Tout savoir sur la rééducation abdomino-périnéale

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Mots-clés

Rééducation ; incontinence anale ; incontinence fécale ; biofeedback ; auto-exercices ; électrostimulation

Abréviations

BFB : biofeedback

CV ; contraction volontaire

EMG : électromyographie

ESF : électrostimulation fonctionnelle

IA : incontinence anale

IF : incontinence fécale

LARS : syndrome de résection antérieure du rectum

TFD : troubles fonctionnels de la défécation

Introduction

La rééducation abdominopérinéale regroupe l’ensemble des procédés physiques qui sont en mesure d’assurer un renforcement des capacités fonctionnelles des muscles striés du plancher pelvien, des sphincters de l’anus, de la perception rectale à la distension et de la synergie défécatoire. La rééducation doit être globale et comprendre un abord périnéo-sphinctérien, associé à un abord de la sangle abdominale. Elle regroupe des procédés aussi divers que de l’éducation thérapeutique avec conseils comportementaux, des exercices musculaires supervisés ou en autonomie, de la stimulation électrique, de la rééducation de la perception rectale et la coordination des muscles abdomino-pelviens. Il existe différentes techniques de rééducation (exercices du plancher pelvien, biofeedback, électrostimulation, thérapies manuelles, etc.). Le principe directeur est que tout comportement renforcé de manière répétée peut être appris et perfectionné.

Les techniques de rééducation périnéales sont pratiquées depuis l’Antiquité dans la médecine chinoise mais ont été décrites en médecine occidentale en 1948 par le D^r Arnold Kegel, gynécologue américain, inventeur des exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien (exercices de Kegel) (1).

Dans les années 80 est apparu le biofeedback (BFB) instrumental qui « est une technique utilisant un équipement habituellement électronique pour révéler aux êtres humains certains évènements physiologiques internes normaux ou anormaux sous forme de signaux visuels ou auditifs. Elle consiste à leur apprendre à manipuler ces événements involontaires ou inconscients en donnant du sens aux signaux représentés » (2).

Le recueil des données peut être électromyographique ou manométrique. Bien que moins évalué dans la littérature, le BFB manométrique est le seul qui permet d’apporter les informations sur la perception de la réplétion rectale et l’augmentation de la pression rectale en poussée abdominale. Le BFB peut être positif (à visée de renforcement des muscles striés aussi appelé « exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien ») ou négatif (à visée de relaxation des muscles pelvipérinéaux). Les moyens utilisés sont des électrodes de contact autocollantes, des sondes anales courtes (type Anuform^®) ou longues (type Analys^®), des sondes pressions à simple ou double ballonnet. Le BFB peut être réalisé dans différentes positions : semi-assis, en décubitus latéral, debout et en passage assis-debout. Le BFB peut être effectué en centre de soins et/ou à domicile avec le matériel adéquat, après un apprentissage auprès d’un thérapeute expert.

Dans certaines indications, la rééducation peut être accompagnée d’une électrostimulation fonctionnelle (ESF) excito-motrice qui consiste en l’application d’un courant électrique sur une zone du corps humain dans le but d’obtenir une tétanisation musculaire réflexe ou contraction involontaire. Les fréquences et les largeurs d’impulsion utilisées varient en fonction des fibres que l’on souhaite stimuler, fibres toniques I ou phasiques II. Les valeurs diffèrent un peu selon les auteurs, de 40 à 100 Hz pour les fibres de type II et de 5 à 40 Hz pour les fibres de type I. Il est démontré sur le plan expérimental que l’ESF des muscles du plancher pelvien provoque une hypertrophie des fibres musculaires, une transformation des fibres à contraction rapide en fibres à contraction lente et une augmentation des bourgeonnements axonaux par amélioration des transmissions synaptiques.

La rééducation comportementale doit également accompagner toutes les prises en charge à l’aide d’échelles visuelles analogiques, calendrier des selles, de conseils comportementaux, posturaux, et conseils hygiéno-diététiques, etc.

Les indications de la rééducation abdominopérinéale sont vastes et comportent le traitement de l’incontinence fécale, la dyssynergie défécatoire, les symptômes liés aux troubles de la statique pelvienne, les douleurs pelvipérinéales chroniques, les complications de certaines chirurgies (LARS) et les complications de l’accouchement en post partum. La rééducation des enfants encoprésiques ne sera pas abordée dans cette mise au point. Les contre-indications au BFB sont les déficits neurologiques sévères, les troubles cognitifs, les déficiences visuelles ou auditives (rendant impossible le rétrocontrôle) et la fissure anale hyperalgique (3).

La rédaction d’une ordonnance de rééducation est très simple, car elle ne précise que l’indication de la rééducation. La durée et la fréquence des séances, de même que la technique utilisée ne doivent théoriquement plus être précisées (depuis l’article L4321-1 du Code de la santé publique de 2000, modifié par la loi Rist d’avril 2021).

La rééducation des troubles fonctionnels de la défécation (TFD)

D’après les critères de ROME IV, les TFD sont définis par la présence de symptômes cliniques évocateurs d’une constipation en association avec une dyssynergie recto-sphinctérienne authentifiée. Par définition la dyssynergie rectosphinctérienne doit être confirmée sur au moins deux examens complémentaires parmi la manométrie anorectale, le test d’expulsion du ballonnet, l’EMG du sphincter anal ou une imagerie pelvienne dynamique (4, 5).

L’utilisation de la rééducation abdominopérinéale et en particulier du BFB dans cette indication a été largement étudiée depuis les années 1990. L’objectif du BFB dans le traitement des TFD est triple (6, 7) :

• Corriger la dyssynergie ou l’incoordination des muscles abdominaux, rectaux, puborectaux et du sphincter anal afin d’obtenir une évacuation normale et complète.
• Faciliter l’évacuation normale par un entraînement à la défécation simulée à l’aide de
• Améliorer la perception rectale chez les patients souffrant de troubles de la perception

Pour ne citer que les études randomisées contrôlées, elles concluent à une supériorité de la rééducation anorectale par BFB dans 70 à 80 % des cas, en comparaison à un traitement médical associé à des règles hygiéno-diététiques (8, 9, 10, 11), à des laxatifs (12), à un traitement par diazepam (13), ou à des séances de rééducation simulées (7, 10, 14). Une méta analyse conclut à la supériorité de la rééducation par BFB vs rééducation sans BFB (15).

Certaines études sont en faveur d’une dégradation des bénéfices après 6 à 12 mois et conseillent la réalisation de séances d’entretien pour anticiper cette perte d’efficacité (16, 17, 18, 19). Ainsi, à partir d’une cohorte de 347 patients souffrant de TFD, Lee et al. ont démontré que le bénéfice initial de la rééducation sur les symptômes de constipation était maintenu chez respectivement 82 %, 65 %, 60 % et 58 % après 6 mois, 1, 2 et 5 ans de suivi (18).

Le nombre de séances varie selon les études. Il semble que 4 à 6 séances soient nécessaires au minimum à raison d’une à deux fois par semaine. En l’absence d’amélioration symptomatique après 20 séances, il n’y a probablement pas de bénéfice à poursuivre la rééducation.

Aucune donnée ne permet actuellement de normaliser à la fois les équipements ou les protocoles rééducatifs. À l’heure actuelle, des protocoles thérapeutiques de BFB reposant sur l’EMG et la manométrie ont été utilisés et semblent tous deux efficaces, mais il n’existe pas d’essais comparatifs. Les sondes EMG sont moins chères, plus durables. Les sondes manométriques peuvent faciliter l’apprentissage de la coordination recto-anale et l’entraînement sensoriel.

Les recommandations de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) sur l’intérêt de la rééducation anorectale des troubles fonctionnels de la défécation sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Recommandations SNFCP 2025 sur la rééducation anorectale dans les troubles fonctionnels de la défécation

NB : Accord d’experts (% d’agrément)

La rééducation dans l’incontinence fécale

L’incontinence anale (IA) est une pathologie fréquente et invalidante définie par des fuites de matières fécales et/ou de gaz. Elle se distingue de l’incontinence fécale (IF) qui ne concerne que les pertes fécales en excluant l’incontinence isolée aux gaz. Les critères de ROME IV définissent l’IF comme étant caractérisée par des pertes répétées (> ou = à 2) et incontrôlées de matières fécales depuis plus de 3 mois. Elle est pathologique après l’âge de 4 ans (5). La prévalence de l’IF varie en fonction des études épidémiologiques entre 7 et 15 % de la population active. Elle peut atteindre 50 à 70 % chez des patients âgés vivant en institution. Avec l’âge, la plupart des études épidémiologiques n’observent pas de différence majeure de prévalence entre les populations féminines (8,9 %) ou masculines (8,1 %) (20, 21).

Chez les personnes souffrant d’IF persistante malgré une régulation du transit et de la consistance des selles, il est recommandé de recourir à des stratégies rééducatives du périnée. Celles-ci seront idéalement précédées d’une manométrie anorectale afin d’identifier les mécanismes d’IF précis chez chaque patient et notamment de rechercher une anomalie de la perception rectale accessible à la rééducation mais difficile à apprécier cliniquement.

Les objectifs de la rééducation dans l’incontinence fécale sont triples :

• Renforcement musculaire des muscles anopérinéaux y compris du muscle strié du sphincter externe afin d’améliorer les forces résistives en amplitude et en durée. Ces exercices doivent être réalisés de façon supervisée par un kinésithérapeute et entretenus par des auto-exercices à domicile. Le renforcement des muscles sphinctériens a pour objectif de renforcer les fibres musculaires de type I (lentes) et les fibres musculaires de type II (rapides) dont les principales caractéristiques sont résumées dans le tableau 2.
• Le rétablissement des fonctions sensitives a pour vocation de permettre au patient de percevoir le plus tôt possible le besoin et d’y répondre le plus vite possible par une contraction sphinctérienne adaptée et prolongée. Elle se pratique à l’aide d’un ballonnet intra-rectal gonflé initialement jusqu’au volume auquel est ressentie une urgence défécatoire puis progressivement par des ballonnets de plus de plus petits. Le volume minimal de perception défini est le seuil de perception rectal et le patient est incité à ressentir les sensations induites par des volumes plus faibles pour y répondre par une contraction volontaire (22, 23).
• L’apprentissage de la résistance aux impériosités est réalisé par distension progressive d’un ballonnet intra rectal jusqu’au volume auquel est ressentie l’impériosité. Une fois ce seuil atteint, le ballonnet est légèrement dégonflé et le patient est incité à se relaxer par des techniques de respirations profondes pendant que le ballonnet est de nouveau gonflé progressivement. Des auto-exercices de relaxation pour contrer les sensations d’impériosité lui sont enseignés (24).

Tableau 2 : Différent types de fibres du sphincter anal externe. [d’après Leroi A.M. et al. (43)]

Les données suggérant l’efficacité de la rééducation anorectale dans l’IF sont principalement issues d’études non randomisées. Ces données rapportent une amélioration des symptômes d’incontinence dans 60 à 80 % des cas à court et long termes. Toutes ces études rapportent l’efficacité du biofeedback comme technique de renforcement des muscles du plancher pelvien. Les modalités de rétrocontrôle étaient pour la plupart des études au moyen d’un BFB manométrique (23, 25, 22, 26, 27, 28). Plusieurs études rapportent une efficacité maintenue dans le temps à plus d’un an (29). L’efficacité à long terme (> 7 ans) est rapportée dans une étude de grande envergure chez des patients répondeurs à une phase d’induction de 6 semaines à raison d’une séance par semaine (30).

Ces données ont ensuite été complétées par des études comparatives randomisées dont les principaux résultats sont plus mitigés et résumés ci-dessous :

L’étude de Norton et al. (31) a été le premier essai randomisé à comparer l’efficacité du biofeedback (BFB) à celle d’un traitement médical standard pour l’incontinence fécale (IF) en analysant quatre groupes : éducation seule, éducation + exercices, éducation + BFB en institution et éducation + BFB à domicile. À 6 mois, 54 % des patients ayant reçu uniquement de l’éducation ont montré une amélioration, sans qu’aucun exercice ne démontre un bénéfice significatif. Trois méta-analyses de la Cochrane n’ont pas trouvé de preuves suffisantes pour soutenir l’efficacité de la rééducation, avec ou sans BFB, sur les symptômes d’IF (32).

L’étude de Jelovsek et al. (33), également randomisée, n’a révélé aucune différence entre les groupes BFB, lopéramide, éducation et placebo, soulignant l’importance de l’éducation dans le traitement initial de l’IF. En 2018, Ussing et al. ont comparé le renforcement des muscles du plancher pelvien par BFB à une kinésithérapie de contrôle et ont trouvé que le groupe BFB rapportait une amélioration globale significativement plus importante (OR : 5,16 IC 2,18-12,19 ; p<0,0002).

L’effet manométrique de la rééducation par BFB est évalué dans plusieurs études et retrouve des améliorations de la pression anale de repos, de la contraction volontaire et de la perception rectale illustrée par une réduction du volume seuil de perception de besoin.

Les études menées par Sjodal et al. (34) et Jelovsek et al. (33) n’ont pas trouvé d’efficacité du BFB par rapport au traitement médical standard, que ce soit seul ou en association avec des régulateurs du transit et de l’éducation. De plus, deux essais comparant le BFB à l’injection d’agents de comblement ont donné des résultats contrastés : l’étude de Delhi et al. (35) n’a montré aucune différence entre les groupes, tandis que celle de Netto et al. (36) a révélé une supériorité des agents de comblement, avec une réduction du score de continence (CCIF) de 4,2 points pour le groupe traité par agents de comblement contre 0,8 point pour le groupe BFB avec électrostimulation. L’essai français de Henri Damon et al. (37) a conclu à une amélioration des scores d’incontinence (Wexner) de plus de 3 points plus fréquente dans le groupe BFB + traitement médical en comparaison au traitement médical seul. À noter que ce protocole comportait 20 séances de BFB, ce qui est nettement plus important que les protocoles des autres études.

L’ajout d’une électrostimulation fonctionnelle est également recommandé dans la prise en charge rééducative de l’IF. En 2007, Terra et al. (38) dans une large étude de cohorte sur 281 patients a montré une efficacité de l’association BFB+ électrostimulation (50Hz par sessions de 20 min) avec une réduction du score de Vaizey chez 60 % des patients, un score inchangé chez 23 % ou dégradé chez 17 % d’entre eux. Ces données ont été confirmées dans d’autres essais (39, 40). Par la suite, une revue systématique (41) ainsi qu’une revue de la Cochrane (42) étaient en faveur d’un effet bénéfique potentiel de l’électrostimulation lors des séances de renforcements des muscles sur PP par BFB pour IF. Les courants d’ESF sont appliqués au moyen d’une sonde anale (type Anuform^®) ou d’électrodes cutanées périnéales et peuvent ainsi stimuler le sphincter anal externe et/ou le muscle releveur de l’anus. Aucune sonde n’est actuellement remboursée en France pour la rééducation anorectale.

Plusieurs études ont identifié des facteurs associés au succès d’un traitement par BFB dans l’incontinence fécale : l’absence de défect sphinctérien en échographie endoanale, la présence des scores d’incontinence modérément dégradés avant traitement, la conservation d’une contraction volontaire et d’une perception rectale peu altérée en manométrie, la compliance aux séances de BFB et aux auto-exercices de PFMT.

Enfin la rééducation anorectale par BFB à visée de renforcement des muscles du plancher pelvien doit être complétée par des auto-exercices à domiciles réalisés en autonomie par le patient (tableau 3).

Tableau 3 : Exemple de protocole d’auto-rééducation complémentaire du BFB pour une incontinence fécale [d’après Damon et al.

Aucune donnée dans la littérature ne permet de définir a priori le nombre de séances de rééducation nécessaire, mais certaines études rapportent une efficacité au bout de 4 à 6 séances. En l’absence d’amélioration après 20 séances, il ne semble pas y avoir de bénéfice à poursuivre la rééducation de l’incontinence fécale, tout ceci dépend des progrès réalisés par le patient et constatés par le thérapeute.

Les recommandations de la SNFCP sont résumées dans le tableau 4.

Tableau 4 : Recommandations SNFCP 2025 sur la rééducation anorectale dans l’incontinence fécale

NB : Accord d’experts (% d’agrément)

Rééducation et troubles de la statique rectale

Les troubles de la statique rectale comprennent le prolapsus total du rectum, le prolapsus rectal interne et la rectocèle. Ils peuvent être associés à d’autres troubles de la statique pelvienne, à un trouble fonctionnel défécatoire de type dyssynergie défécatoire ou à une incontinence. L’objectif de la rééducation abdominopérinéale est l’amélioration des symptômes liés aux troubles de la statique rectale (pesanteur, dyschésie, incontinence) et non la correction des anomalies anatomiques.

Le traitement du prolapsus rectal extériorisé est chirurgical. Une seule étude rapporte les résultats d’une rééducation à type de renforcement des muscles du plancher pelvien par BFB en péri opératoire d’une cure chirurgicale de prolapsus rectal extériorisé et retrouve une amélioration significativement plus élevée des scores d’incontinence dans le groupe BFB que dans le groupe chirurgie seule. Le facteur prédictif de succès était un tonus anal de repos plus élevé avant la rééducation (44).

Concernant la procidence rectale interne, plusieurs études de cohortes suggèrent l’efficacité du renforcement des muscles du plancher pelvien supervisé par un kinésithérapeute avec ou sans BFB et renforcé par des auto-exercices dans l’amélioration des scores de continence et la diminution la dyschésie (45, 46, 47, 48).

Concernant la rectocèle, 2 études ouvertes ont évalué l’efficacité de la rééducation abdomino-périnéale par BFB (49, 50) sur les symptômes de constipation chez des patients ayant une rectocèle. Dans l’étude de Mimura et al. ayant évalué 25 patientes à 10 mois, une amélioration majeure était rapportée chez 14 patientes (56 %) et une amélioration modérée chez 4 (16 %) patientes. Dans l’étude de Hicks et al. ayant évalué 90 patientes à 3 mois (suivi moyen), 64 patientes (71,1 %) étaient améliorées. Les modalités de la RAR sont hétérogènes dans les études.

Dans ces indications les modalités de rééducation et les nombres de séances sont hétérogènes et ne peuvent permettre de soumettre un nombre de séances minimal ni une modalité de rééducation optimale et sont donc laissés à l’appréciation du thérapeute.

Tableau 5 : Synthèses de recommandations SNFCP sur la rééducation anorectale et trouble de statique rectale

NB : Accord d’experts (% d’agrément)

Rééducation et douleurs pelviennes chroniques

Les douleurs pelviennes chroniques regroupent de nombreuses entités nosologiques comme le syndrome des muscles releveurs de l’anus, les névralgies pudendales ou clunéales, les syndromes myofasciaux et les syndromes de sensibilisation centrale ou périphérique à la douleur.

Le syndrome des muscles releveurs de l’anus est défini selon les critères de Rome IV par la présence de tous les critères suivants au cours des trois derniers mois, avec une apparition des symptômes au moins six mois avant le diagnostic : douleur rectale chronique ou récurrente, épisode douloureux de plus de 30 minutes, présence d’une sensibilité lors de la traction du muscles puborectal et l’exclusion d’autres causes de douleur anorectale. Dans cette indication, le BFB à visée de relaxation des muscles releveurs de l’anus a été évalué dans un essai randomisé controlé (51) sur 157 patients et retrouve une amélioration des douleurs après un mois de biofeedback chez 87 % des patients, contre 45 % pour l’électrostimulation et 22 % pour le massage simple sans BFB. Ces résultats ont été maintenus à 12 mois, avec une amélioration clinique après 9 séances de BFB. Une autre étude publiée en 2011 incluant 158 patients ayant une proctalgie chronique a montré que le biofeedback était plus efficace que l’injection de toxine botulique et la neuromodulation des racines sacrées (52).

Les douleurs de névralgies pudendales sont liées à une compression du nerf pudendal au niveau de son passage dans le canal d’Alcock en position assise et se manifestent par une douleur neuropathique (fourmillements, brûlures, picotements, décharges électriques et engourdissements) dans le territoire du nerf pudendal allant de l’anus jusqu’à la partie distale du pénis ou du clitoris. Le diagnostic est posé par l’interrogatoire et la présence d’une douleur répondant aux critères de Nantes (53) (tableau 6). Le rôle de la rééducation sur les douleurs névralgiques semble reposer plutôt sur le soulagement des syndromes myofasciaux fréquemment associés. Il en est de même pour les douleurs de névralgies clunéales ou les syndromes d’hypersensibilisation centrale ou périphérique. La kinésithérapie est fréquemment utilisée dans la prise en charge pratique de ces syndromes myofasciaux. Les techniques peuvent être diverses : thérapies manuelles par massage des « zones gachettes », BFB à visée de relaxation, électrostimulation galvanique (ESG : il s’agit d’une électrostimulation à courant continu utilisée pour la sédation de points douloureux très localisés, pour des points gâchettes), correction posturale, técarthérapie (autre forme d’électrothérapie par radiofréquence de 300kHz à 1MHz) ou la neurostimulation tibiale postérieure (TENS). Plusieurs essais randomisés contrôlés, études de cohortes ou séries de cas rapportent une réduction des scores de douleur de ces prises en charges multimodales (54, 53, 55). Le recours à un kinésithérapeute spécialisé en douleur pelvienne est un élément de succès clairement établi (56).

Tableau 6 : Critères de Nantes de diagnostic de névralgie pudendale (d’après Labat et al.)

Tableau 7 : Synthèse des recommandations SNFCP sur la rééducation et les douleurs pelviennes chroniques

Rééducation et post partum

La période du postpartum se définit comme la période qui débute à la naissance de l’enfant à la fin du douzième mois après l’accouchement (57). La rééducation abdominopérinéale en post partum est très largement répandue en France, et prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie, en cas d’incontinence urinaire persistante 3 mois après l’accouchement ou en cas d’incontinence anale. L’intérêt de cette rééducation chez des patientes asymptomatiques ou sans lésions des sphincters de l’anus (LOSA), n’est pas clairement établi.

Concernant l’IF du post partum, des essais rapportent l’efficacité du BFB sur les symptômes d’IF à court terme, sans évaluation de qualité à long terme et ce même chez des patientes avec LOSA (59, 60). L’ajout d’une ESF n’améliore pas les performances du BFB (61). La rééducation anorectale du postpartum serait efficace sur les symptômes d’incontinence anale, les impériosités et la qualité de vie, qu’elle soit débutée précocement (avant la 6^e semaine) ou tardivement. Une étude compare la rééducation par voie endoanale à la voie endovaginale dans la prise en charge de l’IF du post partum. Fynes et al. retrouvaient une efficacité supérieure de la rééducation anorectale par BFB EMG endoanale avec ESF comparée à une rééducation par BFB manométrique endovaginale pendant 12 semaines. Les valeurs manométriques moyennes de la pression anale de repos et de la CV maximale étaient significativement augmentées dans le groupe BFB endoanal+ ESF contrairement au groupe BFB endovaginal, sans que l’on puisse déterminer si cette différence est liée au siège de la sonde (anal ou vaginal), au type de BFB (manométrie ou EMG), ou à l’ESF ajoutée (40). La réalisation d’autoexercices supervisés pendant une période de 12 semaines est recommandée en complément des séances de rééducation. L’inobservance et la présence d’une rupture occulte du sphincter anal sont des facteurs d’échec de la rééducation de l’IF du post partum (62).

Autres situations cliniques

Tableau 8 : Synthèse des recommandations SNFCP 2025 sur la rééducation en post partum

NB : Accord d’experts (% d’agrément)

Le syndrome de résection antérieure du rectum (LARS) est un mauvais résultat fonctionnel d’une chirurgie de résection rectale le plus souvent pour cancer et se traduit par des troubles défécatoires, des troubles de la continence anale, aux gaz et/ou aux selles, des impériosités anales, une fragmentation des selles avec une sensation d’évacuation incomplète, et une polychésie. Sept essais randomisés (63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70), 2 séries comparatives prospectives (71, 72) et 2 séries comparatives rétrospectives (73, 68) ont comparé la rééducation anorectale au traitement médical seul (règles hygiéno-diététiques et/ou lopéramide). Quatre des 7 essais randomisés rapportent une amélioration significative de la fréquence des selles, la sévérité de l’incontinence anale, la survenue d’impériosités et la qualité de vie en faveur d’une rééducation par BFB. L’efficacité à long terme de la rééducation est incertaine et difficilement évaluable en raison d’une amélioration spontanée du LARS durant la première année. Il paraît donc légitime de proposer une rééducation par association d’exercices de réhabilitation musculaire avec du biofeedback chez des patients souffrant de LARS avec trouble de la continence.

Le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum est une pathologie dont le mécanisme n’est pas totalement bien compris mais serait lié à une contraction paradoxale du muscle puborectal en poussée à l’origine de lésions muqueuses traumatiques. Les données de la littérature laissent penser que la rééducation (associant biofeedback avec un travail postural et l’usage des muscles abdominaux pour l’effort défécatoire et l’apprentissage d’une hygiène défécatoire) améliore le flux sanguin muqueux (74) et les paramètres manométriques (75). Les symptômes d’USR sont améliorés dans 62 % des cas à 9 mois (76) avec une probable perte d’efficacité à long terme (30 % à 36 mois) (77). L’efficacité de la rééducation sur l’aspect endoscopique est variablement rapportée par les séries : une cicatrisation est observée dans 31 % (74) à 55% (78) des cas, alors que pour d’autres, la RAR n’a aucun effet (76, 77). La rééducation par BFB à visée de relaxation du canal anal lors des efforts de poussée est efficace à court terme sur les symptômes d’USR, en complément d’un traitement médical visant à corriger le trouble du transit sous-jacent (Grade C).

Dans la fissure anale chronique avec hypertonie anale (documentée en manométrie), le recours à une rééducation par BFB à visée de relaxation des muscles du plancher pelvien pourrait accélérer la vitesse de cicatrisation et diminuer le risque de récidive (79). La rééducation n’a pas de place dans la prise en charge de la maladie hémorroïdaire isolée.

Tableau 9 : Synthèse des recommandations de la SNFCP sur la rééducation dans certaines situations chirurgicales

NB : Accord d’experts (% d’agrément)

Conclusion

La rééducation anopérinéale est une thérapeutique complexe par son mécanisme encore mal compris, la grande variété des protocoles et dispositifs existant rendant l’analyse des données délicate et la rareté des praticiens experts en rééducation anorectale. La rééducation en général, et le BFB en particulier, est une approche qui repose beaucoup sur la volonté du patient et qui n’a pas d’effets indésirables. Cependant, elle n’est proposée que dans quelques centres experts en kinésithérapie pelvienne (www.afrepp.org/annuaire/ ; www.annuaire.ippp.fr/ ; www.eirpp.com/annuaire). Afin de traiter un grand nombre de patients, différents programmes d’auto-formation à domicile ont vu le jour et ont été évalués dans des études non contrôlées. Cet auto-exercice doit être supervisé par un professionnel. Cependant, il n’existe pas de dispositif standard ou approuvé. Bien connaître les indications, les non-indications et les modalités de prescriptions est indispensable pour optimiser la prise en charge des patients.

Remerciements aux membres du comité de rédaction des recommandations SNFCP :

D^r Amine Alam, M^me Gwendoline Basile (Kinesithérapeute), M^me Christine Bataillon (Afrepp), M^me Sylvie Billecocq (Afrepp), D^r Najima Bouta, P^r Charlène Brochard, D^r Charlotte Desprez, P^r Jean-Luc Faucheron, P^r Anne-Marie Leroi, M^me Martine Loobuyck (Kinesithérapeute), D^r Diane Mege, D^r Pauline Roumeguere, P^r Aurélien Venara, P^r Véronique Vitton.

Remerciements aux 32 experts qui ont voté les avis d’experts (50 % de gastroentérologues, 30 % de kinésithérapeutes et 20 % de chirurgiens colorectaux) :

P^r Laurent Abramowitz, D^r Amine Alam, M^me Gwendoline Basile, M^me Christine Bataillon (Afrepp), M^me Sylvie Billecocq (Afrepp), D^r Najima Bouta, P^r Charlène Brochard, M^me Laurene Bonnet, D^r Dominique Bouchard, M. Guillaume Carnaux (Afrepp), M^me Helene Collangelli (Afrepp), P^r Henri Damon, D^r Charlotte Desprez, P^r Emilie Duchalais, D^r Farouk Drissi, P^r Jean-Luc Faucheron, M^me Chloé Fougeroud, D^r Nadia Fathallah, M^me Delphine Girard (Afrepp) P^r Anne-Marie Leroi, D^r Anne Laurain, M^me Martine Loobuyck, D^r Diane Mege, P^r Guillaume Meurette, D^r Vincent de Parades, D^r Pauline Roumeguere, P^r Laurent Siproudhis, D^r Ghislain Staumont, D^r Lucas Spindler, P^r Aurélien Venara, D^r Béatrice Vinson-Bonnet, P^r Véronique Vitton.

Références

1. Kegel Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1948;56:238–248.
2. Basmajian Biofeedback in rehabilitation: a review of principles and practices. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:469–475.
3. Rao SSC, Ahuja NK, Bharucha AE, et Optimizing the Utility of Anorectal Manometry for Diagnosis and Therapy: A Roundtable Review and Recommendations. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023;21:2727-2739.e1.
4. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407.e5.
5. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016;150:1430-e4.
6. Rao The technical aspects of biofeedback therapy for defecation disorders. Gastroenterologist 1998;6:96–103.
7. Rao Dyssynergic Defecation and Biofeedback Therapy. Gastroenterology Clinics of North America 2008;37:569–586.
8. Rao SSC, Valestin J, Brown KC, et Long-Term Efficacy of Biofeedback Therapy for Dyssynergic Defecation: Randomized Controlled Trial. American Journal of Gastroenterology 2010;105:890–896.
9. Cadeddu F, Salis F, De Luca E, et Efficacy of biofeedback plus transanal stimulation in the management of pelvic floor dyssynergia: a randomized trial. Tech Coloproctol 2015;19:333–338.
10. Simón MA, Bueno Behavioural Treatment of the Dyssynergic Defecation in Chronically Constipated Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial. Appl Psychophysiol Biofeedback 2009;34:273–277.
11. Simón MA, Bueno Efficacy of Biofeedback Therapy in the Treatment of Dyssynergic Defecation in Community-Dwelling Elderly Women. Journal of Clinical Gastroenterology 2017;51:e90–e94.
12. Ba-Bai-Ke-Re M-M-T-JA, Wen N-R, Hu Y-L, et Biofeedback-guided pelvic floor exercise therapy for obstructive defecation: an effective alternative. World J Gastroenterol 2014;20:9162–9169.
13. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et Randomized, Controlled Trial Shows Biofeedback to be Superior to Alternative Treatments for Patients with Pelvic Floor Dyssynergia-Type Constipation. Diseases of the Colon & Rectum 2007;50:428–441.
14. Department of Nursing Education, Ege University School of Nursing, Izmir, Turkey, Ozkutuk N, Eser I, et al. Effectiveness of Biofeedback Therapy on Quality of Life in Patients with Dyssynergic Defecation Disorder. Turk J Gastroenterol 2021;32:22–29.
15. Koh CE, Young CJ, Young JM, et Systematic review of randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. British Journal of Surgery 2008;95:1079–1087.
16. Fleshman JW, Dreznik Z, Meyer K, et Outpatient protocol for biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction. Diseases of the Colon & Rectum 1992;35:1–7.
17. Ferrara A, De Jesus S, Gallagher JT, et Time-related decay of the benefits of biofeedback therapy. Tech Coloproctol 2001;5:131–135.
18. Lee HJ, Boo S -J., Jung KW, et Long-term efficacy of biofeedback therapy in patients with dyssynergic defecation: results of a median 44 months follow-up. Neurogastroenterology Motil 2015;27:787–795.
19. Battaglia E, Serra AM, Buonafede G, et al. Long-Term Study on the Effects of Visual Biofeedback and Muscle Training as a Therapeutic Modality in Pelvic Floor Dyssynergia and Slow-Transit Constipation. Diseases of the Colon & Rectum 2004;47:90–95.
20. Bharucha AE, Knowles CH, Mack I, et al. Faecal incontinence in Nat Rev Dis Primers 2022;8:53.
21. Ng K-S, Sivakumaran Y, Nassar N, et Fecal Incontinence: Community Prevalence and Associated Factors—A Systematic Review. Diseases of the Colon & Rectum 2015;58:1194–1209.
22. Chiarioni G, Bassotti G, Stanganini S, et Sensory retraining is key to biofeedback therapy for formed stool fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2002;97:109–117.
23. Miner PB, Donnelly TC, Read Investigation of mode of action of biofeedback in treatment of fecal incontinence. Digest Dis Sci 1990;35:1291–1298.
24. Buser WD, Miner Delayed Rectal Sensation With Fecal Incontinence. Gastroenterology 1986;91:1186–1191.
25. Guillemot F, Bouche B, Gower-Rousseau C, et Biofeedback for the treatment of fecal incontinence: Long-term clinical results. Diseases of the Colon & Rectum 1995;38:393–397.
26. Department of Gastroenterology, Training and Research Hospital, Turkiye Yuksek Ihtisas, Ankara, Turkey, Ozturk O, Ozin Y, et The Efficacy of Biofeedback Treatment in Patients with Fecal Incontinence. Turk J Gastroenterol 2021;32:567–574.
27. Lacima G, Pera M, Amador A, et al. Long-term results of biofeedback treatment for faecal incontinence: a comparative study with untreated controls. Colorectal Dis 2010;12:742–749.
28. Byrne CM, Solomon MJ, Young JM, et Biofeedback for Fecal Incontinence: Short-Term Outcomes of 513 Consecutive Patients and Predictors of Successful Treatment. Diseases of the Colon & Rectum 2007;50:417–427.
29. Enck P, Däublin G, Lübke HJ, et Long-term efficacy of biofeedback training for fecal incontinence. Diseases of the Colon & Rectum 1994;37:997–1001.
30. Mazor Y, Ejova A, Andrews A, et Long-term outcome of anorectal biofeedback for treatment of fecal incontinence. Neurogastroenterology Motil 2018;30:e13389.
31. Norton Fecal Incontinence and Biofeedback Therapy. Gastroenterology Clinics of North America 2008;37:587–604.
32. Norton C, Hosker G, Brazzelli M. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. In: The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2000:CD002111. Available at: https:// doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002111 [Accessed May 12, 2024].
33. Jelovsek JE, Markland AD, Whitehead WE, et Controlling faecal incontinence in women by performing anal exercises with biofeedback or loperamide: a randomised clinical trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2019;4:698–710.
34. Sjödahl J, Walter SA, Johansson E, et Combination therapy with biofeedback, loperamide, and stool-bulking agents is effective for the treatment of fecal incontinence in women – a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2015;50:965–974.
35. Dehli T, Stordahl A, Vatten LJ, et Sphincter training or anal injections of dextranomer for treatment of anal incontinence: a randomized trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2013;48:302–310.
36. Corrêa Neto IJF, Pinto RA, Brandão DG, et Administration of an Anal Bulking Agent With Polyacrylate-Polyalcohol Copolymer Particles Versus Endoanal Electrical Stimulation With Biofeedback for the Management of Mild and Moderate Anal Incontinence: A Randomized Prospective Study. Diseases of the Colon & Rectum 2022;65:917–927.
37. Damon H, Siproudhis L, Faucheron J-L, et Perineal retraining improves conservative treatment for faecal incontinence: A multicentre randomized study. Digestive and Liver Disease 2014;46:237–242.
38. Terra MP, Dobben AC, Berghmans B, et Electrical Stimulation and Pelvic Floor Muscle Training With Biofeedback in Patients With Fecal Incontinence: A Cohort Study of 281 Patients. Diseases of the Colon & Rectum 2006;49:1149–1159.
39. Schwandner T, König IR, Heimerl T, et Triple Target Treatment (3T) Is More Effective Than Biofeedback Alone for Anal Incontinence: The 3T-AI Study. Diseases of the Colon & Rectum 2010;53:1007–1016.
40. Fynes MM, Marshall K, Cassidy M, et A prospective, randomized study comparing the effect of augmented biofeedback with sensory biofeedback alone on fecal incontinence after obstetric trauma. Diseases of the Colon & Rectum 1999;42:753–758.
41. Vonthein R, Heimerl T, Schwandner T, et Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Int J Colorectal Dis 2013;28:1567–1577.
42. Norton C, Hosker G, Brazzelli M. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. In: The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2000:CD002111. Available at: https:// doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002111 [Accessed May 12, 2024].
43. Leroi Anne Marie Physiologie de l’appareil sphinctérien urinaire et anal pour la continence. Progres en Urologie 2005.
44. Hämäläinen K-PJ, Raivio P, Antila S, et Biofeedback therapy in rectal prolapse patients. Diseases of the Colon & Rectum 1996;39:262–265.
45. Adusumilli S, Gosselink MP, Fourie S, et al. Does the presence of a high grade internal rectal prolapse affect the outcome of pelvic floor retraining in patients with faecal incontinence or obstructed defaecation? Colorectal Disease 2013;15. Available at: https://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1111/codi.12367 [Accessed October 24, 2024].
46. Albayati S, Bhai D, Descallar J, et Pelvic floor training improves faecal incontinence and obstructed defaecation despite the presence of rectal intussusception. ANZ Journal of Surgery 2023;93:1253–1256.
47. Hwang YH, Person B, Choi JS, et Biofeedback therapy for rectal intussusception. Tech Coloproctol 2006;10:11–16.
48. Choi JS, Hwang YH, Salum MR, et Outcome and management of patients with large rectoanal intussusception. Am J Gastroenterology 2001;96:740–744.
49. Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, et In patients with rectoceles and obstructed defecation syndrome, surgery should be the option of last resort. Surgery 2014;155:659–667.
50. Mimura T, Roy AJ, Storrie JB, et Treatment of impaired defecation associated with rectocele by behavioral retraining (biofeedback). Diseases of the Colon & Rectum 2000;43:1267–1272.
51. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, et Biofeedback Is Superior to Electrogalvanic Stimulation and Massage for Treatment of Levator Ani Syndrome. Gastroenterology 2010;138:1321–1329.
52. Atkin GK, Suliman A, Vaizey Patient Characteristics and Treatment Outcome in Functional Anorectal Pain. Diseases of the Colon & Rectum 2011;54:870–875.
53. Levesque A, Bautrant E, Quistrebert V, et Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: A formalised expert consensus. European Journal of Pain 2022;26:7–17.
54. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et Randomized Multicenter Feasibility Trial of Myofascial Physical Therapy for the Treatment of Urological Chronic Pelvic Pain Syndromes. Journal of Urology 2013;189. Available at: http://www.jurology.com/doi/10.1016/j. juro.2012.11.018 [Accessed October 24, 2024].
55. Carralero-Martínez A, Muñoz Pérez MA, Kauffmann S, et al. Efficacy of capacitive resistive monopolar radiofrequency in the physiotherapeutic treatment of chronic pelvic pain syndrome: A randomized controlled Neurourology and Urodynamics 2022;41:962–972.
56. Polackwich AS, Li J, Shoskes Patients with Pelvic Floor Muscle Spasm Have a Superior Response to Pelvic Floor Physical Therapy at Specialized Centers. Journal of Urology 2015;194:1002–1006.
57. Doumouchtsis SK, De Tayrac R, Lee J, et An International Continence Society (ICS)/ International Urogynecological Association (IUGA) joint report on the terminology for the assessment and management of obstetric pelvic floor disorders. Int Urogynecol J 2023;34:1–42.
58. Deffieux X, Vieillefosse S, Billecocq S, et Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum : recommandations. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2015;44:1141–1146.
59. Glazener CMA, Herbison GP, Wilson PD, et Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled. BMJ 2001;323:593–593.
60. Glazener C, MacArthur C, Hagen S, et Twelve-year follow-up of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence and prolapse outcomes: randomised controlled trial. BJOG 2014;121:112–120.
61. Mahony RT, Malone PA, Nalty J, et al. Randomized clinical trial of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy with intra-anal electromyographic biofeedback augmented with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191:885–890.
62. Johannessen H, Wibe A, Stordahl A, et Do pelvic floor muscle exercises reduce postpartum anal incontinence? A randomised controlled trial. BJOG 2017;124:686–694.
63. Yuanyuan W, Shiyin H, Lei H, et Pelvic floor muscle exercises alleviate symptoms and improve mental health and rectal function in patients with low anterior resection syndrome. Front Oncol 2023;13:1168807.
64. Van Der Heijden JAG, Kalkdijk-Dijkstra AJ, Pierie JPEN, et Pelvic Floor Rehabilitation After Rectal Cancer Surgery: A Multicenter Randomized Clinical Trial (FORCE Trial). Annals of Surgery 2022;276:38–45.
65. Asnong A, D’Hoore A, Van Kampen M, et The Role of Pelvic Floor Muscle Training on Low Anterior Resection Syndrome: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery 2022;276:761–768.
66. Cho H-M, Kim H, Yoo R, et Effect of Biofeedback Therapy during Temporary Stoma Period in Rectal Cancer Patients: A Prospective Randomized Trial. JCM 2021;10:5172.
67. Kye B-H, Kim H-J, Kim G, et The Effect of Biofeedback Therapy on Anorectal Function After the Reversal of Temporary Stoma When Administered During the Temporary Stoma Period in Rectal Cancer Patients With Sphincter-Saving Surgery: The Interim Report of a Prospective Randomized Controlled Trial. Medicine 2016;95:e3611.
68. Liu L, Wu X, Liu Q, et The effect of biofeedback training on intestinal function among patients with middle and low rectal cancer: a randomized controlled study. Ann Transl Med 2019;7:605–605.
69. Hung S, Lin Y, Yang H, et Pelvic floor muscle exercise for fecal incontinence quality of life after coloanal anastomosis. Journal of Clinical Nursing 2016;25:2658–2668.
70. Lin Y-H, Yang H-Y, Hung S-L, et Effects of pelvic floor muscle exercise on faecal incontinence in rectal cancer patients after stoma closure: Faecal incontinence and PFME. Eur J Cancer Care (Engl) 2016;25:449–457.
71. Kim J-K, Jeon BG, Song YS, et Biofeedback Therapy Before Ileostomy Closure in Patients Undergoing Sphincter-Saving Surgery for Rectal Cancer: A Pilot Study. Ann Coloproctol 2015;31:138.
72. Laforest A, Bretagnol F, Mouazan AS, et al. Functional disorders after rectal cancer resection: does a rehabilitation programme improve anal continence and quality of life? Colorectal Disease 2012;14:1231–1237.
73. Liang Z, Ding W, Chen W, et Therapeutic Evaluation of Biofeedback Therapy in the Treatment of Anterior Resection Syndrome After Sphincter-Saving Surgery for Rectal Cancer. Clinical Colorectal Cancer 2016;15:e101–e107.
74. Jarrett Behavioural therapy (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome improves symptoms and mucosal blood flow. Gut 2004;53:368–370.
75. Rao SSC, Ozturk R, De Ocampo S, et Pathophysiology and Role of Biofeedback Therapy in Solitary Rectal Ulcer Syndrome. The American Journal of Gastroenterology 2006;101:613–618.
76. Vaizey CJ, Roy AJ, Kamm Prospective evaluation of the treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback. Gut 1997;41:817– 820.
77. Malouf AJ, Vaizey CJ, Kamm Results of behavioral treatment (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome: Diseases of the Colon & Rectum 2001;44:72–76.
78. Arı D, Öztürk Ö, Özin Y, et al. The Efficacy of Biofeedback Therapy in Patients with Solitary Rectal Ulcer and Dyssynergic Dig Dis 2022;40:728–733.