Douleur pelvienne ; Endométriose ; Syndrome de congestion pelvienne ; Adénomyose ; Fibromes.
Laboratoire Gedeon Richter ; Laboratoire Organon
Convergences PP : Convergences in Pelvi-perineal Pain ;
CNGOF : Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français ;
PMA : Procréation Médicalement Assistée ;
HAS : Haute Autorité de Santé ;
GnRH : Gonadotropin-releasing hormone ;
AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens ;
TENS : neurostimulation électrique transcutanée ;
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
Les douleurs abdominales sont un des symptômes les plus présents en gynécologie motivant de 20 à 40 % des consultations lorsqu’elles sont chroniques (par définition présentes depuis au moins 3 mois) et plus de 60 % des consultations d’urgence lorsqu’elles sont aiguës (1-3).
On les associe souvent aux localisations pelviennes et périnéales sous forme de douleurs abdomino-pelvi-périnéales en raison de leur localisation souvent diffuse au niveau de la sphère gynécologique (abdomino-pelvi-périnéale) mais aussi de leurs irradiations dans ces mêmes zones anatomiques. Si les mécanismes physiopathologiques peuvent être différents, en relation directe avec la zone lésionnelle, leur prise en charge symptomatique et parfois étiologique est finalement assez proche comme nous le décrirons ci-dessous. D’un point de vue neurologique, les mécanismes sont bien souvent multiples intégrant à la fois la zone anatomique lésionnelle, mais aussi des phénomènes de sensibilisation centrale et périphérique, avec des retentissements marqués en termes d’altération de la qualité de vie : la prise en charge peut être complexe et multimodale (en termes de traitements médicamenteux, chirurgicaux et soins de support mais aussi des médecins et professionnels paramédicaux qui interviendront).
Le muscle élévateur de l’anus est la limite séparant le pelvis au-dessus, du périnée en dessous. L’innervation sensitive pelvienne est sous la seule dépendance du système sympathique alors que vont interagir le système somatique avec le nerf pudendal et le système sympathique pour le périnée (1, 2).
Le col utérin et les 2/3 inférieurs du corps de l’utérus sont innervés par les racines sacrés de S1 à S3 via le plexus hypogastrique inférieur alors que le 1/3 distal et le fond de l’utérus sont innervés par les racines thoraciques de T10 à T12 via le plexus hypogastrique supérieur (cf. schéma 1) (4). Ces éléments sont très importants à prendre en compte avec des conséquences cliniques et thérapeutiques : la réalisation d’un bloc anesthésique pour le col utérin et les 2/3 inférieurs du corps de l’utérus nécessitera un bloc paracervical (injection d’anesthésiques locaux en paracervical) alors que le bloc anesthésique du fond utérin nécessitera la réalisation d’un bloc fundique (réalisé en pratique par voie hystéroscopique). (Figure 1)
La douleur viscérale a une topographie pariétale, le plus souvent en regard de l’organe. Pour compliquer le tout, la proximité anatomique des différents organes pelviens innervés par des fibres voisines rendent difficile le diagnostic lésionnel précis : une appendicite, une grossesse extra-utérine droite et une torsion d’annexe droite vont entraîner une douleur en fosse iliaque droite. Se surajoutent les irradiations douloureuses et le fait que dans 15 % des cas la latéralisation des douleurs peut être du côté opposé à la lésion organique. L’examen clinique est évidemment toujours indispensable mais l’imagerie (notamment l’échographie pelvienne par voie abdominale et/ou vaginale et dans certains cas l’IRM pelvienne) l’est également.
Il arrive bien souvent que les douleurs pelviennes chroniques d’origine gynécologique s’accompagnent d’un phénomène de sensibilisation centrale (3). Ainsi, malgré un traitement étiologique approprié (par exemple un traitement hormonal dans le cadre d’une endométriose), des douleurs continuent à se manifester mais elles ont des caractéristiques particulières : allodynie (perception douloureuse à un stimulus indolore comme le toucher), hyperalgie (perception douloureuse excessive à un stimulus douloureux comme la pression), l’expansion spatiale de la zone douloureuse, douleur persistante et rémanente après arrêt du stimulus, discordance entre l’importance des douleurs ressenties et une imagerie/ clinique rassurante, manifestations douloureuses au niveau d’organes de voisinage (appareil urinaire ou digestif). Ce syndrome de sensibilité centrale est complexe et difficile à diagnostiquer. Le groupe d’étude de Convergences PP (Convergences in Pelvi-perineal Pain est une société pluridisciplinaire qui a pour but d’étudier et de promouvoir les connaissances sur les douleurs pelvi-périnéales chroniques. Le lien internet est le suivant : https://www.convergencespp.com) a établi un outil clinique simple, reproductible et utilisable chez les patientes présentant des douleurs pelviennes chroniques dont les symptômes apparaissent disproportionnés par rapport aux éléments lésionnels constatés par les examens cliniques et paracliniques (cf. schéma 2). Un score supérieur ou égal à 5 permet de confirmer le diagnostic de sensibilisation avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 87 % (5). La présence d’une sensibilisation nécessite le recours à une prise en charge spécifique et bien souvent pluridisciplinaire et multimodale. (Figure 2)
L’anamnèse et l’examen clinique vont permettre d’orienter le diagnostic. Il est également fondamental d’apprécier le retentissement fonctionnel aussi bien au niveau professionnel, familial que sexuel. Le type de douleur, son intensité (en fonction du cycle menstruel chez les femmes non ménopausées) évaluée avec une échelle visuelle analogique, sa localisation, les bilans sanguins et radiologiques déjà réalisés, les traitements (et leurs résultats) déjà utilisés, doivent être précisés. Les signes associés sont fondamentaux (1, 2) :
L’examen clinique reste indispensable et doit faire l’objet d’une information éclairée auprès de la patiente (comment l’examen se déroule-t-il, pourquoi faire un examen clinique…). La Charte du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français CNGOF a été éditée en 2021 et doit être scrupuleusement respectée. Il va de soi qu’il faut savoir sursoir à cet examen (notamment pelvien avec spéculum et/ou toucher vaginal) en cas de refus de la patiente ou de douleurs importantes qui seraient exacerbées lors de l’examen génital. (Figure 3)
Les examens paracliniques biologiques seront adaptés en fonction de l’étiologie suspectée.
Les examens radiologiques sont indispensables et permettront de confirmer la suspicion clinique :
La cœlioscopie diagnostique n’a quasiment plus sa place à ce stade étant donnée la pertinence diagnostique des échographie 2D, 3D/4D, et des IRM pelviennes.
L’endométriose est définie par la présence ectopique de tissus glandulaires et stromals endométrials en dehors de la cavité utérine et affecte 10 à 15 % de la population féminine en âge de procréer (6). Parmi les patientes consultant pour infertilité, la prévalence de l’endométriose serait de 20 à 50 %. Les mécanismes physiopathologiques restent débattus avec trois théories principales : le reflux tubaire per-menstruel (qui expliquerait probablement la majorité des cas d’endométriose abdomino-pelvienne), la dissémination hématogène (qui pourrait expliquer les rares formes d’endométriose pulmonaire) ou encore la transformation métaplasique. (Figure 4)
Longtemps sous-diagnostiquée avec un retard diagnostique significatif d’au moins 7 années d’errance entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic, elle est depuis quelques années davantage médiatisée permettant de prendre en charge rapidement les femmes qui en souffrent mais créant aussi des raccourcis néfastes (« j’ai mal au ventre donc j’ai de l’endométriose ») et une surconsommation médicale inutile.
Elle peut apparaître dès l’adolescence et jusqu’à la ménopause.
Le diagnostic doit être suspecté devant l’association des trois D : Dysménorrhées + Dyspareunie (profonde) + Douleurs pelviennes chroniques auxquels peuvent s’ajouter deux autres D : Dysurie (en cas d’atteinte vésicale et/ou syndrome de sensibilisation) et Dyschésie (en cas d’atteinte intestinale et/ou syndrome de sensibilisation).
Les autres symptômes évocateurs peuvent être :
L’examen clinique n’est pas obligatoire car particulièrement douloureux chez des patientes douloureuses chroniques. D’une part, les examens échographiques et IRM sont suffisamment pertinents en termes de sensibilité et de spécificité pour décrire la localisation, taille et réponse au traitement des lésions d’endométriose. D’autre part, plusieurs procédures médicolégales sont en cours actuellement pour violences gynécologiques chez des femmes ayant été examinées. Cet examen clinique se discute probablement avant une prise en charge chirurgicale mais là encore le consentement éclairé de la patiente doit être obtenu et tracé dans le dossier clinique (7).
L’échographie abdomino-pelvienne est l’examen de première intention réalisée par un opérateur expert (gynécologue ou radiologue) : elle permet de visualiser et mesurer les kystes endométriosiques ovariens (encore appelés endométriomes), l’adénomyose utérine associée, les nodules d’endométriose profonde au niveau des ligaments utérosacrés, de la vessie, du sigmoïde…, les endométrioses complexes avec sténose urétérale, hématosalpinx… Elle permet également de suivre ces patientes et d’apprécier la réponse au traitement médicamenteux et/ou chirurgical (7).
L’IRM abdomino-pelvienne reste un examen de deuxième intention très performant permettant une cartographie précise initiale et lors du suivi thérapeutique.
Les autres examens radiologiques seront envisagés uniquement en fonction de la localisation des lésions :
Aucun bilan biologique n’est nécessaire à part un dosage de l’hémoglobine pour apprécier le degré d’anémie en cas d’adénomyose associée, et le bilan préopératoire si une chirurgie est envisagée.
Un test salivaire diagnostique (Endotest®) est en cours de validation par la Haute Autorité de Santé. Il permettrait de diagnostiquer l’endométriose en dosant des microARN spécifiques et pourrait être particulièrement intéressant chez les femmes suspectes d’endométriose avec imagerie normale. Une récente étude prospective multicentrique a déterminé que la spécificité et la sensibilité de ce test seraient de respectivement de 94 % et 97 % (8). Compte tenu du coût élevé de ce test (un peu plus de 800 € actuellement) d’une part et en raison de données cliniques encore préliminaires, la Haute Autorité de Santé a reconnu le caractère innovant et les performances diagnostiques du test pour les cas complexes ; celui-ci a actuellement vocation à être réalisé en 3e intention, après les examens cliniques et d’imagerie et ne peut pas remplacer le bilan échographique et IRM.
La cœlioscopie diagnostique n’a de place qu’en cas d’échec des traitements antalgiques et hormonaux.
On assiste actuellement à un changement de paradigme avec un recul de la place de la chirurgie grâce à des traitements médicamenteux de plus en plus efficaces : c’est le concept « d’endometriosis life » signifiant qu’il s’agit d’une maladie chronique jusqu’à la ménopause (voire même au-delà) (9). Le principe est de traiter médicalement au long cours, permettre l’obtention d’une grossesse (naturellement ou par PMA en cas d’infertilité) suivie de la reprise des traitements médicaux et limiter les chirurgies en raison de leur morbidité (9).
La surveillance clinique et radiologique est indispensable jusqu’à la ménopause par des gynécologues, gynécologues-obstétriciens, chirurgiens gynécologues connaissant la pathologie. La surveillance peut se prolonger au-delà de la ménopause dans certains cas (risque de cancérisation ovarienne de certaines formes d’endométriose) (12).
Prise en charge pratique par le gastro-entérologue : Compte tenu de la fréquence de l’endométriose dans la population féminine en âge de procréer (10 à 15 %), toute douleur abdominale et/ou abdomino-pelvienne chronique doit faire évoquer un possible diagnostic d’endométriose. Un interrogatoire minutieux à la recherche des 3 D (dysménorrhées, dyspareunies profondes et douleurs pelviennes chroniques) et éventuellement la présence de dysurie et de dyschésie associées est fondamentale : leur présence est suffisante pour orienter la patiente vers un gynécologue. Il n’est pas nécessaire de prescrire le bilan échographique ou IRM. Il est important de rappeler que le test salivaire n’a pas sa place en première intention.
Le syndrome de congestion pelvienne pourrait concerner jusqu’à 30 % des femmes (1, 2, 13, 14). Il se caractérise par des douleurs pelviennes chroniques sans étiologie retrouvée persistant depuis au moins 6 mois. Les douleurs sont décrites à type de pesanteur pelvienne ou de douleurs lombaires, permanente ou cyclique (menstruelle ou prémenstruelle), non insomniante, augmentant en intensité en position debout et diminuant en position couchée, associée à des dyspareunies profondes et accentuées en post-coïtales. Il peut s’y associer une sensation de gonflement abdominal, une alternance constipation/diarrhée, des troubles urinaires à type de dysurie ou de cystalgie. Il concerne essentiellement des femmes multipares. Sa physiopathologie reposerait à la fois sur une dysrégulation du système neurovégétatif et sur des anomalies vasculaires à type de varices pelviennes (insuffisance veineuse pelvienne chronique) (1, 2).
L’examen clinique permet d’exclure d’autres pathologies gynécologiques. Il peut mettre en évidence des varices labiales et des membres inférieurs et/ou des hémorroïdes.
Les examens radiologiques (échographie pelvienne, IRM, angioscanner veineux, phlébographie) permettent d’exclure d’autres diagnostics. Une récente revue de la littérature montrait la présence de varices pelviennes notamment au niveau de la veine ovarienne gauche, des veines annexielles et des veines utérines et myométriales. L’étude Doppler peut objectiver un flux veineux ralenti (inférieur à 3 cm/seconde) et un reflux à la manœuvre de Valsalva (13).
Les traitements sont multidisciplinaires : symptomatiques avec veinotoniques, antalgiques et AINS ; embolisation radiologique, voire hystérectomie (en cas d’adénomyose associée) ; soins de support avec kinésithérapie, ostéopathie…
Il s’agit d’une forme d’endométriose intra-utérine affectant 20 à 30 % des femmes en âge de procréer (15). Elle s’associe à l’endométriose dans 30 à 60 % des cas. Elle se manifeste par des ménorragies, des dysménorrhées et des douleurs pelviennes chroniques. On distingue deux formes : la forme focale et la forme diffuse (celle-ci est souvent responsable d’infertilité).
Le diagnostic positif est porté par l’échographie (aspect hétérogène du myomètre, épaississement du mur postérieur, images en flammèches) ou l’IRM.
En cas d’absence de désir de grossesse, le traitement médical hormonal visant à l’obtention d’une aménorrhée est indiquée. Des techniques minimales invasives de thermodestruction de l’endomètre sont possibles (en ambulatoire et sous anesthésie locale) mais dans ce cas, il n’y a plus de possibilité de grossesse.
En cas de désir de grossesse, il y a bien souvent prise en charge en PMA. En cas d’échec, des résections chirurgicales ou des adénomyolyses par radiofréquence d’adénomyose focalisée ont pu être réalisées avec succès. Malheureusement, si l’adénomyose est diffuse, il n’existe pas à ce jour de traitements efficaces pour obtenir une grossesse.
Il s’agit de tumeurs bénignes développées au dépend du myomètre (16). Cette pathologie touche 30 % des femmes caucasiennes et près de
50 % des femmes d’origine africaine et caribéenne. Plus le nombre et la taille des fibromes est important, plus la douleur est importante. Il peut s’y associer des ménorragies en cas de localisation au niveau de l’endomètre.
Le diagnostic est clinique avec la palpation d’un utérus augmenté de taille, puis confirmé par l’échographie ou l’IRM. Les fibromes sont décrits selon leur localisation radiologique (classification radiologique des fibromes de la FIGO 2011). (Figure 5)
La prise en charge est symptomatique (antalgiques, correction de l’anémie), hormonale et souvent chirurgicale avec myomectomie ou polymyomectomie devant des douleurs et/ou des ménorragies importantes et/ou une infertilité. L’embolisation radiologique est une alternative possible. Des nouvelles techniques minimales invasives de myolyse par radiofréquence semblent particulièrement pertinentes (17).
Toute chirurgie abdomino-pelvienne peut être à l’origine de douleurs post-opératoires (1, 2). Il s’agit volontiers de douleurs neuropathiques souvent associées à des mécanismes de sensibilisation. L’examen clinique peut mettre en évidence des zones gâchettes (trigger zone) au niveau des cicatrices (de cœlioscopie, laparotomie) mais aussi au niveau du matériel prothétique utilisé en gynécologie (prothèse vaginale pour les cures de prolapsus, bandelettes sous-urétrales pour les cures de fuites urinaires). De nouveaux arrêtés ministériels ont été pris récemment pour encadrer la problématique des prothèses utilisées en uro-gynécologie (18, 19). La prise en charge de la douleur doit être prise précocement idéalement en lien avec l’équipe d’algologie. Le retrait du matériel prothétique sera discuté en réunion pluridisciplinaire d’uro-gynécologie (18, 19).
Bien que sujet à débat, d’autres douleurs abdominales peuvent être en lien avec des adhérences post-opératoires. L’adhésiolyse par cœlioscopie peut être une option pertinente en l’absence d’autres étiologies.
Les douleurs abdominales chroniques d’origine gynécologique sont très fréquentes. Elles sont dominées par l’endométriose (+/- associée à l’adénomyose), le syndrome de congestion pelvienne et la pathologie fibromateuse. Toute douleur cyclique, tout autre signe/symptôme gynécologique (dyspareunies, ménorragies…) doit faire évoquer une origine gynécologique et orienter la patiente vers un gynécologue. Le diagnostic est clinique et toujours confirmé par l’échographie-IRM. La prise en charge est complexe, médicale et chirurgicale, répondant à la gêne fonctionnelle décrite par la patiente et à son éventuel désir de grossesse.
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