Fistules… que se passe-t-il à l’arrêt des anti-TNF ?

JFHOD 2018

Position du problème

Le traitement des lésions anopérinéales fistulisantes de la maladie de Crohn (MC) repose principalement sur les anti-TNF. Cependant on déplore sous traitement au long cours, un important taux de rechute, limitant la désescalade thérapeutique dans cette indication. En l'absence de données scientifiques suffisantes, l'interruption du traitement par anti-TNF reste difficile à envisager en pratique courante.

Méthode

Cet essai rétrospectif en centre expert a étudié l'évolution de patients porteurs d'une MC fistulisante précédemment traités par anti-TNF, après arrêt de ce même traitement. Le critère de jugement principal était la rechute périnéale, définie comme la réapparition d'un écoulement anal, d'un abcès ou le recours à un geste chirurgical de drainage. Les critères de jugement associés : une activité luminale, ou globale, associant activité luminale et LAP.

Résultat

45 patients traités par anti-TNF pour MC fistulisante, l'ont interrompu (complexes= 62%, simples 38%). Après un suivi médian de 62 mois, 55% de rechute périnéale était observé, nécessitant un geste chirurgical dans 79% des cas. Les probabilités de rechute à 1 et 2 ans étaient respectivement de 24% et 35%. Le maintien des immunosuppresseurs diminuait ce risque (HR = 0,3). A 5 ans, une rechute luminale est survenue chez 42% des malades, et le risque cumulé de récidive globale était de 67%.

Conclusion

Une rechute de MC fistulisante est observée chez 55% des malades 5 ans après l'arrêt des anti-TNF. Ce risque est cependant diminué en cas de poursuite des immunosuppresseurs. Le fort taux de récidive de fistule anopérinéale, sous une forme sévère dans près de 80% des cas, impose la poursuite des anti-TNF au long cours dans la maladie de Crohn périnéale.

Sophie Geyl, Limoges.