Session de formation pour Maunakéa Technologies et pour Olympus.
TIPMP ; Sténose ; Sonovue.
PK : pseudokyste EE : échoendoscopie
CS : cystadénome séreux
ACE : antigène carcinoembryonnaire
TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas NGS : Next Generation Sequencing
DHG : dysplasie de haut grade OR : odd ratio
Les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions fréquentes, souvent découvertes fortuitement, dont la prise en charge repose sur un équilibre entre, le risque de transformation maligne, réel mais souvent surestimé, et le risque d’une chirurgie pancréatique potentiellement lourde.
Les difficultés majeures concernent le diagnostic différentiel, la surinterprétation des critères morphologiques, l’adaptation de la surveillance dans le temps.
Les pièges du diagnostic
Trois situations différentes peuvent poser problème :
Dans cette situation, le challenge est de différencier une sténose canalaire avec obstruction et dilatation d’amont d’une dilatation progressive du canal liée dans la TIPMP à la sécrétion de mucus qui entraîne un défaut de vidange canalaire avec dilatation secondaire. Cela impose la réalisation d’une IRM pancréatique avec séquence de Wirsungo-IRM.
Dans cette situation le canal principal est suivi de l’ampoule jusqu’à la sténose puis disparaît avant de réapparaitre dilaté. Il faut en priorité éliminer une sténose tumorale.
Une sténose au niveau de la grande ou de la petite caroncule (sur divisum) est plus difficile à affirmer. Si le canal principal est également dilaté dans son trajet intra-ampullaire ou si d’autres éléments évocateurs sont présents (matériel non calcifié endocanalaire, polypes ou épaississement de paroi…) la TIPMP est le plus probable. La duodénoscopie peut alors objectiver l’issue de mucus par la papille ouverte. Quand le doute persiste, il faut envisager une wirsungographie par CPRE. Quand la sténose est présente, le cathétérisme est difficile, voire impossible sans précoupe alors que l’on pénétrera facilement dans le canal dilaté de la TIPMP.
Cette présentation évoque la PCC mais ne permet pas de l’affirmer. Il est classique de retrouver dans certaines TIPMP des calculs liés à la calcification des gouttelettes de mucus sécrétées par la muqueuse pathologique.
Dans cette situation, certains éléments seront plus en faveur de la TIPMP (atteinte segmentaire vs. diffuse, aspect kystique de la dilatation des canaux secondaires, petite taille des calculs, présence de matériel endocanalaire non calcifié…). Néanmoins aucun critère n’est pathognomonique. C’est là encore la présence ou non d’une sténose qui doit être recherchée. En l’absence de sténose c’est une TIPMP. Si la sténose est formelle, le plus probable est la PCC.
Dans les cas où il est difficile d’affirmer ou d’exclure la sténose, il est prudent de prendre un avis d’expert avec wirsungographie rétrograde éventuelle. Dans les situations les plus complexes où un geste chirurgical reste discuté, une wirsungoscopie peut s’envisager pour rechercher une lésion de TIPMP dans le canal pancréatique principal.
Deux éléments sont particulièrement évocateurs d’une TIPMP : la communication avec le canal principal et le caractère multifocal.
Quand elle est présente de manière indiscutable en IRM ou en EE, le diagnostic de TIPMP est très probable. Le seul diagnostic différentiel est celui de PK communicant.
Il est très en faveur d’une TIPMP des canaux secondaires. On se méfiera cependant de la nature d’un volumineux kyste, s’il n’est pas clairement communicant, associé à des petites dilatations de collatérales. Dans cette situation, le diagnostic de TIPMP des canaux secondaires doit effectivement être retenu pour ce qui est des dilatations des collatérales communicantes. En revanche, pour le volumineux kyste sans communication évidente l’hypothèse d’une tumeur kystique autre en particulier d’un cystadénome séreux est tout à fait possible. Après 60 ans, la présence concomitante d’un cystadénome séreux et d’une TIPMP est effective dans 15 à 20 % des cas. En l’absence de nodule mural, les données morphologiques ne permettent pas de trancher formellement. Des lésions micro et macro kystique ou macro kystique peuvent correspondre aussi bien à une TIPMP qu’à une tumeur kystique d’autre nature. L’EE avec ponction sera déterminante si le string test est positif (liquide visqueux= lésion mucineuse) ou la cytologie concluante. Les dosages biochimiques incluant l’amylase, l’ACE et le glucose sont en revanche insuffisamment spécifiques. Le résultat de ces dosages ne fera partie que d’un faisceau d’arguments. Quand l’impact du diagnostic est fort (discussion d’une chirurgie, long suivi chez un patient jeune…) il faudra envisager l’un des trois examens très hautement spécifiques (spécificité≥ 97 %) que sont la microscopie confocale, l’analyse moléculaire par NGS (Next Generation Sequencing) et la microbiopsie intrakystique.
Les risques de dégénérescence d’une TIPMP sont doubles : dans les lésions canalaires, dans le parenchyme. L’évaluation du risque réel reste sujet à débat. Il y a une dizaine d’années le risque de développer un adénocarcinome endocanalaire à 5 ans était évalué à 50 % pour les TIPMP canal principal ou mixte et à 3 % pour les TIPMP canal secondaire. Ce risque est probablement beaucoup plus faible car l’incidence des TIPMP s’avère beaucoup plus élevé qu’initialement suspecté. Néanmoins ce risque justifie d’une surveillance des patients porteurs de TIPMP et qui seraient éligibles à une chirurgie d’exérèse pancréatique prophylactique. Plusieurs recommandations ont été publiées ces dernières années pour définir les facteurs de risques et les modalités de surveillance. Les critères de Kyoto définis en 2012 puis 2017 ont été mis à jour en 2024. D’autres critères seront probablement ajoutés dans les recommandations à venir.
Dans la dernière mise à jour, [9] certains points sont à souligner :
La prise en charge reste basée sur deux types de critères : les critères à haut risque de dégénérescence et les critères d’inquiétude
| Indications relatives à une résection chirurgicale (européennes 2018) | Critères d’inquiétude (IAP Kyoto 2023) |
|---|---|
| – Pancréatite aiguë secondaire à la TIPMPTaux CA19-9 sérique > norme supérieure – Apparition d’un diabète récent – Taille de la lésion principale > 40 mm – Nodule mural prenant le contraste < 5 mm – Diamètre CPP ≥ 5 mm et < 10 mm – Croissance de la lésion kystique > 5 mm/an | – Épisode(s) de pancréatite aiguë – Taux CA19-9 sérique > norme supérieure – Apparition ou déséquilibre d’un diabète dans l’année qui précède – Taille de kyste de ≥ 30 mm -Nodule mural prenant le contraste < 5 mm – Diamètre CPP ≥ 5 mm et < 10 mmCroissance de la lésion kystique ≥ 2,5 mm/an – Épaississement ou prise de contraste d’une paroi kystique – Changement abrupt de diamètre du CPP avec une atrophie pancréatique distale – Adénopathie mésentérique |
C’est probablement le sujet le plus important. Les critères utilisés dans les différentes recommandations concernent des nodules mis en évidence et évalués en IRM. La France est un cas à part du fait du nombre et de la qualité des échoendoscopistes. Le dépistage de nodules muraux est fréquemment fait en EE sur des lésions infracentimétriques non vues en IRM. De ce fait, le risque est de surévaluer la présence d’un nodule mural. En effet plusieurs situations peuvent donner des images trompeuses : l’existence de goutte de mucus, l’addition de cloisons au niveau de croisement de kystes, des zones pseudo-nodulaires de parenchyme sain au contact d’une dilatation kystique… d’une manière générale il faut garder en tête qu’en-dessous de 10 mm, il n’y a aucune urgence à opérer et qu’il faut avant tout être certain de la présence d’un vrai nodule mural tissulaire.
Pour trancher, l’EE de contraste avec injection de « Sonovue » est très utile en particulier pour différencier nodule tissulaire et gouttelette de mucus. La présence d’une microvascularisation est bien sûr spécifique d’une lésion tissulaire.
En cas de doute avec les autres images trompeuses, il est prudent de recontrôler l’EE (entre 3 et 6 mois en fonction de l’aspect) en demandant un avis d’expert.
Introduit comme critère d’inquiétude dans la mise à jour récente des critères de Kyoto, il pose les mêmes problèmes que le nodule mural. Un amas de mucus collé à la paroi va donner un épaississement potentiellement suspect. Là encore l’injection de « Sonovue » peut permettre de trancher et/ou un avis d’expert à demander en cas de doute.
Comme indiquée plus haut, l’importance de la taille de la dilation du canal de Wirsung a été très relativisée dans la dernière mise à jour. Beaucoup plus que la taille en EE c’est la présence de matériel endocanalaire tissulaire vascularisé qui sera déterminante pour envisager une chirurgie. Deux situations restent cependant difficiles :
La prise en charge des TIPMP reste un problème délicat. Les examens les plus spécifiques (analyse de l’ADN intrakystique, microscopie confocale) seront à effectuer en cas de doute diagnostique. Pour l’évaluation du risque néoplasique l’EE avec produit de contraste est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour trancher entre mucus et structure tissulaire (paroi épaissie ou nodule mural). La décision de chirurgie doit être évaluée en fonction de l’âge du patient, de ses comorbidités, du risque opératoire, des symptômes éventuels et des critères de gravité. En l’absence de tumeur pancréatique vraie, le critère le plus « inquiétant » dans une TIPMP des canaux secondaires est le nodule mural≥10 mm. Dans une TIPMP du canal principal c’est la présence d’un épaississement pariétal ou d’un nodule mural qui sera le plus inquiétant (et non le diamètre du canal). En cas de doute il n’y a pas d’urgence à opérer. Un avis d’expert et/ou une RCP spécialisée est à privilégier.
Pour la surveillance les recommandations restent basées sur des niveaux de preuve faibles. C’est souvent la taille de la plus grosse lésion qui détermine le rythme de surveillance et les examens à privilégier. En cas de critère d’inquiétude l’EE+/- contraste devra être utilisée alternativement
avec l’IRM. En présence de plusieurs facteurs d’inquiétude une discussion en RCP spécialisée est à envisager. Cependant, des données supplémentaires sont en attente dans cette hypothèse et permettront de mieux affiner la prise en charge.
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