Caractérisation et traitement des lésions muqueuses superficielles gastriques

Objectifs pédagogiques

• Connaître les critères qualité d’une endoscopie haute
• Savoir identifier les lésions superficielles
• Savoir les caractériser
• Savoir proposer le traitement adapté
• Connaître les modalités de surveillance

Vidéo

LIENS D’INTÉRÊT

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec sa présentation.

MOTS-CLÉS

Endoscopie œso-gastro-duodénale ; polype gastrique ; caractérisation

ABRÉVIATIONS

EOGD : endoscopie oeso-gastro-duodénale
ESGE : Euopean Society of GastroIntestinal Endoscopy
ASGE : American Society of GastroIntestinal Endoscopy
SFED : Société Francaise d’Endoscopie Digestive
NBI : Narrow Band Imaging
BLI : Blue Laser Imaging
TNCD : thésarus national de cancérologie digestive
GIST : gastrointestinal stromal tumor
TNE : tumeur neuroendocrine

Critères de qualité pour l’endoscopie digestive haute

L’endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) est un examen fréquemment pratiqué, essentiel pour la détection des maladies digestives hautes, notamment les lésions gastriques. Des recommandations en matière de qualité ont été établies ces dernières années par l’ESGE, l’ASGE et plus récemment la SFED (1), dans le but d’améliorer les performances de cet examen et d’assurer une amélioration continue des pratiques en gastro- entérologie au service des patients.

De la même manière que pour les cancers colorectaux « d’intervalle », plusieurs études ont révélé que certaines lésions sont « manquées » lors d’une EOGD. Une méta-analyse portant sur 3 787 patients a montré un taux de cancers non détectés de 6,4 % pour les patients ayant subi une endoscopie dans l’année précédant le diagnostic de cancer œso-gastrique, et de 11,3 % pour ceux ayant eu une endoscopie dans les trois années précédant ce diagnostic (2). Ces résultats soulignent l’importance d’élever les standards de qualité pour les EOGD dans la pratique clinique.

Éléments clés pour une EOGD de qualité

• Expérience requise : Un opérateur doit réaliser au moins 100 EOGD par an pour garantir la compétence.
• Visibilité optimale de la muqueuse gastrique :
  • Utiliser une pompe pour le lavage ;
  • Assurer une insufflation adéquate ;
  • Aspirer les liquides et débris ;
  • Employer un mucolytique pour éliminer les bulles ;
  • Mentionner dans le compte rendu la qualité de la visibilité : bonne, moyenne, ou À l’instar du score de Boston pour l’évaluation de la qualité de la préparation colique, le score GRACE a récemment été publié, évaluant la qualité de la visibilité de 0 à 9 points (3 points pour chaque segment : œsophage, estomac et duodénum), et devrait être généralisé à l’avenir (3).

• Rapporter les modalités de l’anesthésie ainsi que la qualité de l’examen, notamment en cas d’anesthésie locale
• Réaliser un examen complet : l’examen doit commencer au sphincter supérieur de l’œsophage et se terminer au niveau du deuxième duodénum. Le fundus doit être examiné en vision directe puis en rétrovision (manœuvre en J). En présence d’une hernie hiatale, la pince diaphragmatique doit également être observée en rétrovision.
• Durée minimale recommandée : Une durée d’au moins 7 minutes entre l’introduction et le retrait de l’endoscope est recommandée pour augmenter le taux de détection des néoplasies gastriques. Ce temps doit figurer dans le rapport.
• Biopsies systématiques : Pour le diagnostic des états pré-néoplasiques (gastrite atrophique, métaplasie intestinale) et des lésions dysplasiques, il est nécessaire de suivre le protocole de Sydney avec des prélèvements répartis comme suit : 2 dans l’antre, 1 à l’angulus, et 2 dans le fundus (1 sur la petite courbure et 1 sur la grande courbure) (4).
• Chromoendoscopie virtuelle : Utilisation complémentaire de cette technique pour optimiser la détection en plus de la lumière blanche standard.
• Enregistrement des images : L’enregistrement d’au moins 10 images par procédure est vivement recommandé par l’ESGE, incluant des clichés standardisés et toute lésion éventuelle.
• Description systématique des lésions :

• • Localisation anatomique ;
  • Taille ;
  • Nombre ;
  • Morphologie ;
  • Suspicion clinique ;
  • Documentation photographique ;
  • Utilisation de la classification de Paris pour la

• Protocoles de biopsies et surveillance : Respect des intervalles de surveillance pour l’œsophage de Barrett et les états précancéreux de l’estomac.
• Recommandations de suivi : Les conclusions du compte rendu doivent inclure des recommandations pour la prochaine endoscopie ainsi que des instructions pour la reprise d’un éventuel traitement anticoagulant ou antiagrégant après une procédure thérapeutique.

Savoir identifier les lésions superficielles gastriques, les caractériser, proposer le traitement adapté et les modalités de surveillance

On traitera dans ce chapitre les lésions superficielles gastriques telles que toute lésion tumorale visible dans l’estomac, et donc individualisable lors d’une EOGD.

Les lésions inflammatoires (gastrite, ulcère, etc.) et les lésions vasculaires (ectasies vasculaires, varices, angiodysplasies, etc.) ne seront pas traitées.

Les polypes gastriques sont des lésions tissulaires intra gastriques se développant dans la lumière digestive. Ils arborent tout type de développement, pédiculé́, sessile, de taille variable de quelques millimètres à plus de 10 cm dans de rares cas. Les polypes gastriques sont de nature hétérogène, mais la plupart (> 90 %) sont découverts de façon fortuite. Leur fréquence lors de la réalisation d’une endoscopie est estimée de 2 à 6 % selon les études des pays occidentaux. La majorité́ de polypes (> ~85 %) est de nature bénigne. Le risque de malignité́ ou d’évolution maligne des polypes gastriques est étroitement dépendant de leur nature et celui-ci est dominé par les adénomes (5, 6). Leur répartition a été largement modifiée ces 20 dernières années par l’introduction et la prescription massive dans les pays occidentaux des IPP, et par le dépistage étendu et l’éradication d’Helicobacter Pylori (HP). Ces changements favorisent le développement des polypes glandulo-kystiques devenus largement majoritaires, notamment en Amérique du Nord (6).

Les polypes glandulo-kystiques (PGK)

Majoritairement sporadiques, leur localisation est fundique, de petite taille (1 à 7 mm), souvent unitaires ou en faible nombre, de forme arrondie avec un aspect légèrement translucide en surface. Plus rarement, ils apparaissent sous forme de « pseudo grappe » avec un pédicule et dans les formes syndromiques, les PGK peuvent former un tapis de polypes fundiques de plus d’une centaine d’unités. Le développement de ces lésions dans un cadre sporadique est significativement lié à la prise d’IPP et à sa durée (7). Dans sa forme syndromique, la polypose adénomateuse familiale (PAF) est probablement la maladie génétique la plus fréquente. Ils sont aussi décrits dans des formes génétiques moins fréquentes telles que la GAPPS (Gastric adenocarcinoma and proximal Polyposis of the Stomach), et la polypose liée à la mutation de MUTYH. Le risque de transformation néoplasique des formes sporadiques n’est pas nul, mais très faible, ne justifiant pas de surveillance particulière. Dans le cadre des maladies génétiques, l’endoscopie de surveillance recherche particulièrement une modification d’aspect, telle qu’une ulcération, ou un caractère hétérogène. En cas de doute, la résection de la lésion est recommandée.

Les polypes hyperplasiques

Les polypes hyperplasiques sont également le plus souvent sporadiques, et plutôt localisés dans l’antre (mais également retrouvés dans le fundus et le cardia). Ils sont souvent infra centimétriques mais peuvent parfois atteindre plusieurs centimètres et exceptionnellement plus de 10 cm. Ils sont le plus souvent uniques mais peuvent être multiples dans 15 % des cas. Ils sont souvent sessiles, parfois pédiculés avec un pied court et une base d’implantation qui peut être très large. Leur tête est lobulée, arrondie, souple sous la pince, facilement hémorragique après biopsie. L’aspect superficiel présente des motifs cérébriformes parfois allongés, réguliers, et on trouve fréquemment une ulcération au sommet ou un enduit fibrineux en rapport avec des phénomènes de frottement. Toutes les pathologies induisant des lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse gastrique sont pourvoyeuses de polypes hyperplasiques. Le risque de transformation néoplasique est réel mais avec une fréquence variable d’une étude à l’autre. Dans une étude récente en population française sur 144 polypes hyperplasiques réséqués, 10,4 % des polypes réséqués contenaient de la dysplasie et 2 % de la dysplasie de haut grade ou du cancer (9). Les facteurs de risque de transformation en analyse multivariée était la présence de métaplasie intestinale et une taille supérieure à 25 mm. Par ailleurs, il semble exister une entité́ spécifique de polypes hyperplasiques dans le cadre de l’hypertension portale avec cirrhose (9). Ils présentent une forte tendance à la récidive, dans 40 à 79 % des cas, ce qui, pour ce cas particulier, doit conduire à la prudence et à éviter une attitude de résection systématique.

En pratique, il est recommandé d’effectuer un examen endoscopique minutieux des polypes hyperplasiques et de la muqueuse gastrique adjacente à risque et de faire des biopsies en rapport. La présence d’HP est recherchée et traitée.

Compte tenu du faible risque de dégénérescence des polypes hyperplasiques infra centimétriques, leur résection n’est pas recommandée. En cas de persistance d’un polype hyperplasique supra centimétrique à 3 mois de l’éradication d’HP, la prise en compte du terrain est essentielle :

• En l’absence d’hypertension portale : résection au-delà de 10
• En présence d’hypertension portale, surveillance pour les lésions comprises entre 10 et 20 mm (du fait du risque élevé de récidive), et résection au-delà de 20 mm (compte tenu du risque de transformation néoplasique).

Les hamartomes

Les hamartomes gastriques sont rares, très difficiles à distinguer histologiquement des polypes hyperplasiques avec lesquels ils partagent la même morphologie (10). En effet, dans les hamartomes intestinaux, on retrouve un aspect de prolifération de la musculaire muqueuse sous forme d’arborescence, qui est beaucoup moins marqué voire absent dans les hamartomes gastriques : seule la prolifération d’épithélium fovéolaire persiste, comme dans les polypes hyperplasiques.

Les hamartomes gastriques sont rarement sporadiques (et dans ce cas souvent uniques). Ils sont plus souvent intégrés à une polypose, et dans ce cas, multiples : les maladies génétiques sont la polypose juvénile, le syndrome de Cowden, le syndrome de Peutz-Jeghers. Dans ces situations, ces polypes peuvent atteindre une taille significative et même causer des situations d’occlusion. Leur transformation est rare, relatée dans quelques cas publiés, plus fréquente en cas de pathologie génétique, en particulier dans le syndrome de Peutz-Jeghers.

En pratique, en cas de polype hamartomateux unique, l’identification histologique sera difficile et on peut proposer la même conduite à tenir que pour les polypes hyperplasiques : biopsies de la muqueuse gastrique périphérique, biopsies de la lésion si <10 mm, résection si > 10 mm, et surtout si > 20 mm. En cas de multiplicité des polypes, il faut savoir évoquer les maladies génétiques possibles et connaitre leurs phénotypes pour les identifier, puis proposer au patient une consultation de génétique et une prise en charge et surveillance adaptées au diagnostic génétique, ainsi qu’un dépistage des apparentés.

Les adénomes et les adénocarcinomes superficiels

Les adénomes gastriques sont des lésions pré-cancéreuses au même titre que les adénomes coliques. Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Ils se développent majoritairement dans l’antre et sur 3 terrains : gastrite auto-immune, gastrite atrophique liée à HP, ou dans le cadre de maladie génétique syndromique. Leur prévalence est variable en fonction des régions du globe (de 3 à 25 %), nettement plus importante en Asie qu’en Europe ou Amérique du Nord (6).

Leur aspect endoscopique est similaire aux adénomes coliques avec une morphologie devant être appréciée selon la classification de Paris. L’examen endoscopique en lumière blanche et en chromoendoscopie virtuelle (NBI ou BLI) est recommandé (4). Il s’attache à rechercher des zones de dysplasie (dyschromie, architecture glandulaire irrégulière, zone pseudo nodulaire) et surtout des arguments pour un cancer (disparition de la trame vasculaire, zone ulcérée). Les biopsies risquent de sous-estimer le degré de dysplasie, les zones les plus suspectes peuvent être biopsiées avec parcimonie pour ne pas compromettre une résection endoscopique. En cas de doute, et en l’absence de critères d’infiltration profonde, il est préférable d’adresser le patient en centre expert pour une résection préférentiellement en monobloc, soit par mucosectomie si la lésion est inférieure à 2 cm, soit par dissection dans les autres cas.

Parallèlement à la résection, la recherche et l’éradication d’HP sont nécessaires pour éviter l’apparition de cancers métachrones (11). Enfin, une surveillance endoscopique ultérieure annuelle est impérative, compte tenu du risque de cancer métachrone, quasi-identique entre les patients ayant eu une résection d’adénome ou de cancer superficiel (12).

Les xanthelasma

Ce sont des lésions rares de l’estomac. Leur prévalence est estimée entre 0,3 et 7 % en fonction des études et des populations (13). Décrits préférentiellement dans l’antre, ils sont asymptomatiques. Leur aspect macroscopique correspond à des lésions blanchâtres ou ocres planes ou avec un léger relief, arrondies, de quelques millimètres à une dimension centimétrique. Ils pourraient être considérés comme un élément prédictif de l’apparition d’un cancer, impliquant la nécessité d’une surveillance endoscopique régulière (13).

Les diagnostics différentiels

Les polypes fibroïdes

Les polypes fibroïdes, ou fibro-inflammatoires (également nommés tumeurs de Vanek) sont des lésions rares du tractus digestif (1 %). Ils se développent sur le versant sous muqueux et sont donc recouverts d’une muqueuse gastrique normale. Ils peuvent également prendre un aspect pseudo tumoral ulcéré. La localisation la plus courante est antrale. Leur identification est difficile en endoscopie en raison de leur aspect de lésion sous muqueuse. Les biopsies en surface sont souvent non contributives, ne notant qu’une muqueuse gastrique inflammatoire. La résection est souvent nécessaire en raison des difficultés diagnostiques ou en cas de symptômes de type hémorragie ou occlusion sur des lésions de grande taille obstruant le pylore.

Les tumeurs stromales (GIST), et autres tumeurs mésenchymateuses

Les GIST gastriques représentent 80 % des tumeurs mésenchymateuses gastriques et peuvent s’identifier sous la forme de polype car bombant parfois dans la lumière gastrique. Il s’agit quasiment toujours de lésions uniques, semi-sessiles, avec des contours plutôt réguliers, de distribution aléatoire dans la topographie gastrique. La muqueuse recouvrant la lésion est normale, mais il peut également être observé une ulcération, à l’origine d’épisodes hémorragiques. Leur diagnostic ne peut être fait simplement par l’aspect endoscopique endoluminal, et doit nécessiter d’autre examens dont l’échoendoscopie. Leur prise en charge spécifique est décrite dans le TNCD.

On peut trouver également d’autres tumeurs d’origine mésenchymateuse telles que le léiomyome, et plus rarement schwannome ou encore sarcomes. L’aspect endoscopique sera relativement similaire à celui d’une GIST, et ne permet donc pas de trancher en faveur d’un diagnostic qui ne peut aboutir qu’après réalisation d’autres explorations.

Les lipomes

Les lipomes sont des tumeurs mésenchymateuses bénignes, d’origine sous muqueuse, constituées de tissu adipeux maturé lobulé et entouré d’une capsule fine. Ils sont typiquement jaunâtres, et de consistance molle (signe de l’oreiller lors de la compression de la lésion avec une pince à biopsie). En cas de doute diagnostique, il est possible de scalper la lésion supposée lipomateuse à l’anse froide, pour mettre à nu le tissu graisseux sous-jacent.

Le pancréas ectopique (ou aberrant)

Ces lésions d’allure sous muqueuse sont souvent des lésions < 2 cm, développées dans l’antre, sessiles, recouvertes d’une muqueuse normale avec une zone ombiliquée au centre. Très souvent unique, le diagnostic de certitude repose sur des biopsies qui permettent d’authentifier en histologie la présence de tissu pancréatique normal. Ils sont très souvent asymptomatiques mais peuvent être la cause, pour des lésions volumineuses, d’hémorragies digestives hautes.

Les tumeurs neuroendocrines

Les tumeurs endocrines gastriques (carcinoïdes gastriques) sont de plus en plus fréquentes et représentent environ 8 % des TE digestives et 0,6 à 2 % des polypes gastriques lors d’une endoscopie digestive haute (14).

Il existe 3 types de TNE bien différenciées gastriques :

• Les TNE de type 1 (70 %-80 %), le plus souvent de petite taille (< 10 mm dans 80 % des cas), multiples et fundiques, se développent en contexte d’hypergastrinémie par achlorhydrie en raison d’une gastrite atrophique fundique observée principalement en cas de maladie de Biermer ou beaucoup plus rarement secondairement à une gastrite atrophique liée à une infection à pylori. Elles sont généralement G1 mais peuvent être G2 et ont un potentiel métastatique très faible avec un pronostic excellent.
• Les TNE de type 2 sont de multiples TNE fundiques développées sous l’influence de l’hypergastrinémie liée à un gastrinome en contexte de NEM1. Elles ont un bon pronostic mais peuvent être associées à des critères d’agressivité tumorale.
• Les TNE de type 3 (< 10 mm dans 70 % des cas) et non associées à une hypergastrinémie. Elles peuvent se développer aux dépens de l’antre ou du fundus. Elles sont généralement G2 ou G3 et sont associées à un risque élevé de métastases (≥ 50 %).

Quelle prise en charge pratique ? En pratique, il est très important de faire la distinction entre les TNE de type 1 ou 2, et les tumeurs de type 3, puisque ces dernières nécessitent une chirurgie carcinologique avec curage ganglionnaire. Des biopsies antro-fundiques à la recherche d’une pathologie gastrique (gastrite auto-immune ou gastrite atrophique), un dosage de gastrinémie et une écho-endoscopie sont recommandés dans le bilan initial. Les recommandations de prise en charge sont détaillées dans le TNCD.

Les lymphomes gastriques

Les lymphomes gastriques sont des lymphomes non-Hodgkiniens, développés à partir du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (en anglais : Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT). Les lymphomes gastriques sont des tumeurs rares, ils représentent moins de 5 % de tous les cancers gastriques, mais plus de la moitié de tous les lymphomes primitifs du tube digestif. Les aspects endoscopiques ne sont pas, non plus, spécifiques. Il peut s’agir d’ulcères, qui peuvent être volumineux, notamment dans les cas des lymphomes diffus à grande cellules, de lésions d’allure polypoïde ou tumorale, ou bien d’une muqueuse d’aspect érythémateux évocateur d’une gastrite. Enfin, il arrive parfois de retrouver un lymphome du MALT sur des biopsies gastriques prélevées de manière systématique alors que la muqueuse gastrique a un aspect endoscopique subnormal.

La prise en charge s’effectue après avis en centre expert, une fois réalisées de multiples biopsies sur la lésion et au niveau de la muqueuse non lésionnelle selon le protocole de Sydney, pour l’analyse anatomo-pathologique et moléculaire.

Conclusion

Les lésions superficielles gastriques demandent une attention particulière en raison de leurs potentiels néoplasiques. Une évaluation endoscopique rigoureuse et, le cas échéant, une résection et une surveillance endoscopique sont nécessaires pour prévenir l’évolution vers un cancer ou gérer les récidives. La nature hétérogène des polypes gastriques exige une approche spécifique en fonction de leur type, taille et contexte clinique.

Références

1. Leblanc, Critères de qualité de l’endoscopie œso-gastro-duodénale, SFED 2024.
2. Menon S, Trudgill N. How commonly is upper gastrointestinal cancer missed at endoscopy? A meta-analysis. Endosc Int Open
3. Esposito G, Dilaghi E, Costa-Santos C, Ligato I, Annibale B, Dinis-Ribeiro M, et The Gastroscopy Rate of Cleanliness Evaluation (GRACE) Scale: an international reliability and validation study. Endoscopy 2024.
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update Endoscopy 2019.
5. Arguello Viudez L, Cordova H, Uchima H, Sanchez-Montes C, Gines A, Araujo I, et Gastric polyps: Retrospective analysis of 41,253 upper endoscopies. Gastroenterol Hepatol 2017.
6. Sonnenberg A, Genta R, et al. Prevalence of benign gastric polyps in a large pathology Dig Liver Dis 2015.
7. Martin FC, Chenevix-Trench G, Yeomans N, et Systematic review with meta-analysis: fundic gland polyps and proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2016.
8. Forte E, Petit B, Walter T, Lepilliez V, Vanbiervliet G, Rostain F, et Risk of neoplastic change in large gastric hyperplastic polyps and recurrence after endoscopic resection Endoscopy 2020.
9. Heroin L, Saviano A, Fenouil T, Sosa-Valencia L, Baumert T, Habersetzer F, et Differences between sporadic hyperplastic gastric polyps and portal hypertensive gastric polyps: a review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2021.
10. Vos S, van der Post R, Brosens Gastric Epithelial Polyps: When to Ponder, When to Panic. Surg Pathol Clin 2020.
11. Choi I, Kook M, Kim Y, Cho S, Lee J, Kim C, et Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer. NEJM 2018.
12. Yoon SB, Park JM, Lim CH, Kim JS, Cho YK, Lee BI, et Incidence of gastric cancer after endoscopic resection of gastric adenoma. Gastrointest Endosc 2016.
13. Sekikawa A, Fukui H, Sada R, Fukuhara M, Marui S, Tanke G, et al. Gastric atrophy and xanthelasma are markers for predicting the development of early gastric cancer. J Gastroenterol 2016.
14. Carmack S, Genta R, Schuler C, Saboorian The current spectrum of gastric polyps: a 1-year national study of over 120,000 patients. Am J Gastroenterol 2009.