Utilisation de la radiofréquence en endoscopie digestive

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les principes généraux de la radiofréquence
  • Connaître les indications validées del a radiofréquence en endoscopie digestive
  • Savoir gérer les complications de la radiofréquence
  • Connaître les perspectives des traitements par radiofréquence

Mots-clés : radiofréquence, endobrachyoesophage, endoscopie

Lien d’intérêts

Consultant :
Boston Scientific Corporation
Intervenant en tant qu’expert pour formation médicale continue :
MSD France, Boston Scientific Corporation, M.I.Tech, Cook Medical, Ferring, Olympus Europe Corporation, Norgine

Introduction et principe de la radiofréquence

La radiofréquence (RF) est une technique de destruction localisée des tissus par effet thermique. Son usage a été initialement décrit expérimentalement sur le parenchyme hépatique de souris dans les années 90, avant de voir ses premières applications se développer en médecine, principalement par radiologie interventionnelle, sur le foie, le poumon, le rein mais également l’os. La facilité d’utilisation, le profil de tolérance et l’efficacité de cette méthode ont permis leur diffusion et leur application dans un second temps en endoscopie digestive. Actuellement, les indications se multiplient dans la pratique de l’endoscopie, devenant pour certaines pathologies, comme pour l’endobrachyœsophage (EBO) dysplasique, une thérapeutique de choix devenant incontournable.

Principe biophysique

Le courant de RF est un courant délivré par l’intermédiaire d’une électrode, de type sinusoïdal, à une fréquence de 400 à 500 kHz. Ce courant provoque au contact de l’électrode une agitation ionique et une friction des particules entre elles, grâce à la résistance naturellement élevée des tissus, ayant pour conséquence leur échauffement. En pratique, l’électrode qui délivre un courant de radiofréquence dans un tissu n’est pas chaude par elle-même, mais s’échauffe par rétro diffusion de la chaleur produite dans les tissus à son contact. Le principe est superposable à celui de l’action des micro-ondes dont les applications domestiques sont mieux connues. La fréquence du courant est cependant dix fois plus élevée (4 à 5 MHz) pour les micro-ondes. Le but de la RF est de thermo-coaguler les tissus proches de l’électrode, en provoquant une altération cellulaire irréversible par exposition à une température supérieure à 60 °C, maintenue pendant quelques secondes. Les dommages tissulaires vont directement dépendre de la température émise et de la durée de l’exposition.

Type de sondes

À la différence des sondes utilisées en radiologie interventionnelle, les sondes proposées en endoscopie sont constituées de couples d’électrodes (anode-cathode) juxtaposées, permettant le passage du courant de proche en proche et une diffusion limitée par contact. Pour exemple, les sondes utilisées dans l’éradication de la muqueuse de Barrett entraînent une destruction de l’épithélium œsophagien jusqu’à la lamina propria, voire la musculaire muqueuse sur 1 mm de profondeur : ceci apparaît suffisant, l’épaisseur de l’EBO en dysplasie étant de 500 µm en moyenne, et limite les risques de complications dans les suites. Trois grands types de sondes, toutes à usage unique, sont disponibles à l’heure actuelle en endoscopie digestive (Tableau I) :

  • – les sondes utilisées dans la lumière digestive (œsophage, estomac, grêle, colon et rectum) – Les électrodes sont placées soit sur un ballon de manière circulaire afin de permettre une application à 360° (exemple de l’œsophage), soit sur une palette de dimension variable pouvant se fixer sur l’endoscope par l’intermédiaire d’un cap ou bien à l’extrémité d’un cathéter pouvant passer par le canal opérateur. Dans ces cas précis, deux impacts à 12 ou 15 joules/cm2 et une puissance de 40 W/cm2 sont appliqués sur la muqueuse pathologique, entrecoupés parfois d’une détersion mécanique du coagulum engendré ;
  • – les sondes à usage canalaire biliaire et pancréatique placées sur un cathéter pouvant être positionné de manière filo-guidée par le canal opérateur de l’endoscope au sein des tissus à traiter. Il s’agit la plupart du temps de cathéter bipolaire de 8 french (2,6 mm) présentant deux électrodes en anneau qui induisent une nécrose coagulante sur 2,5 cm de hauteur en moyenne. L’énergie délivrée par le générateur est en général de 7 à 10 W pendant une à 2 minutes. Le retrait du cathéter s’effectue au minimum une minute après la fin du traitement ;
  • – les sondes à usage parenchymateux pancréatique placées à l’extrémité d’une aiguille de 18 gauge connectée à un générateur dédié ou bien à l’aide d’un cathéter de 1 french passant dans une aiguille de 19 Gauge. Ces sondes peuvent être insérées sous contrôle écho-endoscopique dans les tumeurs cibles.
Tableau I. Principales sondes à radiofréquence disponibles et ayant le marquage CE en endoscopie digestive

Tableau I. Principales sondes à radiofréquence disponibles et ayant le marquage CE en endoscopie digestive

Indications de la radiofréquence

Les différentes indications potentielles ou émergentes, et celles validées de la RF en endoscopie digestive, sont résumées au sein du tableau II. Elles reposent principalement sur le principe de la destruction superficielle de tissu tumoral ou sur celui de la coagulation de lésion à potentiel hémorragique. À l’heure actuelle, seul le traitement de l’œsophage de Barrett, sous certaines conditions, constitue une indication validée et recommandée par différentes sociétés savantes.

Tableau II. Indications validées et/ou émergentes (décrites à au moins une reprise dans la littérature) de la radiofréquence en endoscopie digestive

INDICATIONS
VALIDÉES
Muqueuse de Barrett compliquée de dysplasie et/ou d’adénocarcinome superficiel*
ÉMERGENTES
Destruction tissulaireTube digestif
Cancer épidermoïde superficiel,dysplasie de bas et haut grade intra épithéliale
Papillome oesophagien
Dysplasie gastrique
Traitement palliatif des tumeurs hémorragiques
Voies biliaires
Cholangiocarcinome non résécable
Lésions pré cancéreuses biliaires
Désobstruction des prothèses biliaires
Extension canalaire biliaire et/ou pancréatique des tumeurs ampullaires
Sténose bénigne post chirurgicale
Pancréas
Tumeur kystique
Tumeur neuro-endocrine
Adénocarcinome pancréatique
Technique
hémostatique
Angiomatose symptomatique
Ectasie vasculaire antrale ou « water-melon stomach »
Rectite radique

* Sous conditions

Indication validée : l’œsophage de Barrett

Il s’agit historiquement de la première pathologie digestive ayant bénéficié d’un traitement d’éradication par technique ablative de type radiofréquence. L’EBO est un tissu métaplasique œsophagien présentant un potentiel d’évolution vers le cancer selon la séquence « métaplasie – dysplasie de bas grade (DBG) – dysplasie de haut grade (DHG) – carcinome in situ – adénocarcinome invasif ». Bien que le risque d’adénocarcinome soit faible chez les porteurs de muqueuse de Barrett sans dysplasie (0,3 % par an environ) ou avec dysplasie de bas grade (0,54 % par an), il apparaît plus significatif pour les malades avec dysplasie de haut grade, et la surveillance endoscopique serait associée à un meilleur pronostic en cas de ­cancer [1, 2]. Récemment, les données ­compilées de la littérature (méta-analyse) ont permis de confirmer que le traitement d’éradication (dont la RF) de l’EBO en cas de dysplasie de bas grade permettait de réduire significativement le risque de progression vers le cancer (réduction du risque absolu de 11,8 % et nombre de patients à traiter pour éviter un cancer de seulement 8,5) [3]. Ces résultats trouvent leur source en provenance d’études à la fois ran­domisées contrôlées (Tableau III), ­prospectives à large échelle ou encore rétrospectives, et ce de manière concordante. De la même manière, une revue systématique de la littérature a confirmé que l’utilisation de la RF après mucosectomie endoscopique focale pour éradiquer la muqueuse de Barrett dysplasique, était aussi efficace que la résection complète circonférentielle par mucosectomie (93,4 % vs 94.9 % respectivement) et moins morbide (taux de sténose 3 fois inférieur) [1].

Tableau III. Progression vers la dysplasie de haut grade et le cancer en cas de muqueuse de Barrett en dysplasie de bas grade au sein des dernières études randomisées comparant l’éradication par radiofréquence à la surveillance endoscopique associée au traitement médical de référence

Auteurs, annéeRadiofréquence (n, %)Surveillance (n, %)p
Phoa et al., 20141/68 (1,5)16/68 (26,5)< 0,001
Small AJ et al., 20151/45 (2,2)36/125 (28,8)< 0,001

Il faut souligner que l’ablation endoscopique peut « enterrer » la MI en dessous du néo-épithélium squameux et maintenir ainsi un potentiel de dégénération maligne. Il semble que le taux de muqueuse métaplasique « enterrée » est plus bas après la RF, en compa­raison avec la thérapie photodynamique (0,9 % vs 14,2 %). Des cas rares de progression vers la dysplasie de haut grade ou l’adénocarcinome intramuqueux (1,9 % par an) ont été rapportés après la RF, mais la plupart ont été traités par une mucosectomie.

Il existe donc, depuis peu, un consensus et une convergence dans les conclusions des recommandations internationales, notamment nord-américaines et européennes [4 5]. Le traitement par RF est ainsi validé en cas :

  • – de muqueuse de Barrett compliquée de dysplasie de bas grade (non encore validée en France) et dysplasie de haut grade sans lésion foca­lisée observée en endoscopie à lumière blanche haute définition ;
  • – en complément du traitement par résection (mucosectomie/dissection sous muqueuse) des lésions visibles en DHG et carcinome superficiel (T1a et T1b) ;
  • – et à chaque fois après double lecture anatomo-pathologique, incluant une relecture par un expert en pathologie digestive, à 6 mois d’intervalle pour la DBG et 3 mois en cas de DHG.

La figure 1 permet de faire figurer de manière pratique la place de la radiofréquence dans la prise en charge de l’EBO. Il est important de noter qu’après RF, le risque de récidive de la métaplasie, de la DBG et de la DHG reste substantiel (9,5 %, 2 % et 1,2 % respectivement, par patient et par année) et qu’il est associé à l’âge du patient et à la longueur de l’EBO [6]. Ceci implique la poursuite de la surveillance endoscopique des malades après traitement.

Figure 1. Place de la radiofréquence au sein de l’algorithme de prise en charge de l’endobrachyoesophage selon l’ESGE statement en 2017

Figure 1. Place de la radiofréquence au sein de l’algorithme de prise en charge de l’endobrachyoesophage selon l’ESGE statement en 2017

EBO : endobrachyoesophage ; FOGD : fibroscopie oeso-gastro-duodénale ; DBG : dysplasie de bas grade

Indications émergentes et perspectives

Une multitude d’indications nouvelles à la RF en endoscopie digestive ont été décrites ces récentes années. Cette littérature foisonnante n’en reste pas moins préliminaire, avec un niveau de preuve encore bas. Les validations et recommandations scientifiques manquent donc la plupart du temps, ce d’autant que le frein financier est important et l’efficience non prouvée. Mais elle reste indicative d’un intérêt et d’un potentiel évident de par la ­simplicité de sa mise en œuvre et son innocuité.

Cancer épidermoïde œsophagien

L’utilisation de la radiofréquence pour traiter le cancer superficiel muqueux épidermoïde œsophagien repose sur le même principe que pour l’œsophage de Barrett. Les lésions dysplasiques de bas et haut grade, le carcinome précoce in situ plan peuvent faire l’objet d’une éradication selon les mêmes procédés. Plusieurs études prospectives ont rapporté des résultats encourageants : leur caractère commun reste l’inclusion uniquement de lésions planes et précoces (type 0-IIb selon la classification de Paris). La plus large cohorte multicentrique de patients traités (n = 96) rapporte un taux d’éradication ­complète à 12 mois élevé de 84 % [7]. Il pourrait s’agir donc d’une alternative thérapeutique séduisante, notamment pour les malades présentant des lésions dysplasiques étendues. Cependant, il ne peut s’agir actuellement que d’une alternative thérapeutique, les suivis à moyen/long terme et les évaluations comparatives avec les traitements de référence n’étant pas disponibles. De surcroît, il apparaît de certaines données rétrospectives que 35 % des patients potentiellement éligibles à la RF en cas de cancer plan squameux œsophagien présentaient des atteintes histologiques en profondeur (≥ m3), associées à un risque de métastase ganglionnaire significatif [8]. Ceci pose la question des critères de sélection des malades pouvant bénéficier dans ces conditions de RF. À ce jour, la résection monobloc des lésions (mucosectomie pour les lésions de moins de 10 mm – dissection sous muqueuse pour les autres) reste recommandée en première intention au sein des guidelines internationales [9].

Ectasie vasculaire antrale

Bien que cette affection soit rare, sa prise en charge peut rester délicate. La destruction des lésions hémorragiques par coagulation au plasma argon est le moyen endoscopique le plus couramment utilisé, mais peut nécessiter plusieurs séances et ne permet finalement la levée de la dépendance transfusionnelle que dans un tiers des cas. L’utilisation de la RF à l’aide de sonde de 90°, montée sur un cap à l’extrémité de l’endoscope ou passant par le canal opérateur de celui-ci (sonde Barrx™ Halo90°et Channel, Medtronic, Min­nea­polis, USA), permet une thermo coagulation précise des lésions en utilisant un double impact sans détersion du coagulum. Les publications font état d’un total de 57 malades traités par cette technique, selon un nombre moyen ou médian de 1,7 à 2 sessions thérapeutiques, permettant un arrêt des transfusions dans plus de 1/3 des cas (43/57 ; 75,4 %) [10 11]. Ces résultats apparaissent encourageants, mais la RF n’est actuellement pas validée en première intention notamment du fait de son coût : si les études randomisées contrôlées semblent difficiles à réaliser dans cette indication devant la rareté de l’affection, une évaluation du rapport coût/efficacité est à effectuer pour déterminer la place de la technique vis-à-vis de la coagulation par plasma argon.

Néoplasie gastrique superficielle

Des travaux pilotes ont récemment suggéré l’utilité de la RF dans le traitement de la dysplasie muqueuse et de la métaplasie gastrique. L’éradication de la dysplasie a pu être observée dans 100 % des cas après 12 mois de suivi, associée à une amélioration de la sévérité de la métaplasie dans 75 % des cas [12, 13]. Cependant le faible nombre de malades traités à ce jour (n = 15) ne permet pas de retenir cette approche thérapeutique originale en tant que traitement de première intention. La faisabilité de la RF semble toutefois établie par ces travaux préliminaires dans le traitement des néoplasies superficielles gastriques.

Destruction tumorale palliative

Le traitement palliatif des tumeurs recto-sigmoïdiennes a également été proposé grâce à la combinaison d’un traitement par radiofréquence avec une sonde bipolaire (Endoblate) suivi d’une résection mini invasive trans-anale chirurgicale dans une courte série de 12 malades [14]. Deux d’entre eux n’ont bénéficié que du traitement par RF dans le cadre de saignements tumoraux avec efficacité : cette alternative thérapeutique pourrait être intéressante notamment en cas de complication loco-régionale tumorale (hémorragie, occlusion…) pour des ­cancers colo-rectaux de stade IV.

Rectite radique

L’usage de la RF dans le traitement de la rectite radique tient son origine dans la volonté d’utiliser une technique d’ablation superficielle de manière contrôlée et simple des lésions muqueuses à l’origine des saignements récurrents. La coagulation par plasma argon, même si elle reste indiquée en première intention, conserve un certain taux d’échec (lésions activement hémorragiques, distales et/ou extensives) et induit des complications parfois sévères pouvant aller jusqu’à la perforation, la fistule ou la sténose [15, 16]. De plus la formaline en cas de symptômes réfractaires n’est pas toujours disponible ni utilisée couramment. Dans ce contexte, et en dehors de séries de cas, deux études multicentriques rétrospectives ont dévoilé des résultats très encourageants pour la RF dans le traitement de la rectite radique symptomatique et/ou réfractaire (Tableau IV). L’arrêt des transfusions est possible après une médiane de 1 à 2 sessions dans 69 et 92 % des cas [17, 18]. Il est intéressant de noter que la RF semble aussi efficace pour les malades naïfs de toute thérapeutique que pour ceux ayant déjà bénéficié de traitement médical et/ou endoscopique dont la coagulation par argon. Sur un plan technique et pratique, une préparation rigoureuse par voie orale est demandée et les applications doivent idéalement se limiter à 180° lors d’une même et seule séance thérapeutique afin de réduire le risque de sténose qui n’a cependant jamais été décrit de manière symptomatique. Des évaluations comparatives, notamment avec le plasma argon, doivent être menées afin d’évaluer la place de la RF dans le traitement de la rectite radique incluant des études médico-économiques, le principal facteur limitant de la technique restant son coût. Il est cependant raisonnable de placer la RF en alternative thérapeutique séduisante dans cette indication, de surcroît en cas de symptômes hémorragiques réfractaires.

Tableau IV. Résultats de la radiofréquence dans le traitement de la rectite radique

Auteur, annéeEffectif (n)Traitement antérieur (n, %)Nombre médian de sessionDurée du suivi (mois)Succès clinique (saignement) (%)Arrêt des transfusions (%)
Dray X et al., 2014177 (41)239469
Rustagi T et al., 20153914(36)12810091.7

Pathologies biliaires

L’intérêt de la radiofréquence dans la prise en charge des maladies tumorales biliaires, au premier rang desquelles le cholangiocarcinome non résécable, semble se préciser. Une méta-analyse récente de 9 études rétrospectives compilant 263 malades a évalué l’efficacité de la procédure en tant que technique adjuvante à la pose de prothèse biliaire en cas d’obstruction tumorale et de maladie non curable (65,8 % de cholangiocarcinome) [19]. La RF présente un taux de succès technique élevé (96,8 %), permet d’obtenir comme attendu un meilleur calibrage de la sténose tumorale (gain moyen de calibre de 3,446 mm [IC95 %, 3,356-3,536]) et une perméabilité moyenne des prothèses de plus de 7,6 mois. La mortalité à 2 ans dans cette méta-analyse était de 46 % [IC95 %, 34 %-58 %], mais certains éléments suggèrent une amélioration de la ­survie grâce à la RF : une des études incluses dans cette analyse a ainsi ­rapporté une survie significativement plus prolongée dans le groupe de malades traités par RF vs un groupe contrôle (226 jours vs 123,5 jours respectivement, p = 0,010) [20]. La RF apparaît également dans une étude cas-témoin de 64 malades comme un facteur indépendant de survie en analyse multivariée (HR 0,29 [0,11-0,76], p = 0,012), au même titre que l’âge ou bien encore la réalisation d’une chimiothérapie [21]. Très récemment, ces ­données ont été confirmées par les résultats préliminaires d’une étude pros­pective randomisée contrôlée présentés lors du dernier congrès nord-américain : 63 malades atteints de cholangiocarcinome extra hépatique non résécable recevaient soit deux sessions de RF biliaire (n = 32) avec pose de prothèse plastique ou métallique, soit une simple pose de prothèse (n = 31). Le suivi permettait de constater une augmentation significative de la survie dans le groupe de patients traités (311 j ± 35,8 vs 172 j ± 13,8 – p = 0,012) [22]. Ce gain de survie ne semble pas être associé à la qualité ou la pérennité de la clairance biliaire. Effectivement dans cette dernière étude présentée où une majorité des malades bénéficiaient d’ailleurs de stent plastique, il n’y avait pas de différence de perméabilité prothétique entre les 2 groupes au terme du suivi. L’effet le plus souvent avancé est celui d’une immuno modulation locale améliorée par la majoration de la réponse inflammatoire et l’activité anti-tumorale lymphocytaire T déclenchée par la RF. L’ensemble de ces résultats sont donc très encourageants mais des travaux prospectifs à large échelle restent encore nécessaires afin de mieux préciser les facteurs prédictifs de réponse, notamment parmi les différents types histologiques et localisations tumorales.

Deux autres indications de RF biliaire seraient pertinentes et ont fait l’objet de publications dernièrement : le ­complément de traitement canalaire après ampullectomie endoscopique et la désobstruction de prothèse biliaire.

  • – L’adjonction de la RF après ampul­lectomie a été décrite récemment en cas d’extension canalaire dans 2 séries rétrospectives de cas dont l’une multicentrique compilant 14 patients [23 24]. Les malades présentaient des extensions canalaires biliaires ou pancréatiques du tissu adénomateux sur une hauteur maximale de 2 cm, confirmées histologiquement. Une pose de prothèse pancréatique (plastique) et biliaire (complètement couverte/plastique) était usuellement réalisée dans les suites immédiates. Le succès thérapeutique était alors de 92 % après une médiane d’une seule session de RF et un suivi moyen de 16 mois [23]. Il est cependant important de noter que les non-réponses au traitement concernaient les malades avec histologie péjorative (dysplasie de haut grade, carcinome), pour lesquels un nombre de sessions était significativement plus important (jusqu’à 5) [23, 24]. Ainsi, si la RF peut constituer un traitement adjuvant intéressant après ampullectomie et une alternative crédible à la chirurgie pour ses plus mauvais candidats, ses indications doivent encore être précisées. Il semblerait que les patients avec histologies avancées ne soient pas les cibles idéales.
  • – La reperméabilisation des prothèses biliaires par RF apparaît comme une alternative séduisante au nouveau stenting (remplacement, technique stent-in-stent), notamment pour les malades ayant bénéficié de multiples gestes biliaires, non opérables (prothèses impactées sur pathologie bénigne, évolution tumorale lente…). Une étude rétrospective cas-témoin récente a confirmé l’intérêt de cette technique en cas d’occlusion tumorale de prothèse métallique insérée pour pathologie maligne non curable [25]. Le groupe de patients traités par RF (n = 25) montrait une perméabilité moyenne significativement supérieure au groupe ayant bénéficié uniquement de la pose d’une prothèse plastique (n = 25) selon la technique « stent-in-stent » (119,5 vs 65,3 jours, p = 0,03). Ces données ne sont cependant que préliminaires et ne prennent pas en compte les éventuels traitements associés.

Les perspectives de traitement endoscopique par RF pour les pathologies biliaires sont donc multiples, pertinentes et intéressantes. À celles décrites ci-dessous, nous pouvons raisonnablement penser que dans le futur, le traitement des lésions canalaires pré-néoplasiques (tumeur intra-canalaire biliaire, polype, tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du canal principal du pancréas ?) ou des sténoses bénignes pourrait probablement voir le jour dans le cadre d’études bien encadrées. Il est cependant indispensable d’intégrer une évaluation médico-économique à ces travaux afin de préciser au mieux la place de cette séduisante technique dans ce contexte.

Pathologie pancréatique

Le principe de la RF en pratique endoscopique concernant les pathologies pancréatiques se rapproche de celui des destructions tumorales tissulaires hépatiques, rénales, pulmonaires et osseuses en radiologie interventionnelle. Le but est de détruire une lésion focalisée sous contrôle écho-endoscopique à l’aide de la sonde située à l’extrémité de l’aiguille à ponction. Après une faisabilité sur modèle animal porcin confirmée, plusieurs séries de cas ont rapporté l’utilisation de la RF pour tumorectomie pancréatique. Il faut retenir à ce jour, concernant les applications chez l’homme et en dehors de case report :

  • – Une série prospective de 6 malades, ayant rapporté l’efficacité de la technique sur adénocarcinome pancréatique non curable (localement avancé, métastatique, en échec de traitement) [26]. Les applications de RF s’effectuaient avec le système STARmed à la puissance de 20 à 50W pendant 10 secondes pour chaque impact (la partie active de la sonde mesurant 10 mm). Les tumeurs mesurant jusqu’à 9 cm de grand axe furent constamment et entièrement remplacées à l’imagerie scannographique par une plage avasculaire de nécrose après une à deux sessions de traitement.
  • – Un total de 5 patients porteurs de tumeur neuro-endocrine avec une destruction complète des lésions et une disparition constante des symptômes sécrétoires notamment en cas d’insulinome [27-29]. Le suivi restait toutefois court (< à 12 mois).
  • – Une série plus hétérogène de 8 malades, impliquant le traitement de lésions kystiques (cystadénome mucineux, tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas et adénome microkystique) à l’aide de la sonde Habib : une régression de la taille tumorale de 50 à 100 % était observée après un suivi n’excédant pas 6 mois [30].

D’une manière globale cette technique ablative sous contrôle écho-endoscopique apparaît séduisante, mais les travaux à large effectif manquent, et aucune conclusion ne peut encore être tirée de la littérature actuelle en dehors de la confirmation de sa faisabilité (100 % à ce jour). Deux études multicentriques prospectives, l’une française et l’autre sud-coréenne sont en cours sur le sujet et devraient apporter ­certaines réponses à nos questions actuelles, notamment en termes d’innocuité et d’efficacité.

Complications de la radiofréquence et leur gestion

La radiofréquence est une technique comme nous avons pu le voir simple, dont la faisabilité est élevée et dont le risque de complications est relati­vement faible et dépendant de l’indication.

Complication des procédures œsophagiennes

Concernant le traitement de la muqueuse de Barrett, une méta-­analyse récente compilant plus de 37 études (dont 16 prospectives) et 9 200 patients confirmait que la sténose oesophagienne était la principale complication après RF circonférentielle [31]. Les autres complications sévères (perforation, hémorragie) restent rares, avec une incidence inférieure à 1 %. L’incidence des douleurs post-opératoires reste également basse (3,8 % – IC95 % [1,9 %-7,8 %]). Aucun décès n’a été imputé à la technique de RF dans cette revue exhaustive de la littérature. La réalisation au préalable d’une mucosectomie multiplie par 4 le risque de complication et notamment celui de sténose (13,3 % vs 5,1 %, RR = 2,6, p = 0,018). De plus la longueur de l’EBO et la présence d’une histologie péjo­rative (DHG ou carcinome intra muqueux) sont également des facteurs prédictifs de survenue de complication. Chaque centimètre supplémentaire de muqueuse traitée augmente ainsi de 25 % le taux d’évènements indésirables. De manière intéressante, la survenue de ces complications ne semble pas associée à l’expérience de l’opérateur ou à une quelconque courbe d’apprentissage [32]. Ceci confirme que la technique est aisée à appréhender.

Il n’y a pas de moyen spécifique décrit permettant de prévenir la sténose œsophagienne post RF à contrario des différentes techniques utilisées après résection muqueuse (injection/administration de corticoïdes, application de cellules souches…). Cependant de manière intéressante, les patients présentant des antécédents d’œsophagite érosive, de reflux (opéré) et consommant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sont plus à risque de sténoses œsophagiennes post RF dans certaines études à large effectif [33]. Il semble légitime donc de proposer un traitement par inhibiteur de la pompe à proton à forte dose avec topique local (type sucralfate) en post-procédure pour une période de 8 semaines minimum et de limiter la consommation des AINS.

En cas de sténose symptomatique, le traitement endoscopique par ­dilatation hydraulique permet de ­traiter durablement le patient après une médiane d’une seule session (extrême 1-4) [33]. Dans de rares cas de sténose réfractaire, la pose endoscopique de prothèse métallique complètement couverte a été décrite avec ­succès [34].

En cas de cancer superficiel épidermoïde, le risque de sténose semble plus important qu’après RF pour muqueuse de Barrett pour des raisons mal connues et indépendantes d’une éventuelle coloration au lugol [7]. Le principal facteur de risque est alors la hauteur d’œsophage traité avec une valeur seuil de 9 cm [35].

Complications des radiofréquences à visée hémostatique hautes et basses

L’incidence des complications post RF dans ces situations est clairement basse. De plus, la sévérité des effets secondaires observés est mineure, avec principalement des ulcérations ou saignements limités dans les suites du traitement. Dans le cadre de la prise en charge de la rectite radique, des douleurs sont souvent fréquentes mais transitoires, tout comme parfois des épisodes d’incontinence anale. Ces données sont toutefois à pondérer avec le faible niveau de preuve de la littérature rétrospective disponible ayant tendance à minimiser les taux de compli­cations rapportées. La sténose reste un risque théorique, tout comme la fistulisation ou la perforation qui n’ont pas été observées dans les études disponibles ; le meilleur contrôle de la destruction superficielle tissulaire avec la RF semble réduire ce risque et être l’avantage de la technique comparativement à d’autres. Afin de prévenir toutefois cette complication, l’application sur un maximum de 180° de la circonférence du rectum en seule séance semble être légitime.

Complications après radiofréquence biliaire

Une revue de la littérature exhaustive impliquant 252 malades faisait état d’un taux de complication de 19 % et d’une mortalité globale de moins de 2 % (3 malades) après RF biliaire pour tumeur maligne [36]. Les complications infectieuses sont les plus fréquentes justifiant la pose prophylactique d’une prothèse dès la fin du geste de RF et une probable antibioprophylaxie. Les douleurs abdominales post-opératoires sont peu fréquentes (4 %) et aisément contrôlées par les antalgiques usuels. L’hémobilie (4 %) et l’ischémie hépatique sont probablement les complications sévères à craindre en premier lieu, car elles sont à l’origine des rares cas de décès trouvant leur origine dans des lésions vasculaires par contact potentiellement en regard de la région hilaire. La survenue de pseudo anévrysme de l’artère hépatique doit également être recherchée de manière systématique lors de l’imagerie faisant suite au traitement endoscopique.

Dans le cadre du traitement endo­canalaire post-ampullectomie, les ­complications semblent fréquentes et usuelles avec un risque de sténose notamment biliaire significatif évalué à 33,3 %. Ce risque ne semble pas être réduit par la mise en place prophylactique d’une prothèse biliaire plastique ou métallique couverte pendant 3 mois [23]. De manière étonnante, les symptômes associés à ces sténoses (ictère) peuvent survenir plusieurs mois (7 et 16 mois) après la réalisation de la procédure. De la même manière, un épisode de pancréatite aiguë non sévère récurrente sur sténose du Wirsung a également été décrit dans la même étude. Une complication infectieuse avec abcès rétro duodénal fut également observée, incitant à proposer une antibioprophylaxie systématique. Toutes ces complications furent gérées endoscopiquement (pose de prothèse, drainage sous écho endoscopie). Mais il semble raisonnable de dire que l’usage de la RF en complément de l’ampullectomie présente une morbidité significative, imposant une pose de prothèse prophylactique systématique biliaire et pancréatique, même si le niveau de preuve des études disponibles à ce jour reste faible.

Complications après radiofréquence pancréatique

L’innocuité de la technique pouvait légitimement être en cause, avec le risque notamment de pancréatite aiguë. De manière très étonnante, mais aussi rassurante, aucun épisode de pancréatite aiguë n’a jusqu’à présent été décrit dans la littérature qui reste cependant parcellaire. Des douleurs abdominales transitoires sont décrites dans un peu moins d’un tiers des cas. L’usage d’une antibioprophylaxie (et en particulier en cas de lésion liquidienne) et d’AINS pourrait être proposé afin de réduire le risque de complication mais sans aucun rationnel établi à ce jour dans cette indication. Il convient, avant de tirer toute conclusion, d’attendre les résultats des études prospectives sur de plus larges effectifs, notamment l’étude multicentrique française dont l’objectif principal était fondé sur la morbidité de la technique de RF ­pancréatique.

Conclusion

La technique de destruction par radiofréquence devient progressivement une des armes essentielles pour l’endoscopiste. Elle devrait être prise en charge prochainement par les tutelles concernant ses indications validées en cas de muqueuse de Barrett dysplasique. De surcroît, les multiples indications émergentes en font une alternative séduisante et efficace, peu invasive. D’importants espoirs sont fondés notamment dans le traitement des sténoses biliaires sur cholangiocarcinome et des tumeurs localisées pancréatiques où cette technique pourrait, si les bons résultats sont confirmés dans le futur, révolutionner la prise en charge de ces pathologies.

Références

  1. Desai M, Saligram S, Gupta N, et al. Efficacy and safety outcomes of multimodal endoscopic eradication therapy in Barrett’s esophagus-related neoplasia: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest. Endosc 2016. doi: 10.1016/j.gie.2016.09.
    022[published Online First: Epub Date]|.
  2. Singh S, Manickam P, Amin AV, et al. Incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):897-909 e4; quiz 83 e1, 83 e3. doi: 10.1016/j.gie.2014.
    01.009[published Online First: Epub Date]|.
  3. Bashar J. Qumseya, Herbert C. Wolfsen, Sachin Wani, Gendy S. Significant Reduction in the Disease Progression in Barrett’s Esophagus Low-Grade Dysplasia Patients Treated With Endoscopic Eradiation Therapy Compared With Surveillance Endoscopy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastrointest Endosc. 2016;83(5, Supplement):
    AB121.
  4. Wani S, Rubenstein JH, Vieth M, Bergman J. Diagnosis and Management of Low-Grade Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Clinical Practice Updates Expert Review From the Clinical Guidelines Committee of the American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.09.040[published Online First: Epub Date]|.
  5. Bas Weusten, Raf Bisschops, Emmanuel Coron, et al. ESGE Position Statement on Barrett’s Esophagus. Endoscopy 2017.
  6. Krishnamoorthi R, Singh S, Ragunathan K, D AK, K KW, P GI. Risk of recurrence of Barrett’s esophagus after successful endoscopic therapy. Gastrointest Endosc. 2016;83(6):1090-106. e3 doi: 10.1016/j.gie.2016.02.009[published Online First: Epub Date]|.
  7. He S, Bergman J, Zhang Y, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for early esophageal squamous cell neoplasia: report of safety and effectiveness from a large prospective trial. Endoscopy. 2015;47(5):398-408. doi: 10.1055/s-0034-1391285[published Online First: Epub Date]|.
  8. Jansen M, Scholvinck DW, Kushima R, et al. Is it justified to ablate flat-type esophageal squamous cancer? An analysis of endoscopic submucosal dissection specimens of lesions meeting the selection criteria of radiofrequency studies. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):995-1002. doi: 10.1016/j.gie.
    2014.09.004[published Online First: Epub Date]|.
  9. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastro­intestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(9):829-54. doi: 10.1055/s-0034-1392882[published Online First: Epub Date]|.
  10. Becq A, Camus M, Rahmi G, de Parades V, Marteau P, Dray X. Emerging indications of endoscopic radiofrequency ablation. United European Gastroenterol J. 2015;3(4):313-24. doi: 10.1177/2050640615571159[published Online First: Epub Date]|.
  11. Jana T, Thosani N, Fallon MB, Dupont AW, Ertan A. Radiofrequency ablation for treatment of refractory gastric antral vascular ectasia (with video). Endosc Int Open 2015;3(2):E125-7. doi: 10.1055/s-0034-1391323[published Online First: Epub Date]|.
  12. Baldaque-Silva F, Cardoso H, Lopes J, Carneiro F, Macedo G. Radiofrequency ablation for the treatment of gastric dysplasia: a pilot experience in three patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(7):863-8. doi: 10.1097/MEG.0b013e32835f8fa5[published Online First: Epub Date]|.
  13. Leung WK, Tong DK, Leung SY, et al. Treatment of Gastric Metaplasia or Dysplasia by Endoscopic Radiofrequency Ablation: A Pilot Study. Hepatogastroenterology 2015;
    62(139):748-51.
  14. Vavra P, Dostalik J, Zacharoulis D, Khorsandi SE, Khan SA, Habib NA. Endoscopic radiofrequency ablation in colorectal cancer: initial clinical results of a new bipolar radiofrequency ablation device. Dis Colon Rectum. 2009;52(2):355-8. doi: 10.1007/DCR.0b013e31819a3e09[published Online First: Epub Date]|.
  15. Postgate A, Saunders B, Tjandra J, Vargo J. Argon plasma coagulation in chronic radiation proctitis. Endoscopy. 2007;39(4):361-5. doi: 10.1055/s-2007-966284[published Online First: Epub Date]|.
  16. Rustagi T, Mashimo H. Endoscopic management of chronic radiation proctitis. World J Gastroenterol. 2011;17(41):4554-62. doi: 10.3748/wjg.v17.i41.4554[published Online First: Epub Date]|.
  17. Dray X, Battaglia G, Wengrower D, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of radiation proctitis. Endoscopy. 2014;46(11):
    970-6. doi: 10.1055/s-0034-1377756[published Online First: Epub Date]|.
  18. Rustagi T, Corbett FS, Mashimo H. Treatment of chronic radiation proctopathy with radio­frequency ablation (with video). Gastrointest Endosc. 2015;81(2):428-36. doi: 10.1016/j.gie.2014.04.038[published Online First: Epub Date]|.
  19. Zheng X, Bo ZY, Wan W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation may be preferable in the management of malignant biliary ­obstruction: a systematic review and meta-analysis. J Dig Dis. 2016. doi: 10.1111/1751-2980.
    12429[published Online First: Epub Date]|.
  20. Kallis Y, Phillips N, Steel A, et al. Analysis of Endoscopic Radiofrequency Ablation of Biliary Malignant Strictures in Pancreatic Cancer Suggests Potential Survival Benefit. Dig Dis Sci. 2015;60(11):3449-55. doi: 10.1007/s10620-015-3731-8[published Online First: Epub Date]|.
  21. Sharaiha RZ, Natov N, Glockenberg KS, Widmer J, Gaidhane M, Kahaleh M. Comparison of metal stenting with radio­frequency ablation versus stenting alone for treating malignant biliary strictures: is there an added benefit? Dig Dis Sci. 2014;59(12):3099-102. doi: 10.1007/s10620-014-3264-6[published Online First: Epub Date]|.
  22. Bing Hu, Dao-jian Gao, Xiaofeng Zhang, Zhang. Y-c. Endobiliary Radiofrequency Ablation Improve Overall Survival of Cholangiocarcinoma: A Multi-Center Randomized Control Study. Gastrointest Endosc. 2016;83(5, Supplement):AB126.
  23. Rustagi T, Irani S, Reddy DN, et al. Radiofrequency Ablation for Intraductal Extension of Ampullary Neoplasms. Gastrointest Endosc. 2016. doi: 10.1016/j.gie.2016.11.002[published Online First: Epub Date]|.
  24. Suarez AL, Cote GA, Elmunzer BJ. Adjunctive radiofrequency ablation for the endoscopic treatment of ampullary lesions with intraductal extension (with video). Endosc Int Open. 2016;4(7):E748-51. doi: 10.1055/s-0042-107665[published Online First: Epub Date]|.
  25. Kadayifci A, Atar M, Forcione DG, Casey BW, Kelsey PB, Brugge WR. Radiofrequency ablation for the management of occluded biliary metal stents. Endoscopy. 2016;
    48(12):1096-101. doi: 10.1055/s-0042-115938[published Online First: Epub Date]|.
  26. Song TJ, Seo DW, Lakhtakia S, et al. Initial experience of EUS-guided radiofrequency ablation of unresectable pancreatic cancer. Gastrointest Endosc. 2016;83(2):440-3. doi: 10.1016/j.gie.2015.08.048[published Online First: Epub Date]|.
  27. Lakhtakia S, Ramchandani M, Galasso D, et al. EUS-guided radiofrequency ablation for management of pancreatic insulinoma by using a novel needle electrode (with videos). Gastrointest Endosc. 2016;83(1):234-9. doi: 10.1016/j.gie.2015.08.085[published Online First: Epub Date]|.
  28. Armellini E, Crino SF, Ballare M, Occhipinti P. Endoscopic ultrasound-guided radio­frequency ablation of a pancreatic neuro­endocrine tumor. Endoscopy 2015;47 Suppl 1 UCTN:E600-1. doi: 10.1055/s-0034-1393677
    [published Online First: Epub Date]|.
  29. Waung JA, Todd JF, Keane MG, Pereira SP. Successful management of a sporadic pancreatic insulinoma by endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation. Endoscopy. 2016;48Suppl1:E144-5. doi: 10.1055/s-0042-104650[published Online First: Epub Date]|.
  30. Pai M, Habib N, Senturk H, et al. Endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation, for pancreatic cystic neoplasms and neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Surg. 2015;7(4):52-9. doi: 10.4240/wjgs.v7.i4.52[published Online First: Epub Date]|.
  31. Qumseya BJ, Wani S, Desai M, et al. Adverse Events After Radiofrequency Ablation in Patients With Barrett’s Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(8):1086-95 e6. doi: 10.1016/j.cgh.2016.04.001[published Online First: Epub Date]|.
  32. Pasricha S, Cotton C, Hathorn KE, et al. Effects of the Learning Curve on Efficacy of Radiofrequency Ablation for Barrett’s Esophagus. Gastroenterology. 2015;149(4):
    890-6. e2 doi: 10.1053/j.gastro.2015.06.012
    [published Online First: Epub Date]|.
  33. Bulsiewicz WJ, Kim HP, Dellon ES, et al. Safety and efficacy of endoscopic mucosal therapy with radiofrequency ablation for patients with neoplastic Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(6):636-42. doi: 10.1016/j.cgh.2012.10.028[published Online First: Epub Date]|.
  34. Murakami T, Banerjee B, Ozden N. Novel use of a self-expanding metal stent for an esophageal stricture after radiofrequency ablation treatment of Barrett’s esophagus. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E269-70. doi: 10.1055/s-0034-1365428[published Online First: Epub Date]|.
  35. Wang WL, Chang IW, Chen CC, et al. Predictors for postoperative esophageal stricture after balloon-based radiofrequency ablation for early esophageal squamous neoplasia: a multicenter validation study. Therap Adv Gastroenterol. 2016;9(3):257-64. doi: 10.1177/1756283×16633051[published Online First: Epub Date]|.
  36. Alvarez-Sanchez MV, Napoleon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumours with emphasis on clinical benefits, controversies and safety. World J Gastroenterol. 2016;22(37):8257-70. doi: 10.3748/wjg.v22.i37.8257[published Online First: Epub Date]|.

Les Cinq points forts

  1. La radiofréquence œsophagienne est actuellement validée en France uniquement en cas de muqueuse de Barrett compliquée de dysplasie de haut grade et de carcinome intra muqueux.
  2. La radiofréquence œsophagienne est une technique simple et efficace permettant une éradication de la dysplasie sur muqueuse de Barrett dans plus de 90 % des cas à 5 ans.
  3. La principale complication de la radiofréquence œsophagienne pour muqueuse de Barrett est la sténose évaluée à 5 % des cas.
  4. Parmi les indications émergentes, la radiofréquence biliaire pourrait améliorer la survie en cas de cholangiocarcinome non opérable.
  5. La radiofréquence permet de réduire significativement, voire de stopper les besoins transfusionnels en cas d’ectasie vasculaire antrale ou de rectite radique hémorragique.