Vidéo session – Résection à l’anse froide : jusqu’où peut-on aller ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître les indications et les limites selon la localisation et la taille de la lésion
• Connaître les modalités techniques
• Connaître les critères anatomopathologiques attendus et les modalités de surveillance
• Connaître les risques spécifiques

Vidéo

Lien d’intérêt

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Mots-clés

Anse froide ; polypectomie à froid ; mucosectomie en immersion

Abréviations

Aucune

Introduction

La résection endoscopique à l’anse froide est une technique de référence, simple, peu coûteuse, avec un excellent profil de sécurité, devant être maîtrisée par tous les hépato-gastroentérologues, mais elle nécessite un bon niveau de caractérisation pour ne pas méconnaître une lésion qui imposerait une résection monobloc.

Indications et limites selon la localisation et la taille de la lésion

Indications

Les dernières recommandations de l’ESGE (2024) sur la polypectomie colorectale ont placé la résection à l’anse froide comme la technique de référence pour toutes les polypectomies de polypes sessiles ou plans qu’ils soient diminutifs (≤5 mm) ou petits (6-9 mm) avec réalisation de marges généreuses (1-2 mm) pour assurer une résection complète (1). Elle est aussi recommandée pour la résection monobloc ou fragmentée (piecemeal) de lésions festonnées sessiles de 10-19 mm (1) mais également pour les lésions sessiles festonnées de plus de 20 mm et ce, sans limite de taille en l’absence de signe de dysplasie.

Concernant les adénomes colorectaux de plus de 20 mm, à ce jour les données de la littérature montrent un risque de récidive adénomateuse très élevée (jusqu’à 23,7 %) avec la mucosectomie fragmentée « à froid », significativement supérieur à la mucosectomie fragmentée « à chaud » ne permettant pas de recommander cette technique (2-3). L’ESGE ouvre une « petite fenêtre de tir » en raison du profil de sécurité supérieur (moins de saignement et de perforation post résection) dans des cas très sélectionnés de LST granulaire homogène du côlon droit, chez des patients avec lourdes comorbidités, pour limiter le risque de lésion du plan musculaire. L’ESGE précise bien qu’il s’agit d’un niveau de recommandation faible avec faible niveau de preuve (1).

Limites

Pour les polypes colorectaux de moins de 10 mm, cette technique semble ne présenter que des avantages.
Concernant la résection piecemeal à l’anse froide des lésions sessiles festonnées de plus de 20 mm, le risque de récidive à 6 mois est estimé à 4,3 % et à 2,0 % à 18 mois (4). Il s’agit des meilleurs résultats publiés dans une étude récente mais dont il reste encore à évaluer la reproductibilité dans d’autres études. Il est important de prendre en compte que l’on ne peut s’attribuer dans notre pratique courante les résultats de centres experts sans évaluer ses propres résultats en termes d’efficacité, de récidive et de complications. Le patient peut être référé à un centre expert avec des photos du polype (avis d’expert) en cas de besoin.

Modalités techniques de la résection à l’anse froide

La technique de résection à l’anse froide consiste à placer la lésion à 6 h sur l’écran, à déployer l’anse pour capturer jusqu’à 1-2 mm de muqueuse saine autour de la lésion (5). L’anse est fermée en aspirant air et eau pour permettre la montée de la muqueuse dans l’anse et réduire la tension sur la muqueuse (5). La gaine de l’anse est poussée pour aligner le centre de la lésion avec l’anse et éviter un basculement de la lésion (5). Si de la sous-muqueuse est capturée par l’anse, il est parfois nécessaire de guillotiner le spécimen pour pouvoir réséquer le polype (6). Cette procédure peut être réalisée en immersion complète permettant d’améliorer la stabilité de l’endoscope, et de diminuer virtuellement la taille de la lésion qui apparaît moins « étirée » qu’en cas d’insufflation forcée. L’injection sous muqueuse au préalable n’est pas indispensable dans la réalisation du piecemeal mais peut être considérée pour obtenir une meilleure visualisation des marges en pré et post procédure (1). La résection à l’anse froide ne nécessite pas de fermeture par clips (6).

Critères anatomopathologiques attendus et les modalités de surveillance

En cas de résection monobloc, on s’assurera après réception du compte rendu d’anatomopathologie du caractère complet de la résection avec marges saines et de la bonne concordance avec l’aspect macroscopique avant de confirmer le critère curatif de la résection. Les dossiers litigieux doivent être discutés en RCP régionale tumeurs superficielles digestives.

Concernant les modalités de surveillances après polypectomie, il faut se référer aux recommandations de la SFED (7) qui s’appliquent en fonction du risque de cancer colorectal.

Nous insistons sur le fait que chez les patients ayant eu une exérèse endoscopique macroscopiquement complète en plusieurs fragments d’un polype≥ 20 mm non dégénéré, une coloscopie de contrôle est recommandée entre 3 à 6 mois (recommandation forte, niveau de preuve élevé), puis 12 mois après cette coloscopie pour détecter une récidive tardive (recommandation forte, niveau de preuve modéré). Pour les polypes de moins de 20 mm, nous rappelons qu’une exérèse endoscopique en plusieurs fragments doit être évitée dans la grande majorité des cas.

Risques spécifiques de la résection à l’anse froide

La résection à l’anse froide est une technique avec un excellent profil de sécurité. Le saignement per procédure (1 %) et post procédure (1 %) est rare
(8). Le risque perforatif est quant à lui quasiment nul (8). Une méta-analyse récente sur plus de 2 000 petits polypes colorectaux nous confirme le peu d’utilité de réaliser une injection sous muqueuse pour la résection à froid. Avec des mêmes taux de résection en bloc, on augmente le temps de procédure sans amélioration du taux d’effet secondaire (8).

Remerciements au Dr Henri Colin pour sa participation à l’élaboration de ce manuscrit.

Bibliographie

1. Ferlitsch M, Hassan C, Bisschops R, Bhandari P, Dinis-Ribeiro M, Risio M, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2024. Endoscopy. juill 2024;56(07):516-45.
2. Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A, Schmidt A, Kouladouros K, Brand M, et al. Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial. Gastroenterology. 2024 Sep;167(4):764-777.
3. O’Sullivan T, Cronin O, van Hattem WA, Mandarino FV, Gauci JL, Kerrison C, et al. Cold versus hot snare endoscopic mucosal resection for large (≥15 mm) flat non-pedunculated colorectal polyps: a randomised controlled trial. Gut. 2024 Jul 4.
4. Van Hattem WA, Shahidi N, Vosko S, Hartley I, Britto K, Sidhu M, et al (2021). Piecemeal cold snare polypectomy versus conventional
endoscopic mucosal resection for large sessile serrated lesions: a retrospective comparison across two successive periods. Gut, 70(9), 1691-1697.
5. Ishibashi F, Suzuki S, Nagai M, Mochida K, Morishita T. Colorectal cold snare polypectomy: Current standard technique and future perspectives. Digestive Endoscopy. 2023;35(3):278-86.
6. Horiuchi A, Ikuse T, Tanaka N. Cold snare polypectomy: Indications, devices, techniques, outcomes and future. Digestive Endoscopy. 2019;31(4):372-7.
7. Robaszkiewicz M, Rahmi G, Lecomte T, Denis B, Vaillant E, Gronier O, et al. Modalités de surveillance après polypectomie colique. Hépato- Gastro et Oncologie Digestive 2021;28:805-816. doi: 10.1684/hpg.2021.2218
8. Arruda do Espirito Santo P, Meine GC, Baraldo S, Barbosa EC. Cold endoscopic mucosal resection versus cold snare polypectomy for colorectal lesions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. juill 2024;56(07):503-11.