 2001;49:624-8.
  10. Piche T, Zerbib F, Varannes SB, et al. Modulation by colonic fermentation of LES function in Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000;278:G578-84.
  11. Piche T, des Varannes SB, Sacher-Huvelin S, et al. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2003;124:894-902. Epub 2003/04/03.
  12. Van Deventer G, Kamemoto E, Kuznicki JT, et al. Lower esophageal sphincter pressure, acid secretion, and blood gastrin after coffee consumption. Digestive diseases and sciences 1992;37:558-69. Epub 1992/04/01.
  13. Wright LE, Castell The adverse effect of chocolate on lower esophageal sphincter pressure. The American journal of digestive diseases 1975;20:703-7. Epub 1975/08/01.
  14. Pehl C, Pfeiffer A, Wendl B, et Different effects of white and red wine on lower esophageal sphincter pressure and gastroesophageal reflux. Scandinavian journal of gastroenterology 1998;33:118-22. Epub 1998/03/28.
  15. Murphy DW, Castell Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion. The American journal of gastroenterology 1988;83:633-6. Epub 1988/06/01.
  16. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, et Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2007;132:883-9. Epub 2007/02/28.
  17. Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 2006;130:639-49.
  18. Chang P, Friedenberg Obesity and GERD. Gastroenterology clinics of North America 2014;43:161-73. Epub 2014/02/08.
  19. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in N Engl J Med 2006;354:2340-8.
  20. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, et Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. The American journal of gastroenterology 2005;100:1243-50. Epub 2005/06/03.
  21. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Yuan Y, et Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis. Gut 2018;67:430-40. Epub 2017/02/25.
  22. El-Serag HB, Satia JA, Rabeneck Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut 2005;54:11-7. Epub 2004/12/14.
  23. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scandinavian journal of gastroenterology Supplement 1999;231:29-37. Epub 1999/11/24.
  24. Wang JH, Luo JY, Dong L, et Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a general population-based study in Xi’an of Northwest China. World J Gastroenterol 2004;10:1647-51. Epub 2004/05/27.
  25. Mehta RS, Song M, Staller K, et Association Between Beverage Intake and Incidence of Gastroesophageal Reflux Symptoms. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2020;18:2226-33 e4.
  26. Johnson T, Gerson L, Hershcovici T, et Systematic review: the effects of carbonated beverages on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:607-14.
  27. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. The American journal of gastroenterology 2013;108:376-82.
  28. Singh M, Lee J, Gupta N, et al. Weight loss can lead to resolution of gastroesophageal reflux disease symptoms: a prospective intervention Obesity (Silver Spring) 2013;21:284-90.
  29. Austin GL, Thiny MT, Westman EC, et A very low-carbohydrate diet improves gastroesophageal reflux and its symptoms. Digestive diseases and sciences 2006;51:1307-12. Epub 2006/07/28.
  30. Riviere P, Vauquelin B, Rolland E, et Low FODMAPs diet or usual dietary advice for the treatment of refractory gastroesophageal reflux disease: An open-labeled randomized trial. Neurogastroenterology and motility 2021:e14181.
  31. Gu C, Olszewski T, King KL, et al. The Effects of Modifying Amount and Type of Dietary Carbohydrate on Esophageal Acid Exposure Time and Esophageal Reflux Symptoms: A Randomized Controlled The American journal of gastroenterology 2022;117:1655-67. Epub 2022/08/17.
  32. Kohata Y, Fujiwara Y, Watanabe T, et al. Long-Term Benefits of Smoking Cessation on Gastroesophageal Reflux Disease and Health-Related Quality of Life. PloS one 2016;11:e0147860. Epub 2016/02/06.
  33. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et Tobacco smoking cessation and improved gastroesophageal reflux: a prospective population-based cohort study: the HUNT study. The American journal of gastroenterology 2014;109:171-7.
  34. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE, et AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2022;20:984-94 e1.
  35. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American journal of gastroenterology 2022;117:27-56.