Constipation chronique de l’adulte : quand évoquer les causes digestives rares

Objectifs pédagogiques

• Connaître les différentes pathologies responsables de constipation
• Savoir reconnaître les situations cliniques devant les faire évoquer
• Connaître la démarche diagnostique
• Connaître les modalités de prise en charge thérapeutique

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LIENS D’INTÉRÊT

L’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec sa présentation

MOTS-CLÉS

Inertie colique ; Pseudo-obstruction Intestinale Chronique ; Maladie de Hirschsprung

ABRÉVIATIONS

POIC : pseudo obstruction intestinale chronique
TTC : temps de transit colique
MNGIE : encephalopathie myo neuro-gastro-intestinale
IMC : indice de masse corporelle
TP : thymidine phosphorylase
PNDS : protocole national de diagnostic et de soins
HAS : Haute Autorité de Santé

Introduction

La constipation chronique est une affection courante qui touche environ 12 à 20 % de la population mondiale, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées et les femmes. Ce trouble peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des individus, entraînant des symptômes tels que douleurs abdominales, ballonnements et une sensation de malaise général.

Les facteurs de risque de la constipation chronique sont variés et peuvent inclure aussi bien des facteurs liés à l’alimentation, l’activité physique, le sexe, l’âge, la prise de certains médicaments, des maladies sous-jacentes (diabète, troubles de la thyroïde, ou affections neurologiques). La prise en charge implique des approches multimodales, dépendant de la gravité des symptômes, mais également des principaux mécanismes physiopathologiques (1, 2).

Par ailleurs, il est essentiel de ne pas négliger le fait que la constipation chronique peut parfois révéler des maladies rares de l’intestin, telles que la maladie de Hirschsprung ou des troubles plus diffus de la motilité intestinale. Le diagnostic de ces maladies rares sera important car ces situations peuvent nécessiter des traitements spécialisés et un suivi médical rigoureux dans des centres de références. Nous allons par ce manuscrit évaluer les symptômes et/ou éléments cliniques pouvant nous amener à évoquer une maladie rare ou une situation complexe rare.

Principales causes de maladies rares responsables d’une constipation

Maladies rares extra-digestives

Il existe de nombreuses maladies non digestives qui dans leur présentation initiale peuvent comporter une constipation, comme des maladies neurologiques (sclérose en plaque, maladie de parkinson, la sclérose latérale amyotrophique). La présence de symptômes neurologiques oriente le plus fréquemment le patient vers un neurologue mais néanmoins, en cas de symptômes digestifs récents avec une aggravation progressive, l’examen général devra toujours s’attacher à retrouver des signes qui pourraient faire évoquer le début d’une pathologie neurologique non diagnostiquée. De même, les maladies endocriniennes telles que le diabète, les affections de la thyroïde peuvent s’accompagner d’une constipation, mais souvent la maladie sous-jacente est au premier plan et le diagnostic de la maladie ne repose pas sur l’atteinte digestive à type de constipation.

Il existe des situations complexes à identifier qui sont des constipations dites « iatrogènes » que l’on pourra suspecter par interrogatoire précis. En effet, de nombreux médicaments utilisés de manière plus ou moins fréquente sont incriminés dont les plus connus sont les opiacés, les antidépresseurs, les antipsychotiques (3, 4).

Parmi les autres causes iatrogènes, les chirurgies coliques peuvent elles-mêmes être responsables de constipation chronique du fait de sections nerveuses mais aussi d’adhérences. L’histoire de la maladie sera alors évocatrice (5).

Maladies rares intestinales

Néanmoins, il existe des situations pour lesquelles le gastroentérologue ou le généraliste se retrouvent confrontés à un patient avec des symptômes digestifs atypiques ou réfractaires à la prise en charge habituelle, devant faire évoquer une maladie plus complexe : une maladie rare de l’intestin. Ces maladies rares sont le plus souvent des pathologies affectant la motricité intestinale par atteinte musculaire, neurogène, mésenchymateuse et/ ou mitochondriale. La présence de certains signes associés peut faire évoquer ces diagnostics différentiels pour éviter de conclure de principe à une constipation fonctionnelle.

De manière générale, des modifications durables du caractère de la constipation, l’apparition de signes digestifs inhabituels ou la résistance de la constipation à un traitement habituellement efficace devront faire envisager une cause organique, voire une cause rare. Une fois éliminée les principales causes organiques fréquentes, une attention particulière sera portée : à la présence ou non de symptômes associés digestifs ou extra-digestifs, au caractère familial de la maladie, à la présence d’une consanguinité et à l’histoire de la symptomatologie (débutée dès la petite enfance, à l’adolescence, de manière brutale ou progressive…).

Les examens qui sont souvent réalisés dans le cadre du bilan d’une constipation sévère vont s’avérer être d’une aide diagnostique majeure pour évoquer des maladies rares de l’intestin. En effet, comme nous le verrons ci-dessous, en cas de constipation chronique sévère, les premiers examens qui vont être proposés après un traitement médical bien conduit, en cas de non-amélioration des symptômes, seront les endoscopies digestives, la manométrie anorectale voire la défécographie, et l’évaluation du temps de transit colique. Ces examens permettront d’orienter vers des causes rares et conduire à réaliser des explorations complémentaires qui seront détaillées ci-dessous.

Nous allons développer ici 3 situations dont un des symptômes révélateurs peut être la constipation chronique : l’inertie colique, la pseudo- obstruction intestinale chronique et la maladie de Hirschsprung.

Inertie colique

Si actuellement l’inertie colique n’apparaît pas dans la liste des maladies rares ; il existe des formes sévères nécessitant la discussion d’une prise en charge chirurgicale. L’inertie colique est un trouble de la motilité digestive caractérisé par un ralentissement anormal du transit intestinal. Ce ralentissement entraîne une constipation chronique, souvent associée à des ballonnements, des douleurs abdominales et une sensation d’évacuation incomplète.

Il est difficile de connaître l’incidence de l’inertie colique probablement car les critères diagnostiques de l’inertie colique sont variables dans les études cliniques, ce qui rend les comparaisons difficiles par le manque de données épidémiologiques. Néanmoins, le diagnostic et donc le bilan nécessaire à réaliser sont essentiels car la question d’une chirurgie est souvent latente (6).

Les patients souffrent habituellement d’une constipation dite « intraitable », ou « réfractaire » à tout traitement médical (règles hygiéno-diététiques, laxatifs osmotiques, stimulants) survenant sur un côlon morphologiquement normal. Ces patients ont souvent un long passé de constipation avec parfois un mégacôlon et sont tellement difficiles à traiter qu’une colectomie est envisagée (7). Le tableau 1 résume les principaux signes permettant de définir une constipation réfractaire.

La manométrie colique permet de poser le diagnostic d’inertie colique, dans le cadre d’une constipation chronique réfractaire, et donc l’indication d’une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale. Lors de la manométrie colique, 4 critères peuvent être utilisés pour le diagnostic d’inertie colique : l’absence de contractions prolongées de haute amplitude (HAPC), l’absence d’HAPC induites par Bisacodyl, l’absence de réponse colique induite par le repas, un index de motilité abaissé (6).

Tableau 1 : Signes d’une constipation réfractaire

Ainsi, la manométrie colique est une aide diagnostique importante dans ces cas rares où se pose l’indication d’une chirurgie. De plus, un travail récent démontre une bonne concordance globale inter- observateurs pour la manométrie colique (8).

Cependant, cet examen est peu accessible en France et expose au risque de perforation lors de sa pose par coloscopie totale. Une étude monocentrique de l’équipe de Rouen a évalué l’intérêt du temps de transit colique (TTC) dans la sélection des patients adressés pour manométrie colique. 126 patients (en majorité des femmes d’âge moyen de 41 ans) ayant réalisé une manométrie colique de 24 h pour constipation réfractaire entre 2002 et 2017 avaient été inclus et un TTC (60 marqueurs ingérés sur 6 jours) était effectué, en dehors de tout traitement laxatif. Aucun des patients avec un TTC inférieur à 100 h n’avait les critères manométriques d’inertie colique. Ce travail a fait l’objet d’une présentation aux JFHOD en 2019.

Par ailleurs, le fait de trouver une mesure > 100 h à 2 reprises permettrait d’améliorer l’efficacité diagnostique. Aussi, cet examen simple et reproductible permettrait de sélectionner les candidats à une manométrie colique dans le cadre de leur constipation réfractaire et de la discussion de la chirurgie (9).

En pratique, ces études du transit colique seront donc réservées aux patients dont le traitement médical a échoué, car elles peuvent orienter la suite de la prise en charge, y compris une éventuelle intervention chirurgicale. Mais il faudra s’assurer de l’absence de défécation dyssynergique non traitée, car le retard de transit dans ce contexte pourrait être un épiphénomène secondaire au trouble de l’évacuation rectale et s’améliorera lorsque la défécation dyssynergique aura été traitée à l’aide du biofeedback. Aussi, avant de réaliser ce type de test, l’exploration à la recherche d’une dyssenergie est essentielle (1, 6).

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)

L’épidémiologie de la POIC en France et en Europe n’est pas connue, probablement car il s’agit d’une maladie rare et du fait de l’absence de critères diagnostiques consensuels. L’ensemble des séries suggère une prédominance féminine de la maladie (10, 11). Le diagnostic est souvent retardé, jusqu’à 8 ans après le premier épisode occlusif et plusieurs chirurgies inutiles pouvant aggraver la maladie ont souvent été réalisées (10, 11). La complication principale de la maladie est la dénutrition et l’insuffisance intestinale chronique, l’atteinte de la motricité intestinale altérant alors la capacité d’absorption. Elle mène 30 à 40 % des patients à avoir recours à une nutrition parentérale (12). La qualité de vie des patients est dégradée et un impact sur la mortalité est probable, bien que n’ayant jamais été démontré chez la population adulte. Seules certaines associations, telles que la sclérodermie et le recours à la nutrition parentérale ont été associées à une surmortalité (13).

Le début des symptômes peut en effet être confondu chez l’adulte avec une dyspepsie fonctionnelle ou un SII, avant que l’altération motrice ne soit plus marquée. La maladie se manifeste le plus souvent par des épisodes occlusifs associés à une douleur abdominale, des nausées/vomissements et une distension abdominale. Mais les symptômes amenant à consulter peuvent être ceux d’une constipation chronique avec une aggravation progressive, voire l’apparition de crises douloureuses aigues ou de syndrome sub-occlusif. En dehors des épisodes occlusifs, les patients gardent des symptômes digestifs chroniques dans 89 % des cas, avec en premier lieu des ballonnements, une plénitude épigastrique et une douleur abdominale ou épigastrique. Une constipation est présente dans 40 à 48 % des cas (10, 11).

Tableau 2 : Classification des POIC primitives selon le principal mécanisme

La POIC correspond en réalité à un syndrome clinique qui peut résulter d’une atteinte à un ou plusieurs niveaux de la régulation de la motricité intestinale. La POIC peut être secondaire à une atteinte myopathique des cellules musculaires lisses, aboutissant à des contractions intestinales de trop faible amplitude, observée par exemple dans le cadre d’une sclérodermie ou de myopathie. Une atteinte du tissu interstitiel et des cellules interstitielles de Cajal au niveau intestinal est possible, réalisant une mésenchymopathie. L’origine de la POIC peut être secondaire à une atteinte neurologique intrinsèque du système nerveux entérique, ou extrinsèque du système nerveux central. Ces différentes atteintes peuvent également se superposer, avec des atteintes mixtes neuropathiques et myopathiques se superposant, notamment aux stades avancés de la maladie. L’atteinte neurologique peut être liée à un processus dégénératif non-inflammatoire, comme dans le cadre de la maladie de Parkinson ou des maladies mitochondriales, pouvant aboutir à une aganglionose (12). Dans 60 % des cas, la POIC chez l’adulte est dite secondaire car elle s’intègre dans le cadre d’une maladie systémique, neurologique ou paranéoplasique (13). Les autres formes dites idiopathiques ou primaires gardent une physiopathologie dont les mécanismes ne sont pas entièrement connus et pour lesquels certains gènes ont été identifiés notamment dans les formes myogènes. Les tableaux 2 et 3, ainsi que la figure 1 reprennent les principales causes et mécanismes des POIC.

Figure 1 : Principales causes des POICS

Tableau 3 : Principales causes de pseudo-obstruction intestinale chronique secondaire en fonction du mécanisme lésionnel

Une des causes de POIC sont les maladies mitochondriales. Leur présentation clinique est souvent un peu différente des POIC avec un tableau de grêle très dilaté. Il existe des signes extra-digestifs et notamment neurologiques qui sont soit d’emblée présents, soit vont apparaître progressivement. Comme l’atteinte digestive peut être le mode d’entrée clinique dans la maladie, il est important d’évoquer le diagnostic pour éviter une errance diagnostique trop longue. L’encéphalopathie mitochondriale neuro-gastro intestinale (MNGIE) est une maladie mitochondriale dont les symptômes digestifs sont souvent au premier plan et la première cause de consultation. L’incidence de cette maladie héréditaire et progressive est inférieure à 1 personne sur 1 million en Europe, et se situe entre 1 et 9 personnes pour 1 million au niveau mondial (14). Toutefois, il est aussi possible que cette maladie soit sous-diagnostiquée en raison de sa présentation très variable et de la méconnaissance qu’en ont les professionnels en dehors des médecins spécialistes. La MNGIE est une pathologie mitochondriale de transmission autosomique récessive, causée par des variations pathogènes de l’ADN nucléaire dans le gène TYMP, codant pour la thymidine p phosphorylase (TP). La MNGIE, comme la majorité des maladies mitochondriales, est responsable d’une atteinte multisystémique. Elle se caractérise par 3 atteintes principales (14, 15) :

• Une atteinte du tractus gastro-intestinal avec un tableau de dysmotilité digestive responsable de POIC et d’un état de dénutrition majeure avec cachexie ;
• Une atteinte neurologique qui concerne à la fois le système nerveux central, avec une atteinte de la substance blanche ou leuco encéphalopathie, plus ou moins importante, et une atteinte du système nerveux périphérique à type de neuropathie périphérique sensitivo- motrice ;
• Une atteinte ophtalmologique, associant notamment ophtalmoplégie et ptosis, et une atteinte neurosensorielle avec déficit

Dans la majorité des cas décrits (45 à 67 %), les symptômes gastro-intestinaux sont inauguraux et constituent le motif de consultation : nausées et vomissements post-prandiaux, épisodes de diarrhées répétés, douleurs abdominales récurrentes, sensation de satiété précoce ou borborygmes, l’ensemble s’intégrant dans un tableau de POIC associé à un index de masse corporelle (IMC) bas (16).

En pratique ; on doit évoquer le diagnostic à l’âge adolescence/adulte : face à une atteinte gastro intestinale (nausée, vomissement, pseudo- obstruction, constipation, saignements) et/ou une atteinte neurologique (neuropathie périphérique, ptosis avec ophtalmoplégie) ou une surdité, avec un IMC bas ou une cachexie. Le bilan doit être complété avec une IRM cérébrale à la recherche d’une leucopathie (bien que l’IRM puisse être normale avant l’âge de 10 ans ou à des stades très précoces) et un EMG, à la recherche d’une neuropathie. Le test diagnostique est le dosage de l’activité enzymatique de l’activité TP, suivi par l’analyse génétique du gène TYMP (16).

La prise en charge de la MNGIE est complexe et multidisciplinaire, impliquant généralement pédiatres, neurologues, gastro-entérologues, généticiens, médecins de soins palliatifs, ainsi que diététiciens et kinésithérapeutes. Un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour les patients atteints de MNGIE vient d’être publié sur le site de l’HAS (16).

Bilan diagnostique de la POIC

En cas de suspicion clinique, la première étape consiste à éliminer un obstacle mécanique et les examens radiologiques sont essentiels à la recherche d’une éventuelle occlusion intestinale. Les radiographies simples sont simples et peu coûteuses à réaliser et peuvent mettre en évidence le signe classique des boucles intestinales dilatées avec des niveaux d’air et de liquide. Cependant, les radiographies abdominales ne permettent pas de distinguer avec certitude une pseudo-obstruction d’une véritable obstruction intestinale mécanique. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen fournit davantage d’informations pour exclure une lésion obstructive mécanique extra luminale, de la paroi intestinale ou intraluminale (18-20).

Le rôle principal de l’endoscopie dans la POIC est d’exclure une obstruction mécanique dans l’intestin mais aussi de permettre de réaliser des biopsies pour exclure la maladie cœliaque et l’amylose.

Bien que la coloscopie ne soit pas un examen typiquement requis pour le diagnostic de POIC, elle peut être pratiquée pour une décompression thérapeutique chez certains patients.

Une fois que l’obstruction intestinale a été exclue par radiologie, les tests de laboratoire peuvent être utilisés pour identifier les formes secondaires de POIC liées à des maladies potentiellement traitables, telles que les endocrinopathies. En général, les tests de laboratoire utiles à l’évaluation d’un patient atteint de POIC peuvent comprendre les éléments suivants : glucose sérique (pour le diabète), anticorps anti transglutaminase, anticorps antinucléaires (pour les maladies auto-immunes), tests de la fonction thyroïdienne, anticorps nucléaires anti neuronaux (ANNA-1 ou, selon leur cible moléculaire), anticorps anti-Hu (pour rechercher un syndrome paranéoplasique), anticorps antinucléaires ADN double brin et SCL-70, créatine phosphokinase, aldolase (pour les troubles du tissu conjonctif et des muscles squelettiques), acide lactique sérique (au repos et pendant l’exercice), activité de la thymidine phosphorylase dans la couche leucocytaire, désoxyribonucléosides thymidine et désoxyuridine (pour l’encéphalomyopathie neurogastro-intestinale mitochondriale) (18-20).

• La manométrie du grêle permet de comprendre la physiopathologie sous-jacente et de différencier la POIC de l’obstruction mécanique. Elle permet également de distinguer les formes neuropathiques des formes myogènes. Il convient toutefois de noter que la manométrie de l’intestin grêle est invasive et qu’elle est généralement pratiquée dans des centres spécialisés.
• L’analyse histologique du tissu intestinal peut fournir des informations utiles pour le diagnostic de POIC. Cependant, les méthodes de prélèvement du tissu sont encore débattues et les méthodes histopathologiques ne sont pas toujours normalisées ce qui conduit à des définitions contradictoires de la normalité qui ont entravé les efforts d’identification des schémas pathologiques spécifiques à la maladie. Aussi, en cas de suspicion diagnostique, et de prélèvements histologiques conservés, il est essentiel de s’adresser à un centre de référence pour une éventuelle relecture. Les principales anomalies retrouvées reflètent la catégorie sous-jacente du trouble, par exemple une pathologie neuropathique, myopathique ou secondaire, cette dernière pouvant être attribuée à une cause identifiable telle que l’amylose ou la sclérodermie.

La prise en charge de la POIC

Elle dépendra de la cause sous-jacente retrouvée en cas de POIC secondaires. De manière générale, le principe de la prise en charge est d’améliorer la motricité et la fonction propulsive de l’intestin, afin d’améliorer les symptômes. Un enjeu majeur est de prévenir les complications nutritionnelles et le recours à une nutrition parentérale est parfois nécessaire. Les traitements recommandés en première intention sont les prokinétiques (agonistes dopaminergiques notamment), puis des traitements impactant la motricité de l’intestin grêle (analogues de la somatostatine, provoquant des

phases III à départ duodénales) (21). On peut également utiliser des traitements accélérant le transit et traitant la constipation. Enfin, selon la maladie causale et l’atteinte physiopathologique, un traitement spécifique anti-inflammatoire par corticostéroïdes, ou antitumoral peut être proposé (22). Les traitements invasifs, par stomie de décompression peuvent être proposés à visée symptomatique, même si leur efficacité reste incertaine (20). La nutrition, axe majeur de la prise en charge n’améliore pas la dysmotilité mais vise juste à pallier l’insuffisance intestinale secondaire à la maladie.

la maladie de Hirschsprung

La maladie de Hirschsprung est une maladie congénitale de la motilité intestinale due à une migration incomplète des cellules de la crête neurale au cours du développement embryonnaire, qui entraîne une absence de cellules ganglionnaires dans le côlon distal. Son incidence est de 1/5 000, avec une prédominance masculine/féminine de 4/1. Elle se caractérise par l’absence de cellules ganglionnaires entériques dans l’intestin distal, qui provoque une occlusion intestinale fonctionnelle chronique. Bien que cette maladie puisse toucher n’importe quelle partie de l’intestin depuis l’anus, 80 à 85 % des cas se limitent au côlon rectosigmoïde. La prise en charge chirurgicale implique la résection de l’intestin anormalement innervé.

Le segment aganglionnaire se contracte, créant une obstruction et une dilatation du côlon proximal, normalement innervé. Les patients se présentent généralement pendant la période néonatale avec une distension abdominale, des vomissements bilieux, une entérocolite, une absence de méconium ou de selles et un retard de croissance. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 2,6 mois, mais les patients souffrant d’une maladie moins grave peuvent n’être diagnostiqués que plus tard dans l’enfance ou même à l’âge adulte.

On retrouve ainsi dans la littérature des publications rapportant des découvertes d’adultes atteints de la maladie de Hirschsprung non traitée, dont beaucoup se présentaient d’emblée sous forme de complication avec une perforation colique ou un volvulus du sigmoïde. On peut retrouver à l’interrogatoire une constipation chronique sévère très ancienne remontant à l’âge pédiatrique, une exonération possible qu’après utilisation de suppositoires ou lavements, une réponse pauvre aux traitements par voie orale. Une manométrie anorectale permettra de retrouver l’absence de réflexe recto-anal inhibiteur ce qui conduira à discuter la réalisation d’une biopsie rectale profonde par aspiration. En effet le diagnostic sera histologique.

Par ailleurs, certains terrains prédisposent à la maladie et pourrait encourager à réaliser plus rapidement la biopsie ; a) le syndrome de Down (trisomie 21) avec un risque augmenté de 50 à 100 fois ; b) une histoire familiale de maladie de Hirschsprung (23).

Le traitement même à l’âge adulte sera chirurgical. L’intervention est recommandée pour mettre le patient à l’abri de complications digestives graves. La préparation doit être draconienne dans cette pathologie pour permettre de traiter la zone achalasique et le côlon irréversiblement distendu, dont la longueur est estimée sur le bilan morphologique. Plutôt que les opérations classiques comme celles décrites par Duhamel, Swenson ou Soave, il est actuellement possible de proposer une résection sigmoïdorectale par voie cœlioscopique, suivie d’un abaissement trans-anal du côlon sain puis d’une anastomose colo-anale différée de quelques jours : l’extériorisation de la pièce opératoire est réalisée par voie anale.

Quel bilan faire en cas de constipation chronique faisant évoquer une situation rare ?

Nous avons vu 3 situations rares pour lesquelles la constipation chronique peut être au premier plan. L’algorithme (figure 2) de prise en charge permettra, s’il est bien suivi, de faire le diagnostic d’une inertie colique et d’une maladie de Hirschsprung à l’âge adulte. Le diagnostic de POIC reposera plus sur un faisceau d’argument avec des signes majeurs qui seront la dilatation du grêle et des épisodes sub-occlusifs.

Néanmoins, le diagnostic de POIC devra toujours être éliminé en cas de projet chirurgical dans le cadre d’une maladie du côlon car la situation pourrait alors s’aggraver et surtout les résultats escomptés ne seraient pas atteints.

La prise en charge de la constipation chronique

La constipation chronique, quelle que soit sa cause, doit être prise en charge de manière logique et progressive. Cela implique la mise en place de mesures conservatrices simples suivies, le cas échéant, d’une thérapie pharmacologique avec ou sans biofeedback. Une intervention chirurgicale n’est que très rarement nécessaire. Le traitement initial comprend des modifications de base du mode de vie et du régime alimentaire, qui peuvent suffire à soulager les symptômes de la constipation chronique. On demande souvent aux patients d’augmenter leur consommation de liquide, bien qu’il n’y ait pas de preuves à l’appui de ce concept, à moins que le patient ne soit déshydraté. L’exercice est recommandé pour la constipation chronique (1, 2).

L’ajout de fibres dans le régime alimentaire peut être bénéfique car elles améliorent les propriétés de rétention d’eau des selles, forment des gels pour assurer la lubrification des selles, donnent du volume aux selles et stimulent le péristaltisme. Cependant, le bénéfice semble être limité aux fibres solubles et non aux fibres insolubles comme le son.

Laxatifs standard

Les laxatifs sont couramment utilisés comme traitement pharmacologique de première intention. Dans les comparaisons directes, le polyéthylène glycol était supérieur au lactulose (un autre laxatif osmotique) et non inférieur au prucalopride. Les laxatifs stimulants sont également couramment utilisés en cas d’échec des laxatifs osmotiques.

Laxatifs pro-sécrétoires

Les agents à action luminale ont été évalués chez des patients souffrant de constipation fonctionnelle, où ils peuvent être utilisés comme traitement de deuxième intention après les laxatifs classiques.

5HT4 agonistes (prucalopride)

Le prucalopride présente un profil de sécurité et de tolérance favorable. Bien que les effets secondaires les plus fréquents soient la diarrhée et les maux de tête, ces symptômes disparaissent normalement au cours de la première semaine de traitement, ce dont il est important d’informer le patient lors de l’instauration du traitement.

Irrigation trans-anale

Il s’agit généralement d’une intervention sûre, utilisée principalement dans le contexte d’un dysfonctionnement intestinal neurogène. Elle peut être envisagée chez les personnes atteintes de constipation fonctionnelle chez qui les thérapies pharmacologiques ont échoué et avant que des mesures chirurgicales irréversibles ne soient prises. La procédure prend cependant du temps, car la plupart des patients doivent l’effectuer tous les deux jours et le temps consacré à chaque procédure est de 30 à 45 minutes. Une évaluation prospective a montré que, bien que l’irrigation transanale puisse améliorer la fonction intestinale et la qualité de vie, plus d’un tiers des patients arrêtent le traitement au cours de la première année, et la moitié d’entre eux invoquent une réponse inadéquate. (24)

Traitement chirurgical

La chirurgie de la constipation n’est utile que de manière exceptionnelle chez probablement moins de 5 % des patients avec la nécessité d’une sélection très rigoureuse. Le principe général du traitement chirurgical de l’inertie colique repose sur la colectomie totale avec anastomose iléo- rectale. La chirurgie ne devrait être envisagée qu’en dernier recours chez les patients souffrant d’une constipation fonctionnelle réfractaire, chez qui il existe des preuves évidentes d’un transit lent et où les thérapies pharmacologiques ont échoué malgré un dosage et une durée optimaux. Une revue systématique de 40 articles, fournissant des données sur les résultats de 2 045 patients, a été réalisée et indique que la colectomie peut être bénéfique pour certains patients atteints mais au prix d’une morbidité substantielle à court et à long terme (25).

Ainsi, une sélection rigoureuse permet d’éliminer les mauvaises indications et d’améliorer les résultats de la chirurgie. En particulier, il convient d’éliminer l’existence d’un syndrome de l’intestin irritable, des troubles isolés de l’évacuation rectale, la maladie de Hirschsprung ou des anomalies diffuses de la motricité digestive (POIC) et une constipation induite par des médicaments. Compte tenu de l’enjeu fonctionnel pour les malades, le bilan préopératoire doit être effectué dans des centres de référence et les explorations doivent être répétées quand il existe un doute. La réalisation de biopsies rectales profondes est nécessaire si une maladie de Hirschsprung est suspectée.

Stimulation nerveuse

La stimulation du nerf sacré a d’abord été considérée comme bénéfique dans les cas réfractaires de constipation chronique, avec un taux de réussite de 57 % à 86 % (26). Cependant, ces données provenant d’études d’observation ouvertes ont depuis été réfutées par deux études bien conçues, en double aveugle et contrôlées (27, 28). En pratique, la stimulation du nerf sacré pour la constipation chronique réfractaire est une procédure coûteuse et invasive dont les bénéfices ne sont pas encore prouvés. Néanmoins, ces techniques qui semblent montrer un intérêt dans des études précliniques nécessitent de mieux en comprendre les mécanismes d’action afin d’optimiser la sélection de potentiels bons candidats (29).

Figure 2 : Bilan et prise en charge en cas de constipation chronique (d’après réf. 1)

Conclusion

L’identification du symptôme prédominant, de l’histoire de la maladie, de l’histoire familiale et la présence de signes extra-digestifs vont être essentiels pour évoquer certaines situations rares responsables d’une constipation chronique.

L’échec de traitements classiques de la constipation peut aussi amener à faire des examens complémentaires pour évoquer ces diagnostics.

Ainsi, après des évaluations structurelles du côlon adaptées à l’âge, après arrêt (si possible) de traitements responsables de constipation (opioïdes), un régime riche en fibres avec des laxatifs osmotiques et/ou stimulants est conseillé sans autre examen complémentaire. Pour les patients qui ne répondent pas, un examen anorectal est nécessaire et permettra d’orienter sur un trouble de l’évacuation mais aussi sur une maladie de Hirschsprung.

L’évaluation du transit colique permettra d’identifier des patients avec une constipation de transit, qui doit être traitée dans un premier temps par des laxatifs et, si nécessaire, par des sécrétagogues ou des agents prokinétiques. Les patients qui ne répondent pas à ces traitements doivent être orientés vers des centres de référence qui pourront discuter d’autres explorations physiologiques et la chirurgie.

Références

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2. Serra J, et al. Functional Constipation Guidelines Working Group. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 32, e13762 (2020).
3. Bell TJ, et al. The prevalence, severity, and impact of opioid-induced bowel dysfunction: results of a US and European Patient Survey (PROBE 1). Pain Med. 10, 35-42 (2009).
4. Palmer SE, et al. Life-threatening clozapine-induced gastrointestinal hypomotility: an analysis of 102 cases. J Clin Psychiatry. 69,759-68 (2008).
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11. Stanghellini V, et al. Natural history of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults: a single center study. Clin Gastroenterol Hepatol. 3, 449-58 (2005).
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