ADN tumoral circulant (ADNtc) : aujourd’hui, demain ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître la nature et l’origine de l’ADNtc
• Connaître les différentes méthodes d’analyse de l’ADNtc
• Connaître l’intérêt théorique de l’ADNtc et la notion de maladie résiduelle minimale (MRD)
• Connaître l’impact potentiel dans le traitement et le suivi

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Mots-clés

Cancer colorectal, biomarqueurs, ADN circulant, pronostic, prediction

Abréviations

ADNtc : ADN tumoral circulant CCR : cancer colorectal
MRM : maladie résiduelle minimale ADNlc : ADN libre circulant
PCR : amplification en chaîne par polymérase NGS : séquençage à haut débit
ACE : antigène carcino embryonnaire
PCR : amplification en chaîne par polymérase NGS : séquençage à haut débit

Introduction

Une tumeur peut libérer des cellules cancéreuses, des vésicules extracellulaires, des protéines et des acides nucléiques dans la circulation sanguine. Ces substances présentent un potentiel considérable en tant que biomarqueurs diagnostiques ou théranostiques. L’ADN tumoral circulant (ADNtc) a suscité un intérêt croissant ces dernières années, notamment dans la recherche sur le cancer colorectal (CCR). L’ADNtc pourrait avoir plusieurs applications cliniques dans un futur proche, telles que la détection précoce de la tumeur (dépistage et diagnostic), le profilage moléculaire (principalement à but pronostique et théranostique) ainsi que l’aide à la décision thérapeutique en situation adjuvante (recherche de maladie résiduelle minimale (MRM) et métastatique (mesure initiale et dynamique de l’ADNtc pour prédire l’efficacité thérapeutique). Un des principaux avantages de l’ADNtc est d’avoir la capacité de décrire de manière fine et dynamique la masse et la composition tumorale, en comparaison à la biopsie tissulaire (biais d’échantillonnage) ou des marqueurs tumoraux classiques dont la sensibilité et la spécificité ne sont pas optimales. Ainsi, de récentes études scientifiques portant sur les performances de l’ADNtc dans ces différents domaines d’application clinique bouleversent les concepts de prise en charge du CCR.

Dans cette mise au point, nous discuterons de l’origine de l’ADNtc, des technologies permettant sa détection, du concept de la MRM et de l’intérêt de l’ADNtc en situation adjuvante. Enfin, nous résumerons les autres applications cliniques de l’ADNtc dans le dépistage et le traitement du CCR au stade métastatique.

Nature et origine de l’ADNtc

ADN libre circulant

Le terme d’ADN libre circulant (ADNlc) désigne tout ADN présent dans l’environnement extracellulaire, quelle que soit sa structure (qu’il soit associé à des complexes protéiques, à des vésicules extracellulaires ou non) il est aussi appelé « cell free DNA » par nos amis anglo-saxons (1). À ce jour, de nombreuses sources d’ADNlc ont été identifiées, qu’elles soient endogènes ou exogènes (ADN viral et bactérien). Tous les types cellulaires peuvent libérer de l’ADN dans la circulation sanguine, notamment lors de phénomènes de mort cellulaire comme l’apoptose ou la nécrose mais aussi à partir de cellules bien vivantes, par un phénomène de relargage appelé « shedding ». Une augmentation de l’ADNlc peut être observée lors de processus physiologiques et pathologiques, tels que l’exercice physique, l’inflammation, le diabète, la septicémie, l’infarctus du myocarde et
le cancer (2). En 1977, Leon et al. ont caractérisé pour la première fois des niveaux importants d’ADNlc parmi des patients atteints de cancer en comparaison avec des sujets sains (3). En effet, la concentration d’ADNlc dans le sang des patients atteints de cancer varie de 0 à plus de 1000 ng/ mL, tandis que chez les individus sains, elle se situe entre 0–100 ng/mL.

Origine de l’ADN tumoral circulant

Au même titre que les cellules normales, les cellules tumorales peuvent elles aussi re-larguer de l’ADN dans la circulation sanguine. Cet ADN sera alors nommé ADN tumoral circulant (ADNtc). Il correspond à une petite fraction de l’ADNlc. L’ADNtc se réfère spécifiquement aux fragments d’ADN issus des cellules cancéreuses et peut être sécrété par des cellules tumorales de la tumeur primitive ou de ses métastases, voire par des cellules tumorales circulantes. Il peut être libéré activement par « shedding » ou passivement par des cellules tumorales en cours d’apoptose ou de nécrose. Cependant, les mécanismes biologiques expliquant comment l’ADNtc entre et persiste dans la circulation sanguine ne sont pas encore entièrement élucidés.

Caractéristique de l’ADN tumoral circulant

En comparaison avec les autres types d’ADNlc, l’ADNtc présente des caractéristiques particulières qui vont permettre sa détection. Il est davantage fragmenté, avec des fragments souvent inférieurs à 100 pb (4), et présente les anomalies génétiques de la tumeur dont il provient. En effet, l’ADNtc, provenant des cellules tumorales malignes, contient des anomalies spécifiques à la tumeur qui ne sont pas présentes dans le reste de l’ADNlc provenant de cellules non cancéreuses. Ces anomalies incluent des mutations ponctuelles, des modifications épigénétiques, des réarrangements et des variations du nombre de copies (CNV). Ces caractéristiques moléculaires spécifiques peuvent être utilisées pour détecter et quantifier l’ADNtc afin de l’utiliser comme biomarqueur pour la détection et le traitement du cancer CCR.

Chez les patients atteints de cancers métastatiques, les fragments d’ADN sont trouvés en concentrations plus élevées que chez ceux atteints de cancers localisés (5). Sa concentration est souvent élevée aux stades avancés de la maladie, ce qui peut être attribué au volume tumoral mais aussi à une augmentation des phénomènes de mort cellulaire spontanés dans les grosses lésions tumorales (2). Comme l’ADNtc peut provenir à la fois de la tumeur primitive et des métastases, son analyse offre une meilleure représentation de la diversité génomique tumorale par rapport à une biopsie réalisée sur un seul échantillon tumoral solide (biais d’échantillonnage). La demi-vie de l’ADNtc est très courte, allant de 15 minutes à quelques heures. Ainsi, l’ADNtc offre une photographie instantanée de l’état génomique de la tumeur à un instant donné.

Les méthodes de détection et d’analyse de l’ADN tumoral circulant

La biopsie liquide

Le terme « biopsie liquide » a été utilisé pour la première fois pour décrire des méthodologies permettant d’obtenir les mêmes informations
diagnostiques à partir d’un échantillon sanguin, que celles habituellement acquises par une biopsie tissulaire. En oncologie, ce terme désigne les prélèvements et analyses réalisés à partir de divers fluides corporels (6). En plus d’être une alternative non invasive aux biopsies au cours d’une chirurgie ou guidées par un examen de radiologie, les biopsies liquides permettent des mesures répétées, rendant possible l’établissement de corrélations entre l’évolution de l’ADNtc et l’évolution de la charge tumorale, mais aussi de son profil mutationnel (évolution clonale de la tumeur).

Test informé par la tumeur ou agnostique

Deux approches sont utilisées pour l’analyse de l’ADNtc : l’approche agnostique de la tumeur (Tumor-Agnostic) et l’approche informée par la tumeur (Tumor-Informed) (figure 1) (7).

L’approche informée par la tumeur nécessite de caractériser au préalable les altérations spécifiques du tissu tumoral, puis identifie ces altérations spécifiques par amplification en chaîne par polymérase (PCR) ou plus souvent aujourd’hui séquençage à haut débit (NGS ou « next generation sequencing ») dans le plasma. Cette approche est principalement utilisée pour l’évaluation de la MRM, détecter la récidive tumorale et d’évaluer la réponse sous traitement systémique. Les principales limites de ce type de test, potentiellement plus personnalisé, sensible et spécifique, sont l’accès au tissu tumoral (site accessible à une biopsie), la nécessité d’un profilage génétique large de la tumeur [« whole exome sequencing » (WES) voire « whole genome sequencing » (WGS)] et donc un temps de rendu long (le plus souvent de 4 à 6 semaines) et un coût élevé.

L’approche agnostique de la tumeur s’effectue en détectant le plus souvent des mutations connues comme fréquentes dans la maladie en cause (par exemple TP53, APC, RAS, BRAF pour le CCR), des profils de méthylation spécifiques à cette maladie (comme celles de WIF et NPY pour le cancer CCR) voire de combiner ces 2 approches. Contrairement à la première méthode, aucun tissu tumoral préalable n’est nécessaire, le coût de telles approches est souvent modéré et le temps de rendu de quelques jours seulement. Les principales applications cliniques sont le profilage moléculaire initial de la maladie, l’identification des mutations acquises de résistance au cours du traitement mais aussi plus récemment, le dépistage de certains cancers.

Figure 1 : Les deux approches pour l’analyse de l’ADN tumoral circulant : informé par la tumeur ou agnostique

Note : figure réalisée avec BioRender

Méthodes d’analyse de l’ADNtc

Les principaux défis de l’analyse de l’ADNtc résident dans l’identification de faibles niveaux d’ADNtc dans les échantillons sanguins où il représente des quantités variables de l’ADNlc (0.001 % à 50 %) et dans le choix adéquat du test employé pour chaque type de cancer et chaque situation clinique.

Il faut retenir que plus il y a de maladie, plus il y aura d’ADNtc, comme dit précédemment, mais que toutes les localisations tumorales ne sont pas équivalentes. Ainsi, si l’on prend l’exemple du CCR, la tumeur primitive et les métastases hépatiques relarguent de grosses quantités d’ADNtc, alors que les métastases péritonéales ou pulmonaires en relarguent peu. L’existence de ces sites métastatiques chez un patient opéré de son cancer primitif peut ainsi être à l’origine de faux négatifs. À l’inverse d’autres phénomènes biologiques comme certains types d’inflammation, un autre type de cancer que celui recherché ou l’hématopoïèse clonale peuvent être à l’origine de faux positifs.

Les techniques de dosage d’ADNtc sont le plus souvent basées sur la PCR ou le NGS. Parmi les approches basées sur la PCR figurent le BEAMing, le Safe-Seq, le TamSeq et la PCR digitale sur gouttelettes, qui permettent de détecter des mutations ponctuelles connues à partir de sonde qui sont complémentaires à la séquence mutée (8). Le NGS, en tant qu’approche non ciblée, permet l’identification de novo d’altérations moléculaires, telles que les variations du nombre de copies, les réarrangements structurels et les substitutions nucléotidiques. Bien que le NGS permette en théorie de séquencer le génome entier, il est le plus souvent limité à un panel de gènes ou de hotspot spécifique du type de la tumeur étudiée (panel côlon, poumon, ovaire…). Un contrôle qualité rigoureux doit être maintenu à toutes les étapes des processus pré-analytiques et analytiques, les premiers étant la source d’erreurs la plus fréquente. Les facteurs pré-analytiques, tels que la méthodologie et les types de tubes utilisés pour les prélèvements sanguins, l’isolement du plasma, le transport et le stockage doivent tous être soigneusement documentés. Les tubes doivent être idéalement dédiés à l’analyse d’acide nucléique et pourvus d’un soluté les protégeant permettant un transport en toute sécurité. Si le sang est prélevé sur un tube EDTA standard, il doit être analysé rapidement (moins de 4 h) et être conservé à 4°C en attendant. L’ADN extrait doit, au minimum, être évalué pour la concentration en ADN, la contamination par l’ADN génomique provenant des cellules immunitaires lysées, l’intégrité de l’ADN afin de garantir des performances optimales pour le séquençage.

Les « Mean Tumor Molecules » (MTM) et la fréquence allélique sont des métriques couramment utilisés pour quantifier les variantes spécifiques des tumeurs dans l’ADNtc (9). La majorité des plateformes de tests existantes utilisent l’une ou l’autre de ces approches pour estimer la quantité d’ADNtc. Les cinétiques de l’ADNtc, en termes de modifications du pourcentage de VAF et/ou de clairance du ctDNA, sont désormais des biomarqueurs intégrés dans plusieurs essais cliniques.

À ce jour, le seul test sanguin approuvé par la Food Drug Administration (FDA) pour le CCR est Shield™ (Guardant Health) utilisé en prévention primaire dans le CCR.

Application clinique de l’ADNtc dans la maladie résiduelle minimale

Cibler la maladie résiduelle minimale : quel rationnel ?

Figure 2 : Cinétique et application clinique de l’ADN tumoral circulant au cours de l’évolution de la maladie

La MRM désigne les cellules néoplasiques présentes à des niveaux indétectables par les méthodes conventionnelles, qui persistent dans l’organisme après la fin d’un traitement curatif (le plus souvent chirurgical) et est responsable des récidives de la maladie (10, 11). Ce concept nous vient de l’hématologie où il est d’ores et déjà utilisé en pratique courante. Cibler la MRM avant une récidive clinique manifeste pourrait présenter plusieurs avantages théoriques, en particulier celui de traiter la maladie à un stade infraclinique où il y aurait moins d’hétérogénéité tumorale et de résistances aux traitement anti-cancéreux et un nombre total de cellules tumorales encore limité plus facile à éradiquer (13, 14). Enfin, les patients au stade asymptomatique de la MRM ont généralement un meilleur état général et une meilleure tolérance aux thérapies anticancéreuses qu’en cas de maladie plus avancée.

Depuis des décennies, les facteurs de risque clinicopathologiques ont été utilisés comme substituts de la MRM pour orienter la stratégie de sélection des patients recevant une chimiothérapie adjuvante dans le CCR après résection chirurgicale de leur tumeur primitive. Cependant, des données croissantes indiquent que la stratification des risques basée sur des critères clinicopathologiques est insuffisamment précise pour identifier les patients qui vont rechuter de leur cancer, entraînant des traitements inutiles ou insuffisants chez un nombre significatif de patients.

Par conséquent, un biomarqueur capable de détecter la MRM pourrait permettre de mieux identifier les patients chez qui un traitement adjuvant est nécessaire, ceux chez qui la chirurgie a pu éradiquer entièrement la maladie et qui n’ont pas besoin de traitement complémentaire et enfin ceux chez qui la maladie récidive malgré la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante et chez qui de nouvelles options thérapeutiques sont nécessaires (figure 2). Les tests informés par la tumeur semblent plus sensibles et spécifiques pour détecter la MRM, bien qu’ils soient plus long a obtenir et plus couteux.

ADNtc pour prédire le risque de récidive après chirurgie colorectal et pour orienter la chimiothérapie adjuvante

La présence d’ADNtc en post-opératoire, et avant tout traitement complémentaire, chez les patients atteints de CCR opérés est associée au risque de récidive, à la survie sans progression et à la survie globale (12, 13). Deux méta-analyses récentes ont également confirmé cela avec des performances toujours bonnes, mais variables selon le stade de la maladie et le test utilisé (14, 15).

À partir de ces résultats prometteurs, deux stratégies de recherche clinique ont émergé pour identifier au mieux les patients opérés d’un cancer du côlon éligible à un traitement adjuvant à partir de l’ADNtc. D’une part, des essais « testant le test » ont été conçus pour tester une stratégie thérapeutique guidée par l’ADNtc par rapport à une prise en charge standard sans analyse de l’ADNtc. L’essai DYNAMIC II a inclus 455 patients atteints de cancer du côlon de stade II, randomisés 2:1 recevant soit un traitement guidé par l’ADNtc, ou une prise en charge standard (à partir des caractéristiques clinicopathologiques). Les résultats finaux ont montré que 15 % des patients dans le groupe guidé par l’ADNtc ont reçu une chimiothérapie adjuvante contre 28 % dans le groupe de prise en charge standard sans pour autant qu’il n’y ait plus de récidive ou de décès (16). Cette étude a montré qu’une approche guidée par l’ADNtc pouvait réduire l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante pour les patients atteints de cancer de stade II sans affecter les chiffres de survie sans maladie. D’autres études évaluant cette stratégie sont en cours (TRACC, MEDOCC- CrEATE, SAGITTARIUS (17, 18).

D’autres essais, tels que CIRCULATE stade 2-PRODIGE 70, en France, ont adopté une autre méthodologie consistant à tester l’ADNtc chez tous les patients atteints de cancer du côlon de stade II réséqué et à comparer différentes options de traitement chez les patients avec ADNtc positifs et ADNtc négatifs (figure 3). Ces études, aussi appelées « testant le traitement », sont actuellement en cours pour les cancers coliques de stade II et de stade III après chirurgie (19, 20).

ADNtc pour détecter la récidive précoce d’un cancer colorectal après traitement adjuvant

Figure 3 : Approche guidée par l’ADN tumoral circulant pour détecter la maladie résiduelle minimale dans le cancer colorectal

Abréviations : CCR : cancer colorectal ; ADNtc : ADN tumoral circulant

Après résection d’un CCR et un éventuel traitement adjuvant lorsqu’il est indiqué, la surveillance des patients repose aujourd’hui selon le TNCD sur l’examen clinique, le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), une imagerie et des coloscopies de surveillance qui sont effectuées périodiquement sur une période de 5 ans pour détecter une récidive du CCR à un stade précoce, où théoriquement plus de solutions thérapeutiques pourront être proposées au patient. Bien que la sensibilité de l’ACE soit limitée (< 70 %), il continue d’être utilisé comme marqueur tumoral pour détecter les récidives en pratique clinique. L’ADNtc pourrait être plus sensible et détectable plus précocement, il a démontré dans une étude sa capacité à prédire une récidive dans le CCR avec un délai de 8,7 mois avant l’évaluation radiologique (21). Ces performances de l’ADNtc à détecter précocement les rechutes de la maladie ont permis de lancer plusieurs études proposant de tester un traitement par chimio-biothérapie sans attendre la récidive radiologique. C’est le propos de l’essai CIRCULATE-PAC-PRODIGE-88 qui devrait ouvrir en France en 2025.

ADNtc et cancer du rectum

Bien qu’il existe moins de données concernant le cancer du rectum, dans une étude portant sur 159 patients, l’ADNtc était détectable dans 77 %,
8 % et 12 % des échantillons plasmatiques pré-traitement, post-chimioradiothérapie et postopératoires, respectivement (22) et la présence d’ADNtc postopératoire s’est révélée être un marqueur prédictif de récidive de la maladie.

La réalisation d’une chimiothérapie adjuvante après traitement néoadjuvant et chirurgie du cancer du rectum est une question qui fait débat depuis plus de 20 ans. Ici encore la recherche de MRM, via le dosage de l’ADNtc post-opératoire, pourrait donc se révéler utile. Mais contrairement au cancer du côlon, il existe peu d’études ayant à ce jour étudié le rôle de l’ADNtc dans cette situation. Enfin, l’ADNtc pourrait jouer un rôle important dans la surveillance des patients, de manière similaire à la situation des patients atteints de cancer du côlon.

Les autres applications cliniques de l’ADNtc

Dépistage du cancer du colorectal

Les performances de l’ADNtc en termes de sensibilité et de spécificité ne cessent de s’améliorer et il devient possible d’envisager que dans un futur proche elles atteignent des niveaux permettant des applications dans le domaine du dépistage du CCR. Récemment, deux études ont été publiées dans le New England Journal of Medecine et soulignent les performances de l’ADNtc ou ADNlc dans le domaine du dépistage du cancer du côlon. La première étude évaluait les performances d’un test sanguin de dépistage reposant sur l’ADNlc (Shield™, Guardant Health) dans une population d’adulte à risque moyen de cancer du côlon (23). Le panel examinait notamment les altérations génomiques de l’ADNlc et le statut de méthylation aberrant. Les résultats étaient intégrés en mode binaire : « résultat anormal détecté » (test positif) ou « résultat normal détecté » (test négatif). La sensibilité pour le CCR était de 83 % et la spécificité pour les néoplasies avancées était de 90 %. Dans une population similaire, la deuxième étude utilisait un test ADN avec la technique NGS ciblée sur panel moléculaire à partir d’échantillons fécaux (24). La sensibilité du test pour le CCR était de 93,9 %, et la spécificité pour les néoplasies avancées de 90,6 %. Les résultats de la deuxième étude sont prometteurs puisqu’ils dépassent largement les performances du FIT. Alors que le premier test pourrait améliorer l’adhérence au dépistage du CCR, les performances du second permettraient d’éviter des coloscopies inutiles. Néanmoins, ces résultats doivent être confirmés par de nouvelles études et l’implémentation de tels tests est de toute façon aujourd’hui encore inenvisageable en raison des coûts élevés de ces approches incompatibles avec une stratégie de dépistage de masse.

En situation métastatique

L‘ADNtc aussi été étudié chez les patients atteints de CCR métastatiques. Les différentes études ont porté sur 3 situations principales : définir le profil moléculaire de la maladie pour orienter le traitement initial, étudier la décroissance rapide de l’ADNtc pour prédire le devenir à long terme des patients et éventuellement changer précocement de stratégie thérapeutique, suivre l’évolution clonale de la maladie avant de proposer un « re-challenge » des anti-EGFR.

Profilage moléculaire : Bien que la biopsie tissulaire reste la référence pour le profilage moléculaire, certaines limites sont à souligner, notamment des prélèvements parfois insuffisants, un temps de rendu de résultats long, la difficulté dans la réalisation de la biopsie [sites tumoraux difficiles d’accès, complications procédurales dans 1° à 20 % des cas (25) et enfin le manque de représentativité de l’hétérogénéité intra-tumorale et de son évolution temporelle. Ces limites pourraient être dépassées avec l’ADNtc. Ce dernier peut remplacer le profilage moléculaire à partir du tissu initial dans le cadre du CCR pour identifier des biomarqueurs clés tels que les statuts RAS/BRAF/HER2, ainsi que pour détecter l’instabilité des microsatellites (MSI). La biopsie liquide offre l’avantage d’un délai de réponse rapide (5 à 10 jours, contre 3-5 semaines pour les analyses NGS basées sur les tissus en raison des retards inhérents à l’accès à l’échantillon tumoral). Dans une étude française RASANC, la concordance entre profil moléculaire RAS/BRAF obtenu à partir du tissu et du plasma était supérieure à 95 % (26). Dans une étude prospective menée au Japon, un délai d’accès aux échantillons significativement plus court (médiane de 4 jours contre 14 jours, P < 0.05) et un délai pour débuter le traitement réduit (médiane de 7 jours contre 19 jours, P < 0.05) ont entraîné une augmentation significative de la proportion de patients inclus dans un essais clinique (9,5 % contre 4,1 %, P < 0.05) (27).

Prédiction de la réponse au traitement systémique : L’utilité des marqueurs tumoraux classiques pour prédire la réponse au traitement systémique est limitée en raison d’une demi-vie prolongée et d’une sensibilité et spécificité réduites (28) ; cependant, ces marqueurs tumoraux sont couramment utilisés. De même l’imagerie en général, notamment les scanners thoraco-abdomino-pelvien, nécessite 2 mois de traitement pour pouvoir avoir une première estimation de l’efficacité d’un traitement. L’ADNtc émerge actuellement comme un outil complémentaire de l’imagerie pour prédire la réponse. En effet, il a été montré que l’ADNtc est corrélé à la charge tumorale et prédit la réponse (RECIST V1.1) au traitement systémique, la survie sans progression et la survie globale dans plusieurs études (29-31). Cependant les seuils de diminution critiques publiés diffèrent de même que les méthodes d’analyse de l’ADNtc et il faudra dans le futur arriver à une standardisation consensuelle pour pouvoir faire rentrer ces tests dans la pratique courante. L’ADNtc pourrait ainsi dans le futur devenir un outil d’évaluation précoce de l’efficacité des traitements anti-tumoraux, qu’ils s’agissent de la chimiothérapie, des thérapie ciblées, ou de l’immunothérapie. Des résultats prometteurs ont été rapportés à ce sujet dans l’étude INSPIRE, un essai prospectif de phase II qui a suivi 94 patients atteints de 25 types de tumeurs solides avancées traitées par pembrolizumab (32). Une augmentation de l’ADNtc à 6 semaines, étaient observées chez 42 % des patients et prédisaient l’absence de réponse à l’immunothérapie.
Une clairance de l’ADNtc a été observée chez 16 % des patients sous immunothérapie, et la survie globale à 2 ans de ce groupe était de 100 %. À l’inverse, 98 % des patients qui présentaient une augmentation de l’ADNtc au début du cycle 3 n’ont pas atteint une réponse objective. Ce sous- groupe de patients pourrait potentiellement éviter un traitement inefficace couteux pour la société.

Suivi de l’évolution clonale de la maladie : Objectiver les résistances acquises à une thérapie ciblée en cours, caractérisées par l’émergence de sous-clones résistants dans différents sites métastatiques chez un patient, est difficile en pratique à partir de biopsies tumorales répétées. L’ADNtc a le potentiel d’identifier les altérations génétiques émergentes et de suivre l’évolution clonale des tumeurs, d’une manière non invasive (33, 34). Cela est particulièrement pertinent pour les patients atteints de CCR RAS non-muté exposés aux thérapies anti-EGFR. Des recherches approfondies ont montré que les mutations de résistance acquise développées lors des traitements par anticorps anti-EGFR diminuent avec l’arrêt de la thérapie ciblée (35, 36). Ces observations ont fait germer l’idée qu’un « rechallenge » avec des anticorps anti-EGFR pourrait donc être efficace, mais ne devrait être pertinent que chez ceux chez qui la tumeur est toujours RAS non-mutée au moment de ce « re-challenge ». L’essai CRICKET a démontré les bénéfices d’une approche de « rechallenge » anti-EGFR en utilisant des biopsies liquides (36). L’analyse de l’ADNtc a montré que les patients ne présentant pas d’altérations du gène RAS répondait au « rechallenge » contrairement à ceux chez qui une mutation RAS était observée par biopsie liquide avant le « re-challenge ». L’essai CHRONOS n’a lui inclus que des patients sélectionnés à partir de biopsies liquides montrant un statut RAS/BRAF sauvage et a montré des résultats d’efficacité supérieurs aux études antérieures réalisées dans des populations non sélectionnées (37). Le suivi guidé par l’ADNtc a donc permis une sélection moléculaire non invasive d’un sous-groupe de patients atteints d’un CCR métastatiques qui pourraient à nouveau répondre à une thérapie anti-EGFR.

ADNtc comme critère de jugement principal des essais thérapeutiques

La disparition de l’ADNtc sur plusieurs dosages successifs a montré qu’elle était associée à un taux de survie sans récidive très élevé chez les patients traités par chimiothérapie adjuvante après chirurgie d’un cancer colique (38). À l’instar de ce qui a été approuvé dans le myélome multiple en 2024 aux États-Unis, cette « clairance » de l’ADNtc pourrait devenir dans le futur l’objectif principal des essais thérapeutiques adjuvants dans le CCR.

De même, en situation métastatique, certains essais précoces ont d’ores et déjà décidé de prendre comme critère de jugement l’ADNtc qui a l’avantage encore une fois d’être précoce, non-invasif et peut être répété à souhait. Une étude récente a ainsi évalué les réductions de l’ADNtc comme substitut de la réponse et a démontré une réponse moléculaire de l’ADNtc chez 31 % des patients évaluables (39). Cependant, malgré les preuves scientifiques qui commencent à émerger, la standardisation du dosage de l’ADNtc ainsi que son accès dans les différents laboratoires français restent à ce jour un problème de taille qu’il faudra surmonter pour faire passer ces approches dans la pratique courante (40).

Conclusion

Depuis plusieurs dizaines d’années, la biopsie tissulaire est la référence pour le diagnostic et la caractérisation moléculaire des CCR. Néanmoins, l’ADNtc émerge comme un outil prometteur, avec différentes applications cliniques telles que la caractérisation moléculaire, la détection de la MRM, la surveillance des récidives précoces et la prédiction de la réponse au traitement.

Il va prendre une place croissante dans nos décisions thérapeutiques au cours des années à venir et devrait permettre d’améliorer significativement nos pratiques pour la prise en charge du CCR aux stades précoces comme tardifs.

Même si l’on voit de nombreuses applications à ce nouvel outil biologique, il reste cependant encore du chemin à parcourir pour qu’il soit utilisé en routine dans l’ensemble des situations évoquées dans cette revue (41).

Remerciements : Dr Erwan Vo-Quang

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