L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec sa présentation.
Douleur ; Insuffisance pancréatique ; Traitement endoscopique.
Non communiquées
La pancréatite chronique (PC) est une maladie multi-factorielle, inflammatoire et destructrice, conduisant à une fibrose progressive du pancréas. Elle se caractérise par des manifestations douloureuses chroniques, une malabsorption avec diarrhée, un diabète et un risque de cancer pancréatique. Longtemps, la PC s’est résumée à la forme alcoolique, qui reste cependant l’étiologie la plus commune. Mais certaines pancréatites chroniques plus rares sont la conséquence de prédispositions génétiques ou de maladies auto-immunes. La phase symptomatique de la PC en particulier alcoolique est associée à la douleur pancréatique, et est jalonnée de complications bien connues, dont les sténoses biliaires, survenant dans 8 à 30 %, responsables de cholestases, voire de cirrhoses biliaires secondaires, les kystes dans 20 à 40 % des cas, des sténoses duodénales dans 5 % des PC secondaires à une dystrophie kystique sur pancréas aberrant (ou « groove pancreatitis ») et des hémorragies digestives sur hypertension portale segmentaire ou lésions artérielles.
Les lésions majeures regroupent une inflammation, une fibrose inter- puis intra-lobulaire, une perte de cellules acineuses et des îlots de Langerhans avec atrophie glandulaire, des calcifications parenchymateuses, des épaississements des parois canalaires associées une fibrose péri-ductale à l’origine de sténoses, et de la formation des calculs. Leur répartition dans le pancréas est hétérogène. Parmi les causes environnementales, l’alcool et le tabac restent les deux facteurs majeurs de la PC, et sont presque constamment associés. L’étude du NASP2 a montré une évolution ces dernières années avec une répartition des étiologies dans laquelle l’alcool représente 44,5 %, les causes non alcooliques 26,9 % et les formes idiopathiques 28,6 %. Cependant, chez l’homme, l’alcool reste la principale étiologie dans 60 % des cas (1).
Les nouveaux concepts ont conduit à proposer un modèle d’évolution intégrant l’ensemble des autres causes et facteurs de risques de PC, et dans lequel sont identifiées les premières manifestations qui peuvent être des pancréatites aiguës inaugurales signant le début de la maladie (ou « SAPE » pour Sentinel acute pancreatitis Event) et des pancréatites récidivantes.
Après un premier épisode de pancréatite aiguë alcoolique, le risque de progression vers une PC est élevé en l’absence de sevrage (estimé à 41 %) et plus réduit en cas d’obtention d’une abstinence (14 %). Le tabac intervient pour 25 % dans le risque de PC et l’absence de sevrage aggrave la progression de la maladie, ce qui confirme la nécessité d’obtenir un sevrage complet et définitif chez tous les patients atteints de PC.
Les traitement chirurgicaux et endoscopiques concernent en très grande majorité les PC alcooliques, beaucoup de formes héréditaires ou auto immunes étant peu symptomatiques ou relevant seulement de la prise en charge de l’insuffisance pancréatique. Avant toute chose, l’obtention d’un sevrage alcoolique et tabagique est indispensable et nécessite le recours d’addictologues pour encadrer et sécuriser la prise en charge. Lorsque celui-ci est obtenu, en particulier pour l’alcool, les douleurs, les complications de la PC et l’apparition d’une insuffisance pancréatique exocrine sont significativement diminuées (2). Une évaluation clinico-biologique à recherche d’une insuffisance pancréatique endocrine et exocrine doit être réalisée et sa prise en charge thérapeutique doit démarrer dès que la preuve en est faite.
Les traitement invasifs, chirurgicaux et endoscopiques ne sont proposés qu’en cas de symptômes ou complications et jamais chez un patient asymptomatique même avec des lésions canalaires importantes ou des calculs obstructifs. Le bénéfice du drainage pancréatique sur l’évolution des fonctions endocrines et exocrines n’est en effet pas démontré. Les stratégies endoscopiques et chirurgicales sont détaillées dans les recommandations de l’ESGE 2018 (3), la conférence de consensus de 2020 (4), et les recommandations de l’ASGE de 2024 (5).
Les niveaux de preuve des études placent la chirurgie, le plus souvent de dérivation (wirsungo jéjunostomie), en première intention chez des malades souffrant depuis moins de 6 mois de douleurs réfractaires. L’étude de Cahen publiée dans le NEJM en 2007 (6) puis l’étude ESCAPE du JAMA de 2020 (7) avaient démontré, dans deux travaux randomisés, qu’une chirurgie de dérivation wirsungo-jéjunale chez des malade opérables souffrant de douleurs pancréatiques était plus efficace que l’endoscopie en termes de douleur avec une diminution par deux des scores de douleurs et 75 % de patients contrôlés à 2 ans vs. 30 % dans le groupe endoscopie (différences significatives). Dans les formes associées à une atteinte inflammatoire localisée à la tête du pancréas, une intervention de Frey avec évidemment céphalique peut être proposée. Ces résultats non contestables ont été confirmés par les suivis à long terme, mais ils doivent être replacés dans le contexte de possibles et fréquentes contre-indications chirurgicales (dénutrition, hypertension portale, absence de dilatation suffisante du canal de Wirsung…) et de la disponibilité de chirurgiens experts.
Une endoscopie thérapeutique peut être proposée pour traiter l’obstruction du canal de Wirsung, principale cause de la douleur. Ce traitement nécessite une dilatation de la sténose, l’extraction des calculs après fragmentation, et un traitement de calibrage à l’aide de stents en plastique. La clairance des calculs dépend de la taille de ceux-ci. Pour les calculs de plus de 5 mm, leur extraction endoscopique étant quasi impossible, une fragmentation par lithotritie est recommandée en première intention, soit extra corporelle, suivie ou non d’une CPRE, soit intra corporelle par lithotritie électro hydraulique ou laser, guidée par pancréatoscopie. Cette dernière a l’avantage de permettre dans le même temps le traitement des sténoses canalaires associées dans plus de 50 % des cas et l’élimination des débris. La lithotritie, quelle que soit la méthode, est efficace avec une clairance de calculs obtenue dans 75 à 80 % des cas. Elle dépend cependant de la disponibilité des centres experts. Le traitement des sténoses est la deuxième grande indication du traitement endoscopique et son utilité est démontrée depuis de nombreuses années. Classiquement, une prothèse plastique de petit calibre (7 french) est placée dans le Wirsung et changée à 2-3 mois puis tous les 4 mois pour un diamètre croissant (10 puis 11,5 Fr) pour une période de calibrage de 12 à 18 mois (jusqu’à disparition de la sténose). La méta analyse la plus récente de Jafri M et al a montré que 88 % des patients étaient immédiatement soulagés et que 67,5 % d’entre eux le restaient sur le long terme (8). Une technique de multi stenting a également démontré son utilité dans des sténoses réfractaires avec 74 % de patients soulagés sur un suivi de 9 ans. Chez des patients non-candidats à une chirurgie, en échec de CPRE et avec une dilatation du canal de Wirsung (au moins 4 mm), une dérivation Wirsungo-gastrique guidée par écho-endoscopie peut être proposée, en centre expert en raison des difficultés techniques et des risques plus élevés de complications (9).
Le traitement endoscopique est également en première ligne dans la gestion des complications de la PC dont la sténose de la voie biliaire principale et les kystes pancréatiques qui est en général réalisé dans le même temps endoscopique. Enfin, il peut permettre dans des cas sélectionnés de traiter directement la douleur réfractaire grâce à un bloc cœliaque (10) et l’obstruction duodénale secondaire à une pancréatite duodénale (ou DKPA) par dérivation gastro-jéjunale guidée par EE (9). Cependant les données de ces techniques nécessitent d’être consolidées.
Le traitement endoscopique de la PC est bien codifié. Il repose, chez les patients symptomatiques avec douleurs réfractaires, sur le traitement chirurgical lorsqu’il est possible et indiqué, et le traitement endoscopique, plutôt en cas d’échec ou impossibilité de chirurgie. Ces traitements sont d’autant plus efficaces qu’un sevrage alcoolo-tabagique a été obtenu, et sont toujours associés au suivi et au traitement de l’insuffisance pancréatique endocrine et exocrine.
Toute reproduction ou réécriture, totale ou partielle, sans l’accord préalable écrit de la FMC HGE est interdite.
FMC HGE : Organisme certifié Qualiopi pour la catégorie ACTIONS DE FORMATION.
