Gastrostomies : indications, techniques et surveillance (hors chirurgie)

Objectifs pédagogiques

  • Les indications et contre-indications
  • Techniques per-endoscopiques, alternatives radiologiques ou chirurgicales : quelle est leur place respective ?
  • Connaître et prévenir les complications

Depuis sa description en 1980 par Gauderer et Ponsky, la gastrostomie percutanée endoscopique est la méthode de référence pour la nutrition entérale prolongée de moyenne et longue durée, définie par une durée supérieure à 3 semaines chez l’adulte, 8 semaines chez l’enfant.

Différentes techniques d’abord gastrique sont possibles, endoscopiques, radiologiques et chirurgicales. Elles ne sont pas en compétition mais complémentaires et le choix de la voie d’abord doit être décidé en fonction de la pathologie initiale du patient l’amenant à la nutrition entérale.

Indications

Sélection des patients

Elle est parfois difficile, car il faut juger de l’impact de la gastrostomie sur l’amélioration de la qualité de vie du patient, sur son statut fonctionnel et sur sa survie, en évaluant le bénéfice risque du geste.

Une gastrostomie ne peut être proposée que si l’espérance de vie est estimée supérieure à un mois et cette estimation n’est correcte que dans 20 % des cas [1].

De même, il faut prendre en compte les facteurs prédictifs de complications et de mortalité précoce (Tableau I) et savoir reporter la date du geste après une renutrition par sonde gastrique.

Le taux de survie à long terme reflète les comorbidités du patient (Tableau II).

La pathologie requérant une nutrition entérale prolongée

– Troubles de déglutition : d’origine neurologique (AVC, coma prolongé, SEP, maladie de Parkinson, SLA…), ORL, traumatique, affection neuromusculaire, pneumopathies d’inhalation (par fausse route, perte d’autonomie du sujet âgé).

– Dysphagies : d’origine œsophagienne (sténoses bénignes ou malignes en cas d’échec des techniques endoscopiques palliatives), ORL, séquelles chirurgicales ou radiques.

– Dénutritions : par carence d’apport ou hypercatabolisme (anorexie, cancer, maladies inflammatoires digestives, pathologies chroniques…), augmentation des besoins énergétiques non couverts par l’alimentation orale (mucoviscidose, cardiopathie, séquelles d’anoxie cérébrale chez l’enfant).

– Plus rarement utilisée pour la décompression gastro-intestinale dans les pseudo-obstructions ou les sténoses intestinales non chirurgicales, carcinoses péritonéales…

Tableau I


Facteurs prédictifs indépendants de complications et de mortalité précoce

Âge avancé
Escarres
Hypo-albuminémie, dénutrition sévère Maladie évolutive
Infection pulmonaire
Comorbidités
Vie en institution
Durée d’hospitalisation avant la gastrostomie


(Light et al. : Gastrointest Endosc,1995;42:330-5, Beau et al. : Gastroenterol Clin Biol, 2001;25:891-5, Kobayashi et al. : Gastrointest Endosc,2002;55, Paillaud et al. :Gastroenterol Clin Biol, 2002;26:443-7, Abitbol et al. :Gastroenterol Clin Biol, 2002;26:448-53, Lang et al. : Endoscopy, 2004;36:522-26)

Tableau II

immédiates1 mois1 an3 ans
0-2 %22-24 %50-63 %77-81 %

(Rabeneck et al. J Gen Intern Med 1996;11:287-93. Callahan et al. J Am Geriatr Soc 2000;48:1048-54)

Les contre-indications

Certaines sont absolues

– Liéesaupatient:troublessévèresde l’hémostase (TP < 60 %, plaquettes < 80 000/mm3), insuffisance respiratoire (CVF < 50 % chez l’adulte), présence d’une ascite, pronostic vital évalué < 1 mois, obésité.

La pose d’une gastrostomie est non recommandée du fait de l’absence de bénéfice, en cas de SLA si la CVF < 50 %, IMC < 18, principalement du fait du risque anesthésique [2], de l’absence d’amélioration du taux de survie en cas depertedepoids>10%[3]etencasde démence aggravée [4]. La décision de mise en place d’une gastrostomie ne doit donc pas être trop tardive dans l’évolution de la maladie.

– Liées au geste : atteinte pariétale (inflammatoire, infectieuse, cancéreuse), sténose ORL ou œsophagienne infranchissable à l’endoscope (choix de la technique radiologique ou chirurgicale), absence de transillumination, interposition d’organe colique ou hépatique.

– les anti-coagulants doivent être arrêtés. Parmi les antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, prasugrel) seule l’aspirine peut être poursuivie. [5]

D’autres sont relatives

– Présence d’une hernie hiatale pouvant favoriser les régurgitations lors de l’alimentation en site gastrique, une hypertension portale en particulier si une transplantation hépatique est envisagée, un ulcère gastrique ou duodénal évolutif.

– Un antécédent de chirurgie abdominale doit amener à des précautions

supplémentaires avec nécessité absolue du choix de point de ponction qui doit être à distance de la cicatrice abdominale, une bonne transillumination est indispensable pour éviter une interposition colique. En cas de gastrectomie, le point de ponction doit se situer à distance des anastomoses ou en cas d’impossibilité il faut envisager une jéjunostomie endoscopique.

– Dénutrition sévère (albumine < 25 g/l, IMC < 17, escarres) : la dénutrition sévère étant un facteur de mauvais pronostic, une renutrition initiale par sonde naso-gastrique pendant au moins 7 jours est recommandée. (Conférence de consensus de l’HAS décembre 1994 : Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte)

– En présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale, il faut positionner la sonde à distance du shunt, en l’ayant repéré par une radiographie (ASP) préalable.

Les techniques per-endoscopiques

2 principales méthodes sont à notre disposition :

– La méthode « Pull » décrite par Gauderer [6], la plus utilisée, la sonde de GPE est tirée de dedans en dehors par le fil guide.

– La méthode « Introducer » décrite par Russell [7], la sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans sous contrôle visuel, elle a été modifiée en utilisant des points de gastopexie. Cette méthode permet la pose d’un bouton de gastrostomie en un temps (intérêt chez l’enfant), est utile en cas de sténose ORL néoplasique ou non, ou de suppuration ORL. Cette technique est celle utilisée par les radiologues.

– La méthode « Push » de Sacks-Vine [8], la sonde est coulissée de dedans en dehors sur le fil guide rigide, peu ou pas utilisée .

Quelle que soit la méthode de pose choisie certains points sont communs

Avant le geste :

– L’information du patient et de sa famille sur l’indication, les risques

liés au geste, l’obtention du consentement éclairé écrit est indispensable.

– La consultation d’anesthésie doit être réalisée au moins 48 h avant le geste qui selon le terrain peut être fait sous sédation consciente ou anesthésie locale.

– Lapréparationdupatientcomporte une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique ou à défaut une toilette au lit, une épilation abdominale sus et sous ombilicale, une désinfection abdominale chirurgicale, une désinfection buccale (polyvidone iodée pour bain de bouche, à défaut soins de bouche).

– Mise en place d’une voie veineuse périphérique.

– Patient à jeun depuis 8 h.

– L’antibioprophylaxie doit être réali-sée 30 minutes avant le geste puisqu’elle diminue le risque de complications locales à type d’abcès ou de cellulite qui varie de 4,3 % à 16 %, liées à l’inoculation et au développement dans les tissus cutanés et sous cutanés de bactéries d’origine oro-pharyngées et/ou cutanées (streptocoques, staphylocoques dont MRSA) [9-10]. Elle peut être discutée pour la technique introducer car elle est peu pourvoyeuse d’infections locales (0 % vs 9 %) [10-12].

  • Céfazoline 1 gr IV
  • Clindamycine600mg+gentamycine 2-3 mg/kg (allergie aux céphalosporines)
  • Amoxicilline/ acide clavulinique 1 gr (perfusion de 30 mn)
  • Cefotaxime 1 gr IV

Lors du geste :

– Patient en décubitus dorsal.

– Les règles d’asepsie doivent être suivies scrupuleusement : habillage stérile de l’opérateur, champs stériles, refaire le champ abdominal.

– L’endoscopieœso-gastro-duodénale vérifie l’intégrité muqueuse, la perméabilité œsophagienne, du pylore et du bulbe. L’insufflation gastrique devra être suffisante pour permettre un accolement des parois gastriques et abdominales et un refoulement des organes de voisinage. L’insufflation peut être réalisée au CO2.

– Le point de ponction est repéré par transillumination et confirmé par pression digitale sur la paroi abdominale. Il siège idéalement au niveau épigastrique ou de l’hypochondre gauche, à distance du rebord costal (> 1 cm) et au niveau de la jonction antro-pylorique ou du bas fundus en intra-luminal (Fig. 1).

Les techniques per-endoscopiques Figure 1

Figure 1

Les techniques per-endoscopiques Figure 2

Figure 2

Les techniques per-endoscopiques Figure 3

Figure 3

Les techniques per-endoscopiques Figure 4

Figure 4

Les techniques per-endoscopiques Figure 5

Figure 5

La technique « Introducer »

Cette méthode est rendue possible endoscopiquement grâce au kit introducteur MIC, MIC-KEY (Kimberly-Clark Asept Inmed France) (Fig. 6).

Après repérage du point de ponction, 3 points de gastropexie en triangle d’environ 1 à 2 cm de côté sont posés sous contrôle endoscopique. Le système comporte un trocart contenant l’ancre interne, un fil résorbable et un bloqueur externe : une fois la ponction réalisée, on largue l’ancre en appuyant sur la partie haute du trocart, on libère le fil, puis on coulisse le bloqueur externe jusqu’à la peau, puis on le bloque grâce à la pince à 2 mm de la peau.

Les 3 points d’ancrage effectués, on réalise une incision au centre du triangle un peu profonde, d’environ 1 cm, puis on introduit le trocart dans la cavité gastrique dans laquelle on insère le fil guide.

Le trocart retiré on coulisse le système de dilatateur télescopique comportant le système pelable.

Les techniques per-endoscopiques Figure 6

Figure 6

Si une pose de bouton en 1 temps est prévue, le système de dilatateur est retiré lorsque le dilatateur rouge est utilisé et on coulisse sur le guide le système de mesure de l’épaisseur de la paroi muni d’un ballonnet interne et d’une collerette externe. [13]

Lorsque le système pelable est introduit dans l’estomac, l’ensemble filguide et dilatateur sont retirés et on met en place la sonde à ballonnet ou le bouton à travers ce système qui est pelé progressivement vers l’extérieur en ayant au préalable gonflé le ballonnet interne à l’eau stérile au volume recommandé par le fabriquant en fonction du diamètre de la sonde (Fig. 8).

Les techniques per-endoscopiques Figure 7

Figure 7

Les techniques per-endoscopiques Figure 8

Figure 8

Quels sont les avantages et inconvénients de chaque méthode

La méthode « pull » est simple, rapide (4-12 mn) avec une bonne sécurité de réalisation, à condition de respecter les stades de la procédure, elle a un taux de réussite élévé de 95-99,5 %. Son coût est faible : 60 E.

Elle nécessite une antibioprophylaxie, une sténose œsophagienne peut empêcher le geste.

Du fait du risque de dissémination métastatique au niveau cutané, pouvant atteindre 22 à 50 %, cette méthode n’est pas à privilégier en présence d’un cancer ORL ou œsophagien évolutif [14-15].

Le pneumopéritoine est peu fréquent (3 %) et rapidement résolutif. L’insufflation au CO2 permet d’éviter ce risque.

Le taux d’infections péristomiales précoces<7jvariede10à50%

Les complications tardives > 7 jours (74 %) sont dominées par les infections péristomiales (3-30 %).

La méthode « introducer » est plus complexe, nécessite une courbe d’apprentissage, sa durée est un peu longue (15-22 mn).

Son coût est élevé : 300 E.

Son taux de succès est de 99 %.

Elle permet l’insertion d’un bouton en 1 temps, en particulier chez l’enfant évitant la réalisation d’une nouvelle anesthésie [13-16-17].

Elle est indiquée dans les sténoses bénignes franchissables au nasofibroscope et dans les cancers ORL ou œsophagiens (0 % de métastase cutanée) [18-19-20].

Le taux d’infection péristomiale précoce (< 7 j) est très faible (0-12 %) (Tableau III), l’antibio-prophylaxie n’est pas indispensable pour certains auteurs [12].

Le taux de complication immédiate est plus élevé atteignant 48 % des cas contre 12 % des cas dans l’étude de Van Dyck portant sur 299 patients dont 57 porteurs de cancer ORL [19] (Tableau IV).

Le pneumopéritoine est plus fréquent (18 %), le risque de péritonite (2,1 %), non négligeable au début de la technique, est diminué depuis l’utilisation des pexies mais peut survenir lors du lâchage des pexies ou d’une déflation du ballon [21].

Une plaie du mur postérieur gastrique, lors de la pose des pexies mais surtout lors de l’utilisation du dilatateur, doit être évitée par de contrôle visuel.

Tableau III. Taux d’infections péristomiales < 7 j


PullIntroducer
Limetal.:DigDisSci201136,5%1,9%
Foster et al. : Surg Endosc 200750%3,4 %
Giordano-Nappi et al. : Endos 20110 %
Shastri et al. : Gastro Intest Endosc 20080,5 %
Maetani et al. : Gastro Intest Endosc9/290/29
Campoli et al. : Gastro Intest Endosc 201210 %0,9 %
Shigoda et al. : Gastro Intest Endosc 201223,3 %12,9 %

Tableau IV. Comparaison des complications
entre pull et introducer PEG (Van Dyck et al. 19)


ComplicationsPull-type PEGIntroducer PEG
Total(%)1248P = 0,004
Local infection ( %)912P = 0,678
Bleeding04P = 0,237
Perforation312P = 0,167
Tube removal017P = 0,015
Surgery312P = 0,167
Mortality08P = 0,091

 

La chute précoce de la sonde ou du bouton survient dans 17 % des cas, favorisée par la déflation du ballonnet.

Des incarcérations des pexies dans la paroi gastrique ont été décrites et elles doivent être enlevées dans les 15 jours suivant la pose si le fil ne s’est pas résorbé.

Les complications tardives > 7 jours sont moins fréquentes (47 %) du fait du risque minime d’infection péristomiale.

La durée d’hospitalisation est identique pour les deux méthodes, l’alimentation peut être débutée dans les 6 à 8 heures après le geste, selon les recommandations de la Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale.

La gastrostomie radiologique

Utilise la technique introducer et ne nécessite pas d’anesthésie générale, ou une sédation consciente.

Les indications et contre-indications sont identiques aux techniques endoscopiques.

L’insufflation gastrique est réalisée par une sonde de petit calibre pour pouvoir réaliser les gastropexies sous contrôle fluoroscopique. Une échographie peu s’avérer utile pour le repérage gastrique et des organes de voisinage.

Son intérêt réside dans la possibilité de franchissement d’une sténose serrée en cancérologie ORL ou œsophagienne.

Le taux de réussite atteint 99 %.

Les complications majeures à court terme (1,4-5,9 %) sont la péritonite (1,3 %), les perforations du mur postérieur gastrique, les hémorragies (1,31,9 %) dont 6 % de décès dans les 30 jours. Les complications mineures immédiates de 5,4 % et à long terme sont liées principalement à un dysfonctionnement de la sonde (17 %) [2122].

La gastrostomie chirurgicale

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou locale, par laparotomie ou par laparoscopie [24-25].

La voie chirurgicale est indiquée lorsque la cavité gastrique n’est pas accessible par voie endoscopique ou radiologique, ou en cas de gastrectomie totale ou partielle pour un accès nutritionnel jéjunal si la voie endoscopique n’est pas possible.

La gastrostomie peut être mise en place lors d’une intervention chirurgicale abdominale pour une autre cause.

Le taux de succès est de 100 %.

Elle peut être directe (type Fontan) rapide et facile de réalisation mais exposant aux risques de reflux et de suppuration, ou indirecte (type Witzel) avec enfouissement de la sonde qui est tunnelisée sur 10 cm à la face antérieure gastrique, mais la gastrostomie tubulée (réalisation d’un lambeau tubulé dans la musculeuse de la face antérieure gastrique) est de meilleure qualité et plus confortable pour les patients.

Tableau V. Comparaison de la gastrostomie chirurgicale,
de la GPE et de la gastrostomie radiologique Méta-analyse sur 5752 patients
à partir d’articles ayant inclus un minimum de 15 patients
(n nombre, c complications) (Mathus-Vliegen (27))


Tableau V

Tableau V

Des techniques de contrôle laparoscopique pour pose de bouton selon la méthode introducer ont été réalisées avec succès chez l’enfant [26].

La durée d’hospitalisation, la morbidité, la mortalité et le coût sont plus élevés que pour les techniques percutanées (Tableau V).

Complications et prévention [28]

Complications immédiates

– Lamortalitéimmédiateliéeàlaprocédure est faible (0,13 %), le plus souvent secondaire à une défaillance cardio-respiratoire, un laryngospasme, une inhalation massive.

Il faut utiliser une sédation adaptée à l’état du patient et éviter une insufflation excessive.

– Lescomplicationsmajeuresliéesau geste sont rares (3 %), favorisées par une traction excessive de la sonde : péritonite (0,8-2 %), fasciite nécrosante, hémorragie gastrique (0-2,5 %), perforation œsophagienne ou gastrique, fistule gastro-colique.

On peut surélever la tête du lit au moment du geste pour éviter une interposition colique, éviter la ponction d’un vaisseau cutané visible ou pariétal gastrique, l’insufflation doit être adéquate pour éviter un glissement, il faut s’assurer de la bonne transillumination et de l’invagination de la paroi lors de la pression du doigt avant la ponction au trocart, suspecter une interposition digestive si l’aspiration à l’aiguille fine montre du liquide ou du gaz sans visualisation de l’aiguille en intra gastrique et éviter la dilacération de la paroi lors de la traction sur le fil ou lors du passage du dilatateur.

– Les complications mineures sont fréquentes (1,4-43 %) dominées par l’infection péristomiale (3 %-30 %) diminuée par l’antibioprophylaxie ou la méthode introducer. Obstruction, expulsion de la sonde, incarcération de la collerette interne dans la paroi, fuites péristomiales, douleur abdominale localisée doivent faire rechercher une traction excessive de la sonde. Les soins locaux par nettoyage et pansement antiseptique doivent être journaliers pendant 1 à 2 semaines.

Un pneumopéritoine radiologique est fréquent et en l’absence de signe clinique ne doit pas retarder le début de la nutrition entérale.

Un iléus réflexe (1-2 %) ou des troubles de la vidange gastrique spontanément réversibles peuvent survenir dans les 48 h après le geste. Il faut retarder la mise en route de l’alimentation et si la distension gastrique est importante, il est possible de mettre la sonde de gastrotomie en déclive.

Complications à distance

Sont dominées par les infections et abcès de paroi (3 %).

Elles sont limitées par des soins cutanés journaliers au savon doux, un séchage minutieux, l’absence de pansement occlusif.

Il est également nécessaire de vérifier le bon positionnement de la collerette externe sans traction excessive et de mobiliser la sonde pour éviter les phénomènes d’accolement, de nitrater un bourgeon charnu.

Les fuites péristomiales (1-2 %) sont favorisées par un retard de cicatrisation, l’infection locale, une hypersécrétion gastrique, une sonde trop « lâche » ou une torsion excessive au niveau du trajet de la stomie. La prévention de ce problème repose sur la vérification du positionnement de la sonde, une protection cutanée (oxyde de zinc). Il faut réaliser des prélèvements bactériologiques et fungiques en cas de rougeur et traiter une infection de paroi, modifier le rythme de l’alimentation (pompe sur 24 h), instaurer un traitement par IPP, éventuellement insérer une sonde de plus gros calibre mais en élargissant l’orifice, ceci peut exacerber les fuites.

Pour prévenir un syndrome du buried bumper (21,8 %), l’ulcération gastrique, il faut éviter une traction excessive et latérale de la sonde, en prenant en compte la prise de poids.

Dès la détérioration de la sonde (obstruction, porosité, fissuration, colonisation fungique, ballonnet dégonflé), il est nécessaire de la changer en utilisant des sondes de remplacement ou un bouton en respectant les règles d’asepsie. Il est préférable d’attendre 2 à 3 mois avant le premier changement afin que le trajet fistuleux soit organisé. La sonde peut être extraite par traction manuelle s’il s’agit d’une sonde à collerette souple ou à ballonnet, par voie endoscopique s’il s’agit d’une collerette rigide. L’extraction endoscopique est impérative chez l’enfant. Il n’est pas recommandé de laisser migrer la collerette interne du fait du risque d’accident occlusif ou de perforation (1 %).

En cas de chute inopinée de la sonde ou d’arrachage, il faut la remplacer dans les 6 à 8 heures avant la fermeture du trajet ou à défaut positionner une sonde gastrique ou une sonde de Foley de même calibre.

Conclusion

La gastrostomie endoscopique est la technique de référence pour la nutrition entérale prolongée. C’est une méthode fiable, simple d’utilisation, bien tolérée permettant une prise en charge nutritionnelle optimale des patients.

La technique « Introducer » endoscopique ou radiologique est à privilégier dans les cancers ORL ou les infections oro-pharyngées.

Les taux de morbidité et de mortalité sont relativement faibles, mais la possibilité de complications graves impose d’être rigoureux dans les indications, le respect des contre-indications et les techniques de mise en place. Des soins locaux adaptés et un strict suivi des patients sont les garants d’une bonne tolérance de la sonde.

Remerciements au Dr Canard et au laboratoire Asept Inmed, pour leur aimable autorisation à la reproduction d’images.

Les Cinq points forts

  1. Il est important de vérifier l’indication et de respecter les contre­ indications.
  2. Le choix de la technique de pose est fait par l’opérateur selon l’indication (pose de bouton en un temps, la technique « introducer » est à privilégier dans les néoplasies ORL, œsophagiennes, les infections naso­pharyngées.
  3. L’antibio­prophylaxie est essentielle (méthode « pull »).
  4. Le repérage du point de ponction, la transillumination vont permettre l’efficience du geste.
  5. La surveillance et les soins locaux sont les garants d’une bonne tolérance à long terme.

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