Connaître le principe de l’hémorroïdectomie standard selon Milligan et Morgan
Connaître le principe de l’hémorroïdopexie circulaire selon Longo
Connaître le principe de la ligature artérielle sous contrôle Doppler avec mucopexie
Connaître le principe de la radiofréquence hémorroïdaire
Connaître le principe de la chirurgie hémorroïdaire par laser
Les points forts
La chirurgie est indiquée en cas de gêne fonctionnelle invalidante et d’échec du traitement médico instrumental, ou d’emblée en cas de maladie hémorroïdaire de grade III circulaire ou de grade IV.
La technique de référence reste l’hémorroïdectomie pédiculaire ouverte selon Milligan-Morgan.
Les techniques mini invasives (ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle Doppler et mucopexie, thermocoagulation par radiofréquence, hémorroïdoplastie laser) ont des suites plus simples, mais ne sont indiquées que pour la maladie hémorroïdaire interne de grade II/III.
L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire (Longo) est de moins en moins pratiquée du fait des complications rares mais graves.
Le choix de la technique chirurgicale doit être discuté avec le patient, après une information claire et appropriée, sur le rapport bénéfices/risques (notamment un risque majoré de récidive pour les techniques mini invasives).
LIEN D’INTÉRÊT
L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec sa présentation.
SFAR : Société Francaise D’Anesthésie et de Réanimation
LHP : Laser Hemorroidoplasty
Introduction
La pathologie hémorroïdaire est un motif fréquent de consultation en consultation de proctologie, pouvant toucher 4 à 17 % de la population, avec une prévalence de maladie sévère de 14 % (1)(2).
La prévalence augmente avec l’âge, mais également du fait des événements de la vie (grossesse, accouchement par voie basse, obésité, constipation chronique…).
La maladie hémorroïdaire se manifeste par de multiples symptômes : simple gêne anale, tuméfaction périanale douloureuse, saignements (post-défécatoires ponctuels ou quotidiens), prolapsus, suintements.
Ces manifestations peuvent avoir un impact majeur sur la qualité de vie ou être responsables de carence martiale voire d’anémie. La pathologie hémorroïdaire interne est décrite par la classification de Goligher (tableau 1).
Grade de prolapsus
Présentation clinique
Grade I
Hémorroïdes internes congestives, gonflant dans l’anuscope, non prolabées
Grade II
Hémorroïdes internes se prolabant à la défécation ou à l’effort physique mais se réintégrant spontanément
Grade III
Hémorroïdes internes se prolabant à la défécation ou à l’effort physique mais nécessitant une réintégration manuelle
Grade IV
Hémorroïdes internes prolabées en permanence ou se prolabant immédiatement après tentative de réintroduction manuelle
Tableau 1 : classification des grades de prolapsus selon Goligher
Cependant, les symptômes cliniques ne sont pas tous corrélés au grade du prolapsus clinique (1) (figure 1).
Figure 1 : introduction : stade hémorroïdaire selon la classification de Goligher
La prise en charge est orientée par les symptômes décrits par le patient et plus uniquement par le stade clinique ; elle peut être guidée par les recommandations françaises (SNFCP), européennes (ESGE) et américaines (3)(5)(26).
La technique historique d’hémorroïdectomie pédiculaire ouverte reste, à ce jour, la plus largement pratiquée avec plus de 80 % de l’ensemble des actes chirurgicaux rapportés.
La technique d’anopexie par agrafage circulaire (Longo) est de moins en moins pratiquée du fait des complications rares mais graves.
Les techniques mini invasives apparues plus récemment, telles que la thermocoagulation par radiofréquence, la ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle Doppler (DGHAL) avec mucopexie et l’hémorroïdoplastie laser sont recommandées pour la maladie hémorroïdaire interne grade 2 et 3.
À l’ère des réseaux sociaux, il est important de connaître le déroulement de chaque intervention chirurgicale, leurs avantages et inconvénients afin de poser les bonnes indications et de pouvoir répondre aux questions de nos patients.
Photo 1 : Vue per opératoire : prolapsus de stade 4 selon Goligher
Prise en charge chirurgicale : généralité
Pour toutes les interventions, une anesthésie générale ou loco-régionale (rachianesthésie) est réalisée. Le patient est installé en décubitus dorsal, avec surélévation des jambes, en position de la taille.
Une antibioprophylaxie est recommandée par métronidazole 1g préopératoire (recommandations SFAR 2024).
Un bloc pudendal (éventuellement guidé par neurostimulation) avec de la ropivacaïne dans chaque fosse ischio anale (3mg/kg maximum) doit être systématique. Il permet un contrôle de la douleur post opératoire pendant 6 à 12 heures (24). Il existe très peu de complications (20 à 23).
Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte ou technique de Milligan et Morgan
Indications : pathologie hémorroïdaire interne quel que soit le grade, saignements responsables d’anémie sévère, thrombose hyperalgique en échec du traitement médical, pathologie externe (thromboses hémorroïdaires externes récurrentes, volumineuses marisques) (26).
Contre-indications relatives : trouble de la coagulation, trouble de la continence anale, rectite radique, Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI), antécédent de suppuration complexe anale.
Principe de la technique : Résection du tissu hémorroïdaire selon les 3 axes anatomiques artériels en position antérieure droite, postérieure droite, et latérale gauche (4-5).
Description de la technique : Durée moyenne : 45 minutes (figures 2 et 2 bis).
Repérage des 3 paquets hémorroïdaires antérieur droit, postérieur droit et latéral gauche.
Placement des pinces sur chaque paquet hémorroïdaire : la première pince sur l’anoderme, la 2e sur la ligne pectinée et la 3e sur la muqueuse rectale au niveau du pédicule vasculaire.
Dissection au bistouri (ou lame froide /ciseau) avec libération progressive des fibres sous cutanées mises sous tension en prenant garde de ne pas léser le sphincter externe et interne.
Section du ligament de Parks situé au niveau de la ligne pectinée libérant l’espace sous muqueux.
Ligature du pédicule vasculaire, à l’aide d’un fil résorbable de gros calibre avec un nœud de Meunier.
Section du paquet hémorroïdaire en aval du nœud.
Réalisation de la même procédure sur les 2 autres paquets. La préservation de ponts cutanés larges entre les plaies est nécessaire et permet de limiter le risque de sténose cicatricielle, et de ne pas créer de trouble de continence fécale sur le long terme.
Avantages : technique radicale et définitive avec peu de récidives des saignements et du prolapsus, comparée aux alternatives mini invasives ou instrumentales. Seul traitement des hémorroïdes externes et des marisques péri-anales.
Inconvénients : durée de cicatrisation longue (8 semaines en moyenne), douleurs intenses à la défécation et lors des soins intenses les 7 à 10 premiers jours (71 %) (9).
Complications : hémorragie 5-7 % dans les 7 à 21 jours post opératoires (chute d’escarre), rétention aiguë d’urine 16,4 % (liée aux douleurs post opératoires, aux antalgiques et au bloc pudendal), fécalome 2 %, abcès/fistule exceptionnels 0,5 %, sténose anale 2,9 % à moyen terme, pouvant compromettre une sexualité anale réceptive (10).
Figure 2 : Technique de l’hémorroïdectomie pédiculaire selon Milligan et Morgan [d’après Moult et al. (49)] A et B : exposition des paquets hémorroïdaires à l’aide de 3 jeux de 3 pinces : – 1re pince en regard de la marge anale et du réseau hémorroïdaire externe, – 2e pince en regard de la ligne pectinée, – 3e pince en regard de la muqueuse du bas rectum au niveau du tissu hémorroïdaire interne. C : dissection progressive de l’anoderme marginale et libération des ligaments de Parks.Figure 2 bis : Schéma de la technique de l’hémorroïdectomie pédiculaire selon Milligan et Morgan D : dissection jusqu’à la 3e pince afin de libérer l’appareil sphinctérien du tissu hémorroïdaire interne. E : ligature du pédicule vasculaire à l’aide d’un nœud de Meunier et résection. F : schéma final de la résection tripédiculaire, en forme de trèfle à 3 feuilles.
Photo 2 : Exposition à l’aide des pinces selon la technique hémorroïdectomie pédiculaire
Photo 3 : Vue post-opératoire de la chirurgie selon Milligan et Morgan
Techniques mini-invasives
Les techniques mini-invasives ont été développées pour diminuer la douleur post opératoire et favoriser une reprise rapide des activités. Elles sont caractérisées par l’absence de plaie opératoire cutanée et ne traitent que la pathologie hémorroïdaire interne.
Actuellement, 5 techniques sont décrites :
l’hémorroïdopexie par agrafage circulaire aussi appelée technique de Longo ;
la ligature artérielle hémorroïdaire sous contrôle Doppler (DGHAL) avec mucopexie ;
l’hémorroïdoplastie laser ;
la thermocoagulation hémorroïdaire par radiofréquence ;
l’embolisation radiologique des artères hémorroïdaires (Emborrhoid) qui ne sera pas traitée ici.
Technique de Longo ou hémorroïdopexie par agrafage circulaire
Indications : Pathologie hémorroïdaire interne exclusive, circonférentielle et harmonieuse, de grade 2-3, responsable de prolapsus et de saignements (13).
Contre-indications : Sténose anale, rectite radique, suppurations anales, sexualité anale (risque de blesser le partenaire), MICI, dyschésie, hypocontinence préalable (17).
Principe de la technique : Résection et suture dans le même temps, d’une collerette de muqueuse rectale par pince mécanique transanale permettant l’exérèse de l’excès de muqueuse rectale, la dévascularisation du réseau hémorroïdaire interne, avec un effet de « lifting hémorroïdaire » en préservant l’anoderme (12).
Description de la technique : (17) (figure 3)
Durée d’intervention : environ 20 à 30 minutes en moyenne
Introduction du dilatateur et inspection de la muqueuse qui sera retirée en amont de la ligne pectinée et de la zone hémorroïdaire pour retendre cette dernière.
Réalisation d’une bourse au niveau du bas rectum par un faufilage sous muqueux au fil monofilament résorbable, à l’aide de l’anuscope.
Introduction de la tête de l’agrafeuse en amont de la bourse et serrage de la bourse autour de l’axe de la tête de l’agrafeuse. Fixation de la bourse à l’un des trous de l’axe de la tête de l’agrafeuse, puis clippage de l’agrafeuse sur l’axe de sa tête. Vérification de l’intégrité de la paroi vaginale chez la femme.
En serrant la poignée de l’agrafeuse, on déclenche la résection de la collerette de muqueuse rectale et l’agrafage qui réalise une suture muco-muqueuse.
Avantages : intervention rapide, douleur post opératoire moins intense et arrêt de travail plus court (7 à 10 jours) que pour l’hémorroïdectomie, cicatrisation de la suture en 3 à 4 semaines, absence de soin infirmier post opératoire, remboursement du matériel pris en charge par la sécurité sociale (600 à 1 200 euros selon fabricants) (14-15-16).
Inconvénients : taux de récidive 3 à 5 fois supérieur à celui d’une hémorroïdectomie (58,9 %) (18) avec 10 % de récidive du prolapsus à 1 an, technique en aveugle de la résection, pas de prise en charge de la pathologie hémorroïdaire externe.
Complications : Technique de moins en moins réalisée du fait des complications (19).
Complications précoces environ 16 % selon données méta-analyses : hémorragie (hématome péri-rectal) 0 à 68 %, thrombose hémorroïdaire externe 4,5 %, rétention aiguë d’urine 0 à 22 %.
Complications rares mais graves nécessitant une stomie : lésion de la cloison recto-vaginale avec fistule, perforation rectale, abcès, fistule, cellulite pelvienne, rétro-pneumopéritoine. La mortalité est de 10 % en cas de septicémie.
Complications tardives (> 7 jours) : sténose sus-anale jusqu’à 15,6 %, trouble de continence en lien avec trouble de compliance rectale 0,1 à 17,8 %, impériosité fécale 0,2 à 25 %, dyschésie jusqu’à 40 %, agrafes résiduelles pouvant être la source d’irritation, de douleur ou de fistule ou de risques pour la sexualité anale.
Figure 3 : Technique d’anopexie par agrafage circulaire selon Longo (schémas du laboratoire Ethicon Endosurgery®) A : mise en place du dilatateur. B : réalisation d’une bourse au niveau du bas rectum par un faufilage sous muqueux au fil monofilament résorbable, à l’aide de l’anuscope fenêtré de manière circulaire. C : introduction de la tête de l’agrafeuse en amont de la bourse et serrage de la bourse autour de l’axe de la tête de l’agrafeuse. Fixation de la bourse à l’un des trous de l’axe de la tête de l’agrafeuse, puis clippage de l’agrafeuse sur l’axe de sa tête. D : résultat final après résection de la collerette de muqueuse rectale et l’agrafage qui réalise une suture muco-muqueuse.
DGHAL et mucopexie
Indications : Pathologie hémorroïdaire interne de grade 2-3 (26-28) en échec des traitements instrumentaux (ligature élastique, infrarouge).
Contre indications : Pathologie anale associée (fissure chronique, fistule, infection anorectale), troubles de la coagulation, MICI, rectite radique.
Principe : « Désartérialiser » les plexus hémorroïdaires par ligature des artères hémorroïdaires guidée par le Doppler (DGHAL) et retendre les paquets hémorroïdaires par (mucopexie).
Déroulement : Durée opératoire : 30-60 minutes
Introduction de l’anuscope fenêtré équipé de la sonde Doppler dans l’anus puis repérage artériel Doppler et ligature artérielle grâce à un point en croix ou en Z au fil résorbable réalisé à travers l’anuscope fenêtré (figure 4a).
On répète ces gestes pour réaliser 6 à 8 points de ligature artérielle sur les flux Doppler perçus à 1, 3, 5, 7, 9 et 11 heures en position de la taille.
Réalisation d’une mucopexie par un surjet sur le prolapsus hémorroïdaire en partant du point le plus haut et en descendant jusqu’à 1 cm en amont de la ligne pectinée. Puis on « remonte » le prolapsus hémorroïdaire jusqu’au point d’ancrage précédemment réalisé et on le bloque par un nœud (figure 4b).
Avantages : douleur post opératoire moins intense et arrêt de travail plus court (quelques jours) que pour l’hémorroïdectomie, cicatrisation plus rapide (car absence de plaie cutanée), taux de satisfaction de 80 % à court terme (27).
Inconvénients : inefficace sur les marisques et les hémorroïdes externes, risque de récidive plus élevé qu’avec l’hémorroïdectomie surtout pour les prolapsus grade IV (17,5 % selon méta-analyses groupées à 2 ans) (27) (32) et 35 % à 5 ans avec un taux de ré intervention dans ce cas d’environ 20 % (33). Une étude monocentrique a montré un taux de récidive de 10 % à 10 ans (48).
Le repérage Doppler permet de localiser précisément les artères ; toutefois, une méta-analyse récente australienne (31) discute l’apport réel du Doppler par rapport à une ligature dirigée anatomiquement. Ces données suggèrent une non-infériorité de la procédure sans guidage Doppler sur le risque de récidive, ou de complications, mais les données restent hétérogènes et en évolution. L’absence de nécessité de guidage Doppler pourrait permettre un meilleur accès à la technique à faible coût.
Thermocoagulation par radiofréquence
Indications : pathologie hémorroïdaire interne de grade 2-3 en échec de traitement médico instrumental.
Contre-indications relatives : trouble de coagulation, suppuration, MICI, rectite radique.
Principe : Obtenir une fibrose du tissu hémorroïdaire par thermocoagulation de celui-ci à l’aide de micro-ondes de radiofréquence.
Repérage des paquets hémorroïdaires internes et infiltration des paquets par 2 à 3 cc de sérum physiologique afin de les décoller du plan musculaire et de mieux diffuser le courant électrique.
Introduction de l’extrémité de la sonde de radiofréquence au-dessus de la ligne pectinée au sein du paquet hémorroïdaire interne.
Retrait progressif de la sonde (2 à 4 secondes par paquet) en délivrant des ondes de radiofréquence basse température à 4 mHz. On évite de léser le plan musculaire sous-jacent et la muqueuse. L’énergie délivrée est de l’ordre de 500 à 1 500 joules/paquet.
Refroidissement du paquet par application en surface de compresses imbibées de sérum physiologique froid.
Contrôle de la coagulation de l’ensemble des paquets en fin de procédure par palpation retrouvant un aspect induré du tissu coagulé en profondeur.
La fibrose des paquets coagulés se développe progressivement. L’efficacité sur le saignement et le prolapsus est jugé entre 6 à 8 semaines post-opératoire, avec un résultat définitif attendu à 3 mois environ.
Avantages : durée d’intervention courte (15-20 minutes environ), faible douleur post opératoire et arrêt de travail court (4 jours environ) (34), pas de soins post-opératoires, taux de satisfaction de 90 % à 3 mois et plus d’un an (33-36), efficacité de 62 % d’arrêt de saignement à 15 mois post procédure (35-36).
Inconvénients : moins d’effet sur le prolapsus hémorroïdaire, risque de récidive (5 % à 1 an) (34), pas de traitement de la pathologie hémorroïdaire externe.
Complications : hémorragie sur chute d’escarre, abcès intramural, fissure, fécalome, rétention aiguë d’urine, thrombose hémorroïdaire externe (8 à 15 %).
Indications : pathologie hémorroïdaire interne de grade 2-3 en échec de traitement médico-instrumental (42).
Contre-indications : prolapsus hémorroïdaire de grade 4, trouble de coagulation, suppuration, MICI, rectite radique.
Principe : Obtenir une fibrose et une oblitération du tissu hémorroïdaire par thermocoagulation de celui-ci à l’aide d’ondes laser de pénétrance variable (de 980 nm et 1 470 nm) (41).
Déroulement : (41) Durée de l’intervention : 14 minutes +/-5 min en moyenne (45) (figure 6 et photo 6).
Réalisation d’une petite incision en regard de la jonction ano-cutanée.
Introduction de la sonde laser dans le plan sous muqueux jusqu’au-dessus de la ligne pectinée en perforant la base de l’hémorroïde au bord anal.
L’énergie est délivrée. 2 longueurs d’onde peuvent être utilisées (pas de consensus) : 980 nm (réglage de 12 à 15 Watts/impulsion, soit 1,2 sec) et 1 470 nm (réglage de 8 à 12 Watt par impulsion, soit 3 sec).
Pour une LHP standard (hémorroïdes de grade 2/3), on réalise classiquement 2 impulsions 0,5 à 1 cm au-dessus de la ligne pectinée, 3 impulsions au niveau de la ligne pectinée, 3 impulsions sous la ligne pectinée. L’énergie maximale délivrée par paquet ne doit pas dépasser 350 J.
Refroidissement du paquet entre 30 et 60 secondes avec compresses sérum physiologique froid.
Avantages : réduction des douleurs post-opératoires, reprise rapide des activités physiques, peu de risque hémorragique post-opératoire (39-40). Inconvénients : pas de traitement de la pathologie hémorroïdaire externe, risque de thrombose hémorroïdaire externe, récidive variable selon les grades et les études de faibles effectifs (8 % à 6 mois, selon certaines études à 10 % à 1 an) (45-46), (39-40).
Complications : hémorragie post-opératoire (0 à 7 %), thrombose aiguë 4 à 10 %, abcès et fistule anale (1 %), rétention aiguë d’urine (43-44).
Figure 6 : Schéma sur la technique d’hémorroïdoplastie laser 1) Schéma du laboratoire DUOMED® ; 2) d’après LHP recommandation group (41) – Réalisation d’une petite incision en regard de la jonction anocutanée. – Introduction de la sonde laser dans le plan sous muqueux jusqu’au-dessus de la ligne pectinée en perforant la base du tissu hémorroïdaire en sus pectineal. 2) D’après LHP recommandation group (41) – Retrait de la sonde laser en réalisant plusieurs tirs laser au sein du tissu hémorroïdaire. – Refroidissement du paquet au sérum physiologique froid.Photo 6 : Photo per-opératoire de l’hémorroïdoplastie laser Trocard introduit à partir de l’incision marginale et lumière laser projetée en regard de la ligne pectinée.
Conclusion
La pathologie hémorroïdaire reste une pathologie fonctionnelle et son traitement chirurgical n’est réservé qu’aux patients symptomatiques après échec d’un traitement médical et instrumental.
La chirurgie classique d’hémorroïdectomie est la technique la plus efficace quelle que soit la pathologie hémorroïdaire interne (tous stades confondus) ou externe.
Les techniques dites mini invasives sont à privilégier dans la pathologie hémorroïdaire interne symptomatique de grade 2-3, responsable de saignement et/ou de prolapsus, afin de limiter les douleurs post-opératoires et de permettre une reprise rapide de ses activités personnelles et professionnelles. Ces techniques mini-invasives présentent un risque de récidive plus élevé par rapport à la technique chirurgicale d’hémorroïdectomie conventionnelle.
Il est important que le patient soit correctement informé des risques et des potentielles complications, quelle que soit la technique opératoire, afin de répondre au mieux aux attentes de nos patients.
La technique chirurgicale est également guidée par les habitudes et la formation du chirurgien à ces différentes techniques, et aux moyens matériels mis à disposition.
Grade 4 ou grade 3 circulaire, ou échec des traitements non chirurgicaux
Hémorroïdectomie pédiculaire
Meilleur contrôle du prolapsus, moins de récidive, mais douleur postopératoire importante, récupération plus longue.
Grade 2-3, prolapsus modéré/patient souhaitant moins de douleur
DGHAL et mucopexie, radiofréquence, laser ou hémorroïdopexie agrafée circulaire
Moins douloureux, retour aux activités plus rapide, mais risque de récidive plus élevé, éventuellement prolapsus résiduel
Patients âgés, comorbidités, souhait de retour rapide ou éviter hospitalisation longue
Techniques mini-invasives si disponibles
Moins de morbidité immédiate, mais efficacité à long terme parfois moindre ou données limitées
Complications aiguës (polythrombose résistante au traitement médical, saignement massif, anémie)
Hémorroïdectomie classique
Intervention nécessaire dans ces situations
Tableau résumé
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![Figure 2 : Technique de l’hémorroïdectomie pédiculaire selon Milligan et Morgan [d’après Moult et al. (49)]](https://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/2025/07/fig2-png.webp)
