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Dysphagie oropharyngée ; Vidéoradiographie ; Dénutrition.
N/A
La dysphagie est définie par une sensation de gêne ou d’obstacle à la progression du bol alimentaire au cours de la déglutition.
Après avoir éliminé les principaux diagnostics différentiels comme l’odynophagie, le globus, l’anorexie, la satiété précoce et le syndrome de rumination il convient de distinguer la dysphagie oro-pharyngée de la dysphagie œsophagienne (ou œso-cardiale pour certains auteurs).
Nous ne traiterons ici que de la dysphagie oro-pharyngée qui a récemment été plus précisément définie par un groupe d’experts de la société européenne de neurogastroentérologie (1) : « L’UEG/ESNM reconnaît que la dysphagie oropharyngée se définit comme un trouble de la déglutition entraînant une altération du transport efficace et sûr du bol alimentaire depuis la cavité orale, à travers le pharynx, jusqu’à l’œsophage. Les principaux signes sont classés en deux catégories :
« Signes de sécurité » (pénétration laryngée et aspiration) ;
« Signes d’efficacité » (allongement du temps de déglutition, défaut d’occlusion labiale, chute prématurée du bol dans le pharynx, déglutition fractionnée, régurgitation nasale, résidus oraux ou pharyngés, et défaut d’ouverture du sphincter œsophagien supérieur).
Les principaux symptômes associés comprennent la toux, l’étouffement, la crainte de s’alimenter, les modifications de la voix, la sensation de globe pharyngé, l’allongement du temps des repas, la fatigue et une diminution du plaisir de manger.
La dysphagie œsophagienne est définie par ce même groupe d’experts comme une difficulté à avaler, généralement ressentie au niveau rétrosternal, et en lien avec une anomalie anatomique, mécanique ou fonctionnelle de l’œsophage ou du sphincter œsophagien inférieur.
La prévalence de la dysphagie dans la population générale est mal connue mais serait de l’ordre de 10 à 20 % sans qu’il soit aisé d’individualiser une différence de prévalence entre les deux types de dysphagie (1). Une revue de la littérature complétée par une méta-analyse a évalué la fréquence de la dysphagie oro-pharyngée en milieu hospitalier et en centres de rééducation. Les résultats ont rapporté une prévalence de 36,5 à 42,5 %. Néanmoins cette analyse a montré une hétérogénéité dans la définition et l’évaluation de la dysphagie oro-pharyngée allant d’une « modification de la déglutition liée à l’âge » (presbyphagie) à une véritable dysphagie (2). Ce travail a également montré que les troubles sont souvent exacerbés par des pathologies neurologiques associées, en particulier la maladie de Parkinson. Cependant ces symptômes sont souvent banalisés et sous-diagnostiqués alors qu’ils peuvent induire des conséquences graves (dénutrition, déshydratation, pneumopathies d’inhalation) pourvoyeuses d’hospitalisations prolongées, de ré-hospitalisations, et d’une morbi-mortalité élevée. L’identification de la dysphagie oro-pharyngée est donc fondamentale chez les patients fragiles afin d’éviter la survenue de complications potentiellement sévères (1).
La déglutition est un élément initial essentiel du processus digestif.
Après ingestion, les aliments subissent une première digestion mécanique par la mastication et une digestion chimique grâce aux enzymes salivaires. La déglutition survient ensuite, c’est un processus complexe qui se déroule en trois phases : orale, pharyngée et œsophagienne (3).
La phase orale est un processus volontaire. Les aliments solides sont broyés et mélangés à la salive, c’est la première étape de la digestion. Elle peut se décomposer en phase préparatoire (malaxage et insalivation du bolus) et en phase propulsive. Elle implique la contraction de la langue qui va pousser le bol alimentaire contre le palais mou, puis vers l’arrière dans l’oropharynx. Ce phénomène active les récepteurs sensoriels du nerf glossopharyngien (IX), qui vont stimuler le noyau solitaire du centre de déglutition situé dans la partie inférieure du pont et la moelle allongée du tronc cérébral. La fonction cérébelleuse est très importante à cette étape (coordination des noyaux moteurs des nerfs crâniens V, VII, XII) et va permettre de déclencher les deux phases suivantes de la déglutition.
La phase pharyngée est, elle, un processus involontaire et réflexe. C’est le temps le plus important et le plus délicat de la déglutition car il concerne le carrefour aéro-digestif. Le palais mou ferme le nasopharynx pour éviter le reflux. Le pharynx va recevoir le bol alimentaire après s’être raccourci et élargi, alors que le larynx s’élève en raison de la contraction des muscles supra-hyoïdiens et des muscles pharyngiens longitudinaux, entraînant la fermeture du larynx et de la trachée par l’épiglotte.
La phase œsophagienne est également involontaire. Elle correspond à l’ouverture du sphincter œsophagien supérieur grâce à l’élévation du larynx associée à la relaxation du muscle crico-pharyngé. C’est l’élément déclencheur du péristaltisme primaire du corps de l’œsophage.
Le centre de la déglutition se situe au niveau bulbaire et cette fonction complexe fait intervenir de nombreux nerfs : les afférences sensorielles proviennent essentiellement des nerfs crâniens V (sensibilité du palais dur, des joues, des deux tiers antérieurs de la langue), IX (sensibilité de l’amygdale, du voile et du pharynx) et X (sensibilité du larynx), les efférences motrices étant le V (masséter), le VII (joues et lèvres), le X (pharynx, larynx et œsophage) et le XII (langue). Ainsi, toute atteinte centrale ou d’un de ces nerfs pourra affecter la déglutition.
À l’interrogatoire, certains éléments peuvent orienter vers une dysphagie oro-pharyngée tels que des blocages alimentaires de siège cervical, des régurgitations pharyngo-orales ou pharyngo-nasales, un « bavage », la présence de résidus buccaux, la nécessité de réaliser des déglutitions multiples, prolongées, avec effort musculaire, une sensation de stase buccale ou pharyngée après la déglutition, une toux concomitante, des fausses routes, une dysphonie, des infections bronchiques à répétition, la nécessité d’adopter des positions inhabituelles lors de la déglutition (parfois rapportée par l’entourage) (3-5).
Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’une dysphagie œsophagienne peut induire des symptômes ressentis au niveau cervical et que les deux mécanismes peuvent coexister.
Le globus, l’anorexie et les affections dentaires seront bien entendu à éliminer en priorité.
Le retentissement sur l’état général et la modification spontanée de texture des aliments n’est pas réellement spécifique d’un type de dysphagie.
En revanche, le mode d’installation de la dysphagie et son ancienneté sont des éléments importants à prendre en compte. En effet, une dysphagie d’installation brutale est évocatrice d’un lien avec l’ingestion d’un corps étranger surtout en cas de douleur associée. Dans ce cas, le diagnostic est souvent simple en raison d’un contexte particulier (ingestion d’un aliment « dur », ingestion accidentelle ou volontaire d’un objet non alimentaire) et la prise en charge se fait dans le cadre de l’urgence avec retrait du corps étranger lors d’une endoscopie. En dehors de ce contexte, une maladie neurologique, en particulier un AVC, ou une cause médicamenteuse avec notamment la prise de psychotropes peuvent induire une dysphagie « aigue », tout comme certaines causes infectieuses locales (abcès rétro-pharyngé, angines, phlegmons). Cependant, la plupart du temps, la dysphagie s’installe de manière progressive, plus ou moins rapidement, quelle que soit l’étiologie.
Le contexte général sera également important à préciser en recherchant notamment des antécédents neurologiques (AVC, maladie de Parkinson…) ou musculaire (myosite, myasthénie…) et des signes cliniques évoquant ce type de pathologies, notamment au niveau facial comme un ptosis ou une faiblesse musculaire générale. Il faudra également examiner attentivement les médicaments pris par le patient pour s’assurer de l’absence de cause iatrogène.
Un terrain anxieux pourra par ailleurs majorer la perception de la sensation de blocage.
Enfin, il est fondamental d’évaluer la sévérité de la dysphagie, ses complications et son retentissement, en particulier la dénutrition et la déshydratation, les fausses routes et les complications respiratoires notamment les broncho-pneumopathies. La consommation éthylo-tabagique est également un élément important dans le contexte.
En dehors de l’évaluation générale, fondamentale, visant à apprécier un éventuel retentissement sur l’état nutritionnel et sur l’état d’hydratation, l’examen comportera les temps suivants (3-5) :
Enfin, idéalement, une évaluation de la capacité à déglutir différentes textures doit être réalisée, mais ne sera généralement pas en pratique réalisée en consultation de gastro-entérologie mais en centre ORL spécialisé.
De nombreux tests /questionnaires ont été décrits dans la littérature et évaluent différents paramètres, du diagnostic aux complications. Deux principaux tests diagnostiques peuvent être utilisés : le volume viscosity swallow test (V-VST) et le test de De Pippo.
Ces deux tests présentent une bonne sensibilité et une bonne spécificité (7-8).
Le « Eating Assessment Tool-10 : EAT-10 », traduit et validé dans plus de 10 langues, est un excellent questionnaire d’auto-évaluation de 10 items très utilisé dans le dépistage de la dysphagie, de son retentissement. Il présente une très bonne validité et reproductibilité et permet d’évaluer le risque de fausses routes (9). Il est présenté en Annexe 1.
D’autres tests seront plus spécifiques comme le Deglutition Handicap Index (DHI) qui vise à évaluer le handicap associé à la dysphagie (retentissement psycho-social, conséquences nutritionnelles et respiratoires) ou le « Test Of Masticating And Swallowing Solids » (TOMASS) qui évalue spécifiquement l’ingestion des solides : nombre de bouchées et de cycles masticatoires, nombre de déglutitions par bouchée et temps total (10,11).
Certains tests sont, quant à eux, destinés à évaluer la gravité de la dysphagie, comme le « Dysphagia Outcome and Severity Scale » (DOSS). Il s’agit d’une échelle en 7 points allant de l’incapacité à s’alimenter per os (niveau 1) à une alimentation normale (niveau 7) et qui permet de proposer des recommandations en termes de type d’alimentation en fonction du niveau de dépendance (12). La « Functionnal Oral Intake Scale) (FOIS) est une échelle similaire allant de 1 à 7 mais spécifique des patients victimes d’AVC (13).
D’autres tests évaluent les complications comme le score de résidus pharyngés de Yale qui apprécie la sévérité des résidus pharyngés en vidéoendoscopie après déglutition, leur localisation et leur quantité, ou le score de Rosenbek qui est une échelle de pénétration-aspiration (14,15). Enfin, le « Swallowing Quality of Life : SWAL-QoL » évalue quant à lui la qualité de vie des patients dans différentes dimensions. Il comprend 44 items avec un score maximal est de 100 points, un score élevé correspondant à une « bonne » qualité de vie (16).
Les objectifs des explorations sont :
Comme toujours devant ce type de symptôme, la priorité est d’éliminer une cause organique tumorale et le bilan devra débuter par la réalisation d’une nasofibroscopie pharyngée et d’une endoscopie œso-gastro-duodénale.
Ce bilan endoscopique pourra être complété par une endoscopie ORL et bronchique complète sous anesthésie générale en fonction des premières constatations lors de la nasofibroscopie.
En fonction du contexte clinique, des examens visant à éliminer une pathologie générale (notamment neurologique) pourront être proposés avant d’adresser le patient à un neurologue. Le bilan peut être, dans un premier temps, un bilan biologique standard associé à un dosage des Ac anti-Récepteur à l’acétylcholine, des CPK ainsi qu’une IRM cérébrale. La suite du bilan sera réalisée par l’équipe de neurologie si besoin (EMG, biopsies musculaires, bilans biologiques spécifiques…).
Néanmoins, dans tous les cas, devant une dysphagie oro-pharyngée, il sera nécessaire de préciser le mécanisme des troubles par une vidéoradiographie ou une vidéoendoscopie de la déglutition afin d’adapter le traitement (1).
C’est l’examen fonctionnel de référence pour l’exploration des troubles de la déglutition (1, 17,18). Il consiste à enregistrer en direct, de face et de profil, sous contrôle radiologique, le passage de différentes textures de bol alimentaire opacifiées : liquides, semi-liquides, pâteux, solides. L’examen est enregistré avec possibilité de ralenti et arrêt sur image. L’examen permet une analyse dynamique des différentes phases de la déglutition :
Ainsi, cet examen permettra d’identifier les anomalies à chaque étape : retard de la phase orale (stase, résidus), altération de la phase pharyngée (défaut d’ascension laryngée, fausse route stase valléculaire ou piriforme), atteinte du sphincter œsophagien supérieur (défaut/ retard d’ouverture). En revanche, il ne permet pas d’identifier la cause de la dysphagie mais juste son/ses mécanisme(s).
La vidéoradiographie de la déglutition permet également :1/ de mettre en évidence des fausses routes silencieuses (potentiellement graves et sources de complications) et 2/ de tester l’efficacité de certaines manœuvres de rééducation (inclinaison tête, déglutition sus-glottique etc.) et d’orienter la prise en charge pour une rééducation orthophonique.
Les avantages de la vidéoradiographie de la déglutition sont :
Cette technique fait appel à un nasofibroscope placé dans l’oropharynx et avec lequel on observe la déglutition. Elle a pour avantage de permettre un examen des muqueuses, mais elle est moins complète que la vidéoradiographie car elle n’explore pas les phases orale et œsophagienne. De plus, son utilisation est limitée par son manque de disponibilité.
Une revue récente de la littérature a comparé la performance diagnostique de la vidéoradiographie et de la vidéoendoscopie pour l’évaluation des troubles de la déglutition (19).
Ces deux examens sont réalisés par des ORL spécialisés. Si la vidéoradiographie avait une meilleure capacité diagnostique pour l’évaluation d’un résidu pharyngé, l’aspiration et la pénétration, la différence globale avec la vidéoendoscopie n’était pas significative. En pratique, cette méta-analyse a conclu que les deux examens restent les deux explorations de référence des troubles de la déglutition, sans différence significative en termes de résultats. Si la vidéoradiographie est un examen plus complet, il reste irradiant et non accessible aux patients non compliants. La vidéoendoscopie peut, elle, apporter d’autres éléments grâce à la visualisation endoscopique directe de la phase pharyngée. Enfin, les deux examens ont une bonne reproductibilité. Le choix de l’une ou de l’autre des techniques sera basé sur la disponibilité de la technique et sur l’expertise des opérateurs.
Qu’il s’agisse de manométrie « pharyngée » ou œsophagienne, il s’agit du même matériel, en l’occurrence une sonde de manométrie haute résolution.
La manométrie pharyngée est un examen simple en pratique, pour lequel on dispose de nombreuses publications dans un nombre varié de pathologies (cancer ORL, diverticule de Zenker, arthrodèse, maladies neurologiques). De plus, un consensus international a validé en 2020 un protocole standardisé de son interprétation avec les paramètres clés (1). Sa valeur ajoutée, par rapport aux examens de référence est une évaluation de la contractilité pharyngée, de la relaxation du sphincter œsophagien supérieur et de la pressurisation du bolus. Elle peut donc avoir un intérêt pour orienter des traitements comme la dilatation du sphincter œsophagien supérieur, l’injection de toxine botulinique ou la myotomie et pour réaliser un suivi objectif. En revanche, son intérêt apparaît limité dans l’analyse de la déglutition en raison de la présence de la sonde et de nombreux facteurs pouvant interférer avec l’interprétation comme la mobilité pharyngée et l’absence de symétrie de la lumière pharyngée. De plus, sa disponibilité reste limitée dans ce contexte clinique.
Une technique mixte d’analyse « manofluorographique » a été proposée par McConnel et al. (20,21). Elle utilise une sonde de manométrie avec des capteurs solides, introduite dans le pharynx par voie trans-nasale. Les mesures de pression sont associées à un enregistrement vidéo pour obtenir une évaluation complète de la phase pharyngée. Si cette technique est intéressante elle reste également limitée par son manque de disponibilité.
Dans la mesure ou la localisation de la sensation de blocage est régulièrement difficile à préciser par le patient, elle pourra être proposée au cas par cas pour rechercher un trouble moteur œsophagien associé. En effet, même dans le cas de troubles moteurs majeurs tels que l’achalasie, la dysphagie peut être rapportée comme une perception de blocage « haut ».
Son objectif est d’orienter vers une pathologie musculaire ou neurologique mais c’est un examen qui est très peu réalisé en routine en raison de sa faible tolérance et d’une disponibilité limitée.
Cet examen rarement réalisé peut permettre de mettre en évidence une pathologie musculaire inflammatoire ou auto-immune.
En résumé, si les endoscopies naso-pharyngée et œso-gastrique sont indispensables pour éliminer une pathologie organique, la vidéoradiographie de la déglutition reste l’outil de référence pour caractériser les troubles de la déglutition et guider la prise en charge, notamment orthophonique.
La dysphagie oro-pharyngée peut être en lien avec un nombre élevé d’étiologies variées, notamment des maladies neurologiques, neuromusculaires, anatomiques locales (mécaniques, tumorales, infectieuses…), fonctionnelles, iatrogènes (1,22).
L’identification de la cause sera importante dans la mesure où chaque pathologie pourra altérer le processus de déglutition par des mécanismes différents et pourra nécessiter une prise en charge spécifique associée aux mesures générales communes (dénutrition, déshydratation, prévention des complications).
Elles sont en lien avec une atteinte du contrôle moteur central de la déglutition (cortex, tronc cérébral, cervelet). Elles peuvent survenir dans un contexte aigu ou s’observer dans le cadre de maladies neurologiques chroniques.
Les causes « aiguës » sont les accidents vasculaires cérébraux (AVC) : surtout bulbo-protubérantiels (tronc cérébral), mais aussi hémisphériques, les traumatismes crâniens, les encéphalopathies aiguës (infectieuses, métaboliques).
Dans le cas des tumeurs cérébrales, la survenue peut être « subaiguë ».
Les causes chroniques regroupent la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens, les démences, la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et la maladie de Huntington.
Elles sont secondaires à des atteintes des nerfs crâniens impliqués dans la déglutition (V, VII, IX, X, XI, XII). Il peut s’agir de polyradiculonévrites comme le syndrome de Guillain-Barré, de neuropathies périphériques (diabétiques, alcooliques, toxiques), d’atteintes tumorales ou traumatiques des nerfs crâniens (chirurgie ORL, base du crâne) ou du syndrome de Wallenberg.
Il s’agit de pathologies plus rares dont les principales sont : la myasthénie auto-immune, le syndrome de Lambert-Eaton, les myopathies (myosites inflammatoires, dystrophies musculaires), les polymyosites et dermatomyosites.
Causes anatomiques locales Elles sont nombreuses et variées. Il peut s’agir :
Il peut s’agir :
Le cas particulier de la dysphagie oro-pharyngée du sujet âgé a fait l’objet d’une publication commune (« position paper ») de la société européenne des troubles de la déglutition et de l’union européenne de la société de médecine gériatrique (23). En effet, chez le sujet âgé, la fréquence de la dysphagie oro-pharyngée est de 30-40 % chez les personnes âgées autonomes et de l’ordre de 44 à 60 % chez les sujets institutionnalisés (24,25). Ce travail rappelle l’importance du dépistage de ce trouble souvent sous diagnostiqué chez les personnes âgées et fragiles avec un impact considérable sur la morbidité et en particulier l’état de nutrition, d’hydratation, la survenue de complications respiratoires, la réduction de la masse musculaire, la sarcopénie et le taux d’hospitalisation et d’institutionnalisation.
| Groupe étiologique | Exemples de maladies | Mécanisme physiopathologique | Contexte clinique typique |
|---|---|---|---|
| Neurologiques centrales | AVC, traumatisme crânien, tumeur cérébrale, SEP, Parkinson, SLA, démence, encéphalopathie | Trouble du contrôle central moteur de la déglutition, incoordination réflexe | Installation aiguë (AVC) ou progressive (neurodégénérative), troubles neurologiques associés |
| Neurologiques périphériques | Guillain-Barré, neuropathies diabétiques/alcooliques, atteintes des nerfs crâniens (chirurgie, tumeur, trauma), syndrome de Wallenberg | Déficit moteur périphérique des nerfs crâniens (V, VII, IX, X, XI, XII) | Atteintes bilatérales fréquentes, troubles moteurs associés, évolution subaiguë |
| Neuromusculaires | Myasthénie, Lambert-Eaton, polymyosite, dermatomyosite, dystrophies musculaires, amyotrophies | Défaut de transmission neuromusculaire ou de contraction musculaire | Fatigabilité, troubles moteurs diffus, atteinte musculaire généralisée |
| Anatomiques / mécaniques | Tumeurs ORL, séquelles chirurgie/ radiothérapie, infections locales, diverticule de Zenker, ostéophytes cervicaux, malformations | Obstacle mécanique ou déformation anatomique empêchant le passage du bol | Signes ORL locaux, altération anatomique visible à l’examen clinique ou en imagerie |
| Fonctionnelles / iatrogènes | Sédatifs, anticholinergiques, neuroleptiques, intubation prolongée, déconditionnement musculaire, phagophobie | Trouble de la coordination, altération vigilance, sécheresse buccale, perte force musculaire | Pas de lésion organique, traitement médicamenteux, réanimation, contexte psychiatrique |
Le traitement dépendra bien entendu de la cause mais, dans un certain nombre de cas, sera purement symptomatique et visera également à éviter les complications et le retentissement de la dysphagie. Il nécessite la mise en place d’une stratégie multimodale faisant intervenir de nombreux professionnels de santé (ORL, neurologues, gastroentérologues, gériatres, kinésithérapeutes spécialisés et les phoniatres), individualisée, guidée par l’étiologie, la sévérité et les résultats des explorations. Plusieurs recommandations ont été publiées par différentes sociétés savantes en fonctions des étiologies (neurologiques, cancer ORL …) (1, 23,26,27).
Plusieurs mesures générales peuvent être proposées quelle que soit la cause de la dysphagie oro-pharyngée :
Dans le cas particulier des cancers ORL, un consensus d’experts a proposé un certain nombre de mesures préventives : évaluation de l’état nutritionnel avant le traitement et surveillance tout au long du traitement, les patients étant encouragés à continuer à s’alimenter pendant le traitement dans la mesure du possible, limitation du champ d’irradiation, exercices prophylactiques de déglutition, gestion optimisée de la douleur, traitement d’un lymphœdème associé, réalisation d’une myotomie crico-pharyngée en cas de laryngectomie (30). Les mesures retenues après traitement du cancer concernent essentiellement la nutrition en privilégiant une reprise alimentaire par voie orale aidée par des séances de rééducation, l’éducation du patient et de la famille aux mesures adéquates en cas de fausse route (aspiration, manœuvre de Heimlich), dilatation en cas de sténose et complément chirurgical par laryngectomie totale en cas d’infections pulmonaires à répétition. La surveillance du statut nutritionnel doit être poursuivie au long cours chez les patients guéris d’un cancer ORL.
Dans le cas des pathologies neurologiques, il n’est pas possible de considérer toutes les maladies de manière détaillée mais il apparaît important de détailler deux grands cadres : les atteintes aiguës (comme les AVC) et les pathologies chroniques (comme la maladie de Parkinson). En cas d’AVC ou de pathologie aiguë, le risque d’inhalation, de pneumopathie et de dénutrition est précoce et doit être dépisté rapidement avec mise en place de mesures de sécurité immédiates (26). Dans le cas des maladies chroniques, une évaluation régulière avec dépistage de la dysphagie, lors des consultations de suivi, doit être réalisée, même en l’absence de plainte explicite afin de limiter la survenue de complications. Dans le cas de la maladie de Parkinson, une optimisation du traitement dopaminergique doit être proposée et l’évaluation de l’impact du traitement sur la dysphagie doit être réalisée (31). Dans tous les cas, aigus ou chroniques, une rééducation doit être proposée au plus tôt et adaptée au mécanisme idéalement évalué par vidéoradiographie ou vidéoendoscopie de la déglutition. Des techniques de stimulation pourront également être proposées.
Leurs mécanismes d’actions et indications sont présentées dans le tableau 2 (31-33). Enfin, des injections de toxine botulinique peuvent être proposées en cas de dysfonctionnement documenté du muscle crico-pharyngé. Ces injections doivent être réalisées en centre expert sous guidage électromyographique. Des techniques de dilatation et de myotomie ont également été décrites (31).
| Technique | Objectif principal | Mécanisme proposé | Indications / Population ciblée | Niveau de preuve /Limites |
|---|---|---|---|---|
| NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation) | Renforcer les muscles de la déglutition et diminuer le risque d’aspiration | Stimulation électrique transcutanée des muscles supra hyoïdiens et pharyngés | Dysphagie post-AVC, dysphagies neurogènes | Bénéfice modéré lorsqu’associé à la rééducation ; protocoles hétérogènes |
| PES (Pharyngeal Electrical Stimulation) | Améliorer la sensibilité pharyngée et les réflexes de déglutition | Sonde nasogastrique comportant des électrodes délivrant une stimulation dans l’hypopharynx. Elle vise à moduler la plasticité neuro-pharyngée et à restaurer les réflexes de déglutition. | Dysphagie sévère, post-AVC, patients trachéotomisés | Données encourageantes mais technique spécialisée et encore limitée |
| RTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) | Moduler l’excitabilité corticale du cortex moteur de la déglutition | Stimulation magnétique transcrânienne répétitive non invasive appliquée sur le cortex moteur de la déglutition. L’objectif est d’augmenter la plasticité corticale et de faciliter la récupération fonctionnelle | Dysphagie post-AVC, maladie de Parkinson | Prometteur ; principalement en recherche avec paramètres variables |
Dans tous les cas, les stratégies thérapeutiques seront adaptées à l’évolution de la maladie et à l’état général du patient.
Chez le sujet âgé, la dysphagie oro-pharyngée est aujourd’hui considérée comme un véritable « syndrome gériatrique », au même titre que la dénutrition ou les chutes. Les sociétés savantes européennes de déglutition et de gériatrie (European Society for Swallowing Disorders: ESSD, European Geriatric Medicine Society: EuGMS), ainsi que les recommandations de nutrition de l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) insistent sur la nécessité « d’une approche systématique, multidisciplinaire et centrée sur le patient ». La dysphagie est en effet associée à une augmentation du risque de pneumopathie d’inhalation, de dénutrition, de déshydratation, de perte d’autonomie et de mortalité, justifiant d’une prise en charge structurée (23,34). La première étape recommandée est le dépistage systématique de la dysphagie chez le sujet âgé, en particulier en cas de fragilité, de perte de poids récente, de toux ou de modification de la voix au cours des repas, de prolongation du temps d’alimentation ou d’épisodes de pneumopathie d’inhalation. En cas de suspicion, une évaluation clinique spécialisée est complétée, lorsque cela est possible, par une exploration instrumentale (vidéofluoroscopie ou vidéoendoscopie), qui permet de caractériser précisément les troubles de la phase orale, pharyngée ou œsophagienne et de guider les mesures thérapeutiques. La prise en charge repose dans un premier temps sur des mesures compensatoires visant à sécuriser et à optimiser la prise alimentaire comme décrite plus haut dans les mesures générales communes : posture assise à 90° avec maintien d’une bonne position pendant et après le repas, réduction des distractions, bouchées de petit volume, rythme d’alimentation ralenti et adapté avec aide humaine si nécessaire. L’adaptation des textures et des viscosités (aliments mixés, moulus, liquides épaissis) sera individualisée à partir des données cliniques (interrogatoire, examen, échelles d’évaluation) et/ou instrumentales. Il est important de noter que ces régimes à texture modifiée doivent être régulièrement réévalués en raison de leur impact potentiel sur la prise alimentaire, le risque de dénutrition et la tolérance. Les soins infirmiers jouent un rôle central (aide au repas, surveillance des signes de fausse route, éducation des aidants), tout comme la santé bucco-dentaire afin de réduire le risque infectieux et d’améliorer l’efficacité de la déglutition.
Lorsque l’état cognitif et fonctionnel le permet, les sociétés savantes recommandent la mise en place d’une rééducation de la déglutition conduite par un orthophoniste formé. Celle-ci associe des exercices de renforcement et de coordination des muscles oro-pharyngés (langue, lèvres, joues, larynx, muscles suprahyoïdiens) et l’apprentissage de manœuvres compensatoires comme le chin-tuck (étirements cervicaux), rotation de la tête, manœuvre de Mendelsohn (exercices d’ascension du larynx). Les recommandations ESPEN soulignent que la dysphagie du sujet âgé doit toujours être abordée conjointement sous l’angle de la nutrition et de l’hydratation. En effet, dans ce contexte, la notion de « dysphagie sarcopénique » est particulièrement importante : la dysphagie est alors également en partie liée à une perte de masse et de force musculaire globale, incluant la musculature de la déglutition. Un dépistage systématique de la dénutrition et du risque de dénutrition est donc préconisé chez les sujets âgés, avec des interventions graduées : adaptation de l’environnement du repas, enrichissement des préparations, recours aux compléments nutritionnels oraux, puis, en cas d’apport oral insuffisant ou non sécurisé, discussion d’une voie d’alimentation entérale (sonde nasogastrique ou préférentiellement gastrostomie percutanée). La décision de mise en place d’une sonde chez le sujet très âgé ou en situation de démence avancée doit faire l’objet d’une réflexion éthique et d’une discussion pluridisciplinaire avec le patient et/ou la famille, l’objectif étant d’équilibrer sécurité, confort et qualité de vie. Enfin, les techniques de neurostimulation (stimulation électrique neuromusculaire transcutanée, stimulation électrique pharyngée, stimulation magnétique transcrânienne répétitive) ont montré un intérêt potentiel, notamment dans la dysphagie post-AVC, population incluant de nombreux sujets âgés. Toutefois, les consensus gériatriques actuels les considèrent encore comme des options adjuvantes, réservées à des patients sélectionnés et à des centres spécialisés en raison de données hétérogènes en termes de résultats et de protocoles.
Dans les cas d’hyperostose squelettique idiopathique diffuse la dysphagie peut être en lien avec une réaction inflammatoire locale à l’origine d’une fibrose et d’adhérences des tissus mous péri-œsophagiens. En cas d’échec du traitement conservateur (orthophonie, antalgiques, corticoïdes, myorelaxants), un traitement chirurgical est envisagé dans plus de 60 % des cas et s’effectue par voie antérieure avec différentes techniques à adapter à chaque cas (fusion spinale, vertebrectomie partielle, arthrodèse…). Après chirurgie, une amélioration de la dysphagie est observée chez 95,5 % des patients avec un faible taux de récidive (4 %) à plus de 3 ans (35). Les cas de dysphagie en lien avec des ostéophytes cervicaux « isolés » sont plus rares (36).
Dans les cas de dysphagie iatrogénique d’origine médicamenteuse, la prise en charge dépendra du mécanisme impliqué. La classe de médicaments à l’origine d’un grand nombre de cas de dysphagie est celle des antipsychotiques en lien à la fois avec une xérostomie mais également avec un « parkinsonisme » se manifestant par des mouvements anormaux de la langue, une prolongation du temps buccal et pharyngien et des tremblements (37). Le plus souvent, la xérostomie iatrogène est réversible et peut être améliorée en réduisant ou en fractionnant les doses du médicament concerné ou en modifiant son horaire d’administration (réduction du taux plasmatique au moment où la sensation de xérostomie est la plus importante). Il a également été proposé, notamment pour les anticholinergiques, très pourvoyeurs de xérostomie, d’administrer le médicament juste avant le repas afin que la salivation provoquée par la mastication compense au moins partiellement les symptômes (38). Lorsque cela est possible, la forme liquide des médicaments doit être préférée et la forme sublinguale évitée. Il est également possible, lorsque la xérostomie gêne la prise de médicaments, d’écraser les comprimés et de les mélanger à de la nourriture molle. Des mesures non pharmacologiques peuvent être proposées telles que : boire de l’eau fréquemment en petites quantités, sucer des glaçons ou des bonbons sans sucre, réduire la consommation de café et de cigarettes, éviter les aliments secs, épicés, très sucrés, avoir une bonne hygiène bucco-dentaire. Le traitement de la xérostomie est important non seulement pour la qualité de vie du patient mais également pour limiter l’halitose, les gingivites et les caries. En dehors des neuroleptiques et des anticholinergiques, de nombreuses autres classes médicamenteuses peuvent être impliquées : antalgiques (de type codéine, morphine), AINS, antihistaminiques, antiépileptiques, antihypertenseurs, anticalciques, diurétiques… et une cause médicamenteuse devra toujours être recherchée.
En cas de parkinsonisme induit par un traitement neuroleptique, il est conseiller de réduire dans un premier temps la posologie du médicament concerné, d’ajouter un anticholinergique dans un deuxième temps (mais qui peut induire une xérostomie…) ou de changer pour une autre classe médicamenteuse en fonction de chaque cas (39).
Certains médicaments cytotoxiques comme les chimiothérapies peuvent être à l’origine d’une dysphagie secondaire à une candidose ou une infection virale de type herpétique buccale ou œsophagienne. C’est alors le traitement de ces atteintes qui améliorera la dysphagie qui reste temporaire dans ces contextes (37). Des cas exceptionnels de réaction allergique systématisée de type Stevens-Johnson avec atteinte œsophagienne ont été décrits avec des sulfamides comme le Bactrim® (37).
Enfin, et nous le connaissons mieux dans notre discipline, certains médicaments peuvent, en raison de leurs propriétés physico-chimiques, induire une œsophagite potentiellement sévère. Dans ces cas-là, il s’agit le plus souvent d’une dysphagie d’allure œsophagienne mais il apparaissait important de le rappeler ici. Les principaux médicaments potentiellement impliqués sont : certains antibiotiques (tétracycline, doxycycline, pénicilline, érythromycine, rifampicine), l’aspirine, les AINS, les corticostéroïdes, l’alendronate, l’alprenolol, le fer, le chlorure de potassium, la vitamine C. La survenue de ces atteintes est favorisée par la coexistence d’une xérostomie ou d’un trouble moteur œsophagien associé. Plusieurs mesures ont été proposées pour limiter le risque de toxicité : rester en position debout lors de la prise des médicaments et avaler les médicaments un à la fois plutôt que tous ensemble, ne pas se coucher dans les 30 min suivant la prise, boire une petite quantité d’eau avant et après la prise ou favoriser la prise du médicament avec de la nourriture molle et réévaluer la nécessité de la poursuite du traitement incriminé (37,40,41).
En cas de diverticule de Zenker, un traitement endoscopique peut être proposé. Le diverticule de Zenker est le trouble moteur le plus connu du sphincter œsophagien supérieur et correspond à un diverticule de pulsion. Il peut se manifester par une dysphagie cervicale, des régurgitations salivaires et alimentaires, une toux, une halitose. Le traitement endoscopique ou chirurgical est indiqué en cas de diverticule documenté sur le plan radiologique (TOGD), après avoir éliminé une autre étiologie (endoscopie, bilan ORL) et lorsque les symptômes rapportés sont bien en rapport avec le diverticule de Zenker. Les interventions chirurgicales sont actuellement moins nombreuses en raison du développement de techniques endoscopiques. Selon les recommandations de l’ESGE, c’est la septotomie endoscopique qui pourra être proposée aux patients symptomatiques en 1re intention avec des variantes techniques : au diverticuloscope, au capuchon, ou par myotomie par tunnel, le Z-POEM. Quelle que soit la technique, qui sera choisie en fonction de l’expérience des équipes, le taux de succès est élevé (> 90 %) avec un risque de récidive de l’ordre de 10 % (42).
En cas de spasme du sphincter œsophagien supérieur, qui est possiblement la phase physiologique préalable à l’apparition d’un diverticule de Zenker, le traitement repose généralement sur l’injection de toxine botulinique, une dilatation ou une myotomie (C-POEM) après identification du spasme en vidéoradiographie (défect postérieur semi-circulaire entre C4 et C6) et symptomatologie en lien avec cette anomalie (43).
Le globus est défini par une sensation de « boule » ou de corps étranger dans la gorge, permanente ou le plus souvent intermittente, généralement non douloureuse et présente en dehors des repas. La « dysphagie » décrite par les patients concerne le plus souvent les liquides (44).
Il constitue 4 % des motifs de première consultation en ORL et il toucherait jusqu’à 46 % des adultes en bonne santé avec une prévalence de 8 % (45,46). Le globus (anciennement appelé « globus hystericus ») a longtemps été considéré comme une pathologie uniquement psychogène mais, en pratique, reste associé à des troubles psycho-affectifs (anxiété, dépression) dans plus de 80 % des cas (45).
Le globus fait partie des troubles fonctionnels œsophagiens décrit par la classification de Rome IV et les critères diagnostiques sont les suivants (47) :
Ces symptômes doivent être présents au cours des trois derniers mois avec un début des symptômes au moins six mois avant le diagnostic et une fréquence au moins une fois par semaine.
Les causes du globus sont mal connues et restent controversées. Dans tous les cas, il sera impératif d’éliminer une cause organique locale (incluant des anomalies anatomiques) ou générale et le bilan sera réalisé en fonction du terrain et du contexte clinique.
Les principales causes rapportées dans la littérature sont les suivantes :
Le traitement du globus n’est pas consensuel en raison des différents mécanismes potentiellement impliqués. Néanmoins, après avoir éliminé avec certitude toute cause organique, la réassurance jouera un rôle essentiel en expliquant la nature bénigne du symptôme.
Un traitement d’épreuve de 8 semaines par IPP peut être proposé en première intention avec une amélioration rapportée jusque dans 70 % des cas (53).
Un traitement par antidépresseurs (paroxétine 20 mg) peut également s’avérer être efficace avec un taux de succès supérieur à celui des IPP (lansoprazole 30 mg x 2/jour) et à celui de l’amitriptyline 25 mg (54). En cas d’échec, des traitements neuromodulateurs de type gabapentine peuvent être proposés.
Une rééducation orthophonique peut être utile notamment en cas de dysphonie associée (55).
La dysphagie oro-pharyngée est une pathologie fréquente, potentiellement grave, et encore trop souvent sous-diagnostiquée. Elle peut résulter de différents mécanismes et être en lien avec des pathologies variées. Son évaluation repose sur une approche clinique et instrumentale intégrée avec notamment la vidéoradiographie de la déglutition qui permet d’identifier le ou les mécanismes en cause et d’adapter le traitement. La prise en charge doit être individualisée, multidisciplinaire et associer mesures compensatoires, rééducation ciblée et optimisation nutritionnelle. L’objectif global est de restaurer la sécurité et l’efficacité de la déglutition, tout en préservant la qualité de vie des patients.
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