L’oesophagite à éosinophiles

Objectifs pédagogiques

  • Connaître la définition d’une œsophagite à éosinophiles
  • Savoir évoquer et confirmer le ¬diagnostic
  • Connaître les différentes options thérapeutiques : diététique, médicamenteuse et endoscopique

Introduction

L’œsophagite à éosinophiles (OeE) est une pathologie œsophagienne chronique d’origine allergique et dysimmunitaire caractérisée par une réaction inflammatoire au sein de laquelle prédominent les éosinophiles. La plupart des allergènes responsables proviennent de l’alimentation ce qui en fait un modèle particulier « d’allergie alimentaire ».

Physiopathologie

La physiopathologie des OeE est ­complexe, faisant intervenir plusieurs facteurs :

  • une prédisposition génétique, le facteur le plus connu étant un polymorphisme génétique pour l’éotaxine-3 à l’origine du « recrutement » des éosinophiles dans la paroi œsophagienne [1] ;
  • une réponse immune anormale à des antigènes environnementaux, faisant intervenir une réponse de type Th2 exagérée à des antigènes divers (y compris non alimentaires), dans laquelle les interleukines 5 et 13 jouent un rôle central. Dans l’OeE, le mécanisme de l’allergie alimentaire n’est pas dépendant des IgE puisque les anticorps monoclonaux anti-IgE sont dénués d’effets [2] ;
  • une altération de l’intégrité de la muqueuse œsophagienne qui permet l’exposition des antigènes alimentaires au système immunitaire et donc le recrutement des éosinophiles à ce niveau. Le traitement de l’OeE permettant la restauration d’une intégrité muqueuse normale, l’altération de la barrière épithéliale apparaîtrait donc plus comme un facteur d’entretien de l’inflammation chronique [3] ;
  • le développement d’une fibrose plus ou moins marquée de la paroi de l’œsophage à l’origine d’une diminution de la compliance du corps de l’œsophage [4], et dans certains cas d’une sténose œsophagienne.

Épidémiologie

La prévalence de l’OeE est de l’ordre de 1 à 5 pour 10 000. L’impression d’un nombre croissant de cas incidents [5] est probablement liée à une meilleure connaissance de cette pathologie. Par exemple, une étude canadienne a montré une augmentation de l’incidence de l’OeE de 39 % par an et dans la même période d’étude une augmentation de 26 % du nombre de biopsies œsophagiennes effectuées [6]. Il existe une nette prédominance masculine et les sujets de plus de 65 ans sont beaucoup moins fréquemment atteints (moins de 10 % des cas) même s’il faut savoir évoquer l’OeE à tous les âges.

Présentation clinique

Chez l’enfant, l’OeE se manifeste par des symptômes tels que pyrosis, nausées, vomissements, douleurs épigastriques, difficultés d’alimentation, ou retard de croissance. Chez l’adolescent et l’adulte, la présentation clinique est plus uniforme, la dysphagie étant au premier plan dans l’immense majorité des cas. Celle-ci est de sévérité variable, souvent modérée et sans retentissement sur l’état général. Les patients sont habitués à vivre avec une dysphagie modérée, adaptent leur alimentation et ne consultent le plus souvent qu’en cas d’aggravation des symptômes ou en urgence en cas d’impaction alimentaire œsophagienne. Le pyrosis est présent chez environ 30 % des patients avec OeE mais en cas de pyrosis réfractaire isolé, la prévalence de l’OeE est très faible de l’ordre de 1 à 4 % [7] ; il est néanmoins recommandé la réalisation de biopsies œsophagiennes systématiques en cas de symptômes de reflux réfractaires au traitement antisécrétoire [8].

Les aspects endoscopiques

Figure 1. Aspects endoscopiques d’oesophagite à éosinophiles. A : Aspect pseudotrachéal B : Sillons longitudinaux ; C : Exsudats (dépôt blanchâtre) associés à des sillons et un aspect pseudo-trachéal (moins marqué qu’en A) ; D : décollements muqueux lors les biopsies réalisant une oesophagite disséquante

Figure 1. Aspects endoscopiques d’oesophagite à éosinophiles. A : Aspect pseudotrachéal – B : Sillons longitudinaux – C : Exsudats (dépôt blanchâtre) associés à des sillons et un aspect pseudo-trachéal (moins marqué qu’en A) – D : décollements muqueux lors les biopsies réalisant une oesophagite disséquante

L’endoscopie est une étape essentielle au diagnostic d’une dysphagie. Plu­sieurs aspects endoscopiques d’OeE ont été décrits, souvent associés (Fig. 1) : les anneaux circulaires donnant un aspect « pseudo-trachéal », les sillons longitudinaux, et les exsudats sont présents dans 70 à 80 % des cas, les sténoses dans environ 25 % des cas et les décollements muqueux – réalisant un aspect d’œsophagite disséquante secondaire – dans 10 % des cas  [9]. Une étude récente a permis de valider une classification selon des critères simples permettant un bonne reproductibilité inter-observateur (Tableau I) [9]. Cette classification semble également utile pour évaluer la réponse au traitement [10]. Il faut encore insister sur la nécessité de réaliser des biopsies œsophagiennes systématiques en cas de dysphagie, la muqueuse œsophagienne pouvant avoir un aspect normal dans 10 à 25 % des cas [11].

Tableau I. Classification endoscopique des oesophagites à éosinophiles [9]

Tableau I. Classification endoscopique des oesophagites à éosinophiles [9]

Le diagnostic repose sur les biopsies œsophagiennes

Le diagnostic de l’œsophagite à éosinophiles repose sur les biopsies œsophagiennes. Il est actuellement recommandé d’effectuer 2 à 4 biopsies à 2 niveaux différents, idéalement au niveau de l’œsophage proximal et distal [12], même en cas de muqueuse apparemment normale. La présence d’une infiltration de la muqueuse œsophagienne supérieure à 15 éosinophiles par champ est obligatoire pour le diagnostic mais n’est pas pathognomonique. Des diagnostics différentiels doivent être écartés, en particulier une gastro-entérite à éosinophiles ou un syndrome hyperéosinophilique. Il est donc utile de réaliser des biopsies antrales et fundiques lors de l’endoscopie initiale (Tableau II). D’autres aspects histologiques peuvent être décrits au cours des OeE, tels que des micro-abcès à éosinophiles ou un élargissement des espaces intercellulaires témoin de l’altération de l’intégrité muqueuse.

Gastroentérite à éosinophiles
Syndrome hyperéosinophilique
Reflux gastro-œsophagien
Maladie de Crohn
Infection
Vascularités et connectivités
Achalasie
Pemphigus

Allergie médicamenteuse

Tableau II. Diagnostic différentiel des œsophagites à éosinophiles [12]

RGO ou œsophagite à éosinophiles ?

Les relations entre reflux gastro-œsophagien et éosinophilie œsophagienne sont complexes. Il est connu depuis longtemps que RGO peut être responsable d’une infiltration à éosinophiles de la muqueuse œsophagienne qui peut disparaître après traitement du reflux. Néanmoins, il peut s’agir éga­lement d’une « éosinophilie œsophagienne répondant aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) » entité récemment décrite qui correspond à la situation où les patients répondent à un traitement par IPP tant sur le plan clinique qu’histologique sans qu’il existe de RGO démontré par ailleurs [13]. Une réponse aux IPP peut être observée chez 75 % des patients « tout venant » ayant une infiltration œsophagienne à éosinophiles et 50 % des patients ayant une présentation clinique et endoscopique d’œsophagite à éosinophiles [13]. Les caractéristiques cliniques, endoscopiques et immuno-inflammatoires des 2 entités étant similaires, la tendance actuelle est de considérer que l’éosinophilie œsophagienne répondant aux IPP est une forme d’œsophagite à éosinophiles et qu’elle ne doit en aucun remettre en cause ce diagnostic. Dans un sous-groupe de patients avec OeE, les IPP pourraient être efficaces en renforçant la barrière épithéliale, voire par un effet anti-inflammatoire direct [14]. Une étude contrôlée a montré l’absence de différence significative en termes de réponses cliniques et histologiques entre l’ésoméprazole 40 mg/j et le fluticasone [15].

La prise en charge thérapeutique

En théorie, l’objectif thérapeutique est d’obtenir une rémission clinique et histologique. La rémission histologique permettrait de diminuer le risque d’évolution vers la sténose chez les patients qui ont une forme d’OeE essentiellement inflammatoire (peu fibrosante). Les traitements anti-inflammatoires et diététiques pourraient même faire régresser la fibrose [1]. Toutefois, la définition de la rémission n’est pas consensuelle. Beaucoup de patients ont des symptômes très anciens auxquels ils sont habitués et qu’ils savent gérer, de telle sorte que les blocages sont rares. La définition de la rémission histologique varie également selon les études ; si la persistance d’une infiltration œsophagienne par les éosinophiles témoigne de l’activité de la maladie, en pratique clinique il s’agit d’un objectif rarement atteint.

Les inhibiteurs de la pompe à protons

Selon les recommandations officielles, l’éosinophilie œsophagienne répondant aux IPP est un diagnostic différentiel de l’OeE mais la tendance actuelle est de considérer qu’il s’agit de 2 formes de la même maladie. Compte tenu de l’efficacité des IPP à la fois pour soulager les symptômes et réduire l’inflammation chez environ 40 % des patients, de leur facilité d’utilisation et de leur excellente tolérance, il paraît logique de les proposer en 1re intention chez des patients dont le tableau clinique et endoscopique est celui d’une OeE. Les études récentes montrent qu’il est possible de déterminer la dose minimale efficace et qu’il n’y a pas d’échappement thérapeutique sur le long terme [16].

Les corticoïdes « topiques »

En cas d’échec des IPP, le traitement se repose sur des corticoïdes topiques ingérés (et non inhalés) tels que la ­fluticasone (Flixotide°) ou le budésonide (Pulmicort°) prescrits pendant 8 semaines [12] qui ont fait la preuve de leur efficacité pour soulager les symptômes et obtenir une rémission histologique dans environ 70 % des cas [17, 18]. La prise de corticoïdes topiques répond à des règles précises qu’il est important d’expliquer au patient. Les modalités pratiques de prescription de ces traitements sont exposées dans le Tableau III. Les difficultés rencontrées par certains patients, et en particulier les enfants, a justifié le développement de formes visqueuses (en particulier pour le budésonide) qui peuvent être obtenues en préparation magistrale. Globalement, les corticoïdes topiques permettent d’obtenir 60 à 75 % de réponses cliniques et histologiques. Utilisés sur le long terme, ils permettent de réduire significativement la fréquence des impactions œsophagiennes alimentaires. Leur principal effet secondaire est l’infection à ­candida, orale (1 %) et/ou œsophagienne (5 à 30 %) [12]. Les corticoïdes par voie générale peuvent être proposés en deuxième intention dans les formes sévères et réfractaires pour ­lesquelles une amélioration rapide est nécessaire, principalement chez ­l’enfant.

Tableau III. Modalités pratiques de prescription des corticoïdes topiques dans l’oesophagite à éosinophiles de l’adulte

Tableau III. Modalités pratiques de prescription des corticoïdes topiques dans l’oesophagite à éosinophiles de l’adulte

Autres traitements pharmacologiques

Des données non contrôlées suggèrent l’efficacité d’un inhibiteur des leucotriènes, le montelukast (Singulair°) qui peut donc être proposé dans les formes réfractaires [19]. D’autres voies thérapeutiques telles que les anticorps monoclonaux anti-IL5 ou les anti-IgE n’ont pas donné pour l’instant de résultats significatifs.

La prise en charge diététique

L’OeE étant une pathologie le plus souvent liée à l’exposition à un ou plusieurs allergènes alimentaires, une prise en charge permettant d’identifier et de supprimer le ou les aliments en cause apparaît comme une solution logique permettant d’obtenir une « guérison » sur le long terme. Néan­moins, l’utilité d’un bilan allergologique classique (tests cutanés et sanguins) est discutable. En effet, si un contexte atopique est présent chez environ 75 % des patients, et si l’identification et l’élimination (ou la désensibilisation vis-à-vis) d’un allergène (respiratoire et/ou alimentaire) peut être utile au regard de certaines manifestations extradigestives en parti­culier chez l’enfant, le bénéfice de la prise en charge allergologique pour les troubles digestifs est bien moindre. Chez l’adulte, il a été montré que les tests allergologiques ne permettent d’identifier avec fiabilité l’allergène responsable que chez 13 % des patients [20]. Le moyen le plus fiable pour identifier le ou les aliments en cause reste la prise en charge diététique et les régimes d’exclusion. Les aliments les plus souvent incriminés sont les céréales (blé), le lait/produits laitiers, les œufs, les légumineuses (haricots, lentilles, cacahuètes, noix, etc.), le soja et les poissons/fruits de mer. Deux études prospectives chez l’adulte ont montré qu’un régime alimentaire excluant ces 6 aliments permettait d’obtenir une rémission clinique et ­histologique dans environ 75 % des cas [20, 21]. En réintroduisant succes­si­vement les aliments toutes les 6 semaines, il a été possible d’identifier un ou plusieurs aliments responsables, par ordre de fréquence les produits ­laitiers (50-60 %), le blé (28 à 60 %), les légumineuses (soja, noix) (10-25 %), les œufs (5-28 %), les poissons et fruits de mer (20 %). Surtout, les 2 études montrent l’absence de concordance entre les résultats des tests allergiques cutanés et la positivité d’un test de réintroduction alimentaire. En pratique, ce régime alimentaire d’exclusion n’est pas facile à mettre en place en raison de son caractère contraignant ; de plus, il s’agit d’un long processus car il faut tester successivement tous les aliments exclus, les allergies multiples étant fréquentes. Enfin, chaque réintroduction doit en théorie être suivie d’une endoscopie avec ­biopsies pour documenter la rechute histologique. En pratique, cette prise en charge est rarement acceptée par les patients peu symptomatiques. Néanmoins, cette stratégie peut s’avérer intéressante sur le long terme afin d’éviter un traitement médical prolongé. Les décisions doivent être prises au cas par cas, après discussion avec le patient et l’aide d’une diététicienne. Des stratégies plus « légères » basées sur l’élimination de seulement 4 voire 2 aliments (blé et produits laitiers) sont en cours de validation.

Les dilatations œsophagiennes

Les œsophagites à éosinophiles sont compliquées de sténose dans environ 25 % des cas. Les sténoses représentent une cause importante d’échec du traitement médical. Leur prise en charge nécessite le recours aux dilatations endoscopiques qui peuvent être réalisées, soit initialement dès l’instauration du traitement médical, soit en cas de dysphagie persistante sous traitement. Dans notre expérience, nous préférons procéder à la dilatation de toutes les sténoses non franchissables dès la première endoscopie. Une étude a montré que les dilatations étaient très efficaces pour soulager la dysphagie, qu’il y ait ou non un traitement médical associé [22]. La technique de dilatation doit être prudente car la muqueuse œsophagienne est fragile et facilement dilacérée (Fig. 2). Les douleurs post-procédures sont très fréquentes (75 %) mais finalement, le risque de perforation est faible dans les centres experts, inférieur à 1 %, identique aux autres sténoses bénignes [12, 22]. Les dilatations aux bougies ont l’avantage de pouvoir traiter des sténoses multiples et l’inconvénient d’être probablement plus « agressives » pour la muqueuse œsophagienne alors que les dilatations au ballonnet sous contrôle endoscopique (« through the scope ») permettent éventuellement d’arrêter la procédure en cas de déchirure importante de la muqueuse. Le choix de la technique est question d’habitude pour chaque endoscopiste, mais l’objectif est d’obtenir un diamètre œsophagien de 15 à 18 mm pour permettre un soulagement significatif de la dysphagie [23]. Enfin, en l’absence de sténose significative, il ne semble pas exister de bénéfice aux dilatations œsophagiennes de principe [24].

Figure 2. Sténose oesophagienne avant (A) et après dilatation au ballonnet de 18 mm (B). Noter l’aspect de dilacération de la muqueuse après dilatation

Figure 2. Sténose oesophagienne avant (A) et après dilatation au ballonnet de 18 mm (B). Noter l’aspect de dilacération de la muqueuse après dilatation

Quel traitement d’entretien ?

Les œsophagites à éosinophiles récidivent quasiment toujours à l’arrêt du traitement initial. Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité en entretien, à l’exception peut-être du budésonide topique à faible dose (0,25 mg 2 fois par jour) plus efficace que le placebo pour maintenir la réponse clinique à 1 an (64 % vs 38 %, différence non significative) [25]. Il est actuellement admis que le traitement à long terme consiste à titrer les corticoïdes topiques afin de déterminer la dose minimale efficace (et leur rythme d’administration) [12]. Les dilatations œsophagiennes peuvent également être proposées selon un schéma à la demande [23]. Enfin, c’est probablement sur l’efficacité à long terme que se justifie un éventuel régime alimentaire d’exclusion mais ceci reste à démontrer. La tendance actuelle est de proposer un traitement de fond en entretien pour limiter le risque d’évolution fibrosante et donc de complications [1, 2].

Références

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  26. Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, Dellon ES, Furuta GT, Gupta SK, Hirano I, Katzka DA, Moawad FJ, Rothenberg ME, Schoepfer A, Spechler SJ, Wen T, Strau­mann A, Lucendo AJ; From the PPI-REE Task Force of the European Society of Eosinophilic Oesophagitis (EUREOS). Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut 2015 Dec 18. pii: gutjnl-2015-310991. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310991. [Epub ahead of print]

Les cinq points forts

  1. Le diagnostic d’œsophagite à éosinophiles est suspecté sur des aspects endoscopiques et confirmé par les biopsies œsophagiennes.
  2. Environ 40 % des œsophagites à éosinophiles répondent au traitement par inhibiteur de la pompe à protons.
  3. Le traitement de première intention repose sur les IPP et en cas d’échec sur les corticoïdes topiques ingérés dont les modalités de prise doivent être clairement expliquées au patient.
  4. Un régime alimentaire d’exclusion des 6 principaux allergènes alimentaires permet d’obtenir une rémission clinique et histologique dans 75 % des cas environ.
  5. Les dilatations endoscopiques ne doivent être proposées qu’ en cas de sténose œsophagienne significative.