Les nouveaux outils de prise en charge en proctologie

Objectifs pédagogiques

• Connaître le principe, les indications et les limites de l’anuscopie haute résolution
• Connaître les indications, les bénéfices et les complications du laser
• Connaître les indications, les bénéfices et les complications de la radiofréquence

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Takeda, Abbvie, Amgen, Celltrion, Viatris, La Roche Posay, Avène, Legrand, Tulip Medical, Fcare Systems, THD, Biolitec

Mots-clés

Anuscopie haute résolution ; laser en proctologie ; radiofréquence en proctologie

Abréviations

AHR : anuscopie haute résolution ; AIN : lésions anales intra-épithéliales ; LSIL (h) : Low grade Squamous Intraepithelial Lesions (h = histologique) ; HSIL (h): High grade Squamous Intraepithelial Lesions (h = histologique) ; ASC-US : Atypical Squamous Cell of indetermined Significance ; ASC-H : Atypical Squamous Cell which cannot exclude HSIL ; HPV : Human Papillomavirus ; LHP : Laser Hemorroïdoplastie ; FiLaC : Fistula Laser Closure ; SiLaT : Sinus laser Treatment

Introduction

Ces dernières années, la proctologie s’est enrichie de nouvelles techniques permettant d’améliorer nos moyens de dépistage et de proposer des traitements mini-invasifs aux patients. L’anuscopie haute résolution calquée sur le principe de la colposcopie en gynécologie permet de dépister et de traiter les lésions précancéreuses de l’anus chez une population à risque. Les traitements mini-invasifs par laser et radiofréquence ont plusieurs applications visant à améliorer la qualité de vie des patients et l’impact négatif des suites postopératoires souvent longues et douloureuses des techniques standards.

Nous proposons dans ce manuscrit de détailler l’ensemble de ces techniques avec leurs indications, bénéfices et complications potentielles.

L’anuscopie haute résolution

Principe

L’anuscopie haute résolution a été décrite en 1991 par une équipe de l’université de San Francisco. Elle est aujourd’hui la technique de référence pour le diagnostic de lésions dysplasiques intra-épithéliales anales de haut grade (1-3).

La terminologie des lésions anales et génitales a été standardisée récemment (classification LAST [Lower Anogenital Squamous Terminology]), afin d’homogénéiser les critères d’évaluation et les pratiques de dépistage : on considère désormais que les lésions anales intra-épithéliales AIN1 et AIN2 p16 négatives correspondent à des lésions de bas grade (LSIL, Low grade Squamous Intraepithelial Lesions), et les lésions d’AIN2 p16 positives et d’AIN3 à des lésions de haut grade (HSIL, High grade Squamous Intraepithelial Lesions) (tableau 1). Le marquage par immunohistochimie de la protéine p16 est utile pour différencier, en cas de doute (lésions AIN2), les lésions de bas grade (p16 négatif) des lésions de haut grade (p16 positif, avec un marquage fort et diffus en bloc) (4).

Tableau 1 : Classification de LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) des lésions précancéreuses anales

AIN : lésions anales intra-épithéliales ; LSIL : Low grade Squamous Intraepithelial Lesions ; HSIL : High grade Squamous Intraepithelial Lesions

La technique d’AHR, qui permet donc de dépister les HSIL, repose sur un examen de la marge anale et du canal anal, avec magnification de l’image (13 à 35 fois), avant puis après application d’une coloration vitale (qui pénètre à l’intérieur des cellules) à l’acide acétique 5 % puis au lugol (sur les zones d’intérêt uniquement). L’acide acétique va blanchir les lésions par coagulation des protéines nucléaires et des cytokératines (lésions acidophiles) (figure 1), tandis que la coloration au lugol (préparation iodée) dépend de la présence ou non de glycogène dans les cellules épithéliales. La muqueuse normale contient du glycogène et se colore en brun ou noir. Les lésions précancéreuses sont pauvres en glycogène, apparaissent plus claires (jaune safran) et sont dites iodonégatives (figure 2). Les lésions suspectes de HSIL sont systématiquement biopsiées lors de l’examen. Bien entendu, il n’y a pas d’indication dans le cadre de ce dépistage de faire des biopsies à l’aveugle ni des lésions typiques de LSIL.

La combinaison d’anomalies de surface des lésions, de la vascularisation et de la coloration atteint une valeur prédictive positive de près de 70 % pour le diagnostic des HSIL (5). Le tableau 2 (6) aide à faire la différence sur des critères sémiologiques en AHR les lésions de HSIL qui nous intéressent, des lésions LSIL à faible risque.

Figure 1 : Zone plane acidophile après coloration à l’acide acétique évocatrice d’une HSIL

Figure 2 : Zone rapidement iodonégative évocatrice de HSIL

Figure 3 : Population cible du dépistage du cancer de l’anus selon la méta-analyse de Clifford

Tableau 2 : Caractéristiques des lésions anales squameuses intra-épithéliales (ASIL) vues en AHR (6)

Tableau 3 : Classification de Bethesda des anomalies cytologiques anales

Indications

Les dernières recommandations françaises positionnent l’AHR comme l’examen de référence pour le diagnostic de lésions précancéreuses anales. Elle est indiquée en cas d’anomalies cytologiques au frottis anal et d’antécédents de HSIL (détection des récidives infra-cliniques). C’est un examen de seconde ligne. Elle permet également dans le même temps la destruction ciblée des HSIL visualisées lors de l’examen (7).

Pour rappel, la population cible du dépistage du cancer de l’anus identifiée dans la méta-analyse de Clifford et al. correspond aux hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) vivant avec le VIH âgés de plus de 30 ans, les femmes ayant des antécédents de lésions précancéreuses ou de cancer de la vulve, les femmes transplantées d’organe solide depuis plus de 10 ans (figure 3) (8). La procédure de dépistage consiste à faire un test HPV (Human Papillomavirus) 16. S’il est positif, le patient doit subir un examen clinique et une cytologie anale. La classification de Bethesda a identifié les anomalies cytologiques du frottis anal (tableau 3).

La sensibilité de l’AHR varie dans la littérature entre 59 et 100 % et la spécificité entre 19 et 74 % [9]. Camus et al. ont montré que 65,7 % des HSILh (HSIL histologiques) détectées en AHR n’étaient pas visibles à l’œil nu (5). La présence d’anomalies cytologiques de haut grade est prédictive de HSILh (10). Ainsi, chez des patients ayant un frottis HSIL, 64 % avaient des lésions confirmées de HSILh en AHR (11). En revanche, une cytologie anale normale ou avec des LSIL ne permet pas d’exclure la présence de HSILh. Une étude longitudinale sur 368 patients HSH asymptomatiques ayant des AHR successives pendant 4 ans en moyenne retrouvait que 11 % des HSILh identifiées par AHR sur les biopsies coïncidaient avec des tests normaux lors du frottis (12). En France, l’étude APACHES a montré que parmi 524 HSH VIH+ ayant des HSILh diagnostiquées par AHR, 3,4 % avaient un frottis normal et 11,3 % un frottis ASC-US (Atypical Squamous Cell with Undetermined Significance) ou LSIL (8). Ces données confirment la mauvaise concordance entre le grade des anomalies histologiques et cytologiques.

Figure 4 : Algorithme de dépistage du cancer de l’anus chez la population à risque selon les recommandations françaises

Selon les nouvelles recommandations françaises, si l’examen et la cytologie sont normaux, le test HPV et la cytologie seront refaits tous les 3 ans. Si l’examen clinique est anormal ou s’il existe à la cytologie des lésions ASC-US, LSIL ou HSIL, il est alors recommandé de faire une AHR. Si cette dernière est normale, le suivi classique sera repris avec un test HPV et une cytologie tous les 3 ans. Si l’examen met en évidence des LSIL, il faudra refaire une cytologie et/ou une AHR un an plus tard. Enfin, si des lésions de HSIL ont été détectées, il convient de les traiter par application de photocoagulation infrarouge, électrodestruction au bistouri électrique voire exérèse chirurgicale qui doit être réservée aux cas suspects de micro- invasion. En cas de lésions multiples et récidivantes, l’application de topiques (de type imiquimod) est une alternative ayant moins de conséquences sur la qualité de vie et la sexualité. Un contrôle précoce par une nouvelle AHR doit être entrepris dans les 6 mois (figure 4) (7).

Limites

• Formation : des critères de qualité de l’AHR ont été définis. Il est recommandé de pratiquer au moins 50 AHR par an et d’obtenir un taux de détection de HSILh de 90 % parmi les patients ayant un frottis HSIL dans les 3 mois précédents. Le taux de détection des HSILh augmente avec le nombre d’AHR réalisées (13). La courbe d’apprentissage est longue (14). D’autre part, il existe une importante variabilité inter-opérateur concernant les performances diagnostiques de l’AHR. L’étude APACHES a montré des taux de détection des HSILh variant de 5,1 à 31,3 % selon les centres, renforçant la nécessité d’une formation rigoureuse à la pratique de l’AHR (8). Le développement d’outils de visualisation indépendants de l’observateur et reposant sur des algorithmes d’intelligence artificielle pourrait soutenir la performance diagnostique et favoriser l’apprentissage (15).
• Tolérance : l’examen est plutôt bien toléré, avec une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur moyenne à 2/10 quand l’AHR est faite à visée diagnostique et à 3/10 lorsqu’elle inclut un geste thérapeutique, mais la douleur reste problématique (EVA> 7/10) chez 6 % des hommes et 14 % des femmes (16). La réalisation de l’AHR peut être difficile chez certains patients et les performances limitées dans certaines situations : anus cicatriciel, sténose, inflammation, antécédent de radiothérapie, pathologie hémorroïdaire significative, etc.
• Accessibilité : l’AHR souffre également d’une accessibilité limitée en France à ce jour (moins d’une vingtaine de médecins réalisent l’examen). En l’état actuel, il n’est pas possible de dépister d’emblée par AHR tous les patients à risque, d’où la nécessité de développer davantage d’outils de sélection des personnes à risque comme la recherche de l’ARNm des oncoprotéines E6 et E7, de la protéine p16 couplée au Ki67 et les marqueurs de la méthylation (ZNF582 et ASCL1) dans les frottis anaux.
• Impact sur l’incidence du risque de carcinome épidermoïde de l’anus : l’évolution des lésions précancéreuses anales n’est pas univoque et une régression spontanée est possible. Le taux de progression des HSIL vers des lésions invasives varie de 1 à 14 % à 5 ans. De plus, le risque de récidive après traitement est élevé (53 à 49 % à 1 an et 77 à 66 % à 3 ans chez les patients HSH, VIH+ ou non) et impose de répéter les examens avec une altération de la qualité de vie et un potentiel impact sur la sexualité (17). Enfin, la littérature est encore pauvre quant à l’effet réel de l’impact de cette surveillance armée sur la diminution de l’incidence de carcinome épidermoïde de l’anus (18).
• Ciblage : l’AHR est actuellement réservée en seconde intention après premier screening avec un test HPV d’une population cible considérée à haut risque. Toutefois, le carcinome épidermoïde de l’anus reste dans la grande majorité celui de la femme ménopausée qui n’est pas concernée par toutes ces mesures de dépistage (19). En conséquence, l’impact positif de toutes ces mesures sur l’incidence globale du carcinome épidermoïde de l’anus est loin d’être évident.

Le laser

Le laser est une nouvelle option thérapeutique dans le traitement de nombreuses affections proctologiques comme les hémorroïdes, les fistules anales et le sinus pilonidal. Plusieurs types de laser ont été utilisés comme le laser CO2, Nd-YAG et enfin les lasers à diode que nous utilisons actuellement en France. L’expérience que nous avons en France est celle du laser à diode Leonardo®, Biolitec Biomedical Technology GmbH, Jena, Allemagne (20).

Le traitement des hémorroïdes par laser (LHP= Laser Hemorrhoidoplasty)

Indication

La LHP est indiquée dans le traitement de la maladie hémorroïdaire interne se manifestant par des saignements et/ou un prolapsus modéré en échec du traitement médico-instrumental. Elle n’a pas d’indication dans le traitement du prolapsus hémorroïdaire de grade IV et de la maladie hémorroïdaire externe se manifestant par des thromboses récidivantes et des marisques hypertrophiques. Elle ne semble pas non plus être la technique idéale en cas de saignements abondants responsables d’une carence martiale voire d’une anémie. Ces derniers cas de figures sont plutôt une indication à l’hémorroïdectomie classique de type Milligan et Morgan. L’intervention est réalisée sous anesthésie en ambulatoire. Elle consiste en une incision marginale millimétrique en zone cutanée en regard de chaque paquet hémorroïdaire anatomique permettant de faire introduire la
sonde laser dédiée. Celle-ci est introduite jusqu’à la partie haute du canal anal en dessous du tissu hémorroïdaire cible, en respectant le sphincter. Le laser est réglé en mode pulsé avec une puissance de 8 à 9 watts. L’énergie est délivrée progressivement par un mouvement lent de retrait en évitant de délivrer une grande quantité d’énergie dans la partie basse du canal anal (figure 5). La dose délivrée est d’environ 150 à 300 joules par paquet et dépendra de la taille de celui-ci. Après application, il convient de refroidir le paquet par un appui prolongé à l’aide d’une compresse imbibée d’eau froide pour limiter la diffusion de l’énergie. Cette procédure est répétée de manière circonférentielle sur l’ensemble des paquets pathologiques à traiter (21-22). En cas de prolapsus significatif, certaines équipes rajoutent un geste de mucopexie (technique appelée désormais HELPexx). Mais cette pratique, qui semble avoir du sens, reste encore peu diffusée et les données de la littérature limitées (23).

Figure 5 : Traitement hémorroïdaire par laser (LHP)

Bénéfices

Dans les études comparatives à l’hémorroïdectomie Milligan et Morgan, La LHP est associée à un temps opératoire plus court, des suites postopératoires moins douloureuses, moins contraignantes avec un retour plus rapide aux activités quotidiennes et moins de complications postopératoires (rétention aiguë d’urines et sténose anale). Les résultats à court terme (à un an) semblent similaires (21 ; 24-25). La seule étude l’ayant comparé à une autre technique chirurgicale hémorroïdaire mini-invasive qui était en l’occurrence celle des mucopexies était en faveur de la LHP (25).

Complications

Les complications décrites avec cette technique varient entre 3 et 18 %. Elles sont mineures et sans séquelles à long terme. Les plus communes sont les crises de thromboses hémorroïdaires externes, les fissures anales, les suppurations, les saignements et les dyschésies. Elles peuvent être liées
à un excès d’énergie délivrée voire à un mauvais positionnement de la sonde. Malgré la simplicité de la technique, il faut toutefois une certaine pratique pour améliorer les suites. Les résultats à long terme ne sont pas encore disponibles mais il est fort possible que le taux de récidive ne soit pas négligeable après un suivi prolongé (26-27).

Le traitement de la fistule anale par laser (FiLaC = Fistula Laser Closure)

Indication

Le FiLAC fait partie des techniques chirurgicales d’épargne sphinctérienne pour le traitement des fistules anales cryptoglandulaires avec un sur-risque d’incontinence anale en cas de réalisation d’une fistulotomie. La technique de fistulotomie semblerait être associée à un taux d’incontinence anale de 10 % en cas de fistule basse et jusqu’à 30 à 50 % en cas de fistule haute (28). Les situations à risque sur la continence anale sont bien connues et sont résumées dans le tableau 4.

L’utilisation du laser à diode a été décrit pour la première fois en 2011 (29). La technique consiste à détruire le trajet fistuleux ainsi que les tissus de granulation de manière radiale à 360° grâce à une énergie laser responsable. La réparation et l’oblitération du trajet fistuleux se fait par un appel de macrophages et de fibroblastes et une rétractation des tissus avoisinants (30). La procédure se fait toujours sous anesthésie en ambulatoire.
Généralement, la fistule a été préalablement drainée par un séton et la qualité du drainage a été déjà vérifiée par une imagerie. Toutefois, quelques auteurs ont rapporté leur expérience sans la phase de drainage en cas de trajet organisé sans collection à drainer (31).

Figure 6 : Traitement d’une fistule anale par laser (FiLaC)

Tableau 4 : Situations à risque sur la continence anale pour le traitement d’une fistule anale

La première étape est de cureter et de laver le trajet, puis d’insérer la sonde laser dans le trajet fistuleux soit directement soit guidée par un séton. Le réglage du générateur se fait selon le mode continu avec une puissance qui dépend des équipes et de la largeur du trajet fistuleux variant ainsi dans les études de 8 à 15 watts. L’énergie est délivrée avec une pédale selon un mouvement lent de retrait de la sonde à une vitesse approximative de 1 mm/seconde (figure 6). La fermeture de l’orifice interne par des points de sutures a été proposée par certaines équipes mais n’est pas systématique et dépend de sa largeur.

Bénéfices

Cette technique a comme avantage d’être facile, rapide et sans aucun impact sur la continence anale. Elle nécessite seulement un matériel spécifique, ce qui la rend plus onéreuse que les techniques chirurgicales pures comme le lambeau d’avancement rectal et la ligature intersphinctérienne du trajet fistuleux.

La littérature repose sur des études rétrospectives non comparatives avec un faible recul. De plus, il y a une hétérogénéité quant au type de fistules traitées et la technique incluant la longueur d’onde utilisée, la quantité d’énergie délivrée, le drainage préalable et la fermeture de l’orifice interne. La revue de la littérature d’Elfeki et al. (32) a rapporté une efficacité de 67,3 % et le retraitement a permis de gagner 42 % d’efficacité supplémentaire. Toutefois, l’intérêt de retraiter les patients en échec n’a pas été prouvé dans la série de Wolick et al. (33). Les mêmes résultats en termes d’efficacité ont été rapportés dans la méta-analyse de Frountzas et al. (63 %) (34) et dans l’étude de Isik et al. (35) sur 100 patients suivis 48 mois (62 %). Giamundo et al. (36) ont trouvé que le drainage préalable par un séton améliorait significativement l’efficacité (70,4 % versus 51,5 %, p< 0,03). Plusieurs facteurs ont été associés à l’échec de cette technique comme un trajet suprasphinctérien, la présence de diverticules profonds non accessibles et non traitables à l’aveugle avec la sonde, l’excès ou le peu d’énergie délivrée, etc. (37). Certaines études ont constaté un abaissement du trajet fistuleux après échec du laser par modification de l’anatomie du trajet fistuleux permettant ainsi la pratique d’une fistulotomie en seconde intention (38). Cette technique a été également utilisée dans le traitement des fistules de Crohn avec un taux d’efficacité rapportée dans cette analyse de la littérature de 63,3 % (39). Bien entendu, il s’agit d’études de faible qualité, rétrospectives et de faible effectif.

Complications

À notre connaissance, en dehors de l’échec et de la récidive de la suppuration, aucune complication spécifique n’a été décrite avec cette technique. La méta-analyse d’Elfeki et al. (32) a été la seule à rapporter un taux moyen pondéré d’incontinence anale de 1 % sous forme de soiling. Mais ce résultat n’a pas été rapporté de manière objective avec des scores valides. Les dommages thermiques du sphincter pourraient être une explication mais qui n’a jamais été prouvée d’autant plus que la pénétrance de l’énergie ne devrait pas dépasser théoriquement les 2 à 3 mm. En raison de ce doute, il n’est pas conseillé de pratiquer un nouveau laser en cas d’échec d’un premier puisqu’on suppose un effet cumulatif des dommages thermiques combiné à l’absence de preuve d’un gain en termes d’efficacité.

Le traitement du sinus pilonidal par laser (SiLaT= Sinus Laser Treatment)

Indications

Le traitement du sinus pilonidal infecté est un sujet d’actualité car le traitement historique et classique, certes le plus efficace avec moins de 10 % de récidives, consiste en une exérèse à ciel ouvert jusqu’à l’aponévrose sacrée. Cette technique est associée à des suites postopératoires longues impliquant des soins postopératoires quotidiens voire biquotidiens pendant une durée moyenne de 12 semaines, impactant alors de manière significative la qualité de vie des patients. Des alternatives visant à réduire ce temps de cicatrisation moyennant des fermetures paramédianes ou des plasties se sont développées mais les complications ne sont pas rares, la déhiscence des plaies classiques et la récidive plus importante que la technique ouverte avec cicatrisation dirigée (40). De nouveaux concepts (41) visant à éviter la pratique de plaie mais juste la destruction de la cavité pilonidale ont vu récemment le jour comme le traitement endoscopique ou vidéo-assisté (EPSiT pour Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment ou VAAPS pour Video-Assisted Ablation of Pilonidal Sinus) (42) ou encore plus récemment le laser (SiLaT pour Sinus Laser Therapy ou encore PiLaT pour Pilonidal disease Laser Treatment ou SiLaC pour Sinus Laser-assisted Closure) qui est une technique récente dont la première description date de 2014 (43). Le SiLaT est indiqué dans le traitement du sinus pilonidal infecté chronique non abcédé. Du fait de son efficacité et de ses suites simples, il est désormais indiqué en première intention dans les dernières recommandations italiennes en particulier chez ceux qui ont une infection localisée à la ligne médiane avec peu de fossettes et peu d’orifices externes (44). Il peut même être proposé après échec ou récidive d’une autre technique voire d’un précédent laser (44).

Figure 7 : Traitement d’un sinus pilonidal infecté par laser (SiLaT)

L’intervention se fait sous anesthésie en ambulatoire. La technique consiste à introduire une fibre laser dans la cavité principale et les trajets secondaires après curetage et ouverture des fossettes par punch-biopsies ou incision. L’énergie délivrée par le laser est transmise sous forme de chaleur avec pour objectif l’obturation de la cavité lors de la cicatrisation des lésions thermiques. Le réglage du laser est le même que celui du laser fistule, mode continu et puissance variable selon la taille de la cavité (entre 9 et 15 watts) avec une répartition possible de l’énergie entre deux longueurs d’onde 980 nm et 1470 nm en ciblant à chaque fois un chromophore : l’eau (davantage de pénétrance) ou le globule rouge (davantage d’effet de thermo-coagulation) (figure 7).

Bénéfices

Il s’agit d’une technique rapide. Son avantage principal concerne les suites qui sont simples et peu contraignantes pour le patient. Il n’y a pas de soins infirmiers voire très peu. La récupération est rapide avec peu ou une absence d’arrêt d’activités. Les suites ne sont pas douloureuses et la satisfaction importante (45). Cela répond bien au nouveau concept du traitement de cette pathologie : atteindre le maximum en faisant le minimum (41). En termes d’efficacité, nous disposons de beaucoup d’études ouvertes avec un nombre important de patients (46-48) et de revues de la littérature qui concluent à une efficacité variant entre 75 et 95 % (49-50). En cas d’échec, il est possible de refaire la même technique avec une efficacité supplémentaire de 30 %. Quelques facteurs étaient associés à davantage de récidive de cette technique comme le surpoids et la multiplicité des orifices externes fistuleux (45).

Complications

Les complications sont rares et mineures (< 10 %). Elles consistent principalement en des hématomes, saignements et nouveaux abcès [46-47].

La radiofrequence

Le terme de radiofréquence (RF) désigne une fréquence d’onde électromagnétique située entre 3 kHz et 300 GHz. Nous l’utilisons de façon quotidienne à travers la téléphonie mobile, dans la cuisine (four à micro-ondes), la radio ou la télévision. Cette technique est aussi utilisée dans de nombreux domaines en médecine. Le courant de RF est une onde délivrée par l’intermédiaire d’une électrode, de type sinusoïdal, à une fréquence de 400 à 500 kHz. Cette onde provoque au contact de l’électrode une agitation ionique et une friction des particules entre elles, grâce à la résistance naturellement élevée des tissus, avec pour conséquence leur échauffement. En pratique, l’électrode qui délivre l’onde de RF dans un tissu n’est pas chaude par elle-même, mais s’échauffe par rétrodiffusion de la chaleur produite dans les tissus à son contact. L’onde est produite par un générateur de RF sur lequel la sonde est branchée. La RF utilisée en médecine comme technique de destruction tissulaire par thermo-coagulation des tissus proches de l’électrode, en provoquant une altération cellulaire irréversible par exposition à une température supérieure à 60° C, maintenue pendant quelques secondes. Les dommages tissulaires vont directement dépendre de la température émise et de la durée de l’exposition (51. La RF a d’abord été utilisée pour réduire les arythmies cardiaques, traiter les varices des membres inférieurs ou les hémorragies intra-utérines. Son utilisation a ensuite été étendue à de nombreux autres domaines qui vont de la médecine esthétique à l’oncologie, incluant l’hépato-gastro-entérologie. En hépato-gastro- entérologie, la seule indication validée est le traitement de l’endobrachyœsophage compliqué de dysplasie ou d’adénocarcinome superficiel. En proctologie, la RF est désormais indiquée dans plusieurs pathologies : la maladie hémorroïdaire, les fistules anales, les néoplasies intra-épithéliales de haut grade, la rectite chronique radique hémorragique et l’incontinence anale. Le matériel utilisé en France est celui de FCare Systems (Rafaelo®).

Le traitement des hémorroïdes par radiofréquence

Indications

Les indications du traitement par RF sont les mêmes que le traitement par LHP. Il s’agit également d’un traitement par thermocoagulation sans exérèse du tissu hémorroïdaire. Ce traitement fait partie du panel des techniques chirurgicales mini-invasives du traitement de la maladie hémorroïdaire interne en échec du traitement médico-instrumental. Elle est indiquée pour le prolapsus de grade I à III. Le grade IV ainsi que les saignements importants sont plutôt une indication à l’hémorroïdectomie Milligan et Morgan. La procédure se fait toujours sous anesthésie en ambulatoire. Sur le plan technique, nous commençons par décoller les paquets hémorroïdaires à traiter par une injection de 2 à 3 ml de sérum physiologique afin de limiter la diffusion de la chaleur vers le sphincter anal. Contrairement au laser, il n’y a pas de préréglage à faire, avec un programme spécifique disponible directement sur le générateur. La sonde de RF est ensuite introduite directement dans le paquet hémorroïdaire et l’énergie est délivrée avec une pédale. La durée d’exposition au courant de RF varie de 10 à 30 secondes selon la taille du paquet hémorroïdaire à traiter, jusqu’à un blanchiment léger. Ceci correspond à une délivrance de 800 à 1500 joules par paquet (figure 8). À chaque traitement et de la même manière que le laser, le paquet est refroidi avec une compresse imbibée d’eau froide.

Figure 8 : Traitement hémorroïdaire par radiofréquence

Bénéfices

La RF a prouvé son efficacité pour diminuer les saignements hémorroïdaires ainsi que, dans une moindre mesure, le prolapsus. Dans l’étude de Didelot et al. (52), portant sur 42 patients traités avec un suivi médian de 15 mois, cette intervention a permis de réduire les saignements de façon significative (p< 0,0001) avec une régression complète chez 62 % des patients. Elle a aussi permis une diminution du prolapsus qui passait, en moyenne, d’un grade 3 à un grade 2 (p< 0,0001) et une disparition complète du prolapsus chez 27 % des patients. Ces mêmes résultats positifs ont été rapportés dans de nombreuses autres études avec une amélioration significative de la qualité. Les suites sont également peu douloureuses sans nécessité de soins avec un retour rapide aux activités quotidiennes (53-56).

Complications

Le taux de complications est faible (< 20 %) représenté principalement par des saignements nécessitant rarement une reprise chirurgicale, des douleurs, des thromboses hémorroïdaires externes, des fissures, une dysurie et des suppurations (55-56). Le taux de récidive est bien entendu plus important que l’hémorroïdectomie jusqu’à 15 % avec un suivi encore court dans la grande majorité des études (54), mais seulement 5,4 % des patients ont dû être réopérés dans la série de Laurain et al. (56).

Le traitement des fistules anales par radiofréquence

Indications

Le traitement des fistules anales par RF s’inscrit de la même manière que celui du traitement par laser FiLaC, dans la liste des traitements d’épargne sphinctérienne. Il est habituellement proposé après un geste de drainage avec une fistule déjà appareillée par un séton. Une sonde souple Fistura® différente de celle utilisée pour les hémorroïdes sera introduite dans le trajet fistuleux via l’orifice externe et l’énergie sera délivrée progressivement en partant de l’orifice interne tout au long du trajet fistuleux (figure 9).

Figure 9 : Traitement d’une fistule anale par radiofréquence (Coll. Merlini L’Héritier)

Il y a sur le générateur un programme spécifique au traitement des fistules anales et il n’y a pas besoin de réglage comme pour le laser. Il est possible de rajouter un geste de fermeture par un point en X. Concernant la littérature, il n’y a pour l’instant que deux études sur le sujet (57-58). La première étude sur un faible nombre de patients (n= 31) comparative entre les résultats de la RF et la fermeture par un lambeau muqueux de l’orifice interne a trouvé une différence significative en faveur du lambeau (28 % vs. 71 %, p< 0,04). La seconde étude a évalué l’efficacité de la RF à 6 mois chez 50 patients ayant un mixte de fistules cryptoglandulaires et de maladie de Crohn a montré un taux de guérison clinique de 35 %. La littérature est donc pour l’instant limitée et les résultats ne sont pas à l’avantage de cette technique.

Bénéfices

Ce type de traitement vise à épargner le sphincter anal. Il s’agit donc d’un traitement sans impact sur la continence anale. Sa réalisation est simple et se fait sous anesthésie en ambulatoire. Les suites sont faciles pour le patient car non douloureuses, sans nécessité de faire des soins postopératoires et sans nécessité d’un arrêt de travail.

Complications

Le taux de complications était de 8,2 % (58) et de 16 % (57) dans les deux seules études menées. La principale complication était la survenue d’un abcès.

Le traitement des lésions anales intra-épithéliales (AIN) de haut grade par radiofréquence

Le traitement des lésions d’AIN de haut grade dues à certains papillomavirus humains oncogènes est préconisé pour éviter l’évolution vers un carcinome épidermoïde invasif, même si le niveau de preuve reste faible (59). Il existe divers traitements déjà utilisés en routine comme la méthode chimique (imiquimod, 5-FU, cidofovir, acide trichloroacétique) ou la méthode physique (excision chirurgicale, électrocoagulation, photocoagulation infrarouge ou photothérapie dynamique). La RF est une nouvelle alternative en cours d’évaluation dans cette indication. Dans la première étude publiée en 2016, la RF a été évaluée chez 21 patients séronégatifs pour la VIH ayant des lésions hémi-circonférentielles. Le taux de récidives des zones traitées à un an était de 14 % avec une nécessité de courbe d’apprentissage (60). La même équipe a mené cette fois une étude chez des patients VIH + avec des lésions circonférentielles. L’efficacité était moins bonne avec une persistance d’au moins une lésion chez 30 % des patients et apparition d’une nouvelle lésion chez un autre patient. Pour venir à terme de toutes les lésions, les patients ont dû avoir 4 séances sur l’année pour une éradication complète. La troisième étude réalisée sur 12 patients immunodéprimés a consisté en 5 impulsions de RF sur les lésions visibles puis une application circonférentielle. Le taux de réponse complète évaluée par une anuscopie haute résolution à 12 mois a montré une éradication chez 58 % des patients. Deux patients (17 %) n’ont pas été complètement traités et trois patients (25 %) ont récidivé. Ces cinq patients ont été traités par électrocoagulation et aucun n’a récidivé à six mois de ce deuxième traitement (61). Aucune étude comparative n’a été réalisée qui démontre d’un avantage significatif par rapport aux autres techniques physiques. De plus, il s’agit d’une méthode qui nécessite un matériel spécifique dont peu de centres sont équipés.

Indications

Il s’agit d’une alternative thérapeutique possible aux autres traitements des HSIL en cas de lésions étendues circonférentielles grâce à leurs sondes spécifiques. La profondeur de la destruction est probablement plus superficielle que celle de l’électrocoagulation au bistouri électrique faisant moins craindre le risque de complications sténosantes ou de fibrose séquellaire pouvant impacter la sexualité. Les suites sont habituellement simples.
Une seule étude a démontré un impact positif sur la qualité de vie et la fonction sexuelle des patients traités (61). Dans cette même étude, une évaluation échographique et manométrique a été pratiquée à tous les patients sans aucun impact négatif démontré ni sur l’anatomie, ni sur la fonction sphinctérienne.

Complications

Le taux de complications était en moyenne de 10 % : fièvre, thromboses externes, fissure anale et abcès anal (62). Un cas de sténose a été décrit sur traitement multiple de lésions circonférentielles chez un patient VIH qui a nécessité une dilatation anale (62).

Le traitement de la rectite chronique radique hémorragique par radiofréquence

Indications

Le traitement de référence actuel des rectites radiques hémorragique est la coagulation endoscopique au plasma argon. Une application de formaline est parfois utilisée en complément en cas de lésions distales du canal anal inaccessibles en endoscopie. La RF a été proposée comme alternative dans cette indication mais également en cas d’échec des précédentes techniques. Elle consiste en une application d’un courant à l’aide d’une sonde sur une surface muqueuse allant jusqu’à 180° de la circonférence. Au-delà, il y a un risque non négligeable de sténose. Nous disposons de résultats de deux études multicentriques. La première publiée en 2014 chez 17 patients atteints d’une rectite radique réfractaire. En médiane, 2 séances de traitement ont été nécessaires. Un arrêt des saignements a été noté chez 94 % des patients, une amélioration de l’hémoglobine médiane de 8,3 g/dl à 11,3 g/dl et les transfusions n’étaient plus nécessaires dans 69 % des cas (63). L’autre étude a mis en évidence des résultats similaires chez 39 patients avec un nombre médian de séances de 1,5. Après un suivi moyen de 28 mois, les saignements ont cessé chez tous les patients avec un passage d’une hémoglobine médiane de 11,8 g/dl à 13,5 g/dl et les transfusions n’ont plus été nécessaires chez 92 % des patients (64). Les patients inclus dans cette étude avaient probablement une rectite moins sévère que la première. Nous ne disposons pas encore d’études comparatives versus le traitement de référence qui est le plasma argon, et les patients pris en charge dans les deux études étaient plutôt ceux qui étaient réfractaires à ce traitement de première ligne. Par ailleurs, il faut disposer de ce matériel spécifique dont très peu de centres sont équipés.

Bénéfices

Il s’agit d’un traitement endoscopique simple avec des sondes adaptées à des lésions étendues au canal anal inaccessibles au traitement par plasma argon. Le taux d’efficacité semble bon chez des patients réfractaires avec un bon profil de tolérance et d’innocuité.

Complications

Il n’y a aucun effet indésirable grave lié à la technique qui a été décrite dans les deux études disponibles. Seuls deux patients dans la première étude ont eu des ulcérations rectales asymptomatiques (63).

Le traitement de l’incontinence anale par radiofréquence

Indications

La RF a été tentée comme traitement de l’incontinence anale modérée à sévère depuis 2002. L’objectif de la méthode est de créer une fibrose rétractile sous-muqueuse permettant une augmentation de la tension pariétale et du tonus sphinctérien. Elle consiste en une série d’impacts réalisés en sous-muqueux, dans les parties haute et moyenne du canal anal (65). Cependant, les résultats publiés se sont avérés décevants.

Dans une étude prospective portant sur 15 patients (66), le score de Wexner a baissé de manière significative de 14,1 avant traitement à 12,3 après (p= 0,02). Cependant, cette amélioration n’avait pas d’impact sur les scores de qualité de vie à 6 et 12 mois du traitement. Dans une autre étude publiée en 2020 (67), il n’y a pas eu d’amélioration ni du score de Wexner (13,8 vs. 12,4 ; p= 0,24), ni de celui de la qualité de vie globale (1,66 vs. 1,86 ; p= 0,43) après traitement. Dans une étude contrôlée randomisée ayant comparé la RF à une chirurgie fictive (68), une amélioration significative du score de Vaizey a été notée dans le groupe RF (p= 0,02) mais l’impact clinique était négligeable. Enfin, dans une revue de la littérature ayant colligé dix articles publiés entre 2005 et 2012 (69), aucune étude n’a montré une modification manométrique ou échographique significative après traitement. En résumé, la RF s’est avérée décevante dans le traitement de l’incontinence anale. Dans un éditorial récent, l’équipe de Rouen pionnière dans la prise en charge de l’incontinence anale a déconseillé son utilisation dans cette indication (70).

Bénéfices

Il s’agit d’une technique simple et facile, et sans doute moins complexe qu’une réparation sphinctérienne, un anus artificiel ou la neuromodulation sacrée.

Complications

Les suites de la RF ne sont pas dénuées de risques. En effet, la technique était douloureuse chez 67 % des patients en post-opératoire (71) et pouvait se compliquer de saignement, d’ulcère et aussi d’abcès anaux nécessitant une prise en charge chirurgicale (72).

Conclusion (tableau 5)

L’anuscopie haute résolution est l’examen de choix pour le dépistage et le traitement des HSIL de l’anus après une procédure de tri consistant en une recherche de HPV16 au niveau anal chez une population cible à surrisque de carcinome épidermoïde de l’anus. L’impact de cette procédure de dépistage proactive n’a pas encore formellement démontré son intérêt dans la baisse de l’incidence du cancer de l’anus en augmentation constante ces dernières années. Cette technique est limitée par sa faible diffusion et l’absence de remboursement mettant l’accent sur la nécessité d’une sélection plus poussée des patients qui devraient bénéficier de cet examen.

Tableau 5 : Indications de chacune des techniques

Les nouvelles techniques de destruction thermique par laser et radiofréquence ont le vent en poupe. Elles ont plusieurs applications : traitement de la pathologie hémorroïdaire, du sinus pilonidal infecté, des fistules anales, etc. Elles ont l’avantage d’être aisées, rapides et assurent surtout des suites postopératoires beaucoup moins contraignantes pour les patients que les techniques classiques. La demande est en conséquence grandissante, et beaucoup d’équipe se sont équipées et participent à des workshops d’apprentissage de sélection des patients pouvant bénéficier de ces techniques mais surtout le maniement des générateurs et des fibres. La diffusion de ces techniques reste limitée par leur coût qui n’est pour l’instant pas encore couvert par l’assurance maladie. Des études de meilleure qualité sont nécessaires pour pouvoir déposer des dossiers de demande de remboursement.

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Les cinq points forts
◦ L’anuscopie haute résolution (AHR) est indiquée dans une population cible du dépistage du carcinome épidermoïde de l’anus (HSH VIH + âgés de plus de 30 ans, patientes ayant des antécédents de cancer ou de lésions précancéreuses de la vulve, patientes transplantées d’organes depuis plus de 10 ans) ayant un test HPV 16 positif avec des anomalies cytologiques au frottis anal et/ou dans le cadre du suivi d’antécédents de HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions).
◦ L’AHR permet de réaliser le traitement ciblé des HSIL puis la surveillance des récidives qui sont fréquentes.
◦ Le laser a plusieurs applications en proctologie : traitement mini-invasif de la pathologie hémorroïdaire interne, traitement d’épargne sphinctérienne des fistules anales et traitement mini-invasif du sinus pilonidal infecté.
◦ La radiofréquence a plusieurs applications en proctologie : traitement mini-invasif de la pathologie hémorroïdaire interne, traitement d’épargne sphinctérienne des fistules anales et traitement de la rectite radique hémorragique.
◦ Les traitements par laser et par radiofréquence permettent des suites postopératoires beaucoup moins contraignantes, moins douloureuses et une reprise plus rapide des activités que les techniques classiques, mais le taux de récidive est plus important.