Parasitoses hépatiques

Objectifs pédagogiques

• Savoir évoquer, diagnostiquer et traiter les échinococcoses
• Savoir évoquer, diagnostiquer et traiter un abcès amibien hépatique
• Savoir évoquer, diagnostiquer et traiter une bilharziose
• Savoir évoquer, diagnostiquer et traiter une leishmaniose
• Savoir évoquer, diagnostiquer et traiter les distomatoses hépatiques

Testez-vous

Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

Testez vos connaissances sur le sujet.

Vidéo

LIENS D’INTÉRÊT

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec sa présentation

MOTS-CLÉS

Foie ; parasites ; maladies

ABRÉVIATIONS

Aucune

Introduction

De nombreux parasites peuvent infecter le foie (1-3). Ces parasites sont des protozoaires (tableau 1) ou des vers (helminthes) (tableau 2). Ils sont cosmopolites ou exotiques, d’incidence et de prévalences éminemment variables favorisées par une distribution géographique diffuse ou limitée par la présence d’un hôte ou d’un vecteur spécifique. Les conséquences de leur infection vont de l’épiphénomène à des manifestations anatomo-cliniques potentiellement graves mettant en jeu le pronostic vital. L’étude des parasitoses hépatiques représente ainsi une entité aux multiples facettes amenant à décliner l’ensemble des cadres nosologiques en hépatologie. L’arsenal thérapeutique, dominé par les chimiothérapies antiparasitaires, dont de récentes molécules ont constitué d’indéniables progrès, et la chirurgie peut parfois être supplantée, dans des indications bien spécifiques, par des traitements de radiologie et/ou d’endoscopie interventionnelles.

Concepts anatomo-physiopathologiques

Le foie, en tant que carrefour vasculaire, métabolique et immunitaire, peut être infesté directement ou indirectement par des parasites, dont l’expression amène à privilégier le concept de foie parasitaire à l’entité « parasitoses hépatiques ». Les parasites en cause sont des hôtes habituels ou accidentels de l’homme, à l’état larvaire ou adulte, et doués d’un tropisme hépatique potentiel ou électif. L’infection humaine est souvent liée à des conditions d’hygiène défectueuses (péril fécal) et parfois à des coutumes culinaires.

La rencontre entre les parasites et le foie peut se manifester de plusieurs manières :

• une authentique cible : amibiase (4), leishmaniose viscérale (5), schistosomiases (bilharzioses) (6), distomatoses hépatiques (7), capillariose hépatique (8), paludisme (site de réplication sans pathogénicité hépatique directe) (9) ;
• un transit obligatoire : trypanosomiase africaine (10), toxoplasmose (11) ;
• une migration erratique : giardiase (12), ascaridiose (13), strongyloïdose (anguillulose) (14), oxyurose (15), trichinose (15), anisakidose (16) ;
• une impasse parasitaire : échinococcoses (17, 18) cysticercose (19), toxocarose (20), gnathostomoses (21), pentastomoses (22) ;
• une immunodépression qui en exacerbe l’expression [leishmaniose viscérale (5), toxoplasmose (11), strongyloïdose (14), échinococcose alvéolaire (23)] ou révèle le pouvoir pathogène de parasites opportunistes tels la cryptosporidiose (24) et les microsporidioses (25).

Les conséquences physiopathologiques résultent d’interactions avec l’hôte, le milieu extérieur et le parasite dont l’agression met en jeu des phénomènes immunologiques et des contraintes mécaniques parenchymateuses et/ou biliaires.

Tableau 1 : Principales caractéristiques épidémiologiques et pathologiques des protozooses à tropisme hépato-biliaire électif ou occasionnel (* immunodépression).

La réponse immunologique se manifeste par :

• une hyperéosinophilie, uniquement observée avec les métazoaires et dont l’évolution dans le temps répond à la courbe de Lavier en « coup d’archet » avec une hauteur conditionnée par le nombre de parasites circulants, la durée par le temps de contact hôte-parasite et la forme par le type de parasite (26) ;
• un recrutement cellulaire et de cytokines qui exerce une toxicité directe [extension de proche en proche de l’échinococcose alvéolaire (18), nécrose de l’amibiase (4)] ou une réaction granulomateuse visant à circonscrire le parasite mais qui peut être dépassée et générer une importante fibrose comme dans les schistosomiases (6) ;
• une synthèse d’anticorps à partir de différents composants du parasite, simples témoins d’un contact ou véritables acteurs de défense.

Le parasite, doué d’une naturelle mobilité à l’état larvaire ou adulte, peut léser la capsule et/ou le parenchyme hépatiques : pentastomoses (22), strongyloïdose (14), distomatoses (7), capillariose hépatique (8), gnathostomoses (21), cysticercose (19), toxocarose (20). Une colonisation endocanalaire biliaire peut être la conséquence d’un tropisme biliaire naturel [distomatoses (7)], d’une effraction [rupture d‘un kyste hydatique (17)] ou survenir lors d’une migration erratique potentiellement favorisée par une sphinctérotomie ou une anastomose cholédoco-duodénale : ascaris (13) et plus rarement oxyure (15), anisakis (16) ou giardia (12). La surinfection biliaire est favorisée par la stase liée à l’obstruction parasitaire et par un transport de bactéries digestives lors des migrations. Stase et surinfection favorisent le développement de lithiase et de cholangiocarcinome [opistorchioses (27)]. Les traitements antiparasitaires médicaux, instrumentaux ou chirurgicaux peuvent être également responsables de lésions hépatiques toxiques et/ou mécaniques.

Cadres anatomo-cliniques

Des présentations aiguës, chroniques, voire totalement asymptomatiques, rendent compte en pratique des modalités d’expression des parasitoses hépatiques.

Tableau 2 : Principales caractéristiques épidémiologiques et pathologiques des helminthiases à tropisme hépato-biliaire électif ou occasionnel

(* immunodépression, ** impasse parasitaire, TC : transcutanée, HTP : hypertension portale, CBII : cholangite biliaire secondaire)

Il est ainsi possible d’individualiser :

• Trois tableaux aigus hépatomégalie immuno-allergique, abcès et ictère cholestatique fébrile – dont la reconnaissance étiologique est facilitée par l’échographie abdominale et les techniques d’immunologie parasitaire.
• Trois cadres chroniques, souvent plus insidieux et dont la traduction peut être biologique, radiologique ou émaillée de complications mécaniques voire carcinologiques.
• Contexte d’immunodépression.

Les traitements antiparasitaires sont présentés dans les tableaux 3 (hors immunodépression) et 4 (immunodépression).

Trois tableaux aigus

Hépatomégalie immuno-allergique

Tableau 3 : Principales caractéristiques des anti parasitaires indiqués dans les parasitoses hépatiques hors immunodépression. Etabli d’après VIDAL 2024^®

(Cp : comprimé, SB : suspension buvable, AMM : Autorisation de mise sur le marché)

Tableau 4 : Traitements anti parasitaires des parasitoses hépatiques impliquées dans les immunodépressions. Etabli d’après VIDAL 2024®

(AMM : Autorisation de mise sur le marché, ACC : Autorisation d’accès compassionnel)

C’est le tableau le plus bruyant. Il traduit une réaction immuno-allergique à la migration et à la maturation des parasites lors des phases d’invasion uniquement observées avec des helminthes : schistosomiases (6), distomatoses hépatiques (7), trichinose (15), capillariose hépatique (8), toxocarose (20) et gnathostomoses (21). L’expression est celle d’une maladie systémique où l’atteinte hépatique n’est qu’une des composantes. Le diagnostic, évoqué par une exposition ou au retour d’une zone d’endémie parasitaire et une hyperéosinophilie souvent majeure, ne peut être confirmé à ce stade d’invasion que par les sérologies spécifiques.

Le type de description est la phase d’invasion des schistosomiases qui constituent la seconde endémie parasitaire mondiale après le paludisme (6, 28). Cette phase succède au bout de trois semaines à l’inconstant syndrome de pénétration transcutanée du furcocercaire lors d’un contact avec une eau douce infestée par le péril fécal en zone d’endémie. La fièvre, quasi constante et élevée (« fièvre de safari, de l’escargot ou de Katayama »), s’associe à des manifestations variées de caractère labile, cutanées (urticaire, prurit, œdème), pulmonaires (toux sèche, dyspnée asthmatiforme), douloureuses (myalgies, arthralgies, plaintes abdominales) et à une altération de l’état général. Une encéphalite ou une myocardite sont également possibles. L’examen peut montrer une hépatomégalie sensible et régulière. La biologie confirme un syndrome inflammatoire et des anomalies des tests hépatiques de degré variable. Le praziquantel, inefficace sur les formes larvaires, n’est pas indiqué à cette phase aiguë car pouvant aggraver les symptômes et ne retardant pas l’évolution vers les formes tardives. Une corticothérapie courte est indiquée en cas de manifestations sévères.

L’atteinte hépatique au cours de la toxocarose est une infection souvent asymptomatique, les manifestations cliniques variant selon l’âge et la charge parasitaire (20). Les anomalies à l’imagerie sont la traduction des trajets de migration larvaire : foyers échographiques hyperéchogènes, hypodenses et faiblement rehaussées par l’injection en tomodensitométrie, devenant secondairement hypoéchogènes et pouvant persister pendant plus de deux ans. La biopsie hépatique non systématiquement indiquée montre des granulomes centrés sur les débris parasitaires ainsi que des micro-abcès avec nécrose et infiltrat à polynucléaires neutrophiles (figure 1). Le traitement est réservé aux formes symptomatiques avec une préférence pour l’albendazole, mieux toléré que le diéthylcarbamazine.

Figure 1 : Toxocarose hépatique. A-TDM : lésions hypodenses mal délimitées ; B-Biopsie hépatique : granulome inflammatoire non spécifique

Abcès hépatique

Le prototype de l’abcès hépatique parasitaire est l’amibiase hépatique, localisation extra-intestinale la plus fréquente de l’amibiase maladie (4, 29). Elle est liée à l’embolisation d’Entamoeba histolytica histolytica par voie portale à partir d’une localisation colique initiale obligatoire, mais souvent passée inaperçue, pouvant remonter à plusieurs années, voire non détectable au moment de la complication hépatique. L’affection est plus fréquente chez les hommes jeunes ayant séjourné en zone d’endémie, parfois longtemps auparavant. Des foyers épidémiques sont possibles chez des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes. Les lésions résultent d’une digestion protéolytique par des enzymes sécrétées tant par l’amibe que par les polynucléaires lysées par celle-ci, la collection de nécrose contenant un pus chocolat amicrobien qui amène à préférer l’appellation amibiase hépatique à celle d’abcès amibien hépatique. À côté de la classique hépatomégalie douloureuse et fébrile au retour d’une zone d’endémie, d’autres formes cliniques plus trompeuses peuvent faire évoquer cette protozoose : fièvre isolée (3-4 %) qui revêt ici l’unique intérêt de déclencher une douleur à l’ébranlement en masse du foie, forme atténuée lors de la prise concomitante de chloroquine dotée d’une activité amœbicide, hépatomégalie pseudo-tumorale, ictère par compression des voies biliaires, compression vasculaire intra-hépatique à l’origine d’une thrombose portale ou d’un syndrome de Budd Chiari, et forme suraiguë exceptionnelle survenant volontiers sur un terrain débilité en association à une colite amibienne aiguë grave. Le diagnostic est établi par l’anamnèse, l’imagerie qui prouve la localisation extracolique et la sérologie qui confirme l’étiologie amibienne. La biologie, aspécifique, montre une polynucléose neutrophile (90 %) et un syndrome inflammatoire marqué. Les tests hépatiques sont le plus souvent normaux (cholestase modérée et cytolyse inconstantes). L’échographie hépatique, décisive mais non spécifique, précise le nombre, la topographie et le volume de la(les) collection(s). Trois types d’image traduisent l’évolution de la phase pré suppurative à la phase collectée : hypoéchogène (paroi fine, sans renforcement postérieur), liquidienne pure (anéchogène, sans paroi et à renforcement postérieur franc) et mixte (échos internes non homogènes) (figure 2).

Figure 2 : Abcès hépatique amibien. Echographie : abcès en cours de collection (A) et collecté (B) ; C-TDM : 3 collections hypodenses avec un réhaussement périphérique

Un discret œdème de la tête du pancréas et un épaississement de la paroi vésiculaire peuvent être observés à un stade très précoce avant la constitution de la collection. La tomodensitométrie (TDM), utile en cas de complications, montre une cavité à contenu hypodense, limitée par une paroi d’épaisseur variable, se rehaussant après injection de produit de contraste et parfois entourée d’un halo œdémateux. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’apporte pas de plus-value. La sérologie, positive en règle générale très précocement, repose sur l’association de deux techniques sensibles et spécifiques (IFI, HAI, ELISA) qui permettent d’obtenir une sensibilité et une spécificité proche de 100 %. Ces tests sont à répéter une semaine plus tard, en cas de séronégativité initiale, mais sans retarder la mise en route d’un traitement amœbicide par imidazolés. La ponction de la collection à visée diagnostique par la recherche de l’amibe, précédée de la prise d’imidazolés afin d’éviter une dissémination sur le trajet de ponction, est rarement nécessaire et souvent prise en défaut. La recherche d’antigènes circulants ou par technique PCR dans le pus de l’abcès est une alternative possible. Le diagnostic différentiel comporte en pratique les abcès à pyogènes et en zone d’endémie, le carcinome hépatocellulaire, d’autant que celui-ci peut mimer une forme pseudo-suppurative (5 %) et s’associer à une fausse séropositivité amibienne. La précision des caractères anatomiques et le terrain conditionnent la tactique thérapeutique, dominée par une approche médicale, la chirurgie étant réservée aux complications. Les amœbicides diffusibles ne concernent plus aujourd’hui que les dérivés 5 nitro-imidazolés. La 2 déhydroémétine, malgré une excellente activité tissulaire et endoluminale, n’est plus disponible en raison d’une toxicité myocardique et neurologique. Le métronidazole reste la molécule de référence en raison de son faible coût et de sa remarquable efficacité (90 %). Le tinidazole et l’ornidazole ont la même efficacité pour une durée d’utilisation plus courte. En raison d’une excellente biodisponibilité de la voie orale, la voie IV est réservée aux formes sévères et en cas d’intolérance digestive. Un traitement complémentaire par amœbicide de contact était classiquement associé et délivré sous la forme de tiliquinol-tilbroquinol. Ce médicament n’étant plus commercialisé depuis 2021, il ne reste plus en alternative que la paromomycine uniquement accessible en autorisation d’accès compassionnel (ACC) via le site e-Saturne (https://archive. ansm.sante.fr/Services/E-Saturne-faire-une-demande-d-ATU-nominative) de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), à la posologie de 15-25 mg/kg/j/7j, en pratique peu prescrite. La guérison se fera sans séquelle. Le suivi échographique, non requis en l’absence de complications, peut montrer une lésion résiduelle pendant de nombreux mois.

D’autres abcès hépatiques d’origine parasitaire sont plus exceptionnellement rapportés : surinfections bactériennes d’un kyste hydatique, le plus souvent secondaires à une ponction (17), abcès compliquant une angiocholite parasitaire [distomatoses (7), rupture de kyste hydatique dans les voies biliaires (17), migration erratique d’ascaris ou oxyures (13, 15)] et abcès développés lors la phase de migration tissulaire de douvules des fascioloses avec une localisation sous capsulaire préférentielle (7).

Ictère cholestatique fébrile

L’échographie hépato-biliaire est l’examen clé dans cette forme clinique pour différencier un obstacle biliaire d’une cholestase intra-hépatique.

• Obstacle biliaire

L’obstacle biliaire parasitaire ne revêt pas de spécificité clinique. Il peut être asymptomatique, se manifester par des accès de colique hépatique, une angiocholite ou une cholécystite aiguës et leurs complications. L’ascaridiose hépato-biliaire, la plus fréquente des localisations extra-intestinales de l’ascaridiose avec l’ascaridiose pancréatique (13) (figure 3), et les distomatoses hépatiques à la phase d’état (7) sont les types de description. L’échographie détecte les vers dans l’arbre biliaire. Les ascaris apparaissent sous la forme de longues structures échogènes linéaires de plus de 10 cm sans cône d’ombre, parfois mobiles. Les « grandes » douves ou fascioloses sont identifiées sous la forme d’images mobiles de 10 à 20 mm (Fasciola hepatica) ou de plus de 60 mm (Fasciola gigantica), ovales, hyperéchogènes à centre hypoéchogène, dont la juxtaposition dans la vésicule biliaire réalise un aspect en « anneaux olympiques ». Les autres douves, Dicrocoelium lanceolatum ou petite douve anciennement dénommée D.dendriticum, Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini et plus rarement O.felineus, sont inconstamment visualisées car de petite taille et diagnostiquées par la détection d’œufs dans les selles et les sérologies. L’extraction endoscopique d’un ascaris dont l’extrémité est visible au niveau de la papille à l’aide d’une pince à corps étranger ou d’une anse doit veiller à retirer l’intégralité du ver afin de ne pas laisser de vers morts ou de résidus possiblement lithogènes dans la voie biliaire (29). La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est sinon la méthode la plus sensible pour identifier le parasite et lever l’obstacle. Ses indications sont réservées aux situations d’urgence nécessitant un drainage biliaire et aux échecs des traitements médicamenteux. Un traitement médical anti parasitaire doit toujours être associé : benzimidazolés ou ivermectine pour l’ascaridiose, triclabendazole en première intention pour les fascioloses et praziquantel pour les autres distomatoses hépatiques.

• Cholestase intra-hépatique

Trois protozooses peuvent se manifester par une cholestase intra-hépatique, dont le diagnostic n’est pas toujours aisé et requiert de se référer constamment au contexte épidémiologique.

• • Leishmaniose viscérale

Figure 3 : Ascaridiose biliaire. A-Endoscopie : extrémité du ver adulte sortant de l’ampoule de Vater ; B-Echographie : ver dans la vésicule ; C-Endoscopie : extraction du ver à la pince ; D-CPRE : extraction du ver dans le cholédoque

La leishmaniose viscérale est une protozoose sanguicole affectant 10 millions de patients dans le monde et responsable d’environ 70 000 décès par an (5, 29). Elle est liée à des protistes infectant les macrophages, de type Leishmania infantum sur le pourtour méditerranéen, au Moyen Orient et plus rarement sur d’autres continents, et L donovani inféodé à l’Inde et à l’Afrique centrale. L’infection est transmise par la piqure d’un insecte de type phlébotome et rarement d’origine non vectorielle. Si une hépatomégalie est associée dans 60 % des cas à la triade clinique « fièvre, splénomégalie et pâleur », cependant inconstante, et à une pancytopénie, les tests hépatiques sont le plus souvent normaux. Un ictère (7 %) et une cytolyse (22 %) doivent amener à rechercher une autre cause associée, en particulier une hépatite virale ou une infection bactérienne. L’anémie est normochrome arégénérative associée à un syndrome inflammatoire biologique avec hyper gammaglobulinémie. Le diagnostic repose sur une démarche qui n’impose plus en première intention un recours à un prélèvement tissulaire (moelle, rate ou foie). La recherche de parasite dans le sang est privilégiée. Une PCR quantitative en temps réel, très sensible, est réalisée sur un culot de centrifugation contenant des monocytes qui hébergent les formes amastigotes. Un examen direct et une mise en culture (milieu de Schneider, RPMI, 3N) peuvent compléter la recherche. La sérologie (ELISA, IFI, immunoempreinte), très sensible chez l’immunocompétent, a une excellente valeur prédictive négative. L’histologie hépatique peut montrer une granulomatose dans les formes infracliniques ou paucisymptomatiques. Lorsque la maladie est établie, des formes amastigotes sont identifiées dans les cellules de Küpffer hypertrophiées et massivement envahies, d’aspect caractéristique sous la forme de corps ronds ou ovales de 2 à 3 mm, dont le cytoplasme et le noyau sont fortement colorés par la coloration de Giemsa. Les hépatocytes peuvent être infestés et les espaces portes infiltrés par des cellules mononuclées. Une fibrose focale intralobulaire est possible et réversible, sans cirrhose. Le traitement des leishmanioses viscérales est établi suivant des recommandations thérapeutiques internationales (OMS) et nationales qui ont été mises à jour en 2011. Différentes molécules sont disponibles : antimoniate de méglumine, stibogluconate de sodium, amphotéricine B liposomale ou déoxycholate, paromomycine, miltéfosine et pentamidine. Les indications dépendent de la forme clinique, du terrain (immunodépression) et de l’espèce infectante (29).

• • Paludisme

Bien que l’hépatocyte soit le site initial obligatoire de l’invasion et de la multiplication des sporozoïtes injectés dans le sang par la piqûre des moustiques anophèles femelles, les perturbations de l’homéostasie hépatique lors des accès palustres aigus, ne sont que les conséquences des modifications rhéologiques, métaboliques et immunologiques liées à l’érythrocytopathie (9). Le foie, hypertrophié par l’œdème (40 %) et friable, peut devenir ferme avec la chronicité. Il prend une teinte rosée à grise liée au pigment paludéen (hémozoïne) déposé dans les cellules de Küpffer hypertrophiées et témoins de la phagocytose des hématies parasitées par le système réticulo-endothélial. Dans les formes graves liées à l’infection à Plasmodium falciparum, la baisse du débit sanguin hépatique, la vasoconstriction des veines hépatiques, l’obstruction sinusoïdale par des hématies parasitées, l’altération du métabolisme microsomial et la libération de métabolites peuvent entraîner une hyperbilirubinémie conjuguée, une hypoglycémie par altération de la néoglucogenèse et une diminution de la synthèse des facteurs de coagulation. Aucun cas d’insuffisance hépatique n’a cependant été attribué de façon convaincante au paludisme. Les chimiothérapies antipaludiques peuvent générer hépatites granulomateuses (quinine) ou immuno-allergiques (amodiaquine) (29).

• • Trypanosomose humaine africaine

La trypanosomose humaine africaine (maladie du sommeil) est liée à l’infection par un protozoaire sanguicole Trypanosoma brucei, sous type gambiense ou rhodesiense, et transmises par la piqûre de la mouche tsé-tsé ou glossine (10). Elle sévit en foyers en Afrique sub saharienne et son incidence a considérablement chuté depuis 25 ans grâce à des mesures de lutte anti vectorielle et à une prise en charge renforcée (dépistage et traitement) des populations exposées. Une hépatomégalie, non prépondérante, associée à une splénomégalie et des adénopathies à prédominance cervicale liées à la dissémination histio-monocytaire, peut survenir à la phase initiale lymphatico-sanguine avant la phase de polarisation cérébrale. Les tests hépatiques sont peu perturbés. Le diagnostic direct repose sur la mise en évidence des trypanosomes sur un frottis (avec ou sans centrifugation) sanguin, ganglionnaire ou médullaire au cours des premières semaines de la maladie, puis dans le liquide cérébro-spinal. Le traitement fait appel aux produits trypanocides dont les indications, bien codifiées, sont fonctions des résultats de l’évaluation bio-clinique (29).

Trois tableaux chroniques

Anomalies des tests hépatiques

Il s’agit fréquemment d’une élévation isolée de l’activité de la gamma glutamyl transpeptidase et/ou des transaminases, sans cause habituelle décelée. Le contexte épidémiologique est déterminant, de même que la présence d’une discrète hyperéosinophilie qui orientent vers des étiologies parasitaires cosmopolites, telles la toxocarose (20) et les fascioloses (7) ou plus ciblées mais rares telles les clonorchioses (7) et la capillariose hépatique (8). L’infection toxoplasmique chez les patients immunocompétents, dont l’expression hépatique sous la forme d’une hépatite est cependant plutôt aiguë et rare, peut parfois connaître une évolution prolongée (11). Dans l’ensemble de ces situations, le diagnostic est étayé par les sérologies mais demeure in fine un diagnostic d’élimination. La ponction biopsie hépatique, proposée en l’absence de diagnostic, identifie souvent une granulomatose hépatique avec dans les cas les plus favorables l’identification de débris parasitaires, sous réserve de disposer d’un parasite peu remanié et de suffisamment de plans de coupe.

L’infection paludique chronique peut s’accompagner d’une perturbation des tests hépatiques par le biais d’une évolution immuno-médiée selon classiquement deux modalités qui pourraient constituer un continuum évolutif et sont traitées de façon identique : syndrome de splénomégalie tropicale (ou splénomégalie palustre hyperimmune, SPH) et paludisme viscéral évolutif (PVE) (11, 29). Le PVE affecte préférentiellement l’enfant qui peine, au cours des années, à acquérir sa prémunition. La splénomégalie souvent volumineuse est le signe majeur associé à une hépatomégalie. Les signes généraux (fébricule intermittente, asthénie, amaigrissement…) et d’hémolyse (pâleur, ictère) sont très variables, allant d’une forme asymptomatique à une forme mimant une leucémie. La densité parasitaire est en règle faible, nécessitant de répéter les frottis sanguins. La STH est observée après une longue période d’exposition palustre, plutôt chez l’adolescent et l’adulte. Trois critères majeurs sont requis : splénomégalie majeure, très forte élévation des IgM et disparition progressive (en plusieurs mois) de tous les signes après un traitement antipaludique. La parasitémie est en règle négative mais la sérologie est fortement positive comme dans le PVE.

Anomalies hépatiques à l’imagerie

Certaines parasitoses sont découvertes à l’imagerie abdominale (ASP, échographie ou TDM), parfois fortuitement.

Figure 4 : Echinococcose kystique hépatique. A-TDM : kyste simple type I de Gharbi ;
B-Echographie : décollement de la membrane proligère type II de Gharbi ; C-Echographie : vésicules filles type III de Gharbi ; D-ASP : kyste calcifié, type V de Gharbi ; E-Pièce opératoire : vésicules filles et membrane proligère

• Hydatidose hépatique

L’hydatidose, maladie hydatique ou échinococcose vésiculaire, est due au développement chez l’homme de la larve du tænia du chien, Echinococcus granulosus (2, 3, 17). Affectant jusqu’à 5 % de la population des pays d’élevage en voie de développement, elle y réalise un important problème de santé publique. L’atteinte hépatique est la plus fréquente des localisations (50 à 70 %) de cette impasse parasitaire, dont les localisations extra hépatiques sont multiples. La découverte fortuite est fréquente du fait de son caractère souvent asymptomatique en l’absence de complications mécaniques (effet de masse, rupture, compression), septiques ou toxiques (hypersensibilité systémique par libération d’antigènes parasitaires). L’imagerie visualise le kyste et ses éléments constitutifs comparés à une « sphère creuse contenant un liquide sous tension et des vésicules », dont la traduction apparaît différemment suivant le degré de maturation et la viabilité du parasite (figure 4). Elle permet de détecter les complications, de réaliser des dépistages de masse et d’effectuer des traitements instrumentaux. Le kyste peut présenter sur l’ASP un aspect caractéristique quasi pathognomonique dans sa forme la plus évoluée : surélévation de la coupole diaphragmatique droite et calcifications de type arciforme ou annulaire. L’échographie abdominale permet d’identifier 5 stades évolutifs selon la classification de Gharbi (1981). Celle de l’OMS (2003) est en pratique moins utilisée. L’identification est aisée dans les trois premiers types qui sont actifs : I image liquidienne pure, II décollement total ou parcellaire des membranes et III présence de vésicules endocavitaires. Le recours à une TDM est indiqué dans les deux derniers types, a priori considérés inactifs. Après injection intraveineuse de produits de contraste, le type IV pseudo-tumoral ne montre pas de rehaussement de densité de la paroi ou des cloisons des vésicules, ce qui permet d’éliminer une tumeur kystique, et le type V est totalement calcifié. L’IRM est réservée aux complications biliaires et au bilan étiologique d’un kyste n’ayant pas fait sa preuve. Le diagnostic est établi en confrontant les données morphologiques, biologiques, – tests hépatiques habituellement normaux en dehors des complications, discrète hyperéosinophilie inconstante et souvent le témoin d’une fissuration du kyste –, et sérologiques. Ceux-ci combinent un test de dépistage sensible (IFI, hémagglutination, ELISA) avec une confirmation par un test spécifique Western blot pour éliminer un faux positif (réaction croisée avec d’autres parasites).

La stratégie thérapeutique de l’hydatidose va dépendre du stade évolutif des kystes, de leurs taille, nombre et localisation, ainsi que de l’identification d’une complication (29, 30). En marge des classiques traitements chirurgicaux qui bénéficient maintenant des progrès des techniques chirurgicales mini-invasives (excision du kyste et hépatectomie laparoscopiques), l’albendazole en prise prolongée et le traitement interventionnel percutané « Ponction-Aspiration-Injection d’un scolicide-Réaspiration-PAIR » pour les kystes non compliqués ont modifié la démarche thérapeutique. Les kystes hépatiques compliqués (fissuration, rupture, surinfection, compression), mal situés (sous-capsulaires, à proximité de vaisseaux ou de voies biliaires) ainsi que les kystes multi cloisonnés doivent être opérés. Les kystes hépatiques non cloisonnés d’un diamètre> 5 cm peuvent bénéficier d’un traitement par PAIR. Il est recommandé d’encadrer le geste chirurgical ou la PAIR par un traitement par l’albendazole à la posologie de 15 mg/ kg par jour en deux prises, à débuter une semaine avant le geste et poursuivi 3 semaines après. Les kystes inopérables et ceux, viables, < 5 cm de diamètre, sont traités par l’albendazole durant 3 à 6 mois, voire plus en fonction de l’évolution (absence de consensus). Une surveillance biologique bimensuelle est recommandée à la recherche d’une leucopénie et d’une cytolyse hépatique. À l’inverse, les kystes considérés « inactifs », calcifiés, sont simplement surveillés (échographie). L’efficacité du traitement médical de l’hydatidose est évaluée par échographie et décroissance des taux sérologiques.

• Echinococcose alvéolaire

L’échinococcose alvéolaire est une impasse parasitaire rare des zones septentrionales du globe, due au développement intrahépatique de la larve du tænia du renard, Ecchinococcus multilocularis (1-3, 18) La larve, qui infeste accidentellement l’homme, gagne le foie par voie portale et se multiplie de façon indéfinie telle une néoplasie (« cancer parasitaire ») qui en fait toute la gravité. Les kystes, non limités par une coque fibreuse à la différence de ce qui est observé dans l’hydatidose, progressent lentement dans le foie en développant des lésions nécrotiques et fibreuses irréversibles, caractérisées par un tropisme vasculaire et biliaire, dont la complexité reflète le polymorphisme des aspects en imagerie. Un déterminisme génétique, immuno-médié, rendrait compte du développement de la maladie chez certains individus prédisposés. Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes depuis la généralisation de l’imagerie et devancent l’ictère cholestatique, l’hépatomégalie, les douleurs abdominales et les complications plus rarement révélatrices : infection biliaire, syndrome de Budd Chiari, hypertension portale, métastases pulmonaires. Les enzymes de cholestase, habituellement élevées, peuvent être normales malgré un important volume tumoral. L’hyperéosinophilie est inconstante. L’hyper gammaglobulinémie dépassant 30 g/l dans 80 % des cas contraste avec une protéine C réactive souvent normale. Le cliché de l’ASP peut montrer des calcifications de l’hypochondre droit en « mie de pain ». L’échographie montre dans les cas les plus typiques (75 %) un processus expansif d’échostructure hétérogène, de contours irréguliers, d’aspect nodulaire ou infiltratif. Le tissu fibroparasitaire est hyperéchogène et les plages de nécrose sont transsonores, irrégulières et centrales. Les formes focales homogènes nodulaires, massivement calcifiées et pseudo-kystiques ou cavitaires sont plus atypiques. La TDM apprécie mieux le nombre, la taille et la topographie exacte du ou des foyers parasitaires, mais ces performances sont inférieures à celles du Doppler pulsé pour apprécier l’extension vasculaire. L’aspect typique est celui d’une masse souvent unique, de grande taille, globalement hétérogène hypodense et ne se rehaussant pas ou très faiblement après injection (figure 5).

Figure 5 : Echinococcose alvéolaire. TDM : lésion hétérogène mal délimitée avec une calcification centrale

L’IRM est la meilleure technique pour analyser les différents contenus des foyers parasitaires : hypointensité en pondération T1 et T2 de la fibrose prenant le contraste après injection de gadolinium, hypersignal des vésicules en pondération T2, extension vasculaire et extra-hépatique de contiguïté. La détection d’anticorps spécifiques (ELISA Em2+) a une grande valeur diagnostique et permet le suivi thérapeutique. Un diagnostic précoce autorise un traitement chirurgical curateur et limité. L’inextirpabilité et l’extension des lésions rendent nécessaires la combinaison de chimiothérapies cependant non parasitolytiques et à poursuivre de façon prolongée (benzimidazolés), et d’interventions radioguidées (18). Une transplantation hépatique peut être proposée dans les situations extrêmes, avec un taux de survie de 60 % à 5 ans.

• Schistosomiases hépatiques

L’atteinte hépatique au cours des schistosomiases est constante mais inégale selon les 5 principales espèces pathogènes pour l’homme et est la conséquence du développement d’un granulome ovulaire fibrosant (1-3, 6) (figure 6).

Figure 6 : Schistosomiase hépatique. A-Echographie : fibrose péri portale en rail ; B-Biopsie hépatique : granulome centré sur un débris ovulaire

Les espèces Schistosoma Mansoni, S.japonicum et S.mekongi sont responsables des manifestations hépatiques sévères. Le granulome fait suite à l’embolisation dans les veinules portes des œufs pondus par les vers adultes vivant et s’accouplant dans les vaisseaux veineux mésentériques. L’intensité de la ponte ovulaire et de la réaction immunitaire locale induite détermine la première cause d’hypertension portale par bloc intrahépatique présinusoïdal dans le monde. Les antigènes ovulaires proviennent du miracidium dans l’œuf vivant qui sécrète des substances protéolytiques et cytotoxiques, et entraînent une réaction d’hypersensibilité retardée. Celle-ci est médiée par les lymphocytes T dont la sécrétion de lymphokines provoque, par un recrutement de macrophages, de polynucléaires éosinophiles et d’histiocytes, la formation d’un granulome centré par l’œuf du schistosome. La fibrose qui succède à la réaction granulomateuse évolue sur un mode concentrique périvasculaire engainant les espaces portes, à l’origine de la fibrose « en tuyaux de pipe ». Elle détermine une hypertension portale par bloc présinusoïdal (gradient de pression hépatique normal) sans modification de l’architecture hépatique, le système centro lobulaire n’étant pas affecté et les hépatocytes non lésés. Le dépôt de collagène dans l’espace de Disse peut générer secondairement un bloc sinusoïdal. La présence de lésions de cirrhose chez un schistosomien doit faire évoquer l’association à une autre pathologie, toxique ou co-infection virale B ou C en particulier. L’examen clinique est longtemps normal et les manifestations de l’hypertension portale sont en règle générale tardive. L’hépatomégalie est fréquente, modérée, prédominant sur le lobe gauche et à bord inférieur tranchant non douloureux. Une splénomégalie parfois volumineuse est possible, y compris en l’absence d’hypertension portale avérée et favorisée par la stimulation antigénique. L’hémogramme peut montrer une cytopénie. L’hyperéosinophilie est souvent absente à cette phase de focalisation viscérale. Les tests hépatiques, le plus souvent normaux, montrent parfois une augmentation modérée des phosphatases alcalines et une hyper gammaglobulinémie. Cette relative latence clinico-biologique, en l’absence de complications, explique que l’échographie puisse révéler la maladie, particulièrement en zone d’endémie. L’échographie identifie la fibrose périportale sous la forme d’un épaississement de la paroi des vaisseaux portes (aspect en rail), montre l’absence de dysmorphie hépatique et apprécie le degré d’hypertension portale (réseaux veineux de dérivation porto-cave, splénomégalie, anomalies hémodynamiques en analyse Doppler) (figure 6). Différentes classifications échographiques, dont la classification de Niamey validée pour la bilharziose à S.Mansoni, ont été proposées pour quantifier l’importance des anomalies mais ont des performances discordantes pour les lésions débutantes. Les différentes techniques de mesure de l’élasticité hépatique pour une évaluation non invasive de la fibrose hépatique ont montré leur pertinence mais ne sont pas toujours accessibles en zone d’endémie (31). Une valeur seuil de 9.4 kPa par FibroScan® dans la détection d’une fibrose avancée comparativement à la biopsie, serait pertinente. L’élastométrie splénique pour prédire le risque de saignement variqueux pourrait s’avérer plus précise que l’élastographie hépatique. L’endoscopie œso-gastro-duodénale complète les explorations à la recherche de varices œso-gastriques et d’une gastropathie d’hypertension portale. La TDM identifie la fibrose périportale extensive sous la forme d’une zone hypodense pathognomonique et peut montrer des calcifications intra et extra-hépatiques. Le diagnostic, étayé par le contexte épidémiologique, la mise en évidence directe du parasite dans le tube digestif (biopsies rectales systématiques le plus souvent positives quelle que soit l’espèce en cause) et les sérologies spécifiques, peut nécessiter le recours à une biopsie hépatique dans les cas difficiles ou lors d’association étiologique. Le traitement par praziquantel, efficace et bien toléré en une prise unique, est toujours indiqué pour interrompre la ponte ovulaire en éradiquant les vers adultes dont la durée de vie peut être très prolongée et limiter la fibrose hépatique potentiellement réversible (29). La prévention des complications de l’hypertension portale répond dorénavant au consensus sur l’hypertension portale de Baveno VII (32).

• Pentastomoses

Les pentastomoses sont des larva migrans viscérales, l’homme se contaminant par l’ingestion de serpents (Porocephalus) ou de viscères de mouton ou chèvre (Linguatula serrata) mal cuits (22). Les localisations hépatiques sont le plus souvent asymptomatiques, découvertes de façon fortuite lors d’examens radiologiques, d’interventions chirurgicales et d’autopsie où elles représentent une étiologie fréquente de granulomatose hépatique en Afrique. Des calcifications hépatiques nodulaires (linguatulose) ou annulaires (porocéphalose) et des nodules blanchâtres hémicirculaires ou en anneaux brisés situés sous la capsule de Glisson et pouvant prêter à confusion avec des métastases, sont les aspects les plus souvent observés. Une compression de la voie biliaire ou du tronc porte est possible. Il n’y a pas de traitement spécifique.

• Cysticercose

La cysticercose est une cestodose provoquée par la forme larvaire cysticerque de Tænia solium) (19). L’atteinte hépatique est fréquente et classiquement asymptomatique. Une lésion abcédée, des nodules et des calcifications disséminées ont été rapportées. Ce sont les localisations cérébrales et oculaires qui établissent le pronostic et conditionnent le traitement dont l’albendazole et le praziquantel sont les médicaments de référence.

Complications liées à la chronicité

La méconnaissance ou l’absence de suivi d’une parasitose à tropisme hépatique peut conduire à sa révélation ou à une exacerbation par une complication mécanique constituant habituellement un facteur de gravité immédiat engageant le pronostic vital ou par une complication néoplasique à un stade tardif.

Les ruptures de varices œsophagiennes mais également d’autres territoires moins habituels constituent un mode de révélation classique de l’hypertension portale d’origine schistosomienne (1-3, 6). Une anémie par déperdition liée à une gastropathie d’hypertension portale peut être aussi révélatrice. La démarche diagnostique, passée la phase aiguë d’hémostase médicale (vasoconstricteurs) et endoscopique (ligature élastique), conduit à éliminer le diagnostic d’une cirrhose et confirmer celui d’une hypertension portale pré-sinusoïdale d’étiologie schistosomienne (Cf. supra). L’absence de cirrhose et d’insuffisance hépato-cellulaire faisait historiquement préférer en zone d’endémie un traitement chirurgical qui privilégiait deux interventions. La dévascularisation œsogastrique associée à une splénectomie donne des résultats équivalents aux shunts porto-systémiques sélectifs en termes de récidives hémorragiques avec une incidence d’encéphalopathie hépatique moindre. Une prise en charge médicale des varices œso-gastriques similaire à celle de l’hypertension portale de la cirrhose est actuellement privilégiée (32). La mise en place d’un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (transjugular intrahepatic portosystemic shunt -TIPS) est possible.

Les complications mécaniques des collections hépatiques, kystes hydatiques (29) ou abcès amibiens (4), sous la forme d’une rupture dans les voies biliaires, le péritoine ou un organe de voisinage (péricarde, plèvre et poumons) ou d’une compression vasculaire, biliaire ou digestive, constituent également autant de modes de révélation dont la gestion en urgence peut s’avérer délicate et non toujours codifiée.

Le développement d’un cholangiocarcinome, fréquent lors des infestations prolongées par les distomatoses asiatiques, pose parfois de difficiles problèmes diagnostiques au sein de voies biliaires déjà sérieusement remaniées par des séquences infectieuses répétées et la présence de lithiases (7). L’IRM est l’examen clé, aidée de l’échoendoscopie biliaire et de la CPRE qui permettent des brossages et/ou des biopsies dirigés dans les cas les plus accessibles. Un hépatocarcinome est également possible, développé sur un foie de cirrhose biliaire secondaire à l’obstruction biliaire chronique. La bilharziose hépatique n’est pas pourvoyeuse de néoplasie en l’absence d’une autre hépatopathie chronique associée. Une relation synergique entre une infection par des douves hépatiques et le virus de l’hépatite B, non retenue pour le virus de l’hépatite C, pourrait augmenter le risque d’évolution vers un cancer du foie (33).

Foie parasitaire et immunodépression

Les circonstances d’immunosuppression, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs, favorisent une atteinte hépato-biliaire par des agents opportunistes ou par une diffusion parasitaire systémique (14, 24, 25). La dissémination extra-intestinale des cryptosporidioses (43) et des microsporidioses (25) est fréquemment à l’origine de cholécystites alithiasiques, de sténoses des voies biliaires extra-hépatiques, de cholangite sclérosante et d’hépatite granulomateuse, à l’exclusion d’Enterocytozoon bieneusi et Encephalitozoon intestinalis pour cette dernière localisation. Les manifestations de la leishmaniose sont souvent intriquées à d’autres infections opportunistes et à des interactions médicamenteuses également sources de perturbations des tests hépatiques (5). La triade clinique « fièvre, hépatomégalie, pâleur cutanéo-muqueuse » est souvent absente et la dissémination permet une plus grande variété des sites d’isolement des leishmanies, en particulier la peau, le sang circulant et le tube digestif. Les réactivations d’une infection toxoplasmique chronique et plus rarement la progression rapide d’une infection récente sont possibles (11). Le système nerveux central, les poumons et les yeux sont alors les organes le plus souvent atteints. Une nécrose focale hépatique et la détection de tachyzoïtes et pseudo-kystes dans les hépatocytes et à moindre degré dans les cellules biliaires, les cellules de Küpffer ou les cellules mésenchymateuses du système porte est possible. Une insuffisance hépatique aiguë est rare. L’expression de l’immunodépression en cas d’échinococcose alvéolaire favorise un taux élevé d’imagerie atypique, une faible sensibilité de la sérologie et des infections inhabituellement étendues ou disséminées (34). L’atteinte hépatique au cours de la strongyloïdose n’est observée qu’en cas de dissémination multiviscérale des larves, favorisée par une corticothérapie ou une infection par le rétrovirus HTLV1, l’infection par le VIH ne semblant pas impliquée (14). Des anguilluloses malignes ont été rapportées en cas de prescription de corticostéroïdes lors d’infections par la Covid-19 (34). Les larves sont produites par un cycle d’auto-infestation endogène qui caractérise cette helminthiase de l’intestin grêle. L’hyperéosinophilie manque dans cette forme. Les lésions hépatiques, directement causées par les larves ou par une infection secondaire par des microorganismes intestinaux accompagnant leur migration, déterminent une granulomatose, une stéatose, parfois une cholestase et rarement une obstruction biliaire. La détection des larves dans les selles par la méthode d’extraction de Baerman ou dans d’autres organes est aisée dans ces formes disséminées, potentiellement létales. Le traitement fait appel à l’ivermectine en protocole renforcé dans cette forme d’hyper infestation larvaire. Afin de prévenir cette grave complication, il est recommandé de traiter par ivermectine à dose standard (200 µg/kg en prise unique) les sujets ayant fait un séjour en zone d’endémie et devant être traités par corticothérapie, chimiothérapies antinéoplasiques ou autres thérapies immunosuppressives, avec ou sans recherche préalable de larves dans les selles.

Données thérapeutiques complémentaires

Que faire en cas de résistance thérapeutique ?

En situation d’échec thérapeutique supposé, une démarche clinique rigoureuse s’impose afin d’éviter plusieurs pièges. Les résistances aux anti parasitaires étant en pratique exceptionnelles, il convient d’identifier les circonstances conduisant à des erreurs diagnostiques ou thérapeutiques qui ne doivent pas faire condamner à tort l’option thérapeutique initiale : diagnostic de parasitose erroné à l’examen des selles ou à une sérologie par croisement immunitaire, parasitose en cause non identifiée, traitement inadapté ou incorrectement suivi, sans occulter une recontamination.

Traitement de la femme enceinte ou allaitante

L’innocuité des traitements antiparasitaires chez la femme enceinte ou allaitante est rarement validée. La règle générale est de déconseiller au premier trimestre de la grossesse des médications non indispensables ou non urgentes. Après le premier trimestre, le traitement antiparasitaire doit être discuté au cas par cas en fonction du retentissement clinique et du potentiel évolutif de l’infection pour la mère et l’enfant, et son éventuelle toxicité en consultant les données du Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT, www.lecrat.org), tout en sachant que ces traitements sont en général bien tolérés. Si l’utilisation des antiparasitaires lors de la grossesse est étayée par la littérature internationale, elle est sous la responsabilité de son prescripteur en l’absence d’AMM et doit faire l’objet d’une information claire tracée dans le dossier de la patiente. En pratique, les molécules suivantes sont régulièrement utilisées sans incident (site consulté le 12.10.2024) : 5-nitro-imidazolés, flubendazole, albendazole, ivermectine et praziquantel.

Conclusion

Évoquer une parasitose hépatique est souvent aisé face à un tableau clinico-bio-morphologique évocateur et conduit à un traitement spécifique aboutissant à la guérison habituellement définitive. Le nombre de parasites à l’origine de rencontres hépatiques fait néanmoins suggérer leur implication dans des situations moins fréquentes, en s’aidant toujours du contexte épidémiologique et d’un antécédent de séjour en zone d’endémie parasitaire, tropicale ou non. En l’absence de vaccination protectrice et/ou thérapeutique, la prévention repose toujours sur le contrôle du péril fécal et l’éviction des conduites à risque pour ces parasitoses de contamination orale, transcutanée ou vectorielle (35) et un traitement préventif des formes invasives malignes en cas d’immunosuppression.

Références

1. Ekpanyapong S, Reddy Fungal and Parasitic Infections of the Liver. Gastroenterol Clin North Am 2020 Jun;49(2):379-410.
2. Tsukanov VV, Vasyutin AV, Tonkikh Parasites of the liver: A global problem? World J Gastroenterol 2024 Aug 14;30(30):3554-3559.
3. Peters L, Burkert S, Grüner Parasites of the liver – epidemiology, diagnosis and clinical management in the European context. J Hepatol 2021 Jul;75(1):202-218.
4. Usuda D, Tsuge S, Sakurai R, Kawai K, Matsubara S, Tanaka R, et al. Amebic liver abscess by Entamoeba histolytica. World J Clin Cases 2022 Dec 26;10(36):13157-13166.
5. Costa CHN, Chang KP, Costa DL, Cunha From Infection to Death: An Overview of the Pathogenesis of Visceral Leishmaniasis. Pathogens 2023 Jul 24;12(7):969.
6. Tamarozzi F, Fittipaldo VA, Orth HM, Richter J, Buonfrate D, Riccardi N, Gobbi Diagnosis and clinical management of hepatosplenic schistosomiasis: A scoping review of the literature. PLoS Negl Trop Dis 2021 Mar 25;15(3):e0009191.
7. Harrington D, Lamberton PHL, McGregor Human liver flukes. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017 Sep;2(9):680-689.
8. Y Manor U, Doviner V, Kolodziejek J, Weidinger P, Dagan A, Ben-Haim M, et Capillaria hepatica (syn. Calodium hepaticum) as a Cause of Asymptomatic Liver Mass. Am J Trop Med Hyg 2021 May 17;105(1):204-206.
9. Simon F, Lavarde Paludisme. Epidémiologie, étiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement, principes de la prévention individuelle. Rev Prat 1999 Jan 1;49(1):81-7.
10. Pays E, Radwanska M, Magez The Pathogenesis of African Trypanosomiasis. Annu Rev Pathol. 2023 Jan 24;18:19-45.
11. Rouatbi M, Amairia S, Amdouni Y, Boussaadoun MA, Ayadi O, Al-Hosary AAT, et Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis in North Africa: a review. Parasite 2019;26:6.
12. Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, Sergi CM, Kam Giardiasis: an overview. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2019;13(2):134-143.
13. Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, Hon Human Ascariasis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2020;14(2):133-145.
14. Gordon CA, Utzinger J, Muhi S, Becker SL, Keiser J, Khieu V, Gray Strongyloidiasis. Nat Rev Dis Primers 2024 Jan 25;10(1):6.
15. Pyzocha N, Cuda Common Intestinal Parasites. Am Fam Physician 2023 Nov;108(5):487-493.
16. Ito K, Ide T, Tanaka T, Nagayasu E, Hasegawa H, Noshiro A surgical case of inflammatory pseudotumor by hepatic anisakiasis. Clin J Gastroenterol 2024 Feb;17(1):143-147.
17. Govindasamy A, Bhattarai PR, John Liver cystic echinococcosis: a parasitic review. Ther Adv Infect Dis 2023 May 11;10:20499361231171478.
18. Bresson-Hadni S, Spahr L, Chappuis Hepatic Alveolar Echinococcosis. Semin Liver Dis 2021 Aug;41(3):393-408.
19. Venkat B, Aggarwal N, Makhaik S, Sood A comprehensive review of imaging findings in human cysticercosis. Jpn J Radiol 2016 Apr;34(4):241-57.
20. Koumar Y, Lechiche C, Sotto A, Lachaud Invasive toxocariasis with hepatic lesions. Med Mal Infect 2017 Feb;47(1):71-72.
21. Liu GH, Sun MM, Elsheikha HM, Fu YT, Sugiyama H, Ando K, Sohn WM, Zhu XQ, Yao Human gnathostomiasis: a neglected food-borne zoonosis. Parasit Vectors 2020 Dec 9;13(1):616.
22. Marty P, L’Ollivier C, Simon Pentastomiasis. Am J Trop Med Hyg. 2023 Nov 20;110(1):7.
23. Autier B, Gottstein B, Millon L, Ramharter M, Gruener B, Bresson-Hadni S, Dion S, Robert-Gangneux Alveolar echinococcosis in immunocompromised hosts. Clin Microbiol Infect 2023 May;29(5):593-599.
24. Schneider A, Wendt S, Lübbert C, Trawinski Current pharmacotherapy of cryptosporidiosis: an update of the state-of-the-art. Expert Opin Pharmacother 2021 Dec;22(17):2337-2342.
25. Wei J, Fei Z, Pan G, Weiss LM, Zhou Current Therapy and Therapeutic Targets for Microsporidiosis. Front Microbiol 2022 Mar 9;13:835390.
26. Groh M, Rohmer J, Etienne N, Abou Chahla W, Baudet A, Chan Hew Wai A, et French guidelines for the etiological workup of eosinophilia and the management of hypereosinophilic syndromes. Orphanet J Rare Dis 2023 Apr 30;18(1):100.
27. Hata T, Hiromichi Biliary Parasitic Diseases Associated with Hepatobiliary Carcinoma. Visc Med 2023 Aug;39(3-4):71-75.
28. Lo NC, Bezerra FSM, Colley DG, Fleming FM, Homeida M, Kabatereine N, et Review of 2022 WHO guidelines on the control and elimination of schistosomiasis. Lancet Infect Dis 2022 Nov;22(11):e327-e335.
29. ePilly Trop : Alinea Plus ed;2022. Accessible en ligne à https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/epilly-trop/livre- epillytrop2022.pdf
30. A JD, Chai JP, Jia SL, A Historical changes in surgical strategy and complication management for hepatic cystic echinococcosis. World J Gastrointest Surg 2023 Aug 27;15(8):1591-1599.
31. Santos JC, Pereira CLD, Domingues ALC, Lopes Noninvasive diagnosis of periportal fibrosis in schistosomiasis mansoni: a comprehensive review. World J Hepatol 2022 Apr 27;14(4):696-707.
32. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022 Apr;76(4):959-974.
33. O’Rourke A systematic review of the effects of hepatitis B and C virus on the progression of liver fluke infection to liver cancer. Trop Dis Travel Med Vaccines 2024 Mar 15;10(1):6.
34. Jenks NP, Driscoll B, Locke Strongyloidiasis Hyperinfection Syndrome in COVID-19 Positive Migrants Treated with Corticosteroids. J Immigr Minor Health 2022 Dec;24(6):1431-1434.
35. Recommandations sanitaires du haut conseil de la sante aux voyageurs du Haut Conseil de Sante Publique pour les voyageurs actualisées en mai 2024, https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=1379