Techniques innovantes en endoscopie : sutures, by pass

Objectifs pédagogiques

• Connaître le matériel disponible
• Connaître les indications et les résultats
• Connaître les modalités de prise en charge
• Connaître les modalités de réalisation technique
• Connaître les modalités de surveillance

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Mots-clés

Suture ; bypass ; endoscopie

Abréviations

AGJ : Anastomose gastro-jéjunale
DED : Dispositif d’exclusion duodénale EFTR : Endoscopic full-thickness resection ESD : Endoscopic submucosal dissection
IMAS : Incisionless Magnetic Anastomotic System LAMS : prothèse d’apposition luminale
NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery OTSC: Over-the-scope
POEM : Peroral endoscopic myotomy TTS: through-the-scope

Introduction

L’endoscopie digestive a connu une évolution remarquable ces 20 dernières années, passant d’un rôle principalement diagnostique à une approche de plus en plus interventionnelle, supplantant même la chirurgie pour certaines procédures. Ce changement de paradigme est illustré par l’émergence du concept de « troisième espace », qui consiste à franchir volontairement la paroi digestive pour réaliser des actes thérapeutiques. Cette avancée a permis l’avènement de nouvelles thérapies mini-invasives qui ont changé la prise en charge des patients. Il en a logiquement découlé la nécessité de développer de dispositifs de fermeture innovants, plus fiables que les clips classiques initialement utilisés pour les sutures endoscopiques.

En effet, la fermeture des défects gastro-intestinaux, qu’ils soient issus de procédures telles que la dissection sous-muqueuse (ESD), les myotomies endoscopiques (POEM) ou la résection endoscopique transmurale (EFTR), ou bien liés à des situations telles que des perforations iatrogènes ou des fistules, constitue un défi clinique majeur (1, 2). La réduction des complications post-procédurales, telles que les saignements et les perforations, est ainsi cruciale et impose des techniques de fermeture efficaces et fiables (3, 4). Historiquement, les clips endoscopiques ont été la principale méthode de fermeture, mais leur efficacité est limitée pour les orifices plus larges (> 2 cm) ou irréguliers (3). Les clips « Over-the-scope » représentent une amélioration en cas d’orifice plus large, mais ils nécessitent le retrait de l’endoscope et peuvent être difficiles à utiliser dans des zones anatomiques étroites ou difficiles d’accès ou encore fibreuses (4).

Tableau 1 : Principaux dispositifs de fermeture et de suture endoscopique : principales caractéristiques

Pour surmonter ces limitations, l’arrivée des systèmes de suture (5-8) et des agrafes hélicoïdales (9, 10) est en passe de transformer l’approche de la fermeture des plus larges défects offrant aussi une fermeture plus efficace et plus transmurale. En outre, leur apparition a déjà permis de faire émerger de nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives, comme la sleeve gastroplastie endoscopique que nous aborderons brièvement (11). Leur principal problème actuellement reste l’absence de lignes directrices définitives sur la meilleure technique de fermeture, rendant la pratique actuelle fortement dépendante de l’expérience des endoscopistes et de la disponibilité des dispositifs.

Dans un autre domaine, plus expérimental, l’endoscopie transpariétale a également conduit à l’émergence de techniques chirurgicales mini-invasives plus radicales. Parmi elles, le bypass exclusivement endoscopique, décrit pour la première fois par notre équipe et faisant suite au développement des anastomoses gastro-jéjunales endoscopiques (AGJ). Réalisée sur un modèle porcin, une étude pilote a démontré la faisabilité technique d’un bypass gastrique entièrement endoscopique, combinant une GJA avec une exclusion duodénale contrôlée (12). Cette technique, réalisée par voie naturelle (NOTES), a reposé sur le développement de nouveaux dispositifs en collaboration avec des équipes d’ingénieurs. Cette étude avait montré un succès technique de 100 % pour la création de l’anastomose et l’exclusion duodénale, mettant en évidence le potentiel de cette approche, nous rapprochant d’une application clinique chez l’humain.

Dans cet article, nous analyserons les forces et les faiblesses des différentes techniques de suture, en exposant les résultats principaux d’une littérature pour le moment peu fournie, et en insistant sur la nécessité d’études comparatives rigoureuses pour établir des recommandations claires et guider le choix de la technique la plus appropriée dans chaque situation clinique spécifique. Dans une deuxième partie, nous décrirons plus en détail les étapes de développement de la procédure de bypass endoscopique et ses perspectives.

Suture endoscopique

Fermeture transmurale : dispositifs disponibles et indications

Indications principales et limites des clips TTS ou OTSC

La fermeture par suture endoscopique est indiquée pour la prévention et la gestion thérapeutique des complications telles que les perforations, les fuites et les fistules après des procédures endoscopiques complexes comme la résection sous-muqueuse endoscopique (ESD) ou la myotomie endoscopique perorale (POEM). L’objectif principal est d’empêcher la fuite des contenus gastro-intestinaux dans la cavité péritonéale, ce qui pourrait entraîner des complications sévères, notamment une péritonite nécessitant une intervention chirurgicale, voire une stomie. Les dispositifs de fermeture endoscopique les plus couramment utilisés incluent les clips «through-the-scope» (TTS) et les clips «over-the-scope» (OTSC), chacun ayant ses limites spécifiques (13-15).

Figure 1 : Illustrations des différents systèmes de fermeture transmurale endoscopique, incluant les clips TOSC et les systèmes de suture :
A/ Clip OVESCO ; B/ clip PADLOCK, C/ Système Overstitch ; D/ X-tack ; E/ Système EHS ; F/ Système Endomina

Les clips TTS, qui sont souvent la première ligne de traitement pour les petites perforations, sont faciles à utiliser et relativement abordables, mais présentent des limites importantes, notamment lorsqu’il s’agit de fermer des brèches de grande taille ou des tissus inflammés ou nécrosés (15). Ils sont moins efficaces dans ces cas-là et peuvent se détacher spontanément, car ces clips ne peuvent saisir que la muqueuse, requérant une fermeture rigoureuse en fermeture éclair, et laissant un espace mort sous-muqueux susceptible de mener à une déhiscence après quelques jours. Les clips OTSC, conçus pour contourner certaines des limitations des TTS, permettent une fermeture complète des défauts en incorporant des couches plus profondes du tissu, comme la sous-muqueuse et la musculeuse. Il en existe deux principaux (figures 1A et 1B), les clips Ovesco® (Tubingen, Allemagne) ou les clips Padlock® (Aponos Medical Co., Kingston, USA). Leur efficacité démontrée est supérieure aux clips classiques, notamment en termes de succès clinique (13, 16). Cependant, leur utilisation nécessite le retrait et la réinsertion de l’endoscope, ce qui complique la procédure, en particulier dans des zones de l’intestin difficilement accessibles. Quant à l’application de plusieurs clips OTSC, elle reste un défi technique, tout comme leur pose dans une situation d’angulation ou de fibrose importantes. Ces limites montrent que, bien que les TTS et OTSC soient utiles dans de nombreuses situations, leur utilisation est parfois restreinte en fonction de la taille, de la localisation et de la morphologie des défects à traiter. Ainsi, plusieurs dispositifs de suture endoscopique ont été développés pour pallier ces limitations et offrir une fermeture plus efficace et sécurisée. Parmi eux, on trouve le système de suture OverStitch d’Apollo Endosurgery (figure 1C), le X-Tack (Boston Scientific, Malborough, USA) (figu- re 1D), ainsi que le dispositif Endoscopic Hand Suturing (EHS, Olympus, Tokyo Japon (9, 17, 18) (figure 1E). Nous allons aborder les différents dispositifs évoquant leurs résultats principaux, les avantages et inconvénients de chacun.

Dispositif de suture Overstitch

Le dispositif de suture endoscopique OverStitch, développé par Apollo Endosurgery (Austin, USA) et commercialisé à présent par Boston Scientific (Malborough, USA), a été développé pour la réalisation de gastroplastie verticale dans la prise en charge de l’obésité, comme nous l’aborderons plus loin. Il est également utilisé par certaines équipes pour la fermeture des fistules, perforations et la fixation des stents. Le système OverStitch permet une suture flexible et utilise des endoscopes classiques à canal opérateur normal (2,8 mm). Dans une étude européenne multicentrique, un taux de succès technique de 99,3 % et un taux de succès clinique de 89 % ont été rapportés, démontrant l’efficacité de la fermeture des défauts muqueux et la réparation des perforations avec OverStitch. Une étude rétrospective réalisée sur 122 patients a également montré des résultats prometteurs : le taux de succès clinique à long terme était de 78,8 %, avec un taux de succès de 91,4 % pour la fixation des stents et de 93 % pour les perforations (6, 18, 19). Ces résultats témoignent de la polyvalence et de la sécurité du dispositif, bien que son efficacité pour la réparation des fuites anastomotiques reste incertaine avec un taux de succès plus limité. Sa limite principale reste cependant, à l’image des clips OTSC, qu’il faut retirer l’endoscope afin de monter le dispositif, et sa faible manœuvrabilité en cas de lumière rétrécie. En revanche, il offre l’avantage de réaliser une vraie suture transmurale, peu importe la taille du défect.

Système X-Tack

Le dispositif de suture X-Tack (Boston Scientific, Malborough, USA), est une sorte de version simplifiée et surtout entièrement TTS du système Overstitch. Ce système innovant fonctionne en insérant des petites attaches hélicoïdales en acier à travers le canal opérateur de l’endoscope, permettant de rapprocher les tissus grâce à une suture en polypropylène. Son design permet une fermeture précise, même dans des zones difficiles d’accès, sans nécessité de retirer l’endoscope. Dans une méta-analyse de 512 patients, le taux de succès technique du dispositif était de 96 %, avec une réussite clinique primaire (fermeture sans intervention supplémentaire) de 74,8 % et une réussite clinique globale de 95,4 %. Une autre revue systématique a révélé que l’ajout de clips au dispositif X-Tack améliorait le taux de fermeture complète des défauts à 95,2 %, contre 77,2 % pour X-Tack seul, avec un faible taux d’événements indésirables (5,4 %). En particulier, dans le contexte de la fermeture prophylactique après ESD colorectale, le taux de succès technique était de 92,7 %, le dispositif permettant de fermer efficacement les sites de résection, ce qui est souvent difficile avec des clips standards. Ces résultats soulignent la sécurité, l’efficacité et la polyvalence du X-Tack, bien qu’une optimisation de son utilisation et des études comparatives avec d’autres dispositifs soient encore nécessaires (9, 10, 20, 21). Son avantage majeur réside dans le fait qu’il passe dans le canal opérateur de l’endoscope, et donc permet une application immédiate, l’idée étant en général de placer le dispositif pour rapprocher les berges, puis de sécuriser la fermeture avec des clips classiques. Il peut ainsi être utilisé, peu importent la situation anatomique ou le calibre du tube digestif. En revanche, comme souvent, son efficacité reste plus faible pour les fistules en raison des berges souvent inflammatoire et/ ou fibreuses, et il mérite d’être mieux évalué dans ces situations spécifiques.

Système de suture Olympus

Le système de suture Olympus Endoscopic Hand-Suturing SutuArt (EHS), fabriqué par Olympus (Tokyo, Japon), utilise un porte-aiguille flexible modifié permettant de réaliser des sutures continues pour la fermeture des sites de résection endoscopique large. Ce dispositif a été évalué dans plusieurs études pour sa faisabilité et sa sécurité, notamment après des ESD gastriques et colorectales. Une étude multicentrique pilote a montré un taux de fermeture complet de 97 % dans l’estomac, et une fermeture maintenue chez 83 % des patients au troisième jour postopératoire, ce qui a contribué à réduire les risques de saignement post-ESD même chez les patients sous traitement antithrombotique. Une autre étude portant sur la fermeture après ESD colorectale a rapporté un taux de fermeture complet de 90 % et une fermeture soutenue chez 85 % des patients, démontrant une efficacité prometteuse pour réduire les complications tardives, telles que les saignements ou perforations (8, 17). Ces résultats montrent que le système de suture Olympus EHS est une alternative efficace pour la fermeture de grands défauts muqueux, bien qu’il soit techniquement exigeant avec un temps de suture relativement long (après une procédure longue elle aussi), requiert le retrait de l’endoscope et impose une courbe d’apprentissage non négligeable pour le maîtriser.

Clips de suture Mantis

Le clip Mantis, récemment développé par Boston Scientific (Malborough, USA), est un clip TTS innovant conçu pour la fermeture après une résection endoscopique large ou transmurale. Ce clip de 11 mm d’ouverture, seulement, se distingue par ses griffes d’ancrage profondes, qui permettent de saisir fermement les bords du défaut et de les rapprocher sans risque de dérapage y compris en réouvrant le clip. Ainsi, la technique de pose est un peu différente puisqu’on va pouvoir saisir une berge, fermer le clip, se rapprocher de la berge opposée, le rouvrir sans perdre le tissu qui sera ancré dans un des mors, et enfin fermer, rapprochant ainsi les deux berges. Pour l’instant, uniquement quelques case-report ont été publiés, mais sa capacité à saisir les tissus sans qu’ils glissent en fait une option très prometteuse, avec une force de préhension robuste et une apposition efficace et probablement plus durable que des clips classiques (22-24).

Sleeve gastroplastie

En parallèle de la fermeture endoscopique pure, on se doit de rappeler que la principale application actuelle de la suture endoscopique reste à visée bariatrique. Ainsi, la sleeve gastroplastie endoscopique (ESG) est une technique bariatrique endoscopique mini-invasive, développée comme une alternative à la chirurgie bariatrique traditionnelle pour le traitement de l’obésité de classe I et II. Les deux dispositifs principaux utilisés pour réaliser cette procédure sont le système OverStitch® (Apollo Endosurgery, Austin ; Boston Scientific, Malborough, USA) et le système Endomina® (Endo Tools Therapeutics, Bruxelles, Belgique) (figure 1F). Ces dispositifs permettent une suture endoscopique à pleine épaisseur qui réduit la capacité gastrique, limitant ainsi la quantité de nourriture ingérée et augmentant la sensation de satiété. Nous allons aborder succinctement les principaux résultats en termes de perte de poids, et leur place dans la stratégie de prise en charge de l’obésité.

Deux études randomisées importantes ont évalué l’efficacité de cette approche. La première, menée par Huberty et al., a comparé l’ESG réalisée avec le système Endomina® en combinaison avec une modification du mode de vie, à une simple modification du mode de vie chez des patients obèses.
À 6 mois, la perte d’excès de poids (EWL) était significativement plus élevée dans le groupe ESG (38,6 %) comparé au groupe témoin (13,4 %, p< 0,001). Point majeur, après un crossover réalisé à 6 mois, cette perte de poids était également retrouvée dans le groupe qui a bénéficié de la sleeve endoscopique dans un second temps. De plus, une amélioration significative de la qualité de vie a été observée dans le groupe ESG, sans événements indésirables graves liés à la procédure ou aux dispositifs (25). La deuxième étude (étude MERIT) était une étude multicentrique randomisée menée aux États-Unis, comparant l’ESG avec des modifications du mode de vie à des modifications du mode de vie seules. Les résultats à 52 semaines ont montré une perte moyenne d’EWL de 49,2 % dans le groupe ESG, contre seulement 3,2 % dans le groupe témoin (p< 0,0001). À 104 semaines, 68 % des participants du groupe ESG avaient maintenu une perte de poids d’au moins 25 % d’EWL. En outre, l’ESG a été associée à une amélioration des comorbidités métaboliques chez 80 % des participants, avec un taux d’événements indésirables graves faible (2 %) et sans mortalité (26).

Dans la littérature globale, les résultats de l’ESG sont cohérents avec les résultats des études randomisées. Une méta-analyse incluant 1 859 patients a montré une perte moyenne de poids total (TWL) de 14,86 % à 6 mois, de 16,43 % à 12 mois, et de 20,01 % à 24 mois. Le taux d’événements indésirables graves était faible, autour de 2,26 %, avec des effets indésirables tels que des saignements gastro-intestinaux et des collections de liquide péri-gastrique, mais aucun cas de mortalité n’a été rapporté. Ces données confirment que l’ESG est une option sûre et efficace pour les patients qui ne sont pas éligibles à la chirurgie bariatrique ou qui préfèrent une approche moins invasive (11, 27).

Très récemment, des recommandations communes aux sociétés américaines (ASGE) et européennes (ESGE) d’endoscopie ont précisé les indications de l’ESG, sa place dans la thérapeutique de l’obésité, ainsi que les considérations liées à la formation des praticiens (28). Ainsi, elle est indiquée pour les patients obèses ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², ou avec un IMC de 27 à 29,9 kg/m² accompagné d’au moins une comorbidité liée à l’obésité. Elle est recommandée en association avec une modification du mode de vie (alimentation, activité physique) pour des résultats optimaux. Elle représente aussi une option non invasive pour les patients qui ne peuvent ou ne souhaitent pas subir une chirurgie bariatrique. Sur le plan de la formation, l’ASGE et l’ESGE insistent sur l’importance d’une formation rigoureuse des endoscopistes, idéalement dans des centres de référence et sous la supervision de formateurs expérimentés, afin de garantir la sécurité et l’efficacité de la procédure. Il s’agit là d’une des applications les plus abouties et validées scientifiquement de la suture endoscopique en général.

Bypass endoscopique : où en est-on en 2025 ?

Procédures évaluées chez l’homme

Le développement d’un bypass entièrement réalisé par voie endoscopique, sans incision chirurgicale, représente un enjeu majeur dans la prise en charge de l’obésité, une pathologie chronique en constante augmentation à travers le monde. Cette approche vise à offrir une alternative moins invasive aux interventions bariatriques traditionnelles telles que le bypass Roux-en-Y, tout en préservant leur efficacité en termes de perte de poids et d’amélioration des comorbidités métaboliques, comme le diabète de type 2.

À ce jour, 3 techniques de bypass endoscopique, sans modification anatomique, ont déjà été proposées chez l’homme : le Gastroduodenojejunal Bypass – ValenTx, Inc. (Carpinteria, USA), Duodenal-Jejunal Bypass – EndoBarrier (GI Dynamics™, Boston, USA) et le Incisionless Magnetic Anastomotic System (IMAS, GI Windows Inc., Bridgewater, USA) (29). Elles ont démontré des résultats prometteurs dans des études préliminaires, en particulier en termes de réduction de poids et de contrôle glycémique. Cependant, des obstacles importants tels que la faisabilité technique, des complications parfois sévères (abcès hépatiques, détachement des dispositifs) et des effets secondaires (diarrhées fréquentes) doivent encore être surmontés avant une adoption clinique généralisée.

Parmi ces trois techniques de bypass endoscopique, deux sont en réalité des exclusions duodéno-jéjunales par couverture de la muqueuse, la 3e étant une dérivation par anastomose magnétique jéjuno-iléale. Le Gastroduodenojejunal Bypass (figure 2A), utilisant le système Valent-X, consiste en un manchon fluoropolymère de 120 cm ancré au niveau de la jonction gastro-œsophagienne, visant à détourner les aliments vers le jéjunum. Une étude menée sur 13 patients a montré une perte d’excès de poids (EWL) moyenne de 35,9 % à un an (30). Cependant, des cas de détachement partiel du dispositif ont été observés, compromettant son efficacité. De plus, le dispositif n’est pas encore approuvé par la FDA ni marqué CE, ce qui limite son adoption clinique.

Figure 2 : Illustrations des 3 dispositifs testés sur l’homme dans le but de réaliser un bypass duodéno-jéjunal :
A/ Sleeve oeso-gastro-duodénale, Valent-X ; B/ Jupe duodénojéjunale Endobarrier ; C/ Dispositif IMAS (aimants jéjuno-iléaux)

L’EndoBarrier® (figure 2B) est un tube souple de 60 cm recouvert de téflon, placé endoscopiquement et sous contrôle scopique, pour imiter un bypass duodéno-jéjunal. Bien que les résultats initiaux aient montré des améliorations significatives du poids et du contrôle glycémique, l’incidence élevée d’abcès hépatiques sur des patients aux États-Unis a conduit à la suspension de l’approbation de ce dispositif par la FDA et à la perte du marquage CE. Cette complication majeure reste un obstacle à l’intégration de l’EndoBarrier® dans la pratique clinique, bien que de nouveaux essais soient en cours pour évaluer la sécurité du dispositif, qui était tout de même très prometteur (31).

Enfin, l’IMAS (figure 2C) utilise deux aimants octogonaux pour créer une anastomose entre le jéjunum proximal et l’iléon terminal sans incision chirurgicale. Une étude pilote a montré une perte de poids totale de 14,6 % à un an, avec une réduction de l’HbA1c chez les patients diabétiques (32). Toutefois, l’anastomose créée est irréversible, et plusieurs patients ont signalé des épisodes de diarrhée fréquente, soulevant des préoccupations quant aux effets indésirables à long terme, en particulier ceux liés à la malabsorption. De plus, la mise en place nécessite une double entéroscopie, dont le succès technique n’est pas garanti et qui n’es pas dénuée de risque. D’ailleurs, aucune étude n’a suivi cette étude préliminaire qui commence à dater.

Ces résultats montrent que, bien que ces techniques de bypass endoscopique aient le potentiel de devenir des alternatives aux chirurgies classiques, des problèmes de sécurité et de fiabilité doivent être résolus avant leur diffusion à grande échelle. La poursuite des recherches pour optimiser la sécurité et l’efficacité de ces dispositifs est essentielle pour faire de cette approche une alternative viable et accessible dans la lutte contre l’obésité.

Développement d’un bypass expérimental avec anastomose et exclusion duodénale

Le développement d’un bypass endoscopique complet avec les mêmes caractéristiques que celui réalisé en chirurgie reste donc un objectif en endoscopie interventionnelle. Ce processus a néanmoins été publié chez l’animal, après avoir suivi une série d’étapes cruciales et nécessité un abord par endoscopie transluminale par voie naturelle (NOTES). La première étape fut ainsi de créer une anastomose gastro-jéjunale (GJA) fiable de manière totalement endoscopique, en se passant des techniques chirurgicales classiques impliquant des incisions abdominales. Ainsi, la réalisation de GJA par voie échoendoscopique, décrit pour la première fois en 2013 (33, 34) sur l’homme, est maintenant devenue courante pour les obstructions digestives malignes et s’étend de plus en plus aux indications bénignes.

Figure 3 : Photos des 4 principaux dispositifs développés pour la création d’un modèle de bypass endoscopique exclusif avec mesure de la longueur de l’anse jéjunale et exclusion duodénale :
A/ Prothèse d’apposition luminale biconcave ; B/ Prothèse d’exclusion duodénale avec macropsie à 1 mois ; C/ Cathéter lumineux gradué repérable par voie péritonéale ; D/ Pince de préhension atraumatique

Ensuite, le concept de bypass endoscopique exclusif a pu être testé sur des modèles porcins, afin de déterminer la faisabilité et la sécurité de cette approche. Les étapes chronologiques suivantes du développement ont requis la création d’une prothèse d’apposition biconcave pour GJA (figure 3A) et le dispositif d’exclusion duodénale (DED) pour l’occlusion pylorique (figure 3B). Ce dernier a été conçu pour induire un effet de dérivation similaire à celui obtenu avec le bypass gastrique Roux-en-Y. Les dispositifs ont été progressivement améliorés pour assurer une meilleure fixation et réduire le risque de migration. Ensuite, un cathéter lumineux gradué a été développé pour mesurer la longueur de la dérivation jéjunale (figure 3C) ainsi qu’une pince dédiée atraumatique (figure 3D) pour la manipulation du jéjunum, ce qui a permis une précision accrue dans la réalisation de l’anastomose gastro-jéjunale et dans la mesure de l’anse bypassée. Au terme de ce développement, nous avons pu publier sur une première étude animale le premier bypass endoscopique complet, avec un succès technique de 100 % et une dérivation d’anse de 1 m50, à l’image de celle obtenue en chirurgie (12).

La procédure de bypass endoscopique se déroule en plusieurs étapes clés : d’abord, une incision pariétale gastrique est réalisée à l’aide d’un couteau, suivie de l’accès à la cavité péritonéale avec l’endoscope et du repérage et de la préhension de la boucle jéjunale à l’aide d’une pince dédiée. Ensuite, une LAMS est insérée pour créer l’AGJ, et une occlusion pylorique est effectuée à l’aide du dispositif DED pour empêcher le passage du contenu gastrique vers le duodénum. Ces étapes permettent de créer un court-circuit du flux alimentaire, favorisant la perte de poids et améliorant le métabolisme des patients (35).

Les études animales consécutivement menées sur des modèles porcins ont montré un succès technique de 100 % pour la création de l’AGJ et l’occlusion pylorique, démontrant la faisabilité et la sécurité de cette nouvelle approche. Les résultats ont aussi révélé des données prometteuses en matière de perte pondérale chez les modèles animaux. Ces études ont été menées sur des porcs obèses (Yucatan), et les résultats ont été évalués sur une période allant de 14 à 38 semaines après la procédure. Les animaux ayant reçu un bypass gastro-jéjunal endoscopique avec exclusion duodénale ont présenté une perte de poids significative par rapport aux groupes témoins. Dans une étude prospective de 14 semaines, les porcs ont perdu en moyenne 10,5 % de leur poids total initial, alors que les animaux témoins n’ont pas présenté de perte significative, gagnant même 1,6 % de leur poids initial. Une autre étude sur une période de suivi de 38 semaines a montré que les animaux ayant subi le bypass endoscopique présentaient un gain de poids bien inférieur au poids attendu en fonction de leur âge (35, 36). Les résultats ont également indiqué une perte de poids progressive et un contrôle efficace de la prise de poids par rapport aux animaux témoins, soulignant l’efficacité métabolique de la procédure. La faisabilité de la conversion du bypass endoscopique vers des techniques chirurgicales plus classiques telles que le bypass Roux-en-Y et la sleeve gastrectomie a été également étudiée. Une étude pilote a été menée pour évaluer cette possibilité. Dans cette étude, quatre porcs ont été traités par une procédure de bypass endoscopique, puis ont été randomisés à la 8e semaine pour subir soit un RYGB soit une sleeve gastrectomie. À la fin des 12 semaines de suivi, tous les animaux étaient en bonne santé et la conversion chirurgicale fut réalisée avec succès, sans complications majeures telles que des fuites anastomotiques, des fistules, ou des inflammations locales ou péritonéales (37). Ces résultats ouvrent la voie à une adoption plus large de cette technologie chez les patients, en offrant à la fois une approche initiale moins invasive et la possibilité d’une intervention chirurgicale plus radicale si les besoins cliniques l’exigent.

À noter que deux autres équipes ont tenté de développer des approches pour réaliser un bypass endoscopique, mais elles ont rencontré des limitations notables dans la conception et la réalisation de leurs procédures. La 1re équipe a réalisé un bypass gastrique à une anastomose endoscopique par NOTES sur des modèles porcins. Cette étude a utilisé une LAMS pour créer une GJA et a fermé le pylore à l’aide du système OverStitch. Cependant, la longueur de l’anse jéjunale était limitée, avec une longueur moyenne de 98 cm, insuffisante pour obtenir un effet de malabsorption durable. En outre, la fermeture du pylore par suture a montré une efficacité incertaine à long terme, car aucune abrasion préalable n’a été réalisée, ce qui rend la durabilité de la fermeture moins fiable et potentiellement réversible de manière non intentionnelle (38). La 2e équipe a développé un bypass avec une GJA réalisée sous échoendoscopie, également sur des modèles porcins. Cependant, la longueur de l’anse jéjunale contournée était relativement courte également (en moyenne 92,5 cm). De plus, la fermeture du pylore était réalisée avec une seule suture continue, pouvant compromettre la solidité de la fermeture (39).

Néanmoins, grâce aux résultats obtenus par notre équipe sur les modèles animaux, le passage à l’homme peut être désormais envisagé comme une prochaine étape imminente, une fois le matériel finalisé et manufacturé, visant à offrir une alternative moins invasive aux patients qui ne peuvent pas être opérés par les méthodes chirurgicales classiques.

Conclusions

En conclusion, l’innovation en endoscopie digestive a conduit à des avancées significatives dans le développement de dispositifs de suture et de fermeture transmurale. Les limites des clips classiques, comme les TTS et OTSC, ont été progressivement surmontées par l’introduction de systèmes de suture plus avancés, tels que l’OverStitch, le X-Tack et le Olympus EHS. Ces dispositifs offrent des solutions plus fiables et polyvalentes, adaptées à des situations anatomiques complexes, permettant une fermeture efficace et durable des défects gastro-intestinaux. Cependant, la nécessité de recommandations claires et la dépendance à l’expérience des opérateurs soulignent l’importance de la formation des endoscopistes et d’une standardisation des pratiques. Ces nouvelles technologies, en association avec des approches mini-invasives comme la sleeve gastroplastie endoscopique, représentent un tournant dans la prise en charge des patients, ont permis aussi le développement de procédures bariatriques endoscopiques. Dans cette trajectoire, le développement du bypass exclusivement endoscopique, bien que restant surtout animal, est particulièrement prometteur. Les résultats préliminaires montrent une faisabilité technique et une efficacité encourageante, rendant le passage à l’homme de plus en plus proche. Cette perspective ouvre la voie à des options thérapeutiques moins invasives pour les patients qui ne peuvent ou ne souhaitent pas subir une chirurgie bariatrique classique.

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Les cinq points forts
◦ L’évolution interventionnelle de l’endoscopie avec la notion de « troisième espace » a induit le développement de systèmes de suture pour refermer la paroi digestive.
◦ Les clips TTS ou OTSC sont efficaces en 1re ligne mais conservent des limites spécifiques, notamment pour les brèches de grande taille ou dans des zones difficiles d’accès.
◦ Les applications actuelles des dispositifs de suture endoscopique sont la sleeve gastroplastie et la fermeture des fistules ou de larges défects après résection avec une efficacité supérieure aux clips.
◦ Le développement plus récent de dispositif de suture TTS va permettre une utilisation plus systématique pour prévenir les complications post résection telles que les hémorragies ou perforations.
◦ Le bypass endoscopique exclusif est de plus en plus abouti avec plusieurs études de validation expérimentale et s’approche d’une application chez l’homme.