Responsabilité médicale : cas pratiques

Objectifs pédagogiques

• Connaître les différents types de procédures juridiques
• Connaître l’état des lieux de la sinistralité en hépato-gastroentérologie (HGE)
• Savoir informer avant une prescription médicamenteuse ou un geste technique en gastroentérologie
• Connaître la responsabilité dans la transmission d’informations (gestion des courriers, mails, appels téléphoniques, téléconsultations, plateformes en ligne)
• Savoir annoncer un dommage associé aux soins

Vidéo

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec la présentation.

Mots-clés

Responsabilité médicale Secret médical
Risque en hépato-gastroentérologie Information des patients
Annonce d’un dommage

Abréviations

Les abréviations sont décrites dans le corps de la présentation

Introduction

La responsabilité médicale est un sujet incontournable dans le cadre de la pratique professionnelle des soignants. Elle découle des obligations légales et déontologiques du médecin envers son patient et revêt plusieurs formes : civile ou administrative (sanction financière pour le privé ou le public), pénale (emprisonnement avec sursis et/ou amendes) ou disciplinaire (avertissement, blâme, interdiction d’exercer). La procédure en commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) n’est pas une forme de responsabilité en soi mais une procédure d’indemnisation.

Parmi ces différentes responsabilités, la responsabilité indemnitaire, liée aux dommages causés au patient, est particulièrement centrale, notamment pour les médecins dans leur relation avec les assureurs mais également au quotidien, face aux enjeux de la communication des informations avec les patients.

L’objectif de cette présentation est de fournir des repères concrets à l’attention des professionnels de santé pour les aider à mieux appréhender ces questions et adopter des pratiques sécurisées qui limiteront les risques de mise en cause dans le cadre de leur activité professionnelle.

Quand le patient est victime d’un dommage associé aux soins, il peut avoir plusieurs attitudes selon sa personnalité, la gravité de son préjudice et la manière dont l’annonce de la complication lui a été faite.

Le seul élément dépendant du praticien est la réalisation de cette annonce et nous ne pouvons que conseiller la lecture du guide de la Haute Autorité de Santé (HAS) « annonce d’un dommage associé aux soins » (1).

Figure 1 : répartition des demandes d’indemnisation

Le but poursuivi par le patient mécontent peut être :
• de comprendre ce qui s’est produit / obtenir des explications ;
• d’obtenir la réparation des différents éléments du dommage subi (amiable, civil, CCI) ;
• de faire condamner le praticien (pénal / ordinal).

Selon le rapport 2023 de la MACSF (2), la très grande majorité des victimes (+ de 90 %) souhaite une indemnisation et cette tendance se confirme année après année (figure 1).

Cette tendance se confirme également pour les gastroentérologues, les réclamations formulées contre eux en 2023 se répartissant ainsi (figure 2) (3) :

Figure 2 : répartition des déclarations en hépato- gastro-entérologie en 2023 (données MACSF)

Tous les hépato-gastroentérologues, quel que soit leur statut, peuvent être visés par des plaintes. En 2023, pour les sociétaires de la MACSF, le taux de sinistralité a été de 2,57 % tous statuts confondus et de 5, 31 % pour les seuls libéraux.

Les problématiques les plus couramment rencontrées par les assureurs

La responsabilité indemnitaire en médecine se manifeste lorsqu’un patient subit un préjudice à la suite d’une erreur médicale, d’une négligence ou d’un manquement dans l’exécution des soins. Les assureurs, qui couvrent les risques de responsabilité civile des médecins, sont régulièrement confrontés à plusieurs types de réclamations.
Parmi les plus fréquentes, on retrouve :

Les erreurs de diagnostic

L’absence de détection d’une pathologie grave ou la méconnaissance de symptômes significatifs peut entraîner une mise en cause du médecin. La question de la rapidité et de la qualité du diagnostic est un enjeu majeur, avec une évaluation approfondie, une anamnèse détaillée et l’utilisation appropriée des tests diagnostiques.

Les erreurs de diagnostic résultent souvent de la complexité des symptômes, de la similitude entre deux pathologies ou de la difficulté d’interprétation de certains tests.

Les facteurs contribuant aux erreurs de diagnostic sont généralement identifiés :
• Symptomatologie non spécifique : de nombreuses pathologies gastro-intestinales partagent des symptômes communs, ce qui rend le diagnostic difficile.
• Tests insuffisants ou mal interprétés : les tests de laboratoire ou d’imagerie ne sont parfois pas utilisés de manière optimale ou les résultats sont interprétés de manière incorrecte.
• Comorbidités et présentation atypique : les patients peuvent avoir plusieurs affections concomitantes ou des formes atypiques des pathologies, ce qui rend le diagnostic plus complexe.
• Retards dans la prise en charge : les patients consultent souvent tardivement, ou leurs symptômes sont minimisés par les médecins, retardant ainsi les examens approfondis.

Parmi les erreurs de diagnostic les plus courantes en hépato-gastroentérologie (HGE), on peut citer :
• Diagnostic erroné des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
• Syndrome de l’intestin irritable (SII)
• Maladies hépatiques chroniques
• Cancer colorectal
• Pancréatite aiguë et chronique
• Hernies abdominales (notamment inguinales et hiatales)
• Infections intestinales
• Calculs biliaires
• Malabsorption et intolérances alimentaires
• Achalasie œsophagienne

L’erreur (ou le retard) de diagnostic n’engage pas systématiquement la responsabilité du praticien. Pour cela, elle doit être qualifiée de fautive. C’est le cas principalement quand le praticien n’a pas mis en œuvre les moyens diagnostiques recommandés face aux symptômes constatés ou quand il a mal interprété les données récoltées.

En HGE, de nombreuses procédures ont concerné des cancers coliques d’intervalle entre deux coloscopies. Il n’a pas été facile de faire comprendre aux demandeurs qu’il s’agit de cas bien documentés et inévitables, la fréquence des examens de contrôle étant fixée par les recommandations professionnelles.

À noter également en 2023, dans cinq dossiers ouverts par la MACSF, l’existence d’une mauvaise interprétation du scanner abdomino-pelvien ayant concouru au retard au diagnostic d’une pathologie digestive, pouvant poser de délicats problèmes de partage de responsabilité.

L’issue de la procédure va dépendre des conclusions de l’expert mais aussi des explications fournies par le praticien à la remise des résultats. La prudence s’impose donc, ce qui implique d’éviter les déclarations catégoriques sur l’absence de pathologie ou l’évolution prévisible.

Si une erreur de diagnostic fautive est finalement reconnue, il va falloir déterminer le préjudice en lien exclusivement avec elle. C’est en fait un exercice difficile tant les évolutions naturelles des pathologies sont différentes et le bénéfice des traitements aléatoire.

Les erreurs thérapeutiques

Qu’il s’agisse d’une prescription erronée, d’une mauvaise technique chirurgicale ou d’un défaut de surveillance pendant un traitement, ce type d’erreur peut entraîner un préjudice grave pour le patient.

Ces erreurs thérapeutiques peuvent avoir en gastroentérologie des conséquences graves, en particulier lorsque les traitements sont inappropriés, tardifs ou mal suivis.

Les erreurs thérapeutiques en HGE, comme dans toute autre spécialité médicale, peuvent résulter de plusieurs facteurs, tels qu’une mauvaise évaluation initiale, des décisions mal fondées sur les traitements, des choix inappropriés de médicaments, ou encore une surveillance insuffisante des patients.

Voici quelques catégories d’erreurs thérapeutiques les plus souvent rencontrées en HGE :
• Mauvaise gestion des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
• Traitement inapproprié des reflux gastro-œsophagiens (RGO)
• Mauvaise gestion de la cirrhose hépatique et de ses complications
• Erreurs dans la gestion du syndrome de l’intestin irritable (SII)
• Erreurs dans la gestion de la pancréatite aiguë
• Mauvais usage des antibiotiques dans les infections gastro-intestinales
• Erreurs dans la prise en charge des calculs biliaires
• Prise en charge inadéquate de l’intolérance au lactose et de la maladie cœliaque
• Traitement inapproprié des troubles fonctionnels gastro-intestinaux

Cependant, les erreurs thérapeutiques constituent une part de moins en moins importante des réclamations formulées contre les gastroentérologues, seulement 2 dossiers dans les déclarations enregistrées par la MACSF en 2023.

Les praticiens sont là aussi jugés sur la base des recommandations professionnelles mais aussi des mentions légales des produits utilisés et/ou prescrits qui précisent bien les indications, les précautions d’emploi, les surveillances à mettre en place et les effets indésirables connus.

À noter que les praticiens peuvent aussi être impliqués dans les dossiers de iatrogénie médicamenteuse concernant essentiellement les laboratoires pharmaceutiques. La responsabilité du prescripteur peut être invoquée par la victime ou le laboratoire sur la base d’une faute dans la prescription ou le suivi.

Les défauts de traçabilité

Il s’agit ici de l’insuffisance de documentation dans le dossier médical ou de la non-remise de certaines informations au patient. Cela peut rendre difficile la preuve que les soins ont été réalisés conformément aux attentes et aux standards médicaux.

La loi impose aux médecins d’informer les patients des risques liés à leur pathologie et aux traitements qu’ils proposent. Cette obligation d’information, inscrite dans le cadre de la loi Kouchner de 2002 (4), est essentielle non seulement pour garantir l’autonomie du patient, mais aussi pour se protéger contre les risques de mise en cause.

La traçabilité de la délivrance de cette information est primordiale. Il convient de conserver une preuve écrite de la consultation, des informations données et de la remise des documents d’information, afin de pouvoir démontrer, en cas de litige, que le patient a été correctement informé.

Différents réflexes doivent être acquis pour se prémunir des conséquences parfois insoupçonnées d’une mauvaise traçabilité.

Voici les défauts de traçabilité les plus fréquemment rencontrés dans ce domaine :
• Absence de documentation complète des antécédents médicaux (pas ou trop peu d’antécédents familiaux indiqués, dossiers patients non mis à jour)
• Insuffisance dans le suivi des résultats des tests diagnostiques (non-enregistrement ou perte des résultats d’examen)
• Mauvaise gestion de la prescription et du suivi des traitements (pas de traçabilité ou mauvaise traçabilité des prescriptions, mauvaise information sur effets indésirables graves ou des effets secondaires classiques)
• Absence de mise à jour des protocoles de soins et des plans de traitement (mauvaise coordination entre les médecins, changements de traitement non suivis)
• Inadéquation dans le suivi des complications (suivi insuffisant ou inexistant des complications post-opératoires, mauvaise gestion des signes d’aggravation des maladies chroniques)
• Problèmes liés à la communication des informations entre structures de soins (perte d’informations entre établissements, absence d’enregistrement des consultations)
• Manque de suivi de la prise en charge nutritionnelle (documentation insuffisante, absence de prise en compte des compléments alimentaires ou des régimes spécifiques)
• Absence de suivi des risques infectieux (non-enregistrement des infections nosocomiales, suivi insuffisant des traitements antibiotiques)

Le praticien est jugé sur les traces qu’il laisse de l’ensemble de son activité auprès de ses patients. Depuis le renversement de la charge de la preuve du défaut d’information en 1997 (dans une affaire de perforation au cours d’une coloscopie) (5), il est capital de constituer un dossier solide et bien documenté pour chaque patient afin d’être en mesure de répondre aux questions des experts et des magistrats et de prouver ses dires.

Il y a manifestement de grands progrès réalisés dans ce domaine, l’informatisation des dossiers imposant une rigueur bienvenue et facilitant la constitution et la conservation des preuves. Il reste à se mettre d’accord sur le niveau de précision à faire figurer dans les différents documents. Des discussions sont toujours en cours à ce propos.

Les problématiques liées à la préparation colique avant une coloscopie

L’un des aspects les plus courants dans la pratique médicale en HGE porte sur la préparation insuffisante ou incorrecte d’un patient avant une coloscopie, préparation indispensable pour « voir clair » et éviter ainsi certaines complications. La qualité de la préparation colique répond à des critères édités par différentes sociétés savantes (6,7).

Les erreurs liées à cette préparation peuvent entraîner des images insuffisantes, voire une impossibilité de réaliser l’examen, obligeant à le recommencer, ou, dans des cas plus graves, à des complications comme des perforations.

Pour limiter les risques, les médecins doivent s’assurer de la bonne compréhension des instructions par le patient et de la stricte observance de celles-ci. La traçabilité de l’information relative à la préparation du patient et les instructions données avant l’examen est donc un élément clé pour prévenir des erreurs et des risques de mise en cause.

Il existe des moyens simples pour s’assurer d’une bonne préparation comme la reformulation par le patient de ce qu’il a lui-même fait ou la délégation de cette préparation à un tiers (infirmière, aidant) quand le patient n’est pas capable de suivre lui-même les consignes données.

Le plus important est de tirer les bonnes conséquences d’une préparation insuffisante en interrompant l’acte. Une incohérence entre une mauvaise préparation notée dans le compte-rendu et une coloscopie complète qui s’est finalement compliquée d’une perforation est aujourd’hui difficilement admissible.

L’impact de la loi Kouchner sur l’obligation d’information du patient

La loi du 4 mars 2002, dite « loi Kouchner » (4), a profondément modifié le cadre de l’obligation d’information des patients. Elle consacre le droit du patient à être informé sur les risques associés à son traitement, qu’ils soient fréquents ou exceptionnels, mais également sur les alternatives possibles, y compris les risques de ne pas traiter la pathologie.

Pour le médecin, cela implique une obligation renforcée de transparence, notamment en ce qui concerne la balance bénéfice/risque des traitements proposés. Une bonne gestion de l’information, y compris dans les risques exceptionnels mais graves, est essentielle pour limiter les risques juridiques. La non-remise de cette information constitue une faute, susceptible d’engager la responsabilité indemnitaire du médecin.

Sur le plan pratique la remise des documents d’information établis par la société savante est la meilleure solution et correspond à ce qui est habituellement fait par la profession. L’expert pourra confirmer ce point sans pouvoir remettre en cause le contenu de la fiche établie par un comité d’experts.

Attention néanmoins à utiliser des fiches actualisées, des mises à jour étant régulièrement réalisées par leurs auteurs, et à sélectionner celle correspondant exactement à l’acte envisagé, de nouvelles fiches étant régulièrement élaborées.

Il faut enfin veiller à disposer d’une preuve de la discussion avec le patient sur les risques de l’acte envisagé et de la remise de la fiche correspondante.

Réponses aux demandes incessantes des patients

Les demandes répétées ou excessives des patients, bien qu’elles puissent être perçues comme légitimes dans certains cas, peuvent également représenter un piège potentiel pour le médecin. Les patients souhaitent souvent plus d’informations, plus de traitements ou des assurances supplémentaires concernant leur état de santé.

Dans ces situations, le médecin doit maintenir un équilibre délicat : répondre aux préoccupations du patient de manière claire et honnête, tout en respectant les limites de leur art médical et en évitant de donner des assurances excessives. Le médecin doit également se montrer ferme et cohérent dans ses réponses pour éviter les malentendus et minimiser les risques de mise en cause ultérieure. Certains réflexes peuvent éviter des complications inutiles.

L’utilisation de SMS / WhatsApp ou autre plate-forme d’échange soi-disant sécurisée est à éviter (où sont stockées les données ? comment sont-elles stockées ?).
Le praticien doit se montrer très prudent dans sa communication avec ses patients tant le risque d’erreur est important.
Dans un livre blanc de décembre 2011, le conseil national de l’Ordre des médecins recommande aux praticiens d’utiliser ces nouveaux outils de communication mais avec prudence et modération (8). La régulation des demandes incessantes de certains patients est nécessaire à un exercice serein et un rappel des plages de disponibilité du praticien peut être alors bien utile.

La prise en compte de la balance bénéfice/risque dans la communication avec les patients au sujet des risques exceptionnels graves

Les risques exceptionnels et graves, comme ceux associés à des traitements innovants ou des interventions complexes, doivent faire l’objet d’une information approfondie et compréhensible pour le patient. Le médecin doit évaluer la balance bénéfice/risque pour chaque traitement proposé et en expliquer clairement les implications au patient.

Cette approche doit inclure une discussion sur les conséquences des risques graves, de manière que le patient puisse prendre une décision éclairée. La mise en place d’un consentement éclairé, rédigé et signé par le patient, est une étape cruciale pour éviter tout litige ultérieur. Les médecins doivent aussi veiller à ce que le patient n’agisse pas sous l’effet de pressions, de malentendus ou de croyances erronées.

Les craintes des praticiens sur le fait qu’une information complète ferait renoncer à des soins pourtant pertinents se sont révélées infondées : il n’y a pas eu plus de refus d’actes qu’avant cette information étendue.

Les qualificatifs de l’information que l’on retrouve dans la règlementation ou la charte du patient peuvent être d’excellents guides : claire, loyale, appropriée, accessible…

La garantie du secret médical lors de la délivrance de l’information médicale au patient

Garantir la traçabilité de la délivrance de l’information médicale au patient est un aspect fondamental de la pratique médicale, permettant de s’assurer que le patient a bien été informé et que les informations nécessaires à sa prise en charge ont été transmises de manière claire et compréhensible.

Pour garantir la traçabilité de la délivrance de cette information médicale, il est fondamental de mettre en place des processus structurés, des outils technologiques adaptés et sécurisés et une documentation rigoureuse.

Chaque interaction avec le patient doit être enregistrée et tracée, qu’il s’agisse d’une explication verbale, de la remise de documents ou du recueil du consentement éclairé. La mise en place de ces pratiques assure non seulement la sécurité et la transparence dans la prise en charge du patient, mais également la conformité aux normes éthiques et légales.

Voici quelques réflexes et bonnes pratiques à adopter pour garantir cette traçabilité :
• Utilisation de supports écrits et électroniques (dossier médical informatique ou électronique DMI/DME), supports écrits à la délivrance des informations au patient)
• Consentement éclairé et signature (consentement écrit portant sur les bénéfices, risques et alternatives du traitement ou de l’intervention, avec signature du patient et enregistrement électronique du consentement)
• Vérification de la compréhension du patient : demander au patient de répéter et reformuler les infos reçues (« tech back ») ; rétroaction visuelle et interactive : utiliser des supports visuels, plaquettes, infographies, tutos)
• Suivi et rappel d’information (planifier les consultations de suivi, organiser des rappels personnalisés)
• Documentation des échanges de communication (consigner tous les échanges oraux et écrits dans le dossier médical)
• Utilisation des technologies de communication (portails de santé en ligne sécurisés, applications mobiles de santé) sécurisées
• Implication de l’équipe pluridisciplinaire (communication entre professionnels et RCP)
• Utilisation des messages et alertes dans les dossiers électroniques (alertes dans les DME de type « bris de glace » (dispositif permettant de
contourner le contrôle d’accès normal en cas d’urgence ou de nécessité), traçabilité des échanges numériques avec le patient).

Communication avec les patients avec les nouveaux outils

Les patients sont en attente de contacts faciles et rapides avec leur praticien, en utilisant les outils du quotidien comme les SMS, les mails ou les réseaux sociaux (LinkedIn, WhatsApp).

S’il n’y a pas d’interdit formel, la prudence est de rigueur, quelques conseils de base devant être respectés :
• Quand on donne son adresse mail ou son numéro de mobile à un patient (ce qui doit être réfléchi en amont), il faut lui donner les règles d’usage ;
• Ne pas transmettre d’information médicale via ces outils mais juste des éléments administratifs comme l’orientation vers un confrère ou un établissement, la modification d’un rendez-vous… ;
• Mettre un message d’absence précisant que le médecin ne peut pas prendre connaissance pour l’instant du message et indiquant les secours à disposition en cas d’urgence ;
• Ne pas communiquer en tant que médecin sur les réseaux privés (Facebook, X, Tik Tok…) ;
• Demander une assistance en cas de dérapage, que l’on en soit l’auteur ou la victime.

Conclusion : les réflexes à acquérir dans la pratique quotidienne

En résumé, pour limiter les risques de mise en cause en responsabilité médicale, les médecins doivent adopter des pratiques rigoureuses tant sur le plan technique que relationnel :
• Assurer une bonne traçabilité de l’information donnée au patient, en particulier dans des situations à risque.
• Suivre scrupuleusement les protocoles médicaux, notamment dans des actes à risque comme les coloscopies, en s’assurant de la préparation adéquate des patients.
• Maintenir une communication transparente et honnête sur les risques associés aux traitements, en respectant l’obligation légale d’information prévue par la loi Kouchner.
• Gérer avec discernement les demandes des patients, en restant ferme tout en étant attentif à leurs préoccupations.
• Prendre en compte la balance bénéfice/risque dans la communication des risques graves ou exceptionnels.
• Mettre à jour ses connaissances et mettre en œuvre les dernières recommandations établies par la spécialité.
• En cas de réclamation d’un patient, ne pas reconnaitre d’emblée sa responsabilité mais saisir sans délai son assureur couvrant sa responsabilité professionnelle.

Adopter ces réflexes permettra non seulement de réduire les risques juridiques mais également de renforcer la relation de confiance entre le médecin et le patient.

Références

1. Guide HAS Annonce d’un dommage associé aux soins : https://www.has-sante.fr/jcms/c_953138/fr/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins
2. Duret F. Le risque des professions de santé : rapport MACSF 2023 : https://www.macsf.fr/le-risque-des-professionnels-de-sante-en-2023/risque- des-professions-de-sante
3. Frattini B, Michel X, Gerson C. Gastro-entérologues et hépatologues : les motifs de réclamations des patients en 2023 https://www.macsf.fr/ le-risque-des-professionnels-de-sante-en-2023/risque-des-professions-de-sante/g/gastro-enterologie-hepatologie
4. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
5. Sur le renversement de la charge de la preuve du défaut d’information : Cass. civ. 1re, 25 février 1997Hédreul c/ Cousin et autres (pourvoi no P 94-19.685 ; arrêt no 426 P + B + R)
6. Lapuelle J, Bernardini D, Robaszkiewicz M, et al. Critères de qualité de la coloscopie. Recommandations du CNP-HGE et de la SFED. Hépato- Gastro et Oncologie Digestive 2019 ;26 :15-28
7. Pienkowski P. Les critères de qualité de la coloscopie et de la préparation colique (SFED-CNP-ESGE 2019). Post’U 2020. https://www. fmcgastro.org/texte-postu/postu-2020-paris/les-criteres-de-la-qualite-de-la-coloscopie-et-de-la-preparation-colique-sfed-cnp-esge-2019/
8. Déontologie médicale sur le web : livre blanc du CNOM décembre 2011 : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external- package/livre_blanc/f5xqk8/livre_blancdeontoweb2012.pdfLoi du n° 2005-370 du 22 avril 2005 sur les droits des malades et à la fin de vie

Addendum : pour en savoir plus

◦ Code de la santé publique
◦ Legifrance (legifrance.gouv.fr) : Textes juridiques français officiels
◦ Haute Autorité de Santé (HAS) (has-sante.fr) : Recommandations et rapports sur l’information des patients (https://www.has-sante.fr/ jcms/c_1715928/fr/droits-des-usagers-information-et-orientation)
◦ Ordre des Médecins (https://www.conseil-national.medecin.fr) : Guides et avis sur le secret médical
◦ Bazin, H., Le secret médical face aux nouvelles technologies, Revue générale de droit médical, n° 58, 2021
◦ Blanchard, S., Consentement et information du patient : obligations et limites, Journal de droit de la santé, vol. 12, 2020
◦ Lévy, M., Le droit à l’information médicale : évolution et enjeux, Actualité juridique de droit médical, n° 45, 2022