Intérêt d’une prophylaxie primaire de la rupture de VO par béta-bloquants et ligatures ?

EASL 2017

Position du problème

Les recommandations actuelles (consensus Baveno VI) préconisent une prophylaxie primaire de la rupture de varices oesophagiennes (VO) par une monothérapie: béta-bloquants (en 1ère intention) ou ligatures itératives. Les données de la littérature concernant l'intérêt d'une prophylaxie double sont discordantes. Ce travail vise à évaluer le bénéfice d'une prophylaxie double en comparaison avec l'une ou l'autre des 2 méthodes en monothérapie.

Méthode

Patient: cirrhotiques avec VO II-III sans antécédent d'hémorragie randomisés pour recevoir: propranolol 20mg*2/j avec augmentation pour FC <55bpm ou <25% (groupe 1), ligatures toutes les 4 semaines jusqu'à éradication (groupe 2) ou une combinaison deux traitements (groupe 3). Les objectifs étaient de comparer la survenue d'hémorragie, la récidive de VO II-III après ligatures et la mortalité à 2 ans.

Résultat

260 patients inclus (Child A/B/C: 40/44/5%). La survenue d'hémorragies était comparable dans les groupes 1 et 2, et plus rare dans le groupe 3: 3,4% vs 14% p=0,013 et 14,9% p=0,007 dans les groupes 1 et 2 respectivement. La récidive de VO II-III était plus fréquente dans le groupe 2 (ligatures en monothérapie) que dans le groupe 3. La mortalité était comparable dans les 3 groupes (9%, 6,9%, 10,1%). Les effets secondaires étaient principalement liés aux béta-bloquants, fatigue en particulier.

Conclusion

Ces résultats sont en faveur d'une prophylaxie primaire double avec un bénéfice significatif concernant le risque de récidive hémorragique. La mortalité n'était pas impactée mais les patients les plus sévères étaient peu nombreux (Child C 5%). Le potentiel effet délétère des bêta-bloquants chez les Child C n'était donc pas non plus évalué. Une modification des recommandations de pratique clinique à la lumière de ce travail à la méthodologie robuste est envisageable.

Maxime Mallet