Comment prévenir la pancréatite aiguë post-cathétérisme rétrograde endoscopique ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître la fréquence et la gravité de la pancréatite aiguë (PA) post cathétérisme rétrograde endoscopique (CPRE)
• Connaître les facteurs de risque de la PA post-CPRE
• Connaître les modalités de la prévention endoscopique
• Connaître les modalités de la prévention médicale et leurs contre-indications

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Boston Scientific, Duomed, Norgine, Abbvie, Erbe, Fujifilm

Mots-clés

cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique ; pancréatite aiguë ; complication

Abréviations

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien
CPRE : cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique ESGE : European Society of Gastrointestinal Endoscopy

Introduction

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), développée dès les années 1970, est encore en 2025 le traitement de référence pour les pathologies obstructives des voies biliaires. Depuis le développement de la technique, la prévention de ses complications demeure un enjeu majeur et la morbidité n’est pas négligeable. La pancréatite aiguë (PA) post-CPRE, survenant dans 3 à 10 % des cas est la complication la plus fréquente, suivie par l’angiocholite (2,5 %), l’hémorragie digestive (1,5 %), la cholécystite (0,8 %), et la perforation (0,5 %) (1,2).

La physiopathologie de la PA post-CPRE est mal comprise, complexe et multifactorielle, impliquant probablement une hyperpression canalaire pancréatique et des lésions des cellules acinaires, résultant en une cascade pro inflammatoire avec relargage systémique de cytokines (3). La PA post- CPRE est définie par l’apparition ou l’aggravation d’une douleur abdominale associée à l’élévation de la lipase à plus de trois fois la normale à plus de 24 heures après la CPRE et nécessitant une hospitalisation ou une prolongation de l’hospitalisation (4, 5).
Une connaissance de l’incidence, des facteurs de risques et des moyens de prévention est indispensable pour limiter la survenue et l’impact de cette complication.

Épidémiologie et gravité

Les données de la littérature sont nombreuses mais hétérogènes. Elles ont été résumées dans une remarquable revue systématique et méta-analyses récente, compilant les données de PA post-CPRE provenant de 190 essais contrôlés randomisés incluant plus de 50 000 patients et 109 études observationnelles incluant plus d’un million et demi de patients (2). L’incidence globale de la PA post-CPRE était de 6,5 % (IC95 % 5,9-7,1 %) dans les études incluant uniquement des primo-cathétérismes, et de 4,6 % (IC95 % 4,0-5,1 %) en cas de cathétérisme « tout venant ». Ces taux étaient plus élevés dans les études provenant des essais contrôlés randomisés que des études observationnelles (respectivement 7,0 % versus 5,2 % pour les primo-cathétérismes et 5,5 % versus 4,1 % pour les cathétérismes « tout venant », p<0,01). Dans les situations à haut risque, l’incidence peut atteindre 14,7 % (1).

Les pancréatites aiguës peuvent être classées comme légères (absence de défaillance d’organe, de complication locale ou systémique), modérées (défaillance d’organe transitoire durant moins de 48 heures et/ou complications locales ou systématiques sans persistance de défaillance d’organe) ou sévère (défaillance d’organe(s) persistant plus de 48 h) (6). Les PA post-CPRE sont le plus souvent légères (69,6 %) ou modérées (27,9 %) que sévères (10,2 %). Néanmoins, elles peuvent mener au décès dans 2,6 % des cas (2). Toutes complications confondues, la mortalité globale liée à la CPRE est de 0,2 %. Une donnée très intéressante de cette large méta-analyse, est que malgré une meilleure compréhension des facteurs de risque et des mesures préventives, l’incidence de la PA post-CPRE ne diminue pas entre le début des années 2000 et maintenant.

Facteurs de risque de PA post-CPRE (tableau 1)

Il existe de nombreux facteurs augmentant le risque de PA post-CPRE, qui reste non nul même en l’absence de tous ces facteurs. Il faut distinguer les facteurs liés au patient et ceux liés à la procédure.

Parmi les facteurs liés au patient, le sexe féminin, un antécédent de pancréatite aiguë liée ou non à une CPRE, une suspicion de dysfonction du sphincter d’Oddi, un âge jeune (< 55 ans), une bilirubinémie normale et l’absence de pancréatite chronique augmentent le risque de PA post-CPRE
(7). Le taux de pancréatite aiguë en cas de dysfonction du sphincter d’Oddi est estimé à 15,9 % et en cas de sexe féminin à 7,5 % avec un risque relatif pour ce dernier critère à 1,39 (1,26–1,53).

Dans les dernières recommandations de l’European Society of Gastrointesitnal Endoscopy (ESGE), on distingue les facteurs de risque certains que sont la suspicion de dysfonction du sphincter d’Oddi (OR 2,04 à 4,37), le sexe féminin (OR 1,40 à 2,23), un antécédent de pancréatite (OR 2,00 à 2,90) et un antécédent de PA post-CPRE (OR 3,23 à 8,7) des facteurs de risques probables que sont l’âge jeune (OR 1,59 à 2,87), une voie biliaire principale fine (OR 3,8), l’absence de pancréatite chronique (OR 1,87), une bilirubinémie normale (OR 1,89) et une insuffisance rénale terminale (OR 1,7).

D’autres travaux suggèrent la présence d’une TIPMP comme facteur de risque (Odds Ratio 3,01 [IC95 % 1,34-6,77]) (8), de même que la stéatose pancréatique (9, 10).

Concernant les facteurs liés à la procédure, un cathétérisme difficile, une injection de contraste dans le canal pancréatique, une sphinctérotomie endoscopique, une pré-coupe, un cathétérisme de la papille mineure, l’implication d’un endoscopiste en formation et une dilatation du sphincter d’Oddi au ballon ont été mis en évidence (1, 2, 7, 11). L’ESGE distingue également les facteurs de risque certains que sont le cathétérisme difficile (OR 1,76 à 14,9), un nombre de passages de fil guide dans le canal pancréatique strictement supérieur à 1 (OR 2,10 à 2,77) et une injection pancréatique (OR 1,58 à 2,72), des facteurs de risques probables que sont une pré-coupe (OR 2,11 à 3,1), une sphinctérotomie pancréatique (OR 1,23 à 3,07), une dilatation du sphincter au ballon (OR 4,51), un échec de clairance des calculs biliaires (OR 4,51) et une échoendoscopie intra canalaire (OR 2,41) (4). Néanmoins, certaines informations sont à considérer avec précaution, car ces facteurs de risques dépendant également de la temporalité : la pré-coupe protège en fait du risque de PA post-CPRE si elle est réalisée précocement plutôt que de poursuivre des tentatives répétées de cathétérisme (12, 13).

Plusieurs modèles prédictifs ont été publiés pour tenter de stratifier le risque et adapter les méthodes prophylactiques et la surveillance des patients (14-17).

Tableau 1 : Facteurs de risques de PA post-CPRE

Techniques endoscopiques de réduction du risque de PA post-CPRE (tableau 2)

La seule méthode efficace à 100 % pour éviter le risque de PA post-CPRE reste de ne pas faire de CPRE ! Il est indispensable de bien poser les indications et de se limiter aux CPRE thérapeutiques, la CPRE diagnostique n’étant plus recommandée depuis de nombreuses années.

Lorsque l’indication de CPRE est posée, plusieurs techniques peuvent limiter le risque de PA post-CPRE. Tout d’abord, il est recommandé de cathétériser les voies biliaires au moyen d’un fil guide plutôt qu’à l’opacification (18, 19). En cas de cathétérisme difficile (> 5 contacts avec la papille ou > 5 minutes de tentative de cathétérisme, ou> 1 cathétérisme pancréatique involontaire ou opacification) une technique alternative telle que la pré-coupe ou la technique du double fil guide doit être rapidement proposée (4). La technique du double fil guide, dès l’obtention d’un cathétérisme pancréatique involontaire, n’augmente pas le risque de PA post-CPRE comparativement à des tentatives répétées de cathétérisme, et augmente le taux de cathétérisme rapide (20). De même, la pré-coupe pancréatique précoce permettrait même une diminution du risque de PA post- CPRE en cas de cathétérisme difficile (13). La sphinctérotomie transpancréatique, initialement proposée pour des opérateurs très expérimentés (18), semble améliorer le taux de cathétérisme biliaire comparativement à la technique de double fil guide sans augmenter le risque de PA post-CPRE (21), et cette technique semble également applicable dans les centres à faible volume (22). Il est difficile de déterminer laquelle de ces techniques avancées est la plus efficace pour diminuer le taux de PA post-CPRE. Une méta-analyse incluant 17 études a tenté de répondre à cette question, confirmant la supériorité de la pré-coupe précoce par rapport aux tentatives répétées, et montrant une diminution des PA post-CPRE lors des pré-coupes précoces et des sphinctérotomies transpancréatiques, comparativement à la technique de double fil guide (risques relatifs 0,49 [95 %IC 0,23-0,93] et 0,53 [95 %IC 0,30-0,92], respectivement (23).

Tableau 2 : Méthodes préventives de PA post-CPRE

La réalisation d’une sphinctérotomie avant mise en place d’une prothèse biliaire plastique ou métallique non couverte n’est pas recommandée par l’ESGE et ne diminue pas le risque de PA post-CPRE (24). Un essai contrôlé randomisé récent a également pointé l’absence d’efficacité de la sphinctérotomie pour réduire le risque de PA post-CPRE lors de l’implantation d’une prothèse biliaire métallique complètement couverte, contrairement à ce qu’avaient laissé supposer des données rétrospectives de moindre qualité (25).

Le moyen endoscopique prophylactique de la PA post-CPRE le plus étudié est la mise en place d’une prothèse plastique pancréatique. Une méta- analyse de 2011 incluant 8 essais contrôlés randomisés avait mis en évidence une différence de risque absolue de 13,3 % (IC95 % 8,8-17,8 %) (26). Basée sur cette méta-analyse ainsi que d’autres confirmant cette réduction du risque (Odds ratio de 0,22 à 0,39), l’ESGE préconise la pose de stent pancréatique prophylactique chez les patients à haut risque de PA post-CPRE (cathétérisme accidentel du canal pancréatique, opacification du canal pancréatique, double fil guide) (4). Les données les plus récentes suggèrent un risque relatif de 0,56 (95 % IC 0,43-0,72) en cas de mise en place de prothèse pancréatique (2). Une méta-analyse récente regroupant 10 essais contrôlés randomisés (1 239 patients) a montré que cette stratégie était également bénéfique pour les patients à risque moyen, avec une réduction significative du risque de PA post-CPRE modérée à sévère (patients à risque moyen : RR=0,07 ; IC95 %, 0,002–0,58 ; patients à haut risque : RR=0,20 ; IC95 %, 0,051–0,56) (27). Néanmoins, la stratégie sélective de placer une prothèse plastique pancréatique uniquement chez les patients à haut risque semble coût efficace, évite de cathétériser le canal pancréatique lorsque cela n’est pas nécessaire et diminue le nombre d’endoscopie pour retrait de prothèse (28). Les stents recommandés pour la prévention de la PA post-CPRE doivent être de diamètre 5 French, à extrémité droite avec ailette antimigration ou queue de cochon à l’extrémité duodénale (29). Dans ses dernières recommandations, l’American Society of Gastrointestinal Endoscopy recommande également la mise en place de prothèses pancréatiques plastiques prophylactiques chez les patients à haut risque, pourvu que le cathétérisme pancréatique soit aisément obtenu, afin de diminuer la fréquence mais également la sévérité des PA post-CPRE (30).

Moyens pharmacologiques de réduction du risque de PA post-CPRE (tableau 2)

Plusieurs molécules d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et voies d’administration ont été étudiées en prévention de la PA post-CPRE. Le diclofénac administré par voie rectale a montré sa supériorité face au placébo dès 2003 chez des patients à risque élevé (31). L’indométacine intra rectale a également montré son efficacité dans un large essai contrôlé randomisé diminuant l’incidence de la PA post-CPRE de 16,2 % à 9,2 % comparativement au placebo (32).

Deux méta-analyses de 2018 confirmaient l’efficacité des AINS avec un risque relatif de 0,47 (95 %IC 0,34-0,65) et 0,53 (0,30-0,92), toutefois sans diminution significative de la proportion de PA modérées à sévères (33-35). Les suppositoires d’AINS réduisent le risque de PA post-CPRE chez les patients à risque moyen et chez les patients à haut risque. D’autres AINS ont été évalués avec des résultats négatifs (celecoxib, valdecoxib, kétoprofène) ou de faible niveau de preuve (naproxène, flurbiprofène) et ne permettant pas d’envisager leur utilisation en prévention de la PAP (36-41). Seule la voie rectale a confirmé son efficacité dans les différentes études réalisées (42, 43) et l’indométacine et le diclofénac semblent avoir une efficacité similaire (33, 43). Les données récentes de Bishay et al. montrent un risque relatif de 0,49 (IC95 % 0,38-0,63) comparativement à l’absence d’AINS ou au placebo (2). Le suppositoire doit idéalement être administré immédiatement avant la CPRE, mais l’administration immédiatement après est également efficace, ne devant pas faire surseoir à l’administration en cas d’oubli avant le début de la procédure (33, 44). Les situations contre-indiquant l’utilisation de suppositoire d’AINS sont l’insuffisance rénale sévère (DFG< 30 mL/min), la grossesse, l’allergie, l’insuffisance hépatocellulaire et l’antécédent récent d’ulcère. L’âge du patient n’est pas une contre-indication à l’administration d’un suppositoire d’AINS et ne doit pas limiter l’utilisation d’une dose unique en prévention de la PA post-CPRE. Dans leurs recommandations, les sociétés européenne et américaine d’endoscopie proposent l’administration d’un suppositoire de diclofenac 100 mg ou d’indométacine 100 mg à tous les patients ne présentant pas de contre-indication, quel que soit leur risque individuel de PA post-CPRE (4, 30, 45). Le diclofenac semblerait plus efficace selon une méta-analyse en réseau (46).

L’autre approche prophylactique largement étudiée est l’hydratation péri-procédurale. Une hydratation intensive avec du Ringer Lactate (3 ml/kg/h pendant l’intervention, un bolus de 20 ml/kg après l’intervention, puis 3 ml/kg/h pendant 8 heures après l’intervention) a été associée à une incidence plus faible de PA post-CPRE par rapport à une hydratation standard (1,5 ml/kg/h pendant et jusqu’à 8 heures après l’intervention) (47). Ces résultats étaient confirmés par d’autres essais – incluant des patients à risque moyen, sans administration d’AINS, ainsi que dans d’autres essais et méta- analyses (48-50). Il n’est pas utile de prolonger cette hyperhydratation prophylactique. D’après la méta-analyse de Bishay et al. le risque relatif en cas d’hyperhydratation était de 0,50 (IC95 % 0,33-0,75) (2). Cette attitude doit néanmoins être prudente, notamment en raison du risque de surcharge en cas de comorbidités cardiaques et/ou rénales, connues ou non. L’ESGE propose cette prophylaxie pour les patients qui ont une contre-indication aux AINS ou chez qui il n’est pas mis en place de stent pancréatique (4), alors que la société américaine propose de l’appliquer si possible (30)..

Plusieurs autres médicaments ont été étudiés pour diminuer l’incidence de la PA post-CPRE. Les nitrates ont démontré leur capacité à relâcher les sphincters biliaires et pancréatiques, pouvant théoriquement réduire l’obstruction pancréatique après la CPRE. Une méta-analyse regroupant 11 essais montrait un effet favorable versus placebo (RR 0.67 ; 95 % CI, 0.52-0.87) mais sans diminuer l’incidence des PA modérées à sévères (51). L’ESGE suggère, avec une recommandation faible et un niveau de preuve modéré), l’administration de 5 mg trinitrate de glycéryle avant la CPRE chez les patients présentant une contre-indication aux AINS ou à l’hydratation intensive (4). La somatostatine et l’octréotide ont été étudiés avec des résultats controversés, les méta-analyses étant en défaveur d’une efficacité (52, 53). L’ESGE ne recommande pas ces traitements. Enfin, le gabexate mesylate (inhibiteur de protéase), l’allopurinol, la prednisone, l’héparine de bas poids moléculaire, l’hémine ou l’injection topique dans la papille d’épinéphrine ont été évalués avec des résultats hétérogènes et insuffisants ne justifiant aucune recommandation (4, 54-58).

En synthèse, quelle prévention et pour qui ?

Plusieurs techniques sont donc efficaces pour diminuer le risque de pancréatite aiguë post-CPRE. Compte tenu de son faible coût, de sa facilité d’utilisation, de son efficacité et du faible nombre de contre-indication, le suppositoire d’AINS est le traitement, presque universel, à proposer en première intention. Il ne doit pas être réservé aux patients à haut risque, et doit être proposé même en cas de papille déjà sphinctérotomisée. Cette prévention doit également être proposée en cas d’ampullectomie. Malgré l’absence de données à propos des biopsies de papille, le faible coût et la bonne tolérance du traitement permettent de considérer également l’administration d’un suppositoire d’AINS dans cette situation.

D’après une méta-analyse en réseau, la mise en place de stent pancréatique pourrait être plus efficace, mais présente un coût et des contraintes de retrait non négligeables (27). Il paraît plus logique de proposer non pas le suppositoire ou le stent pancréatique, mais le suppositoire ET le stent pancréatique pour certains patients, les différentes prophylaxies pouvant avoir un effet cumulatif (59). Très récemment, un large essai contrôlé randomisé multicentrique a comparé l’efficacité de l’indométacine rectale seule versus l’indométacine combinée à un stent pancréatique prophylactique chez des patients à haut risque (antécédent de PA post-CPRE, cathétérisme difficile, pré-coupe, sphinctérotomie pancréatique, dilatation au ballonnet pendant moins d’une minute d’un sphincter biliaire intègre, suspicion de dysfonction du sphincter d’Oddi). Il s’agissait d’un essai de non infériorité, négatif, et l’analyse post-hoc montre que la stratégie combinée est plus efficace pour réduire l’incidence de la PA post-CPRE (11,3 % versus 14,9 %, p=0,011) (60). A contrario, l’adjonction d’une hydratation intensive au suppositoire d’AINS n’a pas démontré de supériorité face au suppositoire seul, mais cet essai incluait des patients à risque modéré et élevé, seuls les patients à faible risque (pancréatite chronique calcifiante, antécédent de sphinctérotomie, masse tumorale céphalique pancréatique ou changement de prothèse biliaire de routine) étaient exclus. Aucun sous-groupe étudié ne semblait bénéficier de la combinaison hydratation intensive + AINS, et cette combinaison ne réduisait pas la sévérité des PA post-CPRE (61). Il n’y a pas de données suffisantes pour évaluer l’efficacité de la combinaison hydratation agressive et stent pancréatique chez les patients à haut risque. Une proposition d’algorithme, adaptée des recommandations européennes est proposée page précédente (figure 1) (4).

Figure 1 : Proposition d’algorithme de prévention (d’après Dumonceau et al., Endoscopy 2021)

Fr : French, CI : contre-indication, AINS : anti inflammatoire non stéroïdien, RL : Ringer Lactate

Conclusion

Malgré d’importantes recherches sur les facteurs de risque et les méthodes préventives, la PA post-CPRE reste une préoccupation importante, et l’incidence semble stable au cours des vingt dernières années. La prévention repose principalement sur la bonne indication des CPRE, et sur l’utilisation large de suppositoires d’AINS, potentiellement associées aux stents pancréatiques.

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