Un nouvel argument en faveur de l’introduction précoce de la terlipressine dans le SHR
Position du problème
La définition du syndrome hépato-rénal (SHR) a évolué et ne doit plus prendre en compte un seuil de créatininémie (Angeli, Gut 2015). L'introduction de la terlipressine reste cependant souvent tardive avec des données existantes en faveur d'une moindre efficacité. Les auteurs ont ici comparé l'efficacité de la terlipressine lors d'épisodes d'insuffisance rénale aiguë (IRA) avec des créatininémies modérément élevées (entre 1,5 et 2,5mg/L soit 132 et 220µM).
Méthode
Patients: cirrhotiques présentant un épisode d'IRA avec une créatininémie restant élevée entre 132 et 220µM malgré 2 ou 3 jours de traitement associant arrêt des diurétiques, des médicaments néphrotoxiques et remplissage vasculaire par sérum salé. Randomisation pour recevoir pendant 5j de l'albumine 20g/j +/- terlipressine 1mg 4 fois/j (majoration à 8mg/j si créat > 132µM à J3). Objectifs principaux: comparer le taux de résolution de l'IRA (créat <132µM ou <50%) et la mortalité à J 28.
Résultat
30 patients analysés. La régression de l'IRA était significativement plus fréquente dans le groupe terlipressine (77 vs 29% p=0,007). La créatininémie ne s'est majorée chez aucun patient traité par terlipressine (24% dans le groupe albumine). A J28, la récidive était plus rare dans le groupe terlipressine (40 vs 60% p=0,047) mais la mortalité était similaire (3 patients soit 10% au total, 2 vs 1 patients dans le groupe albumine). Pas plus d'EI rapportés avec la terlipressine.
Conclusion
Ce travail confirme l'intérêt de l'introduction précoce de la terlipressine sans attendre des chiffres très élevés de créatininémie, ni même 48h de remplissage vasculaire par albumine comme proposé dans les recommandations actuelles. De manière intéressante, la terlipressine améliore non seulement le taux de résolution de l'épisode aiguë mais aussi la récidive. Notons dans limites la faible posologie d'albumine (en général 1g/kg au moins 48h).
Maxime MALLET, Paris