Violences sexuelles et anus : de la description au guide pratique médico-légal

Objectifs pédagogiques

• Savoir identifier les lésions traumatiques sexuelles anales de l’adulte et les particularités pédiatriques
• Connaître les examens paracliniques à prescrire
• Savoir signaler à l’autorité judiciaire en cas d’abus sexuel
• Savoir répondre à une réquisition judiciaire

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Lien d’intérêt

L’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec sa présentation.

Mots-clés

Viol, abus sexuel, fissure anale, certificat médical

Abréviations

UMJ : Unité Médico Judiciaire

INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques

ONDRP : Observatoire National de la Délinquance et des Réponses Pénales

INED : Institut National d’Étude Démographique

ITT : Incapacité totale de travail

Introduction

L’INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) et l’ONDRP (Observatoire National de la Délinquance et des Réponses Pénales) ont mené une enquête dite « cadre de vie et sécurité », qui estime que 213 000 personnes adultes (entre 18 et 75 ans) déclarent en 2018- 2019 avoir été victimes de violence sexuelle au cours de l’année précédente, ce qui représente 0,6 % de la population. Les femmes représentent la grande majorité des victimes : 86 % des cas.

En 2021, le ministère de l’Intérieur a enregistré 64 000 plaintes pour fait de violence sexuelle.

Enfin l’INED (Institut National d’Étude Démographique) indique en 2015 que 580 000 femmes et 197 000 hommes ont déclaré avoir subi des agressions sexuelles (hors viol) au cours de leur vie. En ce qui concerne le viol, 62 000 femmes et 2 700 hommes déclarent avoir subi un viol au cours de la dernière année de l’enquête.

Enfin l’étude de l’observatoire des violences faites aux femmes (halo 2020) montre que chaque année environ 93 000 femmes adultes sont victimes de viol ou tentative de viol.

Trente pour cent des violences sexuelles ont lieu en milieu intrafamilial.

Place du gastroentérologue dans les démarches après violence

La proctologie est exercée par les gastro-entérologues avec une formation désormais obligatoire des internes de gastro-entérologie par le biais de MOOC organisés par la SNFCP. De fait, tout gastro-entérologue peut être sollicité, soit directement par une victime, soit dans le cadre de réquisitions judiciaires sous le contrôle d’un juge d’instruction ou du procureur de la République, bien que la justice préfère s’adresser habituellement à un expert judiciaire.

Parfois, c’est au décours d’un examen proctologique pour des douleurs pelviennes que la victime va s’exprimer et décrire les violences dont elle a fait l’objet. Dans ce cas le gastro-entérologue a le devoir d’écouter la victime et de l’aider dans ses démarches.

Le cadre médico-légal en France est parfaitement défini pour cette prise en charge. Il diffère si la victime est mineure ou majeure, si la victime est autonome ou sous tutelle.

En France, il existe des unités médico-judiciaires (UMJ) dans la plupart des départements. Ces UMJ, dirigées par des médecins légistes, sont adaptées à la prise en charge d’une victime dans les heures qui suivent les violences déclarées. Les autorités s’adressent le plus souvent à elles pour cette prise en charge. En revanche, l’examen proctologique, et en particulier l’anuscopie, n’est pas forcément maîtrisé dans toutes les UMJ et on peut regretter que bien souvent le proctologue soit missionné longtemps après les actes de violence. Les UMJ ont l’avantage de connaître les contraintes et les démarches médico-légales. Elles disposent du matériel nécessaire aux prélèvements à effectuer chez la victime, mais également d’un environnement psychologique très aidant pour les victimes et sont en lien avec différentes associations. Il pourra également y être proposé une contraception d’urgence et une prophylaxie post-exposition au VIH et au VHB dans les 48 heures suivant l’agression.

Quelle que soit la situation, la prise en charge d’une victime impose la rédaction d’un certificat médical dans des conditions de rédaction qu’il faut maîtriser. Il faut savoir tenir compte de situations particulières de la victime, idéalement une incapacité temporaire de travail sera évaluée et enfin la victime doit être aidée et orientée vers les différentes structures de prise en charge.

Ce texte a pour objectif de vous aider lorsque vous êtes en présence d’une victime ou si vous êtes requis par une autorité judiciaire.

Quelles sont les lésions anales traumatiques ?

L’UMJ de l’Hôtel-Dieu à Paris a publié une étude observationnelle rétrospective (1) sur 4 ans concernant les hommes victimes de viol ou de viol suspecté de plus de 15 ans entre 2018 et 2021.

Sur cette période, 54 801 victimes ont été examinées à l’UMJ de l’Hôtel Dieu, dont 2 356 étaient victimes de violences sexuelles (4,3 %). Parmi elles, 295 étaient des hommes (12,5 %), dont 85 (28,8 %) mineurs de moins de 15 ans, exclus de l’étude. Les 2 061 femmes ont également été exclues, dont 290 (14,1 %) mineures de moins de 15 ans.

Au total, 200 victimes de viol ou de viol suspectées ont été retenues, et les lésions anales retrouvées dans les heures ou jours qui suivent le viol, décrites.

Les victimes ont été examinées avec une durée médiane de 1 jour après le viol. Un examen anogénital a été réalisé sur 187 victimes, 83 décrivant une pénétration anale réceptive. Parmi celle-ci, seules 37 % des personnes examinées avaient des lésions :

• fissures anales
• hématomes
• blessures superficielles
• 2 brèches rectales ayant nécessité une réparation chirurgicale : une par pénétration de l’avant-bras et l’autre par pénétration par une branche d’arbre.

Il est important de comprendre que ces lésions ne sont pas spécifiques d’un viol et peuvent être constatées après un rapport anal consenti (2). Il est d’usage, devant une fissure anale de considérer une localisation latérale comme compatible avec un traumatisme, la fissure anale typique en lien avec la constipation étant classiquement antérieure ou postérieure. Néanmoins il faut savoir évoquer un diagnostic différentiel tel que : la lésion anale de maladie de Crohn, le cancer du canal anal, les maladies infectieuses… Par ailleurs, une pénétration anale traumatique peut parfaitement laisser aussi une fissure antérieure ou postérieure. Là aussi c’est un dogme qui n’est pas retrouvé dans les lésions décrites par les UMJ.

Les lésions anales étaient le plus souvent visibles lorsque l’examen anogénital était précoce, avec une différence statistique si l’examen était réalisé dans les 48 premières heures.

L’examen anogénital doit être complété par un examen clinique général à la recherche d’autres lésions corporelles comme des hématomes, des griffures, des plaies…

Avec l’accord de la victime, il est souhaitable d’effectuer des photos de chaque lésion pour les annexer au certificat médical initial. L’état psychologique de la victime doit être décrit ainsi que ses éventuels antécédents qui pourraient constituer des circonstances aggravantes. Les prélèvements pour les IST, la recherche de sperme, les analyses génétiques et les analyses toxicologiques sont importantes et doivent être réalisées en UMJ à des fins judiciaires.

Les circonstances aggravantes en France

L’étude de l’Hôtel-Dieu relevait des circonstances aggravantes lors des viols chez 40,5 % des victimes (tableau 1).

Tableau 1 : Circonstances aggravantes en cas de viol

** Soixante-trois pour cent des victimes expliquent avoir été violées mais 37 % le suspectent seulement, en raison de l’amnésie en lien avec les substances.

La loi française a ajouté la vulnérabilité économique ou sociale comme une circonstance aggravante le 3 août 2018 (3).

Problématique particulière des drogues

L’étude de l’UMJ de l’Hôtel-Dieu montre que 64 % des victimes avaient consommé volontairement des substances psychoactives ayant facilité l’agression. Il s’agissait d’une consommation d’alcool chez 53,5 % (dose moyenne de 60 g) parfois associée à la consommation de substances illicites dans 14 % des cas. Une consommation exclusive de drogues, sans alcool, était déclarée par 24,5 % des victimes : cannabis (16 %), cocaïne (3 %), 3-methylmethcathinone (3MMC) (2,5 %), acide gamma-hydroxybutyrique (GHB) ou gamma-butyrolactone (GBL) (1,5 %), methylenedioxymethamphetamine (MDMA) (1,5 %), poppers (1,0 %), et autres psychotropes : pregabaline, clonazepam.

La France est le pays d’Europe où la proportion de jeunes déclarant consommer du cannabis est la plus forte 21,8 % (4).

Dans 7 % des cas, la consommation volontaire était dans le cadre d’une pratique de chem-sex (absorption volontaire de substances psychoactives lors de rapports sexuels) ou slam-sex (variante avec injection intraveineuse). En France, une victime qui dépose plainte pour viol dans un contexte de chem ou slam sex n’est pas poursuivie pour consommation de substance illicite. Néanmoins, en pratique, pour la police judiciaire, il est en effet parfois complexe d’identifier ce que la victime a pu consentir, et ce que l’agresseur a pu comprendre du consentement de la victime. Pour autant, ne pas respecter un changement d’avis pendant un acte sexuel au départ consenti ou avoir dépassé des limites posées par la victime reste considéré comme une violence sexuelle indépendamment de la consommation de substance par le ou les partenaires.

Lorsqu’il est suspecté une agression sexuelle facilitée par les substances (soumission chimique), des prélèvements à la recherche de toxiques doivent être réalisés au plus tôt (élimination selon les substances de quelques heures à quelques jours). Ces prélèvement coûteux ne seront pris en charge qu’en UMJ, avec un environnement judiciaire précis. Le proctologue doit savoir adresser sa victime vers les autorités judicaires (voir modalités ci-dessous) : la victime ne doit pas quitter votre bureau avec des ordonnances de prélèvements, mais doit être adressée à l’UMJ la plus proche.

L’examen proctologique d’une victime à distance des violences

Le plus souvent la victime arrive chez le proctologue bien après les faits. En l’absence de description et de photos effectuées précocement en UMJ ou par tout autre médecin, on ne pourra qu’évoquer d’éventuelles conséquences physiques comme l’hypertonie anale ou l’asynergie voire au contraire l’hypotonie anale. Mais ces lésions ne sont encore une fois pas spécifiques de viol. La situation caractéristique d’une jeune fille qui n’a jamais accouché ou d’un jeune homme sans aucun antécédent chirurgical anal qui se présente avec une rupture du sphincter anal interne et/ou externe est une situation rare mais qui doit faire l’objet d’examens complémentaires (IRM et échoendoscopie) visant à décrire les lésions. Ces examens permettent également d’estimer les conséquences sur la vie future de la victime de ces lésions et doivent être réalisés pour permettre secondairement d’évaluer le préjudice de la victime. L’évaluation du dommage corporel fait l’objet d’une mission dite Dintilhac durant laquelle l’expert n’aura à sa disposition que les examens réalisés auxquels il va associer l’examen de la victime. Dans ces conditions, tous les examens complémentaires réalisés en amont vont permettre à la victime d’aller en expertise avec un maximum d’éléments.

Dans cette situation, il convient de rechercher des symptômes pouvant évoquer des lésions anales post-traumatiques comme des douleurs à la selle après les violences ou des rectorragies. On peut récupérer d’éventuelles prescriptions ou comptes-rendus d’examens médicaux sur ces périodes douloureuses. Tout doit être fait pour étayer les dires de la victime sans négliger les points négatifs c’est-à-dire les éléments qui permettent d’évoquer l’absence de lésion post-traumatique.

L’expérience montre que la plupart des victimes consulte peu face à des symptômes douloureux persistants, et il est rare que des traitements cicatrisants ou tout simplement des antalgiques soient prescrits pour les soulager. Très souvent les symptômes vont durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Ces douleurs doivent être répertoriées et parfaitement décrites dans le certificat médical ou le mémoire de justice lorsque nous sommes missionnés.

Certaines études ont évoqué l’existence de troubles fonctionnels du périnée après les violences sexuelles. Les premières études publiées par le P^r Devroede et par le P^r Anne-Marie Leroi en France en 1995 ont évoqué 40 % d’antécédents d’abus sexuels chez les patientes souffrant de dyschésie alors que seules 10 % des patientes signalaient cet antécédent en l’absence de trouble fonctionnel digestif (5).

Un anisme a été détecté en manométrie chez 39 sur 40 femmes souffrant de troubles fonctionnels digestifs bas et ayant déclaré avoir souffert d’abus sexuel, contre 6 chez les 20 patientes contrôlées sans cet antécédent de violence, avec une différence statistiquement significative (6).

Il est pour autant difficile de faire de l’anisme un marqueur d’antécédent d’abus sexuel. Sur le plan strictement médicolégal, on peut en revanche évoquer l’anisme comme une conséquence pour le faire reconnaître en tant que préjudice pour la victime surtout s’il n’y avait aucun trouble fonctionnel chez la victime avant les faits.

Le cas particulier de l’enfant

Les violences sexuelles chez le mineur de moins de 15 ans sont un cas particulier à la fois sur le plan de la législation puisqu’elles font intervenir des juridictions spécifiques, mais aussi sur le plan des lésions proctologiques puisque le canal anal de l’enfant est immature, très souple et se laisse distendre facilement, ce qui rend plus difficile l’interprétation d’un examen proctologique normal lorsque l’enfant est vu à distance.

En revanche, l’existence de lésions en rapport avec une infection sexuellement transmissible prennent alors toute leur importance : condylomes liés au papillomavirus, vésicules ou ulcérations herpétiques ou infections sexuellement transmissibles découvertes lors des prélèvements.

Pour autant les lésions proctologiques doivent être décrites de manière très prudente chez l’enfant.

Les infections à papillomavirus (HPV)

La contamination à HPV chez l’enfant est décrite par Jayasinghe et al (7). Le cas particulier médico-légal est clairement précisé. Certains virus à tropisme cutané sont capables de se développer au niveau anal (le type le plus fréquement retrouvé est l’HPV6 ou 11). C’est pourquoi l’examen général de l’enfant est indispensable car il permet souvent de retrouver des lésions verruqueuses sur les doigts ou les coudes. On évoquera alors une autocontamination (ou contamination horizontale) du canal anal et non plus une contamination par un tiers (ou contamination verticale) laissant suspecter une atteinte vénérienne.

Les lésions liées à HPV apparaissent au plus tard dans les 8 mois suivant la contamination, suivie généralement d’une clairance spontanée du virus. Il convient ainsi de bien préciser la chronologie des faits entre la date des violences supposées et la date d’apparition des lésions.

En pratique médicolégale, le typage du virus a rarement d’intérêt mais de nombreuses erreurs diagnostiques ont conduit à des conséquences familiales dramatiques. Les juges, par précaution, préfèrent séparer l’enfant d’un parent en cas de doute, surtout si un certificat médical est rédigé dans ce sens. Le deuxième avis proctologique arrive souvent tardivement, parfois plusieurs années après. Il faut garder en tête que la vie d’un enfant auprès de son parent n’est que de quelques années, ce qui peut conduire en cas d’erreur diagnostique à des conséquences importantes pour la famille en cause. Ainsi, on peut conseiller, à chaque fois que des lésions condylomateuses d’origine vénérienne sont suspectées chez un enfant, de :

• s’assurer qu’il s’agit bien de lésions à papillomavirus et non pas de simples lichénifications ou de lésions eczématiformes ;
• prendre des photos avec l’autorisation du représentant légal de l’enfant ;
• faire un examen général de l’enfant et rechercher des lésions en particulier au niveau unguéal ;
• ne pas hésiter à prendre l’avis d’un proctologue confirmé. Dans tous les cas le médecin qui va rédiger ce type de certificat doit disposer des connaissances nécessaires et d’un titre lui permettant d’exercer sous sa responsabilité (les consultations réalisées par un interne ou étudiant doivent être validées par un senior).

Les infections à herpès simplex virus (HSV)

Toute lésion vésiculeuse péri anale chez un enfant doit faire l’objet d’un prélèvement s’il n’y a pas de contexte de maladie virale diffuse. La recherche d’herpès simplex de type II doit être réalisée et en cas de présence, couplée à des lésions anogénitales, il convient de dépister des violences sexuelles.

Pour autant, même sur ces lésions il faut rester très prudent en raison des diagnostics différentiels :

• eczéma ;
• herpès simplex de type I ;
• autre virus (varicelle, poxvirus…).

En cas de doute, il convient d’adresser l’enfant à un pédiatre spécialisé en médico-légal. En effet, l’étude américaine de Keogh et al (8) montre que sur 20 enfants adressés dans leur service spécialisé pour infection anogénitale à HSV, seul un enfant était victime de violences sexuelles.

Les autres lésions proctologiques de l’enfant évocatrices d’abus sexuel

L’équipe d’urologie américaine d’Anderson et al a étudié les symptômes de 1 280 enfants examinés pour abus sexuel (9). Dans 44,7 % des cas aucune anomalie n’a été retrouvée à l’examen génital des enfants. Au niveau anal, il était retrouvé une fissure ou une plaie dans 14,9 % des cas, une diminution du tonus anal dans 10,6 % des cas, une dilatation anale réflexe dans 9,2 % des cas, une congestion veineuse dans 3,8 % des cas et une rectite dans 0,9 %. L’encoprésie n’était présente que chez 2,3 % des enfants, soit moins souvent que dans la population pédiatrique générale.

L’équipe médico-légale d’Angers (10) a examiné une cohorte de 100 enfants qui consultaient pour des troubles digestifs afin de déterminer le type de lésion anale que l’on peut retrouver en l’absence d’antécédents d’abus sexuel. Les enfants avaient moins de 8 ans dans 90 % des cas et moins de 3 ans dans 25 % des cas. Cinquante et une lésions anales ont été observées et il s’agissait dans 59 % des cas de fissure anale, dans 15,7 % des cas de marisque et dans 5,8 % des cas de congestion veineuse. Aucune dilatation anale ou hypotonie sphinctérienne, pas de lacération anale ou d’hématome n’ont été retrouvés. Les auteurs concluent que l’existence de telles lésions chez un enfant doit faire suspecter un abus sexuel.

En pratique, le seul examen proctologique ne permet pas d’affirmer l’existence ou l’absence d’abus sexuel. Dans ces dossiers difficiles, médico- légaux, à portée familiale très importante, il convient d’être prudent, de travailler en équipe, en collaboration avec l’instruction dont le médecin doit absolument avoir connaissance. Rapporter des lésions aux circonstances peut aider à déterminer la compatibilité avec les dires. On peut prendre l’exemple d’un enfant qui souffre de lésions condylomateuses périanales. Le diagnostic d’inceste a été à tort posé par le médecin traitant, confirmé par l’interne de dermatologie du CHU, sans validation par un senior, ayant conduit à une séparation de l’enfant et du père. L’interrogatoire simple de la maman et l’analyse du carnet de santé va révéler une poussée de verrues vulgaires au niveau des coudes et unguéales dans les mois précédents la description des lésions anales, alors même que l’enfant était séparé de son père depuis plus de 3 ans et qu’il ne rencontrait son père qu’en présence d’un médiateur. L’expertise proctologique en collège avec un urologue a permis d’établir que les lésions anales de l’enfant n’étaient pas le fait du père, mais seulement des années plus tard…

Prendre connaissance du dossier de l’instruction est donc une aide pour déterminer si les lésions que l’on observe sont compatibles avec les faits rapportés. En plus de la connaissance du dossier de l’instruction, il faut savoir effectuer des examens cliniques généraux, étudier le carnet de santé de l’enfant et les courbes de poids. Une cassure de la courbe de poids peut refléter un trouble psychologique ou un mal-être chez l’enfant qu’il faut savoir dater.

Il faut veiller à ne pas créer une histoire familiale à partir d’une seule petite lésion proctologique, tout en protégeant l’enfant d’éventuels sévices qu’il faut savoir rechercher.

Signalements à l’autorité judicaire

Article 44 (article R.4127-44 du Code de la santé publique)

Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection.

Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités judiciaires ou administratives sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience.

L’HAS (Haute Autorité de Santé) a rédigé des recommandations en octobre 2011, et différencie plusieurs situations :

Demande spontanée de la victime

C’est une situation qui fait en général l’objet de la rédaction d’un certificat médical initial. En cas de demande, le médecin a l’obligation d’établir le certificat dans des modalités bien précisées par l’Ordre des médecins.

Il est conseillé de recueillir auprès de la victime le contexte allégué des violences en faisant preuve d’empathie, mais en s’abstenant de toute interprétation ou suppositions rapides et de se faire préciser les motivations de cette demande ainsi que la destination du certificat. Dans ce certificat on doit retrouver :

• une durée d’incapacité temporaire de travail (cf. infra) ;
• la prescription, si elle a lieu, d’un arrêt de travail à destination de l’employeur et de la sécurité La durée d’arrêt de travail peut être différente de la durée d’ITT ;
• les lésions doivent être décrites, photographiées après accord et archivées dans le dossier médical.

Les signalements de violences

La question du signalement peut se poser devant toute victime de violences. La rédaction du certificat attestant des lésions physiques ou des troubles psychiques ne se substitue pas au signalement. Le signalement est d’autant plus important que la seule rédaction de ce certificat ne garantit ni que ce certificat sera utilisé, ni de quelle façon, ni la mise à l’abri de la victime.

Le signalement de violences est une dérogation légale au secret professionnel (article 226-14 du Code pénal) et une obligation déontologique (article R.4127-44 du Code de la santé publique). En cas de « danger avéré », il convient de saisir en ligne le procureur de la République. En cas d’« information préoccupante », il faut s’adresser par courrier au conseil départemental, et plus spécifiquement à la cellule de recueil, de traitement et d’évaluation (CRIP).

Pour les victimes majeures

La loi prévoit que le médecin doit recueillir l’accord de la victime pour porter à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés sur le plan physique ou psychique.

Si le médecin signale de bonne foi au procureur une maltraitance constatée ou présumée, avec le consentement de la victime majeure, sa responsabilité ne pourra pas être engagée devant la juridiction disciplinaire, la juridiction civile ou pénale (Article 226-14 du Code pénal). Attention : Les sévices constatés sur personne majeure sont à signaler au procureur de la République uniquement.

Et si la victime majeure ne consent pas au signalement ?

Dans ce cas, le médecin se doit d’apporter les conseils suivants :

• affirmer clairement que les violences sont interdites par la loi et que les actes de violence relèvent de la seule responsabilité de son auteur ;
• conseiller à la personne de se rendre, en cas d’urgence, dans les locaux des services de police ou de gendarmerie, ou encore d’appeler le 17 qui permet de joindre ces services (ou le 112 depuis un téléphone portable) ;
• inviter la victime à appeler le 3919 (Violences femmes info), numéro gratuit d’écoute et d’information anonyme et qui n’est pas repérable sur les factures et les téléphones ;
• informer la personne de l’existence d’associations d’aide aux victimes ;
• informer la personne de la possibilité de porter plainte ;
• évaluer le danger : présence d’arme, menace de mort, tentative de strangulation, idée suicidaire ;
• proposer une nouvelle consultation dans un délai

Le site internet arretonslesviolences.gouv.fr peut également être consulté.

Pour les victimes mineures

Si la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique (article 226-14 du Code pénal), le signalement est alors obligatoire et ne requiert pas l’autorisation de la victime ou des parents.

L’article 44 du Code de déontologie médicale (art. R.4127-44 du Code de la santé publique) impose au médecin de protéger le mineur et de signaler les sévices dont il est victime. L’article 226-14 du Code pénal délie le médecin du secret professionnel et l’autorise à porter à la connaissance du procureur de la République (joignable 24h/24, 7J/7) ou de la Cellule de recueil de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes (CRIP) (joignable aux horaires d’ouverture des bureaux) les sévices ou privations constatés et les informations relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être.

Afin d’aider le médecin dans cette démarche, un modèle de signalement judiciaire a été élaboré en concertation entre le ministère de la justice, le ministère de la Santé de la Famille et des Personnes handicapées, le ministère délégué à la Famille, le Conseil national de l’Ordre des médecins et les associations de protection de l’enfance.

Modèle disponible sur le site de l’ordre national des médecins : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/modele_signalement_mineur.pdf

Rédaction du certificat initial

Ce certificat doit être rédigé par un médecin en titre et inscrit au tableau de l’Ordre des médecins. Il est recommandé :

• d’exprimer, au présent de l’indicatif, les constatations faites et certaines ;
• de proscrire l’emploi du conditionnel ;
• d’éviter les omissions et la sur-description dénaturant les faits ;
• de ne pas interpréter les faits ;
• de ne pas employer de mots connotés, tels que « harcèlement »…

Doivent apparaître :

• l’identification du médecin signataire (nom, prénom, adresse, numéro d’inscription à l’Ordre des médecins) et la prestation de serment si le médecin a été requis par les autorités judiciaires et s’il ne figure pas sur la liste des experts ;
• l’identification (nom, prénom, date de naissance) de la victime (en cas de doute sur son identité, le médecin notera l’identité alléguée par la victime, entre guillemets, sous la forme « me déclare se nommer… ») ;
• l’identification du représentant légal (ou des représentants légaux en cas d’autorité parentale partagée) (nom, prénom) s’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur protégé ;
• l’identification de l’interprète ou de l’assistant de communication (nom, prénom), si le recours à un interprète ou un assistant de communication a été nécessaire ;
• les dires spontanés de la victime (contexte et nature des faits, identité ou lien de parenté avec l’auteur des faits, qui doivent être rapportés sur le mode déclaratif, entre guillemets, sous la forme « X dit avoir été victime de… », « la victime déclare… », « selon les dires de la victime… ») et les doléances rapportées sans interprétation, ni tri (en cas de recours à un interprète ou un assistant de communication, le médecin doit indiquer dans le certificat que les propos de la victime lui ont été traduits par l’interprète ou l’assistant de communication qu’il aura précédemment identifié) ;
• de décrire avec précision et sans ambiguïté les signes cliniques positifs de toutes les lésions : nature, dimensions, forme, couleur, siège anatomique précis, etc. ;
• de joindre autant que possible schémas et photographies contributives, datées et identifiées, avec l’accord de la victime et de conserver un double de ces photographies ;
• de décrire les signes neurologiques, sensoriels et psycho-comportementaux ;
• de mentionner l’association éventuelle de lésions de nature ou d’âge différents ; de décrire les signes cliniques négatifs pouvant être contributifs (absence de lésion visible en regard d’une zone douloureuse, par exemple) ;
• de ne pas préjuger des conséquences différées potentielles sauf si des séquelles consécutives sont évidentes ;
• de porter la mention « certificat établi à la demande de… (en précisant le nom de la victime ou du représentant légal, s’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur protégé) et remis en main propre » ou la mention « certificat établi sur réquisition de… » (en précisant le nom et la fonction du requérant) ;
• de signer, à la main, le certificat (en plus du cachet d’authentification) qui comporte la date, l’heure et le lieu de l’examen et la date, l’heure et le lieu de la rédaction du certificat (qui peuvent avoir lieu à des moments et lieux différents) ;
• de ne jamais se prononcer sur la réalité des faits, ni affirmer la responsabilité d’un tiers, et de ne pas se prononcer sur le caractère volontaire ou involontaire des violences ;
• de conclure en précisant la durée (en toutes lettres) de l’ITT (sauf si le médecin est dans l’impossibilité de la déterminer) ; de conserver un

À qui remettre le certificat ?

Le certificat initial est remis directement à la victime examinée, ou au représentant légal (si la victime est un mineur ou fait l’objet d’une mesure de protection) dans la mesure où le représentant légal n’est pas impliqué dans la commission des faits ; il ne faut jamais remettre un certificat à un tiers, le conjoint devant être considéré comme un tiers ; ni remettre de certificat à l’autorité judiciaire, sauf si le médecin est requis dans les conditions prévues par la loi. Dans ce cas, seul le service requérant (qui a rédigé la réquisition) et les services enquêteurs, si la réquisition le prévoit, sont destinataires du certificat (exemplaire original). Une copie peut être remise à la victime uniquement après avoir sollicité l’autorisation de l’autorité requérante.

L’incapacité totale de travail

L’ITT au sens pénal est une notion juridique, précisée par la jurisprudence, permettant au magistrat d’apprécier la gravité des conséquences de violences exercées sur les personnes.

L’évaluation de l’ITT s’applique aux troubles physiques et psychiques, sources d’incapacité, c’est-à-dire à toutes les fonctions de la personne, la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes et usuelles de la victime notamment : manger, dormir, se laver, s’habiller, sortir pour faire ses courses, se déplacer, jouer (pour un enfant), travailler, avoir une activité sexuelle…

C’est la durée de l’ITT qui qualifiera le type d’infraction (contravention, délit ou crime), définira le tribunal compétent (tribunal de police, tribunal correctionnel, cour criminelle ou cour d’assises), fixera la sanction : amende et/ou peine encourue (majorée en cas de circonstances aggravantes liées à la victime, à l’auteur ou aux circonstances) ainsi que le délai de prescription.

S’agissant de coups et blessures involontaires :

Une ITT inférieure à 3 mois : l’infraction relève du Tribunal de police, et expose à une contravention de 5^e classe (1 500 à 3 500 euros).

Une ITT de plus de 3 mois : c’est un délit, qui relève du Tribunal correctionnel et expose à une peine de deux ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende.

S’agissant de coups et blessures volontaires :

Une ITT inférieure à 8 jours : l’infraction relève du Tribunal de police et expose à une contravention de 5^e classe. Prescription : 1 an.

Une ITT supérieure ou égale à 8 jours : c’est un délit qui relève du Tribunal correctionnel, et expose à une peine de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. Prescription : 6 ans.

S’agissant d’un viol : c’est un crime, jugé en cour criminelle ou cour d’assises, qui est puni, d’une peine principale de 15 ans d’emprisonnement, de 20 ans en cas de circonstance(s) aggravante(s) et de réclusion criminelle à perpétuité en cas d’acte de torture et barbarie. Prescription de 10 à 30 ans. On comprend ainsi l’importance majeure de la détermination précise de cet ITT pour le parcours de justice. Il est donc souhaitable que cette ITT soit définie par un médecin légiste ou un médecin expert.

La réquisition judiciaire

La réquisition est l’injonction faite à un médecin d’effectuer un acte médico-légal ne pouvant généralement être différé en raison de l’urgence qu’il y a à rassembler, avant qu’elles ne disparaissent, les preuves de la commission de violences volontaires ou de blessures involontaires. Tout médecin peut être concerné quels que soient son mode d’exercice ou sa spécialité, mais ce sont le plus souvent les UMJ qui sont consultées pour ces réquisitions urgentes.

La réquisition d’un dossier médical

Lorsqu’un patient demande un examen proctologique dans le cadre d’une procédure pour violence par le biais d’une consultation simple, l’autorité judiciaire peut alors saisir le compte-rendu et le dossier médical du patient suivant une procédure bien définie.

Dans ce cas, le médecin ne doit en aucun cas remettre le dossier médical de la victime à l’autorité requérante ou aux services enquêteurs qui le demanderaient, si la réquisition ne le prévoit pas et si les enquêteurs n’agissent pas dans le cadre d’une perquisition. Ces derniers doivent utiliser les voies légales prévues par les articles 56 à 60 du Code de procédure pénale. L’article 56-3 du Code de procédure pénale prévoit que les perquisitions dans le cabinet d’un médecin sont effectuées par un magistrat en présence de la personne responsable de l’Ordre des médecins ou de l’organisation professionnelle à laquelle appartient l’intéressé ou son représentant.

La réquisition d’un acte d’expertise (ou mission d’expertise)

Le médecin traitant ne peut être l’expert. Le caractère non urgent de l’acte exige que le magistrat ait recours à des experts inscrits sur les listes des cours d’appel ou de la cour de cassation, sauf exception (dans ce cas le médecin doit préalablement à sa mission prêter serment par écrit « d’apporter son concours à la justice en son honneur et en sa conscience »). Dans le cadre de l’examen d’une victime sur réquisition, le médecin doit toujours exiger une mission écrite, signée et tamponnée de la Marianne.

Cette mission pose les questions concernant la victime et les préjudices. En général la mission intervient durant la période d’instruction. Cette mission a pour objectif d’éclairer le juge sur les lésions observées lors de la première réquisition dans le cadre de l’urgence, sur le lien potentiel entre les violences décrites par la victime et la réalité des lésions et de l’acte en cause. Les questions peuvent être diverses et il est préférable de demander au juge d’instruction une dernière question du type : « faire toute observation utile à la manifestation de la vérité et consigner vos observations dans un rapport ». Cette dernière question ouverte permet d’être exhaustif dans le rapport de l’expert.

En effet, il ne sera pas possible à l’expert de sortir du cadre de la mission. Il ne peut répondre qu’aux questions posées et ne pourra pas aller au-delà. Dans ce cadre-là, l’expert missionné doit répondre à chaque question posée par le juge dans un langage simple, facilement compréhensible. Ce rapport va être versé au dossier de l’instruction, présenté aux parties, aux avocats, éventuellement aux jurés s’il doit y avoir un renvoi aux assises. Le langage doit donc être accessible. Le rapport est transmis au juge d’instruction qui vous a missionné, mais jamais aux avocats ni aux parties. Il convient de conserver une copie du rapport. Le médecin peut être amené à témoigner à la barre si les parties le souhaitent. Dans ce cas, vous devez vous présenter au tribunal, vous parlez face à la cour en résumant votre mission et vos conclusions. Vous répondez ensuite aux questions des avocats et de la cour.

Le travail de mission est rémunéré, vous accompagnez votre rapport d’une facture, la rémunération est obtenue à l’aide d’une attestation de fin de mission fournie par le juge, auprès du service de l’État : « Chorus pro ». La déposition à la cour est également indemnisée. Le délai de remise du rapport est fixé par le juge et il doit être respecté.

Conclusion

Les violences sexuelles restent fréquentes. Elles touchent majoritairement les femmes, mais également les hommes. Le médecin est un acteur important dans la démarche judiciaire de réparation des victimes, mais il ne doit pas être partie prenante. Les modalités de déclaration sont différentes en fonction de la situation de la victime : majeure, mineure… Le certificat initial revêt une importance particulière et doit être rédigé de manière professionnelle dans les règles de l’art par un médecin senior. L’évaluation d’une ITT va déterminer la juridiction qui prendra en charge l’auteur des violences. Cette évaluation a donc des conséquences qu’il faut connaître.

S’agissant des maladies infectieuses chez l’enfant, une grande prudence est nécessaire avant d’affirmer leur caractère sexuellement transmissible. L’avis d’un expert est souhaitable sans délai. Une victime mineure doit être protégée. Le médecin ayant l’obligation de déclarer une suspicion de maltraitance, le médecin qui effectue cette déclaration ne peut pas être poursuivi juridiquement par la suite. Ainsi en cas de doute pour un mineur, il est souhaitable de se tourner vers les juridictions (le procureur de la République).

Enfin n’oubliez jamais que tout dossier médical peut être saisi par les juridictions au cours d’une enquête judiciaire. Les comptes-rendus de consultation de proctologie dans le cadre de violences sexuelles doivent faire l’objet d’une particulière attention dans leur description avec beaucoup de prudence et sans interpréter les dires de la victime. Si votre dossier doit être saisi, vous devez être assisté par un confrère de l’Ordre des médecins.

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