Séquelles fonctionnelles après proctectomie : évaluation des séquelles à l’aide des scores symptômes et de qualité de vie Cas particulier de la proctectomie sans rétablissement de continuité

Objectifs pédagogiques

  • Reconnaître et comprendre les conséquences fonctionnelles de la proctectomie
  • Connaître les outils pour évaluer la qualité de vie des patients après proctectomie
  • Connaître leur prise en charge

Scores dans l’évaluation des séquelles digestives de la chirurgie du rectum

Introduction

Malgré les progrès récents de la chirurgie du rectum, certains patients vont subir des séquelles fonctionnelles importantes après la chirurgie, qui auront des conséquences sur leur qualité de vie. En attendant de pouvoir conserver le rectum pour un effectif plus important de patients, la proctectomie reste aujourd’hui le traitement de référence en particulier pour le cancer du rectum. C’est l’ablation du réservoir rectal qui menace la continence et la qualité des exonérations avec une vidange complète. Ces conséquences fonctionnelles prennent une place croissante dans les plaintes de nos patients, elles peuvent même passer au premier plan depuis que le pronostic carcinologique s’est amélioré. Il est donc devenu primordial de bien informer les patients des résultats fonctionnels attendus et de définir des facteurs prédictifs de la fonction ano-rectale avant d’envisager une chirurgie rectale avec rétablissement de continuité. Malheureusement, on ne dispose pas encore d’outils pour prédire de façon fiable le résultat, même si la radio­thérapie et la résection basse emportant tout ou partie du sphincter interne ont clairement été identifiées comme des facteurs délétères pour la fonction et le confort des patients en post­opératoire.

Évaluation des conséquences digestives de la chirurgie du rectum par les scores symptômes

La connaissance des séquelles fonctionnelles de la proctectomie a progressé depuis les 10 dernières années. Elle a clairement identifié à la fois des symptômes d’incontinence anale et des troubles de l’évacuation du rectum. Les symptômes le plus fréquemment rencontrés sont : une augmentation du nombre de selles quotidiennes, une impé­riosité (urgences défécatoires), un fractionnement des selles et une inconti­nence aux gaz et aux selles liquides. Ces différents symptômes peuvent être diversement associés entre eux et constituent une entité désormais clairement définie : le syndrome de résection antérieure basse du rectum ou LARS (Low Anterior Resection Syndrome). Dans une revue de la littérature récente, 48 publications portant sur l’étude des troubles fonctionnels après résection antérieure pour cancer du rectum ont été identifiées [1]. Les auteurs pointaient dans cette étude l’hétérogénéité des questionnaires utilisés et leur absence de validation dans plus de la moitié des cas.

Exploration de la continence anale et de la vidange rectale

Les scores le plus souvent utilisés sont des scores d’évaluation de l’incontinence (Wexner incontinence score, St Mark’s Fecal Incontinence Grading Score ou Vaizey score). Ils sont utilisés en routine dans le dépistage et le suivi de l’incontinence anale idiopathique. Ces scores sont néanmoins importants à connaître dans le dépistage pré­opératoire des troubles de la continence chez les patients que nous ­prenons en charge. Curieusement, il n’existe pas dans la littérature d’études dans lesquelles la continence évaluée en préopératoire est corrélée au résultat fonctionnel postopératoire. Néan­moins, on peut penser qu’un patient avec une continence altérée en pré­opératoire sera plus sujet à un résultat fonctionnel médiocre. C’est dans la perspective d’une évaluation post­opératoire standardisée, que le Danish Colorectal Cancer Group a développé et validé un score d’évaluation spécifiquement dédié au LARS [2]. Il s’agit d’un questionnaire simple, autoadministré, de 5 items à 3 ou 4 niveaux de réponse dont le score est compris entre 0 et 42 et qui définit 3 niveaux d’atteinte : absence de LARS (score < 20), LARS mineur (score compris entre 21 et 29), LARS majeur (score compris entre 30 et 42) (annexe). Ce LARS score a fait l’objet d’une validation inter­nationale à l’échelle européenne dans les versions suédoise, espagnole, allemande et danoise [3]. La validation de la forme anglaise du LARS score est en cours mais pas encore en français ! Un autre score d’évaluation spécifique du LARS a été mis au point et validé en anglais et en italien : le Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Index (MSKCC BFI) [4,5]. Ce score comprend 18 items évaluant la fréquence des différents symptômes du LARS sur une période de 4 semaines. Le MSKCC BFI permet d’évaluer séparément différents aspects du LARS à l’aide de sous-scores. Néanmoins, sa complexité et sa durée de recueil le rendent moins pratique d’utilisation en routine que le LARS score.

Enfin, une autre échelle peut être intéressante pour apprécier la qualité du transit : l’échelle de consistance des selles de Bristol (Bristol Stool Chart, annexe). Elle classe le transit en 6 catégories reposant sur la consistance des selles. Ainsi, un patient ayant des selles très compactes ou à l’inverse très ­diarrhéiques peut être sujet en post­opératoire à plus de désagréments et un confort altéré. Néanmoins, dans ce domaine encore, aucune étude n’a ­permis de vérifier factuellement cette donnée.

Études du retentissement sur la qualité de vie

Dans une étude de cohorte multi­centrique portant sur 260 malades ayant eu une résection rectale pour cancer entre février 2008 et septembre 2009, le taux de patients présentant un LARS sévère était de 58 % à 3 mois du rétablissement de la continuité digestive et de 45,9 % à 1 an [6]. 44 % des malades avaient un fractionnement des selles, 31 % rapportaient une impériosité, 53 % déclaraient une incontinence aux gaz et 39 % avaient des selles fréquentes (> 4 selles/ 24 h). Ces chiffres élevés rendent compte de la haute prévalence des dysfonctions digestives majeures après proctectomie pour cancer. Dans cette même étude Emmertsen et al. ont pu établir qu’il existait une corrélation étroite entre les séquelles digestives stadifiées par le LARS score et l’altération de la QDV évaluée par le questionnaire QLQ-C30 v3.0 de l’EORTC. En particulier, il existait des différences significatives pour le statut de santé globale (88,8 versus 73,3, p < 0,001), le fonctionnement social (98,1 versus 80,3 p < 0,001) et le score de rôle (96,8 versus 85,2, p < 0,001) ainsi que les symptômes douleur, fatigue, diarrhée, dyspnée, insomnie, difficultés financières entre les malades ne présentant pas de LARS et ceux ayant un LARS majeur à 1 an. Ces données ont été confirmées par le même groupe sur une cohorte internationale (Suède, Espagne, Allemagne, Danemark) de 796 malades [7]. Les résultats ont confirmé une excellente corrélation entre le LARS score et la qualité de vie évaluée par l’EORTC QLQ-C30 v3, puisqu’il existait une différence statistiquement significative (p < 0,01) et cliniquement importante (> 10 points) dans toutes les dimensions d’intérêt entre les malades n’ayant pas de LARS et ceux ayant un LARS majeur : qualité de vie globale, échelles physique, de rôle, émotionnelle, fonctionnement social, et les symptômes fatigue et diarrhée. Ces données étaient similaires entre les différents pays. Lorsque la comparaison portait entre le groupe n’ayant pas de LARS et le groupe ayant un LARS mineur, il existait une différence en faveur du groupe sans LARS dans les différentes échelles mais qui n’atteignaient pas la significativité clinique et statistique. Un modèle de régression linéaire a permis de corréler la qualité de vie mesurée à 12 mois par le FIQL [8] au meilleur résultat fonctionnel estimé par le FISI. Selon Chen et al. La survenue d’un LARS majeur était associée à une altération significative de la qualité de vie selon l’échelle QLQ-C30 et QLQ-CR29 dans de nombreux domaines traduisant le retentissement majeur du LARS. Après amputation abdomino-périnéale, il n’y a plus de possibilité d’utiliser le score de LARS par définition car il n’y a plus de continuité digestive. Les questionnaires de qualité de vie utilisés sont le plus souvent des questionnaires validés et largement utilisés (QLQ-C30, QLQ-CR38, FACT-C, QLI-CP, SF 36, et FIQL) mais de façon variable selon les études.

Quelle place pour les examens complémentaires préopératoires ?

Les examens complémentaires pour explorer une fonction anorectale sont assez limités : ils regroupent la manométrie ano-rectale, l’échographie endo-anale et les explorations électrophysiologiques. Ils sont en général guidés par l’examen clinique et non réalisés de façon systématique. On ne peut pas aujourd’hui recommander de réaliser systématiquement ces examens. Mais on peut supposer (et par conséquent suggérer) en cas de remaniement cliniquement palpable au niveau de l’anus, ou bien des antécédents de chirurgie anale avec séquelles fonctionnelles, de réaliser ces explorations qui peuvent aider au choix de conserver ou non la continuité digestive des patients.

Proctectomie sans rétablissement de continuité digestive

Introduction

La nécessité de réaliser une colostomie définitive pour le traitement chirurgical d’une affection rectale (souvent un cancer) est une préoccupation centrale des malades. La conviction que la qualité de vie des malades, ayant une colostomie définitive après ampu­tation abdominopérinéale (AAP) est inférieure à celle des malades ayant une continuité digestive maintenue, a poussé les chirurgiens à développer des techniques visant à éviter cette séquelle. Les progrès réalisés depuis les années 1980 fondés sur une meilleure connaissance de l’anatomie, le développement des systèmes d’agrafages automatiques, de la radiothérapie néoadjuvante, de la dissection basse du rectum jusqu’au plan intersphinctérien et des procédés de reconstruction digestive ont conduit les chirurgiens à considérer les techniques préservant le sphincter comme le « gold standard » du traitement chirurgical lorsqu’il était possible [9]. Cette approche a été soutenue par des résultats carcinologiques de l’amputation abdominopérinéale, qui étaient alors moins bons que ceux de la chirurgie conservant le sphincter dans la littérature [10,11]. Dans les années 2000, la place de l’amputation abdominopérinéale a été restreinte et ses indications théoriques considérablement réduites [12] au point qu’il était retenu comme critère de qualité d’un centre expert en chirurgie colorectal son taux (faible) d’amputations abdomino-périnéales. Avec l’expansion des traitements conservateurs de la fonction sphinctérienne sont aussi apparues les séquelles fonctionnelles, dont l’évaluation standardisée a permis de mieux préciser la place et de déterminer qu’elles altéraient également la qualité de vie des malades [13, 14]. La question de la qualité de vie avec ou sans stomie après cancer du rectum semble donc a priori dépassé, en faveur de la vie sans stomie. Pour­tant, elle demeure débattue et sans réponse unanime puisqu’avec 35 étu­des ayant porté sur 5127 malades, la revue de Pachler et al. ne parvient pas mettre en évidence une différence significative [15]. La décision chirurgicale entre traitement conservateur et AAP met en jeu d’une part la qualité oncologique du traitement avec notamment l’obtention de marges saines et d’autre part le résultat fonctionnel dont on sait qu’il est altéré par la réalisation d’une anastomose basse. Cependant la littérature fait état de taux d’AAP extrêmement variables dans le cancer du rectum, ce qui conduit à penser qu’un certain nombre d’AAP sont réalisées sur de seules considérations fonctionnelles [16, 17]. Récem­ment, la technique de l’amputation abdominopérinéale pour cancer du rectum a été revisitée permettant d’en améliorer la qualité carcinologique au prix d’une exérèse élargie emportant la totalité des muscles releveurs de l’anus, dite amputation extralevatorienne [18]. Celle-ci s’accompagne d’une morbidité accrue, notamment périnéale, faite de complications infectieuses de la plaie périnéale, de retard de cicatrisation, et aussi plus tardives avec la survenue d’éventrations périnéales [19]. Cette forme d’amputation plus radicale s’accompagnant d’une morbidité accrue pourrait avoir un retentissement spécifique sur la QDV, et dès lors, on peut estimer qu’évaluer la qualité de vie d’un malade ayant eu une AAP dépasse la simple question de la stomie définitive, mais consiste à évaluer une opération fondamentalement différente. Du point de vue oncologique, l’indication résiduelle de l’AAP est représentée par l’envahissement du muscle strié par la tumeur [12]. Pour les malades ayant une tumeur bas située accessible à un traitement conservateur et chez lesquels la prévision d’un mauvais résultat fonctionnel fait préférer la réalisation d’une colostomie plutôt qu’une anastomose digestive, comme chez les patients qui sont ­opérés pour une pathologie bénigne, l’alternative à une AAP extralévatorienne pourrait conduire à discuter un Hartmann bas, voire une amputation intersphinctérienne (Fig. 1) [20]. Il s’agit du groupe de malades pour lesquels la question de l’impact sur la qualité de vie d’une stomie définitive se pose le plus directement.

Figure 1. Modalités de réalisation technique d’une amputation abdomino-périnéale.
Plan de dissection dans le sillon intersphinctérien entre les sphincters interne et externe pour amputation intersphinctérienne (A). Plan de dissection extra-sphinctérien pour amputation extrasphinctérienne respectant le plancher pelvien (B). Plan de dissection emportant le plancher pelvien pour amputation extralévatorienne (C)

Figure 1. Modalités de réalisation technique d’une amputation abdomino-périnéale.

Résultats fonctionnels et qualité de vie après intervention de Hartmann (ou amputation intersphinctérienne)

Dans cette situation, il n’y a pas d’amputation du sphincter anal (Fig. 2). L’avantage de cette approche (lors­qu’elle est possible) est de respecter l’anatomie du périnée et sa statique. On dispose de 4 études dans la littérature rapportant les résultats du traitement par Hartmann bas du cancer du rectum, mais aucune d’entre elles ne rapporte de données fonctionnelles ou de qualité de vie. Une étude ancienne a comparé le Hartmann bas à l’amputation abdominopérinéale réalisant le traitement palliatif d’un adénocarcinome avancé dont les résultats fonctionnels ne sont pas détaillés [21]. Deux études ont effectué la compa­raison rétrospective Hartmann bas à l’amputation abdominopérinéale conventionnelle pour le traitement d’un adénocarcinome rectal à visée curative. Elles ont montré que la morbidité pelvienne du Hartmann était plus élevée en raison d’une fréquence plus importante des abcès. Ces données sont remises en cause par une étude plus récente, sur un nombre important de malades à partir d’un registre suédois [22]. On peut noter de façon intéressante que l’intervention de Hartmann représente la procédure choisie pour le traitement de 12 % des cancers du rectum en Suède [23]. Dans cette étude, 624 malades ont été opérés entre 1996 et 2012 et ont eu une résection antérieure (64 %), ou une amputation (25 %) ou bien encore un Hartmann bas (11 %). Les patients ayant eu un Hartmann bas étaient significativement plus âgés, avaient un score ASA plus élevé et une albuminémie plus basse. Finalement les taux de complications pelvi-périnéales étaient plus élevés après amputation abdo­minopérinéale qu’après Hartmann (respectivement pour les trois types d’intervention 9 % vs 32 % vs 13 %, p = 0,001). Les résultats fonctionnels et de qualité de vie de l’amputation inter­sphinctérienne ne sont pas rapportés dans le traitement du cancer du rectum. Il s’agit d’une opération qui a essentiellement été évaluée dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales [24]. Son intérêt est en cours d’évaluation comme alternative au Hartmann bas dans le cancer du rectum dans un essai randomisé (HAPirect, NCT01995396).

L’équipe du St Mark’s Hospital a étudié le taux d’envahissement de la marge de résection circonférentielle en fonction du type d’intervention (résection antérieure n = 629 vs AAP n = 306 vs Hartmann bas n = 101) dans une étude multicentrique observationnelle entre 1999 et 2002 [25]. Cette étude a montré un taux d’envahissement de la marge de résection circonférentielle était significativement différent en fonction du type d’intervention et plus élevé après Hartmann bas (31,7 %, p < 0,001). Lorsque seuls étaient pris en compte les malades réséqués à visée curative, ce taux restait plus élevé après Hartmann bas mais chutait à 17,2 %.

Figure 2. Représentation de l’intervention de Hartmann, avec agrafage du bas rectum, et préservation du plancher pelvien

Figure 2. Représentation de l’intervention de Hartmann, avec agrafage du bas rectum, et préservation du plancher pelvien

Synthèse : on peut penser au regard des chiffres rapportés que la morbidité pelvi-périnéale de l’AAP a été sous-estimée par les études les plus anciennes. La morbidité pelvienne (abcès) du Hartmann bas représente cependant une complication fréquente. Les données rapportées au traitement du cancer du rectum sont limitées. Les résultats carcinologiques ainsi que de morbi-mortalité du Hartmann bas sont probablement biaisés par une sélection négative des patients et donc d’interprétation difficile.

Qualité de vie après amputation abdomino-périnéale conventionnelle

Finalement, on ne dispose pas de données de qualité de vie spécifique pour ces deux interventions (Hartmann bas et amputation intersphinctérienne) et il faut se référer aux études qui ont comparé la qualité de vie après amputation abdominopérinéale conventionnelle à celle des interventions ayant rétabli la continuité digestive. Il s’agit d’une littérature nombreuse et hétérogène sur un certain nombre de points. Elle est résumée dans la revue de Pachler J et al. qui a inclus 35 études pour un effectif total de 5 127 participants [15]. Il n’existe aucune étude randomisée et 20 d’entre elles sont rétrospectives. Trente-deux études correspondent à des cohortes et 2 études sont de type cas-témoin. Les questionnaires de qualité de vie utilisés sont le plus souvent des questionnaires validés et largement utilisés (QLQ-C30, QLQ-CR38, FACT-C, QLI-CP, SF 36, et FIQL) mais de façon variable selon les études. Un point important est l’absence quasi-systématique d’évaluation de la qualité de vie en préopératoire. Il existe une forte hétérogénéité concernant les malades inclus. En effet, certaines études ont regroupé dans le groupe « stomie » des malades indépendamment de l’intervention initiale (AAP, Hartmann bas, stomie par échec du traitement conservateur). De même, pour la population des malades ayant eu un rétablissement de la continuité digestive, la hauteur de l’anastomose n’est pas précisée dans 29 études, ni le type de reconstruction (11 études). La hauteur de la tumeur initiale manque dans 23 études, de même que le stade tumoral (9 études) et l’usage d’un traitement néo-adjuvant n’est pas précisé dans 6 études. Les effectifs varient selon les études entre 23 et 491 malades. Au final, 14 études ont conclu à une absence de différence de qualité de vie entre les malades ayant eu une anastomose et ceux ayant eu une amputation abdominopérinéale, 3 études ont conclu à une altération mineure, et 12 études ont mis en évidence une qualité de vie altérée chez les malades ayant une stomie dans au moins une dimension évaluée. Pachler et al. conclue qu’il n’est pas possible d’affirmer que la qualité de vie des malades ayant une stomie est significativement altérée. L’hétérogénéité des différentes études qui a été pointée, constitue un obstacle à la réalisation d’une méta-analyse, et s’agissant d’un sujet qui ne peut pas faire l’objet d’un essai randomisé, une réponse plus claire pourrait venir de l’étude de cohortes homogènes ou de données de registre.

Synthèse : il n’est pas possible d’affirmer à l’heure actuelle que la qualité de vie des malades ayant une stomie à l’issue du traitement d’un cancer du rectum soit inférieure à celle des malades ayant eu un rétablissement de la continuité digestive, même si certaines études semblent l’indiquer.

Qualité de vie après amputation abdominopérinéale extralevatorienne

Depuis sa description récente, en 2007 l’amputation extralevatorienne a essen­tiellement été étudiée sous l’angle des résultats carcinologiques et de la morbidité postopératoire immédiate. On dispose de peu de données de qualité de vie et celles-ci sont des données comparatives à l’amputation conventionnelle. Dans une étude rétrospective, Vaughan-Shaw et al. ont comparé 14 malades ayant une AAP extralevatorienne à 20 malades ayant eu une amputation conventionnelle, par voie laparoscopique ou ouverte [26]. Les 2 groupes étaient comparables, y compris pour l’adjonction d’une radiothérapie neo-adjuvante. Après un délai médian de 370 jours postopératoires, il n’existait pas de différence pour le score global de qualité de vie. Les scores fonctionnels étaient compris entre 91,7 (fonctionnement physique) et 100 (fonctionnement social) sans différence significative avec les malades ayant eu une amputation conventionnelle. En revanche, il existait une altération de la fonction génito-urinaire chez les hommes (scores 50-100), mais sans différence entre les groupes. En revanche, le taux d’incontinence urinaire était significativement plus élevé dans le groupe amputation conventionnelle par voie ouverte (p = 0,017). Le score de qualité de vie globale était de 85,4 pour les malades ayant eu une AAP extralevatorienne dans cette étude et peut être mis en perspective avec le score de 67 à 78 pour l’amputation classique dans la méta-analyse de Cornish et al. [27].

On dispose également des données de la méta-analyse de De Nardi [28] et al. dont les auteurs ont extrait les données de qualité de vie (QLQ-C30) de 7 études ayant porté sur l’AAP conventionnelle [29, 26, 29-34], et de 2 études ayant étudié l’AAP extralevatorienne [26,35]. Le score de qualité de vie globale moyen était de 72,5 pour les malades ayant eu une AAP classique et de 75,7 pour les malades ayant eu une AAP extralevatorienne. Les résultats des scores de fonctions étaient également similaires.

Une étude du registre suédois des cancers du rectum couvrant environ 98 % des cas est en cours rapportera les résultats de qualité de vie ainsi que les résultats d’une analyse médico-économique à partir de 1397 malades ayant eu une amputation abdominopérinéale. Les résultats seront notamment analysés en fonction du type d’amputation (amputation conventionnelle vs amputation extralevatorienne) [36]

Synthèse : on dispose de très peu de données fonctionnelles et de qualité de vie concernant l’amputation extralevatorienne. Bien que la morbidité soit accrue en comparaison à l’amputation conventionnelle, il n’existe pas de différence établie à l’heure actuelle en termes de qualité de vie, et notamment au regard de séquelles nerveuses potentiellement plus importantes.

Quelques cas particuliers de montages chirurgicaux

Résultats fonctionnels et qualité de vie après colostomie périnéale pseudo-continente

Afin d’essayer de préserver l’image corporelle des malades nécessitant une AAP pour le traitement d’un cancer du rectum, les chirurgiens ont développé les reconstructions par colostomie périnéale, en employant le concept de colostomie pseudo-continente développé par Schmidt et al. en 1981 [37]. Le principe simple de cette intervention consiste à abaisser le côlon gauche dans l’incision périnéale au site de l’anus. Une pseudocontinence est restaurée par l’adjonction d’un auto-transplant de muscle lisse environ 4 cm en amont de l’anastomose colo-cutanée. Ce manchon musculaire évite les suintements et des irrigations rétrogrades sont réalisées de façon quotidienne. Cette technique est simple et peu morbide comme cela a été ­rapporté dans les études initiales.

Les résultats de morbidité et fonctionnels ont initialement été rapportés dans 2 études. Gamagami et al. ont utilisé le procédé de colostomie périnéale pseudo-continente dans 63 malades entre 1987 et 1996 [38]. La morbidité postopératoire était faite de désunion partielle de la colostomie (22 %) d’abcès peri-stomaux (3 %) et de nécrose du côlon abaissé dans 1 cas. À plus long terme, les auteurs observaient des sténoses coliques dans 12 % des cas. À 6 et 12 mois, une continence satisfaisante (continence aux selles solides et incontinence aux gaz) était obtenue chez 55 et 59 % des malades. L’inter­vention était estimée satisfaisante par 85 % des malades. Dans la série de Lasser et al., 40 malades consécutifs (majoritairement des hommes, n = 27) consécutifs ont été évalués pour la continence selon le score de Kirwan après un suivi médian de 45 mois [39]. Seuls 2 malades ont nécessité la conversion en colostomie iliaque en raison de mauvais résultats fonctionnels. Quatre malades rapportaient une continence normale, 23 avaient une incontinence aux gaz et 9 malades rapportaient des suintements. Au total, 66 % des malades estimaient leur continence satisfaisante.

Souadka et al. ont récemment rapporté la plus importante série de colostomies périnéales pseudo-continentes (149 malades opérés entre 1993 et 2007) après AAP pour adénocarcinome rectal [40]. Le taux de complications périnéales postopératoires a été de 18 %, dominé par les suppurations périnéales. À 1 an, le niveau de continence estimé par le score de Kirwan était bon pour 68 % des malades (stade A et B) et altéré pour 32 % des malades (stade C, D et E). De façon intéressante, les auteurs ont étudié les facteurs de risque de mauvais résultat fonctionnel et en analyse multivariée, il s’agissait du caractère étendu de l’exérèse OR 3,03, IC95 1,18 – 7,75, p = 0,021) et la survenue de complications périnéales (OR 3,92, IC95 1,46 – 10,35, p = 0,021).

Les résultats fonctionnels de colostomie pseudo-continente ont également été étudiés par les équipes allemandes, et rapportés dans l’étude Hirche et al. en 2010 [41]. À un délai médian de 105 mois, 27 malades ont été étudiés par manométrie, et la pression de repos moyenne était de 40 cm H2O et la pression de compression de 96 cm H2O. Les résultats étaient meilleurs pour les malades ayant eu une reconstruction primitive par colostomie pseudo-continente que pour les malades ayant eu une reconstruction périnéale de seconde intention. Le résultat fonctionnel estimé par le score de Holschneider modifié montrait 22 malades continents et 5 malades partiellement continents. Le score de qualité de vie global (EORTC QLQ-C30, CR 38) était de 67 (41 à 83). Une activité sexuelle était rapportée par 74 % des malades, 25 % des hommes rapportaient une dysfonction érectile et des problèmes mictionnels étaient présents chez 15 des malades.

Les résultats fonctionnels de la colostomie périnéale pseudo-continente après AAP ont été comparés par l’équipe de l’Institut Gustave Roussy à ceux de l’ACA dans 2 études. Dans la première étude, 12 malades ayant une colostomie pseudo continente ont été comparés à 37 malades ayant eu une ACA (23 anastomoses directes, 10 réservoirs en J, 2 coloplasties et 3 RIS) [42]. Le score d’incontinence de Vaizey était comparable entre les 2 groupes (12 pour l’ACA vs 11 pour la colostomie périnéale) et il n’y avait pas de différence de qualité de vie évaluée par le QLQ-C30. Dans la seconde étude, 36 malades ayant eu une RIS entre 1995 et 2011 pour un cancer du bas rectum ont été comparés à 22 malades ayant eu une AAP et colostomie périnéale pseudo-continente [43]. Avec un délai médian de 57 mois après la chirurgie, il n’y avait pas de différence pour le score de Wexner ni le score de qualité de vie exploré par le QLQ-C30 et CR38. Le taux d’incontinence fécale était plus élevé après RIS qu’après colostomie périnéale pseudo-continente (58 % vs 41 %, p = 0,22).

Résultats fonctionnels et qualité de vie après colostomie périnéale et procédé de Malone

Le procédé de Malone réalise un accès caecal qui peut être une appendicostomie, une néoappendicostomie par tubulisation de l’iléon terminal ou bien encore un tube caecal [44]. Ce procédé a été décrit initialement en association au traitement chirurgical des malformations anorectales chez l’enfant [45]. Il a secondairement été associé à la colostomie périnéale pour reconstruction après AAP en vue de s’affranchir du manchon musculaire qui est source de morbidité tardive (sténose) et de dysfonctionnement de la colostomie. Le Malone est donc associé à une colostomie périnéale simple et des irrigations coliques antérogrades assurant la vacuité colique sont effectuées toutes les 24 ou 48 heures.

Portier et al. ont rapporté les résultats de 18 malades consécutifs ayant eu une reconstruction par colostomie périnéale et Malone [46]. À 6 mois, le score de continence de Wexner était de 6,4. Les scores FIQL étaient acceptables (mode de vie 3,18, adaptation 2,99, dépression 3,11 et gêne 2,84). On dispose d’une étude comparative. Les résultats fonctionnels de 13 malades ayant eu une colostomie périnéale et un Malone ont été comparés à ceux de 14 malades ayant eu une colostomie iliaque par Farroni et al. à l’aide du questionnaire QLQ-C30 et CR 38 [47]. Les patients ayant eu une colostomie périnéale avaient un meilleur score pour le fonctionnement physique (93 vs 73, p = 0,04), un meilleur score de rôle (100 vs 83, NS) l’image corporelle (77 vs 66, NS) et fonction sexuelle (33 vs 0, NS). Onze malades ne rapportaient aucune fuite de selles et des fuites limitées chez les 3 autres. Les résultats de qualité de vie et de santé auto-estimée étaient comparables entre les 2 groupes.

Conclusion

Les progrès techniques récents dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rectum ont fait reculer les limites de la conservation sphinctérienne et des possibilités de conserver la continuité digestive tout en conservant une sécurité carcinologique. La survie des patients a été améliorée d’autant, offrant un recul postopératoire prolongé. Parallèlement, les séquelles fonctionnelles digestives ont été mieux définies, avec l’établissement de scores symptômes et de qualité de vie bien corrélés. Il est aujourd’hui possible d’informer le patient avec précisions sur l’importance de ces séquelles. Malheureusement, on ne dispose pas d’outils validés pour prédire avant l’intervention le pronostic fonctionnel.

Lorsque la continuité digestive n’est pas possible ou les séquelles invalidantes, la mise en stomie définitive est une option qui reste aujourd’hui possible. L’amputation abdomino-périnéale « revisitée » avec des variations techniques permet de proposer au patient la meilleure option pour la sécurité carcinologique, mais aussi pour le meilleur résultat fonctionnel. On sait aujourd’hui que la qualité de vie avec une stomie n’est pas nécessairement altérée, au point que les études comparatives avec la continuité digestive maintenue peinent à mettre en évidence une différence.

Il est difficile aujourd’hui de mettre en perspective ces chiffres pour prévoir quel sera l’avenir de la chirurgie du rectum. Une chose est sûre, la préservation de la fonction passe par une préservation d’organe. C’est dans ce sens que l’effort se concentre avec les traitements (néo)adjuvants dans le cadre du cancer du rectum, ou bien les traitements immunosuppresseurs pour les maladies inflammatoires.

Références

  1. Scheer AS, et al. The long-term gastrointestinal functional outcomes following curative anterior resection in adults with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2011;54(12):1589-97.
  2. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2012;255(5):922-8.
  3. Juul T., et al. International validation of the low anterior resection syndrome score. Ann Surg 2014;259(4):728-34.
  4. Temple LK, et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48(7):
    1353-65.
  5. Zotti P., et al. Validity and reliability of the MSKCC Bowel Function instrument in a sample of Italian rectal cancer patients. Eur J Surg Oncol 2011;37(7):589-96.
  6. Emmertsen KJ, Laurberg S. G. Rectal Cancer Function Study, Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg 2013;
    100(10):1377-87.
  7. Juul T., et al. Low anterior resection syndrome and quality of life: an international multicenter study. Dis Colon Rectum 2014;
    57(5):585-91.
  8. Park JG, et al. Colonic J-pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. World J Gastroenterol 2005;11(17):
    2570-3.
  9. Lange MM, Rutten HJ, van de Velde CJ. One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908-2008. Eur J Surg Oncol 2009;
    35(5):456-63.
  10. den Dulk, M., et al. The abdominoperineal resection itself is associated with an adverse outcome: the European experience based on a pooled analysis of five European randomised clinical trials on rectal cancer. Eur J Cancer 2009;45(7):1175-83.
  11. Nagtegaal ID, et al. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005;23(36):
    9257-64.
  12. Rullier E, et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005;241(3):465-9.
  13. Wexner SD, Alabaz O. Anastomotic integrity and function: role of the colonic J-pouch. Semin Surg Oncol 1998;15(2):91-100.
  14. Pachler J, Wille-Jorgensen P. Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004323.
  15. Martling AL, et al. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000;356(9224):93-6.
  16. Murphy J, et al. Why are so many patients with rectal cancer still treated with abdominoperineal resection in America? Dis Colon Rectum 2008. 51(9):1435.
  17. Holm T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94(2):232-8.
  18. West NP, et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Br J Surg 2010;
    97(4):588-99.
  19. Holm T. Controversies in abdominoperineal excision. Surg Oncol Clin N Am 2014;23(1):
    93-111.
  20. Heah SM, et al. Hartmann’s procedure vs abdominoperineal resection for palliation of advanced low rectal cancer. Dis Colon Rectum 1997;40(11):1313-7.
  21. Sverrisson I, et al. Hartmann’s procedure in rectal cancer: a population-based study of postoperative complications. Int J Colorectal Dis 2015;30(2):181-6.
  22. Pahlman L, et al. The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007;94(10):1285-92.
  23. Sher ME, et al. Low Hartmann’s procedure for severe anorectal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1992;35(10):975-80.
  24. Tekkis PP, et al. Comparison of circumferential margin involvement between restorative and nonrestorative resections for rectal cancer. Colorectal Dis 2005;7(4):369-74.
  25. Vaughan-Shaw PG, et al. A prospective case-control study of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) of the rectum versus conventional laparoscopic and open abdominoperineal excision: comparative analysis of short-term outcomes and quality of life. Tech Coloproctol 2012;16(5):355-62.
  26. Cornish JA, et al. A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14(7):2056-68.
  27. De Nardi P, et al. Standard Versus Extralevator Abdominoperineal Low Rectal Cancer Excision Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2015.
  28. Allal AS, et al. Sphincter-sparing surgery after preoperative radiotherapy for low rectal cancers: feasibility, oncologic results and quality of life outcomes. Br J Cancer 2000;
    82(6):1131-7.
  29. Grumann MM, et al. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2001;233(2):149-56.
  30. Gosselink MP, et al. Quality of life after total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis 2006;8(1):15-22.
  31. Schmidt CE, et al. Prospective evaluation of quality of life of patients receiving either abdominoperineal resection or sphincter-preserving procedure for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2005;12(2):117-23.
  32. Sideris L, et al. Quality of life of patients operated on for low rectal cancer: impact of the type of surgery and patients’ characteristics. Dis Colon Rectum 2005;48(12):2180-91.
  33. Welsch T, et al. Results of extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer including quality of life and long-term wound complications. Int J Colorectal Dis 2013;
    28(4):503-10.
  34. Prytz M, Angenete E, Haglind E. Abdomino­perineal extralevator resection. Dan Med J 2012;59(9):A4366.
  35. Schmidt E, Bruch HP. [Autotransplantation of smooth muscle for treating incontinence of sphincters (author’s transl)]. J Chir (Paris) 1981;118(5):315-20.
  36. Gamagami RA, Chiotasso P, Lazorthes F. Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after 63 cases. Dis Colon Rectum 1999;42(5):626-30; discussion 630-1.
  37. Lasser P, et al. Pseudocontinent perineal colostomy following abdominoperineal resection: technique and findings in 49 patients. Eur J Surg Oncol 2001;
    27(1):49-53.
  38. Souadka A, et al. Perineal pseudocontinent colostomy is safe and efficient technique for perineal reconstruction after abdominoperineal resection for rectal adenocarcinoma. BMC Surg 2015;15(1):40.
  39. Hirche C, et al. Perineal colostomy with spiral smooth muscle graft for neosphincter reconstruction following abdominoperineal resection of very low rectal cancer: long-term outcome. Dis Colon Rectum 2010;
    53(9):1272-9.
  40. Pocard M, et al. Functional results and quality of life for patients with very low rectal cancer undergoing coloanal anastomosis or perineal colostomy with colonic muscular graft. Eur J Surg Oncol 2007;33(4):459-62.
  41. Dumont F, et al. Comparison of fecal continence and quality of life between inter­sphincteric resection and abdominoperineal resection plus perineal colostomy for ultra-low rectal cancer. J Surg Oncol 2013;
    108(4):225-9.
  42. Portier G, et al. Malone antegrade colonic irrigation: ileal neoappendicostomy is the preferred procedure in adults. Int J Colorectal Dis 2006;21(5):458-60.
  43. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet 1990;336(8725):1217-8.
  44. Portier G, et al. Use of Malone antegrade continence enema in patients with perineal colostomy after rectal resection. Dis Colon Rectum 2005;48(3):499-503.
  45. Farroni N, et al. Perineal colostomy with appendicostomy as an alternative for an abdominal colostomy: symptoms, functional status, quality of life, and perceived health. Dis Colon Rectum 2007;50(6):817-24.

Annexe

LARS Score

Scores d’incontinence

Score de Cleveland Clinic (Wexner score)

Jorge JNM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Côlon Rectum 1993;36:77-97

Jamais1/mois1/semaine> 1/semaineTous les jours
Pertes de selles solides01234
Pertes de selles liquides01234
Pertes de gaz
Port de garniture
01234
Retentissement sur la vie sociale01234

Score de Vaizey, St Marks

Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kann MA. Prospective comparison of faecal incontinence gradin systems. Gut 1999;44:77-80

Jamais1Rarement2Quelquefois3Hebdomadaire4Quotidien5
Incontinence aux selles solides01234
Incontinence aux selles liquides01234
Incontinence aux gaz01234
Altération qualité de vie01234
NonOui
Nécessité de porter une protection ou un tampon02
Prise d’un traitement constipant02
Impossibilité de différer la défécation pendant 15 minutes04

1. Jamais : aucun épisode dans les 4 dernières semaines. 2. Rarement : 1 épisode dans les 4 dernières semaines.
3. Quelquefois : > 1 épisode dans les 4 dernières semaines mais < 1 épisode par semaine.
4. Hebdomadaire : 1 ou plusieurs épisodes par semaine mais < 1 par jour.
5. Quotidiennement : 1 ou plusieurs épisodes par jour.

Additionner le score de chaque rang = score minimum = 0 = continence parfaite ; score maximum = 24 = incontinence totale.

Les Cinq points forts

  1. Un score symptômes spécifique a été mis au point pour évaluer les séquelles fonctionnelles après chirurgie du rectum. Il s’agit du score de résection antérieure du rectum (LARS score). Il prend en compte les troubles de la continence anale ainsi que les troubles de l’évacuation.
  2. La moitié des patients opérés d’une proctectomie souffrent d’un syndrome de résection antérieure sévère à un an de la chirurgie.
  3. L’amputation abdomino-périnéale garde ses indications en cas de tumeur du bas rectum, ou lorsque la fonction sphinctérienne ne permet pas de rétablir la continuité digestive. Pour des raisons carcinologiques, l’amputation extra-lévatorienne est le gold standard pour le cancer du bas rectum. En cas de pathologie bénigne, une amputation moins large est possible, pouvant parfois épargner une partie du sphincter (amputation intersphinctérienne).
  4. La qualité de vie des patients après proctectomie est significativement diminuée. Les études n’ont pas montré de différences entre les patients stomisés ou après rétablissement de continuité.
  5. Après amputation abdominopérinéale, la colostomie périnéale pseudo continente et les procédés d’irrigation colique antérograde (Malone) améliorent la qualité de vie des patients compliants.